非计划拔管的防范与处理张慧娟.pptx

ICU ICU 张慧娟张慧娟非计划拔管的防范与处理非计划拔管的防范与处理主要内容主要内容l非计划拔管非计划拔管的危害l原因分析l非计划拔管的防范l非计划拔管的紧急处理非正常拔管非正常拔管并发症、人为并发症、人为意外拔管意外拔管正常拔管正常拔管治疗结束或者治疗结束或者死亡死亡拔管类别拔管类别胃管胃管尿管尿管引流管引流管静脉插管静脉插管气管插管气管插管拔管发生的顺序拔管发生的顺序非计划性拔管非计划性拔管-危害危害ICU ICU 非计划拔管是临床风险管理不容忽视非计划拔管是临床风险管理不容忽视的重点问题之一，它直接关系到患者的安全和的重点问题之一，它直接关系到患者的安全和有效治疗，特别是气管插管可能造成患者的窒有效治疗，特别是气管插管可能造成患者的窒息、气管损伤、再感染肺炎、再插管困难、住息、气管损伤、再感染肺炎、再插管困难、住院时间延长等。在患者法律观念和维权意识日院时间延长等。在患者法律观念和维权意识日益增强的今天，还将带来医患纠纷的隐患。益增强的今天，还将带来医患纠纷的隐患。管路评估能力不足管路评估能力不足管路固定方法不当管路固定方法不当镇静、约束不当镇静、约束不当医疗护理操作疏忽，移动不当医疗护理操作疏忽，移动不当护理观察不到位护理观察不到位未能满足患者舒适的需要未能满足患者舒适的需要不配合不配合无法与医务人员有效沟通无法与医务人员有效沟通昏迷、躁动、谵妄昏迷、躁动、谵妄麻醉未醒紧张害怕麻醉未醒、紧张害怕患者方面患者方面患者发生非计划性拔管患者发生非计划性拔管医护方面医护方面原因分析原因分析-医患双方医患双方规范护理操作规范护理操作积极完善各项制度积极完善各项制度 加强护患沟通加强护患沟通镇痛静药物的使用镇痛静药物的使用 规范约束制度规范约束制度有效的导管有效的导管固定方法固定方法加强低年资加强低年资护士的培训护士的培训 预防措施预防措施有效的导管固定方法有效的导管固定方法注意气囊情况注意气囊情况 1 1、要特别测量并记录气管插管的外留长度，若外、要特别测量并记录气管插管的外留长度，若外留部分变长说明导管有部分脱出。外留部分变短说留部分变长说明导管有部分脱出。外留部分变短说明有下滑，要及时复位。明有下滑，要及时复位。2 2、做好每班气囊压力的监测。、做好每班气囊压力的监测。有效的导管固定方法有效的导管固定方法注明导管刻度注明导管刻度敷贴更换日期敷贴更换日期规范护理操作规范护理操作积极完善各项制度积极完善各项制度 加强护患沟通加强护患沟通镇痛静药物的使用镇痛静药物的使用 规范约束制度规范约束制度有效的导管有效的导管固定方法固定方法加强低年资加强低年资护士的培训护士的培训 预防措施预防措施规范约束制度规范约束制度需要需要约束的患者束的患者签：浙江医院浙江医院ICU病人病人保保护性性约束知情同束知情同意意书规范约束制度规范约束制度1、更换体位、更换体位2、改变床头高度、改变床头高度3、患者的挣扎，肢体活动。都会影响固定效果，至、患者的挣扎，肢体活动。都会影响固定效果，至少每小时观察固定和皮肤、循环。少每小时观察固定和皮肤、循环。规范约束制度规范约束制度规范护理操作规范护理操作积极完善各项制度积极完善各项制度 加强护患沟通加强护患沟通镇痛静药物的使用镇痛静药物的使用 规范约束制度规范约束制度有效的导管有效的导管固定方法固定方法加强低年资加强低年资护士的培训护士的培训 预防措施预防措施 疼痛评估方法疼痛评估方法对清醒合作患者推荐采用：对清醒合作患者推荐采用：数字评分法数字评分法(Numeric rating scale,NRS)(Numeric rating scale,NRS)：NRS NRS是一个从是一个从0 01010的点状标尺，的点状标尺，0 0代表不疼，代表不疼，1010代表疼痛代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛不痛 痛但可忍受痛但可忍受 疼痛难忍疼痛难忍对机械通气患者推荐对机械通气患者推荐 采用重采用重症疼痛观察工具（症疼痛观察工具（CPOT）指标指标描述描述分数分数1.1.面部表情面部表情未观察到肌肉紧张未观察到肌肉紧张放松：放松：0分分表现为皱眉，面部肌肉紧张表现为皱眉，面部肌肉紧张紧张：紧张：1分分出现以上所有表情并双眼紧闭出现以上所有表情并双眼紧闭痛苦貌：痛苦貌：2分分2.2.身体运动身体运动安静，无运动（不一定表示无疼痛）安静，无运动（不一定表示无疼痛）无活动：无活动：0分分动作慢而小心，触碰或按摩疼痛部位，通过活动吸引注意力动作慢而小心，触碰或按摩疼痛部位，通过活动吸引注意力 保护性：保护性：1分分拉拉扯扯管管道道，企企图图坐坐起起或或下下床床，四四肢肢活活动动剧剧烈烈，不不听听指指令令，攻攻击工作人员击工作人员焦躁不安：焦躁不安：2分分3.3.四肢肌肉紧张度四肢肌肉紧张度被动运动时无阻力被动运动时无阻力放松：放松：0分分被动运动时有阻力被动运动时有阻力紧张僵硬：紧张僵硬：1分分被动运动时阻力非常大，无法完成动作被动运动时阻力非常大，无法完成动作非常紧张僵硬：非常紧张僵硬：2分分4a.4a.人人机机同同步步（针针对对气气管插管）管插管）呼吸机无报警，机械通气易呼吸机无报警，机械通气易呼吸机耐受：呼吸机耐受：0分分呼吸机报警可自动停止呼吸机报警可自动停止咳嗽但可耐受：咳嗽但可耐受：1分分人机不同步：机械通气中断，呼吸机报警频繁人机不同步：机械通气中断，呼吸机报警频繁呼吸机对抗：呼吸机对抗：2分分4b.4b.发发声声（针针对对无无气气管管插管）插管）没有声音或说话时音调正常没有声音或说话时音调正常说话语调正常：说话语调正常：0分分叹气或呻吟叹气或呻吟叹气或呻吟：叹气或呻吟：1分分哭泣或呜咽哭泣或呜咽哭泣或呜咽：哭泣或呜咽：2分分评分评分3分分需汇报需汇报医生医生分值分值术语术语描述描述+4+4攻击行为攻击行为明显的好战行为、暴力行为、对工作人员构成直接的危险明显的好战行为、暴力行为、对工作人员构成直接的危险+3+3非常躁动不安非常躁动不安拉扯或拔除引流管或各种插管；具有攻击性拉扯或拔除引流管或各种插管；具有攻击性+2+2躁动不安躁动不安频繁的无目的动作，与呼吸机抵抗频繁的无目的动作，与呼吸机抵抗+1+1烦躁不安烦躁不安焦虑不安，但动作不是猛烈的攻击焦虑不安，但动作不是猛烈的攻击0 0清醒状态且平静清醒状态且平静-1-1昏昏欲睡昏昏欲睡不不能能完完全全清清醒醒，但但声声音音刺刺激激能能够够叫叫醒醒并并维维持持觉觉醒醒状状态态（睁睁眼眼/眼睛接触眼睛接触10秒秒-2-2轻度镇静状态轻度镇静状态声音能叫醒并有短暂的眼睛接触声音能叫醒并有短暂的眼睛接触(10秒秒)-3-3中度镇静状态中度镇静状态声音刺激后有动静或睁眼反应（但无眼睛接触）声音刺激后有动静或睁眼反应（但无眼睛接触）-4-4深度镇静状态深度镇静状态对声音刺激无反应，但身体刺激后有动静或睁眼反应对声音刺激无反应，但身体刺激后有动静或睁眼反应-5-5不可叫醒状态不可叫醒状态对声音或身体刺激均无反应对声音或身体刺激均无反应Richmond躁动躁动-镇静量表镇静量表（RASS）1、RASS评分每班评估评分每班评估2、RASS评分评分-3到到+4之间进行之间进行CAM-ICU评估评估3、使用镇静剂病人每小时行、使用镇静剂病人每小时行RASS评估评估1、频繁地给予患者定向力，提供一些认知活动、频繁地给予患者定向力，提供一些认知活动2、适当镇静和镇痛，每日唤醒、适当镇静和镇痛，每日唤醒3、及时拔管、及时拔管4、及时解除约束、及时解除约束5、戴眼镜或放大镜，助听器、戴眼镜或放大镜，助听器6、早期运动、早期运动7、改善睡眠、改善睡眠8、保持环境安静、保持环境安静9、家属宣教。对于存在谵妄的患者让家属在场有利于恢复患者的定向力，、家属宣教。对于存在谵妄的患者让家属在场有利于恢复患者的定向力，特别是对于烦躁型谵妄的患者，家属在场可以让他们平静下来特别是对于烦躁型谵妄的患者，家属在场可以让他们平静下来如何预防谵妄如何预防谵妄镇痛镇静药物的使用镇痛镇静药物的使用1、丙泊酚丙泊酚2、右美托咪定右美托咪定：有镇静、镇痛作用：有镇静、镇痛作用3、咪唑安定咪唑安定4 4、吗啡吗啡5 5、芬太尼芬太尼6 6、度冷丁度冷丁规范护理操作规范护理操作积极完善各项制度积极完善各项制度 加强护患沟通加强护患沟通镇痛静药物的使用镇痛静药物的使用 规范约束制度规范约束制度有效的导管有效的导管固定方法固定方法加强低年资加强低年资护士的培训护士的培训 预防措施预防措施加强沟通，做好心理护理加强沟通，做好心理护理 有研究表明对有插管或使用呼吸机的患者经常有研究表明对有插管或使用呼吸机的患者经常提出问题，如冷、热、呼吸费力、疼痛、大小便、提出问题，如冷、热、呼吸费力、疼痛、大小便、卧位不适、胸闷等，以点头或摇头表示是与不是，卧位不适、胸闷等，以点头或摇头表示是与不是，或将患者常见问题做成文字卡片或图案卡片拿给患或将患者常见问题做成文字卡片或图案卡片拿给患者看，让患者指出想要表达的意思，可以取得较好者看，让患者指出想要表达的意思，可以取得较好的沟通效果。的沟通效果。判断非计划拔管判断非计划拔管 1、吸机吸机报警（气道警（气道压力、潮气量、漏气力、潮气量、漏气）2、气管插管的位置，直接可气管插管的位置，直接可见气管气管导管明管明显脱离气管。脱离气管。3、观察双肺呼吸音。察双肺呼吸音。4、生命体征及血氧生命体征及血氧饱和度的和度的变化。化。5、在气囊充气状在气囊充气状态时，患者，患者还存在存在呛咳反射或者有声音咳反射或者有声音发出。出。6、气管切开患者，气管切开患者，应注意其注意其导管脱落后堵在管脱落后堵在伤口口处的情的情况况发生。生。气管插管非计划拔管的处理气管插管非计划拔管的处理1、若出若出现可疑情况可疑情况时，一，一边确定患者已确定患者已经出出现意外情况，同意外情况，同时立即通知医生；立即通知医生；同同时做好再插管用物准做好再插管用物准备；若气管插管脱出距离小于等于若气管插管脱出距离小于等于6-8cm时，吸，吸净口鼻腔及气囊上滞留物，放出口鼻腔及气囊上滞留物，放出气囊气体，将气囊气体，将导管插回原深度；管插回原深度；确定气管插管位置，确定气管插管位置，预约床旁胸片；床旁胸片；查血气血气评估患者呼吸生理指估患者呼吸生理指标；2、若气管插管脱出大于等于若气管插管脱出大于等于6-8cm时，立即放开气囊并拔除气管，立即放开气囊并拔除气管导管；管；评估患者的病情，估患者的病情，选择鼻鼻导管、文丘里面罩吸氧，或者无管、文丘里面罩吸氧，或者无创呼吸机呼吸机辅助呼吸助呼吸密切密切观察病情察病情变化，若呼吸生理指化，若呼吸生理指标，血流，血流动力学指力学指标持持续恶化，化，则重新插重新插管。管。警告警告不得私自回纳气管插管！不得私自回纳气管插管！气管切开非计划拔管的处理气管切开非计划拔管的处理1、若出若出现意外脱管的情况意外脱管的情况时，应立即通知医生；立即通知医生；2、若气管切开若气管切开伤口未形成口未形成窦道道时（即（即术后后48小小时内），内），给予予简易呼吸器易呼吸器辅助呼吸，立即助呼吸，立即请耳鼻喉科医生会耳鼻喉科医生会诊；密切；密切观察病情察病情变化，同化，同时做好再切开用物准做好再切开用物准备；3、若若窦道已形成，道已形成，给予充分吸痰，放气囊，回予充分吸痰，放气囊，回纳气管切开气管切开管，并重新固定；管，并重新固定；4、确定气管切开管位置，确定气管切开管位置，预约床旁胸片；床旁胸片；规范护理操作规范护理操作积极完善各项制度积极完善各项制度 加强护患沟通加强护患沟通镇痛静药物的使用镇痛静药物的使用 规范约束制度规范约束制度有效的导管有效的导管固定方法固定方法加强低年资加强低年资护士的培训护士的培训 预防措施预防措施 希望我们共同努力希望我们共同努力 保证护理安全保证护理安全