重症病人的观察.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,重症病人的观察,主要内容,一、什么是重症？,二、重症病人的判断标准,三、重症病人的观察,一、什么是重症,定义,重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。,二、重症病人的判断,判断病情：,危重症状：昏迷、呼吸困难、休克、抽搐、紫绀、苍白、大汗淋漓,频死症状：瞳孔散大或不先等大、频死呼吸、血压低或零、室性自博心率,三、重症病人的病情观察,视频,（一）病情观察定义,定义,护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息的过程。病情观察必须是审慎且有意识的，是一个连续性的过程，并非临时或偶发的活动。通过观察，及时发现病人的病情变化，并提供相应的治疗和护理措施，促进病人尽快康复。,（二）观察内容：一般情况,1,、面容与表情：,急性病容，病人表现为面色潮红、呼吸急促、兴奋不安、口唇干裂、表情痛苦等，见于急性热病的病人；,慢性病容，病人表现为面色苍白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、双目无神等，见于肺结核、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病的病人。,伤寒病人表情淡漠、反应迟钝，我们称它为“无欲貌”；破伤风病人由于牙关紧闭显示出苦笑面容；甲亢病人为恐惧面容等等。,（二）观察内容：一般情况,3,、营养与体型,目的在于准确了解患者当前的情况，判断患者营养情况，预估发生营养不良所致后果的危险性，有预见性的进行适合的营养支持。,（二）观察内容：生命体征,2,、心率与心律,（,1,）心率：心脏每分钟跳动的次数。正常成人在安静状态下为,60100,次,/,分。心率快于,150,或慢于,30,次均提示病情加重。,（,2,）心律：心脏跳动的节律。正常人心脏的跳动由“窦房结”指挥，这种心跳称为“窦性心律”。当心脏的起搏位置、频率以及冲动传导的路径等任何一项发生异常时，就会发生心律失常。,（二）观察内容：生命体征3,、呼吸,机体与外界环境的气体交换过程称为呼吸。通过呼吸，机体从空气中摄取氧气，排出二氧化碳。正常成人安静时呼吸为,1220,次。应注意观察病人呼吸的频率、节律、深浅度、音响等的变化。如出现呼吸频率高于,40,次分或低于,8,次分，以及潮式呼吸、间停呼吸等，均是病情危重的表现。,（二）观察内容：生命体征,4,、血压,是血管内血液对单位面积血管壁的侧压力，根据测量方式的不同分为无创血压和有创血压。,在监测时应注意病人的收缩压、舒张压、脉压的变化，特别是观察高血压及休克病人的血压具有重要意义。如收缩压持续低于,70mmHg,或脉压低于,20mmHg,，多见于休克病人；如收缩压持续高于,180mmHg,或舒张压持续高于,100mmHg,，是重度高血压的表示。,（二）观察内容：生命体征,（,1,）无创血压（,NBP,）：是一种间接测量人体血压的方法，其测量值与人体真正的血压有一定的差距，但因其简便、无痛苦，仍是一种常规的监测项目。,（2）动脉血压（ABP）：是利用流体的压力传递作用，将血管内的压力通过导管内的液体传递到外部的压力传感器上，然后通过特定的计算方法，将压力转换为数值。常用于需要严密观测血压变化的重症患者。,（二）观察内容：生命体征,5,、中心静脉压（,CVP,）,中心静脉压反应右心房压力，是观察血流动力学的主要指标之一。对了解有效循环血容量和右心功能有重要意义。正常值为,512cmH,2,O.,（二）观察内容：生命体征,6,、排泄物,（,1,）尿：尿液的观察同时也反映出肾的功能，危重病人多有不同程度的肾损害，观察尿量尤为重要。正常情况下成人尿量为,10002000ml/24h,。超过,2500ml/24h,为多尿；少于,400ml/24h,为少尿；少于,100ml/24h,或,12h,内完全无尿为无尿。,（二）观察内容：生命体征,（,3,）呕吐物：观察呕吐物的颜色、性状、量可以协助判断病情，如：呕吐物为咖啡色提示有消化道出血；呕吐物有大蒜味提示有机磷农药中毒等。,（二）观察内容：意识状态,意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，是人对环境的知觉状态。意识正常的病人，其反应精确、语言清楚、思维合理、情感正常，对时间、地点、人物的判断力及定向力正常。,意识障碍是指个体对外界环境的刺激缺乏正常反应的精神状态。,（二）观察内容：意识状态,4,、昏迷：,浅昏迷：意识大部丧失，无自主活动，对光、声刺激无反应，对疼痛可有痛苦表情或肢体退缩等防御反应。,深昏迷：意识完全丧失，对强刺激无反应。,5,、谵妄：是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢的急性失调状态。,（二）观察内容：瞳孔,1.,瞳孔的形状及大小,（,1,）正常瞳孔：在自然光线下，瞳孔直径为,2.5,5mm,，圆形，两侧等大、等圆，边缘整齐。,（二）观察内容：瞳孔,（,2,）异常瞳孔：瞳孔直径小于,2mm,称为瞳孔缩小；瞳孔直径大于,5mm,为瞳孔扩大。,常见异常：双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒；双侧瞳孔扩大：常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒等；瞳孔不等大：双侧瞳孔大小不一。,