腹水鉴别诊断方法及进展.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,*,Company Logo,腹水病因的诊断与鉴别诊断,概 念,正常人腹腔内可有少量液体（,200ml,），起润滑作用,腹腔内液体,200ml,时称为腹水,概念,可由腹膜本身疾病所致，也可是全身疾病在腹膜的一种表现,腹水的诊断治疗难易不一,疾病一旦并发腹水，常提示疾病的严重性,腹水形成的病因较多，其诊断问题一直是临床研究的热点,腹水鉴别的基本思路,1,、确定腹水的存在,2,、查找腹水原因,1,）病史和体检,（,2,）腹水化验检查,（,3,）器械检查,（,4,）手术探查,确定腹水的存在,症状：腹胀,体检：,望诊：,蛙腹,脐窝变浅,叩诊,肘膝位叩诊：水坑征（,puddle sign,）阳性，即脐周浊音（腹水量,200ml,左右）,仰卧侧卧位叩诊：移动性浊音阳性（腹水,1000ml,）,B,超,腹水量在,300ml,左右即可检出，较敏感、简便,可鉴别游离性、包裹性腹水,CT,敏感性、特异性超过,B,超,并非腹水引起的腹部膨隆,肥胖,胃肠胀气,体检：叩诊呈鼓音，无移动性浊音,妊娠,巨大卵巢囊肿,巨大卵巢囊肿,可引起腹部高度膨隆,叩诊呈浊音，易与腹水相混淆,巨大卵巢囊肿有如下特点：,病人仰卧时，肠道被压向腹部两侧与腹后部，因此前腹部叩诊呈浊音，腹两侧呈鼓音,腹部前后膨隆度大于两侧膨隆度,脐下腹围大于脐上或脐部,脐孔上移,脐至髂前上棘的距离两侧不等,腹腔穿刺术,适应证,对所有原因不明的腹水都应施行腹穿，以确定病因,对虽已确诊病因的腹水，怀疑发生并发症时（如肝硬化腹水，怀疑并发原发性腹膜炎时），应进行腹穿,有专家建议，对所有住院治疗的肝硬化腹水病人都应施行监测性腹穿，因为这类病人中的隐性原发性腹膜炎（,SBP,）并不少见,禁忌证,凝血功能障碍,很多病人因为存在基础肝病而有凝血功能障碍，然而，这类病人中有临床意义的出血性并发症的发生率较低,一项纳入,4500,多,(,例,),次腹腔穿刺术的回顾性研究报告，严重出血的发生率,10,10,9,/L,常见病因：,肿瘤：原发性肝癌，妇科肿瘤，腹膜转移癌,结核性腹膜炎,肝硬化,血液病,慢性肾功能不全,红斑狼疮,外伤,等,血性腹水,肝病,肝癌结节破裂,肝外伤性破裂,肝动脉瘤破裂,肝外疾病,脾破裂（自发性，创伤性）,腹腔内实质性脏器损伤,宫外孕、黄体破裂,腹主动脉瘤破裂,乳糜性腹水,腹水为乳糜性，脂肪含量高，主要为甘油三酯,发病机制：胸导管、乳糜池阻塞或受压，或外伤,常见病因：,肿瘤,:,是乳糜性腹水最常见病因，其中,50%,为淋巴瘤,肝硬化：,0.5%,的肝硬化腹水为乳糜性腹水,感染,:,结核性腹膜炎、丝虫病等,其他：包括手术、外伤、右心衰和肾病综合征等,成年人：肿瘤、肝硬化,儿童：先天性淋巴管发育异常、创伤,需除外假性乳糜腹水（乳糜样腹水）：乙醚试验阴性,细菌性腹膜炎,时，炎细胞脂肪变性，导致腹水浑浊呈乳糜样,乳糜性腹水与乳糜样腹水的鉴别,乳糜性腹水,乳糜样腹水,病因,腹腔淋巴管阻塞，包括,肿瘤、肝硬化、,结核、,外伤、手术,腹腔,慢性化脓性感染,色泽,白色乳状,黄色浑浊,静置后液层,分三层：上层乳状，中层水样，下层白色沉淀,分两层：上层水样，下层黄色沉淀,蛋白含量,40g/L,，白蛋白为主,血浆水平,11g/L,白细胞及分类,500,PMN50%,300,PMN10,倍多,涂片,阳性率,2050%,均为阴性,其他腹水检验,脱落细胞学检验,病理学,酶学检验,ADA,肿瘤标记物检验,CEA,、,CA199,、,CA50,、,CA125,、铁蛋白等,其他生化检验,胆固醇等,器械检查,腹部,B,超：,对肝硬化、肝癌等疾病的诊断有较大价值,对诊断下腔静脉阻塞或,Budd-,Chiari,综合征有较大价值,排除卵巢囊肿、腹部脓肿、血肿,B,超还可以指导腹腔定位穿刺,器械检查,CT,、,MR,：,在腹腔内占位、脏器病变及腹水诊断困难时是必要的检查方法,腹膜假粘液瘤,器械检查,消化内镜检查：,了解食管静脉曲张情况，有助门脉高压的诊断,可发现胃肠道肿瘤,超声心动图：利于心血管病的诊断,血管造影：利于腹腔内血管病变的诊断PET/CT:,腹腔镜检查：,可直接观察腹腔脏器的病变以及腹膜情况,常见腹水的检查特点,腹水病因的构成,第一位：肝硬化，约占,45%,第二位：肿瘤，约占,45%,第三位：结核性腹膜炎，约占,5%,其他：约占,5%,包括,Budd-,Chiari,综合征、心脏病、肾病等,肝硬化腹水,肝硬化腹水,单纯肝硬化腹水,腹水呈漏出液,SAAG,11 g/L,合并,自发性腹膜炎（,SBP,）,合并原发性肝癌,合并结核性腹膜炎,自发性细菌性腹膜炎（,SBP,）,定义,自发性细菌性腹膜炎（,spontaneous bacterial peritonitis,，,SBP,）指腹腔内没有感染灶的腹水细菌感染，最常见于肝硬化,流行病学和病原学,肝硬化腹水患者入院时,SBP,的发生率为,10,30%,；合并消化道出血、既往有,SBP,发作及腹水蛋白水平低者，其发生率更高,致病菌常为来源于肠道的革兰阴性菌，最常见的是大肠杆菌,自发性细菌性腹膜炎（,SBP,）,发病机制,门静脉高压时,:,肠道运动功能减退、肠道细菌过度生长,肠粘膜屏障受损，肠道内细菌,移位,至肠系膜淋巴结经胸导管入血或直接进入腹腔,自发性细菌性腹膜炎（,SBP,）,临床表现,:,多样,多数起病隐匿，病情轻,最常见的症状是,腹痛,和,发热,相当一部分表现为非特异的症状和体征，如肝性脑病、呕吐、腹泻、胃肠道出血、休克及体温下降,有些患者最初仅表现为神志轻度改变、进行性肾功能不全、利尿剂效果不佳,自发性细菌性腹膜炎（,SBP,）,诊断：主要依靠诊断性腹腔穿刺,相当一部分,SBP,患者起病隐匿，临床表现缺乏特异性，因此，应适当放宽诊断性腹腔穿刺的指征,诊断性腹腔穿刺的指征,肝硬化合并腹水的患者入院时即应行腹穿,住院肝硬化患者如出现下列情况亦应行诊断性腹穿,:,腹部体征提示腹腔感染，如腹痛、反跳痛以及胃肠道症状（如呕吐、腹泻、肠麻痹）,全身感染征象，如发热、白细胞升高或感染性休克,没有明确诱因的肝性脑病或迅速出现的肾功能损害,自发性细菌性腹膜炎（,SBP,）,在没有找到其他感染来源，如内脏穿孔或腹腔脓肿的证据时（继发性腹膜炎），,如果腹水多形核细胞（,PMN,）计数,250,mm,3,，可诊断为,SBP,确诊：腹水培养,床边,培养瓶,血性腹水（腹水红细胞计数,10000/mm,3,，因腹穿创伤、伴有肿瘤出血或严重的,DIC,等所致），其,PMN,数可用下述方法校正：,每,250,个红细胞减去,1,个,PMN,（外周血中,PMN,与,RBC,的最大比例）,恶性腹水,恶性腹水,恶性腹水是肿瘤病人的一个常见临床表现,有时甚至是首发症状,临床上缺乏既方便又特异敏感的检测指标,使得一部分腹水患者难以明确诊断,恶性肿瘤产生腹水的可能机制：,癌组织侵及腹膜，由浆膜腔渗出,转移淋巴结破裂,癌性腹水可因来源不同而表现为：,血性,渗出性,漏出性,恶性腹水,男性：肝、胃肠道肿瘤多见,即使找到原发病灶，由于已转移，预后仍然差，生存时间无改善,女性：卵巢肿瘤多见,若原发病灶为卵巢癌，常可通过手术治疗，故能够改善预后,恶性腹水,腹水细胞病理学检查,是确诊恶性腹水的快捷、可靠、经济的方法,阳性率较低，只有,40,60%,肿瘤细胞和炎性细胞、吞噬细胞有时难以鉴别，假阳性率达,8,38%,反复送检。连续送检,3,次，阳性率能提高到,70,80%,每次抽出腹水量均在,250 mL,以上,取抽液后期的标本送检,抽,出后,30,分钟内送检或冰箱,4,保存，以免细胞自溶,恶性腹水,血清腹水白蛋白梯度（,SAAG,）：,0.6,：提示肿瘤性腹水,腹水中,LDH来源于中性粒细胞或肿瘤细胞，因中性粒细胞或肿瘤细胞糖酵解程度高，故,LDH,升高。若能排除感染，则肿瘤可能性大,敏感度为,70%,，特异性为,86%,恶性腹水,CEA,腺癌所致腹水,CEA,含量明显升高，一些非恶性腹水,CEA,含量也可升高,浓度明显增高时对恶性肿瘤的诊断有意义,腹水,CEA15,ug,/L,时,恶性腹水可能性大,CEA,比值测定比腹水或血清,CEA,单项测定更有意义,腹水,CEA/,血清,CEA1,时，恶性腹水可能性大,CEA,是一种分子量较大的糖蛋白，不易进入血液循环，所以当肿瘤扩散到腹膜时，腹水中,CEA,水平较血清升高更为明显,恶性腹水,CA199,恶性腹水：,血清正常值高限,，并超过血清值,CA50,恶性腹水：,血清正常值高限,，并超过血清值,恶性腹水,CA125,卵巢癌病人合并腹水时，腹水,CA125,可升高，而血清升高可不明显,近来发现,CA125,并非卵巢癌细胞所特有，也可由正常上皮,(,如腹膜、子宫内膜、良性卵巢囊肿,),产生，其他恶性非生殖系疾病,(,如胃肠道肿瘤、腹膜癌等,),和良性疾病,(,如肝硬化、结核性腹膜炎等,)CA125,也可增高,CA125,升高：,恶性肿瘤,生殖系统恶性疾病（卵巢癌）,非生殖系统恶性疾病,(,如胃肠道肿瘤、腹膜癌等,),良性疾病,肝硬化、结核性腹膜炎等,CA-125,不是恶性肿瘤特异性指标,!,腹水,CA125,升高提示腹水存在，与腹水病因关系不密切,恶性腹水,腹水细胞流式细胞仪（,FCM,）检查,DNA,含量分析,正常细胞：二倍体,肿瘤细胞：异倍体（非整倍体）,FCM,发现非整倍体高峰，就要考虑恶性病变的存在,FCM,可选择单细胞进行分析，不受炎症细胞的影响，其特异性高于常规细胞学检查,DNA,异倍体用于恶性腹水诊断的特异性在,90%,以上，敏感性为,50,80%,如果,FCM,发现异常，而常规细胞学正常，应反复细胞涂片检查，以防漏诊,恶性腹水,纤维连接蛋白,(,Fibronectin,，,Fn,),恶性腹水：,Fn,含量增高,75mg/L,为判断值时，灵敏度为,90%,，特异性为,82%,100mg/L,为判断值时，灵敏度为,100%,，特异性为,97%,铁蛋白（,ferritin,）,一些肿瘤细胞能分泌铁蛋白，故含量增高,腹水铁蛋白,160ug/L,：可区别良恶性腹水，其灵敏度为,97%,，特异性为,100%,恶性腹水,腹水胆固醇,恶性腹水：胆固醇水平明显增高,以,1.15mmol/L,作为判断值，其鉴别良恶性腹水敏感度为,89%,，特异性为,92%,引起恶性腹水胆固醇升高的原因有：,肿瘤侵犯腹膜后，腹膜渗透性增加，使大量,HDL,和,LDL,从血浆中释放入腹水,肿瘤侵及腹膜，使之发生玻璃样变性，淋巴管阻塞，肿瘤组织崩解而致腹水胆固醇增多,应注意：,原发性胆汁性肝硬化时，腹水胆固醇亦可升高，可,7.7mmol/L,肝硬化患者出现乳糜性腹水时，平均胆固醇浓度为,(0.9,0.8),mmol,/L,，需要与恶性腹水相鉴别,恶性腹水,多项指标联合检测：,可提高诊断的敏感性和特异性,对于临床上无其它指征解释腹水原因时，更应选择多项指标联合检测,联合器械检查，包括,CT,、,MR,、,PET/CT,、腹腔镜等,结核性腹膜炎,结核性腹膜炎,从上世纪八十年代起,结核病,包括肺外结核的发病率在发展中国家和发达国家都有所增加,人口迁移增多,免疫抑制剂的广泛应用,HIV,感染增多,虽然结核性腹膜炎只占全部腹水患者的,5%,然而结核性腹膜炎是低血清,-,腹水白蛋白梯度（,SAAG,）,11g/L,腹水患者的最常见病因之一,占一半左右,结核性腹膜炎是可以用药物治愈的良性疾病,正确诊断非常重要,结核性腹膜炎,青壮年多见，多数,40,岁,女性多于男性，约,2:1,感染途径：,腹腔内病灶直接蔓延：输卵管,TB,或肠,TB,、肠系膜淋巴,TB,血行播散：肺,TB,症状,发热、盗汗、食欲减退,腹胀、脐周及下腹隐痛,体征,腹部膨隆,腹壁柔韧感（揉面感）,结核性腹膜炎,化验,血常规：可,有贫血（约,50%,）,皮肤结核菌素试验（,PPD,）：,强阳性有意义,胸片：可,有陈旧性结核（约,20,30%,）,腹部,B,超、,CT,：,腹膜增厚、网膜纠集、多房性腹水,腹水化验：,SAAG 70%,）,ADA,升高,-,干扰素升高,结核性腹膜炎,以,腹水,ADA45u/L,为界限值，诊断结核性腹水敏感性、特异性分别为,100%,、,97%,ADA,活性在,T,淋巴细胞中较高，,与T细胞分化程度呈正比,。结核分枝杆菌抗原刺激,T,细胞时,腹水中,ADA,活性增加,结核性腹膜炎腹水：平均,101u/L,恶性肿瘤腹水：平均,19u/L,肝硬化腹水：平均,13u/L,肝硬化患者合并结核性腹膜炎时，,ADA,活性增加幅度较小,结核性腹膜炎,以,腹水,-,干扰素（,IFN-,）,3.2U/L,为界限值，诊断结核性腹水的敏感性和特异性为,93%,、,98%,被结核杆菌致敏的淋巴细胞,在结核菌素的刺激下会释放,IFN-,结核性腹膜炎腹水中,IFN-,平均,6.7U/L,恶性肿瘤腹水,IFN-,平均,3.1U/L,肝硬化腹水,IFN-,平均,3.08U/L,本法可以诊断曾注射卡介苗的人群中的结核菌感染,结核性与肿瘤性腹水鉴别诊断的一般原则,在结核和肿瘤暂时不能明确区分的情况下，可给予试验性抗结核治疗，同时进一步进行肿瘤的相关检查,因为及早的抗结核治疗可以挽救人的生命，而伴有腹水的恶性肿瘤一般情况下是不可挽救的。所以宁可先按结核病处理，以免耽误了结核病的治疗。万一不是结核病，也不会影响和改变其他病的病程和诊断,试验性抗痨治疗如果有效，那可以肯定为结核病,不能等待诊断清楚了再治疗,结核病诊断新方法,T-SPOT.TB,使用酶联免疫斑点试验,(ELISPOT),技术,检测,T,淋巴细胞上结核分枝杆菌特异性抗原,方法比结核菌素皮肤试验（,PPD,）更准确，且不受卡介苗,(BCG),接种的影响,对肺外结核敏感性、特异性也较高,腹腔镜在腹水诊断中的作用,腹腔镜在腹水诊断中的作用,适应症：结合腹膜活检术，适用于其他方法未能确诊的腹腔内疾,病，尤其是不必或不宜开腹探查的病例,能引起腹水的原发性腹膜肿瘤,腹腔内肿瘤的种植、转移,腹腔结核,可引起腹水的肝脏疾病，包括肝硬化、原发性或继发性肝癌,卵巢、输卵管、子宫等疾病,禁忌症,心肺功能不全,腹腔内急性炎症,出血性疾病：可造成伤口难以止血,腹腔广泛粘连,临床资料36,例中男,21,例,女,15,例,13,68,岁,主要表现为乏力、消瘦、腹胀、腹痛、纳差,均经血液化验检查,腹部,B,超、,CT,、,MRI,检查,腹水常规检查,腹水生化检查,脱落细胞学检查,腹水细菌培养及胃镜、结肠镜检查未能明确诊断,结果,36,例患者中,35,例明确诊断,1,例未能确诊,确诊率,97.1%,。,1,例未能确诊者于术后,2d,自动出院。,35,例中：,腹腔结核,18,例,腹腔恶性肿瘤,10,例,皆为转移性,肝硬化腹水,4,例,腹膜恶性间皮瘤,3,例,腹膜表面可见多发、粟粒状,结节，及粘连带附着于肝包膜,结核性腹膜炎,可见腹膜种植转移，及异常供,血血管,可见弥漫性肿瘤转移病灶,腹腔镜检查,可用于恶性腹水的诊断，但有穿刺道种植转移的风险,恶性腹水,其他原因所致腹水,门静脉高压：,肝性,（肝硬化、酒精性肝病、肝窦阻塞综合征等）,肝前性,（门静脉血栓或瘤栓、局灶性门脉高压等）,肝后性,（布加综合征、缩窄性心包炎等）,病例,1,患者女性，,48,岁，农民,患者,4,个月前无明显诱因出现右上腹胀痛，伴腹胀、乏力、纳差、尿少，无明显厌油、恶心、发热及尿黄。,血生化：,TB 16.2,mol,/L,，,DB 5.9,mol,/L,ALT 43U/L,，,AST 44U/L,TP 64.0g/L,，,ALB 33.9g/L,ALP 85U/L,，,-GT 36U/L,BUN 5.72,mmol,/L,，,Cr 52.6,mol,/L,GLU 3.87,mmol,/L,。,血常规：,WBC 6.6109/L,、,Hb,84g/L,，,PLT 244109/L,ANA,、,AMA,、,SMA,：均阴性,腹水检查结果：漏出液,腹部,CT,：肝硬化、腹水,在当地接受输液保肝、利尿治疗半个月后，患者腹水减少，症状减轻。,1,周前，患者自觉腹胀加重、尿少，每日尿量约,700ml,。为进一步诊治被收入我科。,病例,1,既往史：,患者无慢性肝炎病史，无慢性心脏、肾脏病史。无血制品输注史及手术史，无血吸虫病疫水接触史，无饮酒及吸烟史，无长期药物应用史。无家族性遗传病、传染病史。,患病前因膝关节痛服用家中种植的,“,三七,”,泡酒,4,个月,查体：,神志清楚，精神欠佳，营养较差。全身皮肤、黏膜无明显黄染，无出血点及皮疹，未见肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉无怒张,心肺无明显异常。腹膨隆，无腹壁静脉曲张，全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，莫非征阴性。肝肋下,2,cm,，剑突下,4,cm,，触痛阳性，脾肋下未触及，移动性浊音阳性。双下肢无明显凹陷性水肿,病例,1,血管彩超,：提示肝静脉纤细，血流减慢，但未见肝静脉或肝段下腔静脉狭窄、血栓，符合肝窦阻塞综合征的表现。,病理学检查,：提示肝组织淤血，肝窦高度扩张，尤其发现终末肝静脉内膜纤维性增厚、管腔狭窄，符合肝窦阻塞综合征的病理学特有表现。,腹部,CT,检查,：提示,3,支肝静脉不显影，符合肝窦阻塞综合征的表现。,结合血管超声检查、肝穿病理学检查及腹部增强,CT,检查结果，确诊为肝窦阻塞综合征,肝性门静脉高压,肝窦阻塞综合征的常见病因：摄入,吡咯烷,类生物碱（多存在于土三七中）,肝窦阻塞综合征,定义：肝窦阻塞综合征是指肝小叶静脉和肝小静脉支内皮肿胀、纤维化，从而引起管腔狭窄甚至闭塞，继而发生肝细胞萎缩、弥漫性肝纤维化,病因：,某些生物毒素、化学药物等因素导致肝脏小静脉水肿、增厚继而狭窄、闭塞，同时伴有肝内门静脉相应的病变。报道最多的,是土三七,分期,急性期：起病急骤，上腹剧痛、腹胀、肝脏迅速肿大、压痛、腹水，往往有肝功能异常,亚急性期：持久性的肝脏肿大，反复出现腹水,慢性期：以门脉高压为主要表现，与其他类型的肝硬化相同,病例,2,患者男，,64,岁,因,“,发现肝脾大,6,年，腹胀、下肢水肿,1,年,”,入院。,患者,6,年前体检发现肝脾大，无症状。,1,年前出现腹胀、腹围增加，双下肢水肿，无发热、纳差、乏力、黄疸、呼吸困难及尿量改变，外院超声示肝脾大、腹水，予利尿剂后好转。,神志清楚。肤色较深，全身散在陈旧性红色丘疹，有抓痕。无肝掌、蜘蛛痣，皮肤巩膜无黄染。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征（）。桶状胸，双肺未闻及干湿音。心音弱。腹部膨隆，未见腹壁静脉曲张，肝肋下,8,cm,，脾肋下,7,cm,质地中等，无压痛。移动性浊音（）。无扑翼样震颤，神经系统检查（）。,病例,2,血常规：,WBC,7.5110,9,/L,，,N,67.1%,，,Hb,182g/L,，,PLt,32510,9,/L,血生化：,ALT,29U/L,TB 17.7,mol,/L,GGT 113U/L,，,ALP,125U/L,Alb,35g/L,BUN 6.86,mmol,/L,，,Cr 70,mol,/L,凝血功能：,PT 13.7s,，,APTT,39.3s,乙肝五项及丙肝抗体阴性,抗核抗体（,ANA,）、抗心磷脂抗体（,ACL,）、狼疮抗凝物（,LA,）均阴性。,腹部超声：肝脾大，实质回声尚均匀，见少量腹水门静脉内径,17mm,。,门静脉血栓形成,肝前性门静脉高压,病例,2,门脉高压诊断明确,门脉高压患者的门静脉血流速度下降，长期血流淤滞可导致血栓形成，据报告血栓发生率约为,10%,。那么本例的门静脉血栓是门脉高压的结果还是原因？分析该例患者轻度肝损害与严重门脉高压不平行，故肝性门脉高压可能性小,下腔静脉及心脏超声未见明显异常，排除肝后性门脉高压,因此，考虑门脉高压以,肝前性（血栓性）,可能性大,需进一步明确门静脉血栓有无继发因素。复查血常规为三系升高，其中,Hb,升高值得关注。,骨髓涂片：符合,红细胞增多症,血栓形成是红细胞增多症最常见且严重的并发症，可累及全身各处血管，出现相应症状,予抗凝药等治疗，症状缓解,病例,3,巴德,-,基亚里综合征,肝后性门静脉高压,巴德,-,基亚里综合征（,BCS,，以前称,“,布加氏综合征,”,）,定义：肝静脉和（或）下腔静脉肝段血流受阻引起的、常伴有下腔静脉高压的肝后性门静脉高压症,病因：可产生血栓和膜性狭窄的疾病，如真性红细胞增多症、妊娠晚期和围手术期血液高凝状态、肿瘤、放射病及创伤。,临床表现,常有肝大、腹痛、腹水三联征,肝功能损伤轻而腹水量大,腹水为漏出液,腹水,SAAG,11g/L,Budd-Chari,综合征,诊断：,彩色多普勒：简单、有效，为重要诊断方法,CT,和,MRI,：重要补充诊断方法,静脉血管造影：为最后确诊和治疗前的必须检查方法,治疗：,首选介入治疗,介入治疗难度大或治疗失败者，可外科手术,心源性腹水,心脏病史,慢性右心衰,心包炎，渗出性心包炎、,慢性缩窄性心包炎（手术！）,限制性心肌病,慢性右心衰竭的症状、体征,症状：食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、尿少,体征：颈静脉充盈、肝颈返流征阳性，可有胸水，下垂部位水肿,腹水化验,为漏出液,SAAG,11g/L,超声心动图：右心增大,肾性腹水,常见疾病为肾病综合征,症状：常有大量蛋白尿,体征,全身水肿，腹水是全身浮肿的表现之一,可伴其他浆膜腔积液，如胸腔积液、心包积液,化验：血清白蛋白,3.5g/d,，高血脂,腹水为漏出液,腹水,SAAG,11g/L,蛋白丢失性胃肠病,各种病因造成血浆蛋白由胃肠道丢失，导致低蛋白血症,临床表现：下垂部位水肿，下肢水肿最常见,确定胃肠道蛋白丢失的检查：粪便,51,Cr,清除率增高,腹水为漏出液,腹水,SAAG,11g/L,通过空肠粘膜活检、淋巴管造影等确定病因,营养缺乏症,不良饮食习惯史、营养不良史,体征：消瘦、贫血貌，可有胸水,血清总蛋白、白蛋白降低,腹水为漏出液,腹水,SAAG,11g/L,少见病因,女性腹水病人必须与,Meigs,综合征及,Kruckenberg,瘤相鉴别,Meigs,综合征：指卵巢原发良性肿瘤（常见为实性纤维瘤）合并胸腹水，切除肿瘤后胸腹水消失而不再复发的一组临床综合征,Kruckenberg,瘤：是来自胃肠道的卵巢转移癌，常为种植性转移，双侧卵巢受累,少见病因,胆汁性腹水,临床特点,有胆囊切除或胆道手术史,（,胆囊肝床迷走胆管渗漏胆汁引起）,除因腹腔内大量胆汁性液体所造成的腹胀外,一般无其他不适。有些患者根本没有症状或开始有些症状,(,黄疸、恶心、呕吐,),不经治疗可自行缓解,体征：轻微,往往仅右上腹有轻或中度压痛,一般无反跳痛及肌紧张。有些患者没有临床阳性体征,白细胞计数正常或轻度升高,腹腔内胆汁样液体量可达,10 000 ml,以上,腹水胆红素,120mol/L,，腹水,/,血清胆红素比值,1,少见病因,胆汁性腹水,诊断标准,胆系手术后,尤其是胆囊切除术后数日至数周,腹腔内出现大量胆汁性液体,与手术中应用冲洗腹腔之生理盐水量不符者,腹部,B,超或,CT,检查可见腹腔内大量腹水,腹腔穿刺可见胆汁样液体,腹水化验胆红素强阳性,无典型腹膜刺激症状和体征,少见病因,胰源性腹水,病因：,急性重症胰腺炎,胰腺肿瘤,胰腺外伤,化验：,腹水淀粉酶升高，常大于,1000U/L,少见病因,甲状腺功能减退症：粘液水肿性腹水,相对罕见，在甲减患者中发生率为,4,，而在腹水患者中甲减的比例小于,5,患者可仅存在相对轻度的甲状腺功能异常，即甲状腺激素缺乏的程度可能与腹水并不平行,腹水多为大量，可单独出现，也可伴随胸腔积液与心包积液,腹水的特点为：,黄绿色，绝大部分为清亮液体，极少数为乳糜性、混浊或凝胶样,腹水蛋白浓度大于,25g,L,，常高达,40,60g,L,SAAG,小于,11g,L,腹水细胞数正常，以淋巴细胞为主,腹水中,LDH,正常，胆固醇含量和免疫球蛋白明显增多,对利尿剂治疗不敏感，而对甲状腺激素治疗反应迅速,少见病因,嗜酸细胞性腹膜炎,病因：变态反应,临床特征：,多呈慢性经过，可周期性发作和自发性缓解,腹水中,WBC,显著增多，其中嗜酸性细胞占,1/3,以上,周围血及骨髓检查嗜酸粒细胞异常增多,少见病因,POEMS,综合征：,1980,年提出该病名称,是一种与浆细胞病变相关的多系统病变,多发性周围神经病（,polyneuropathy,）,肝脾肿大（,organo,megaly,）内分泌紊乱（,endocrinepathy,）,M,蛋白增高（,M protein,）,皮肤色素沉着（,skin changes,）,可出现全身凹陷性水肿、胸腹水和心力衰竭等症状,少见病因,特发性尿毒症性腹水,是终末期肾脏病的并发症之一,主要表现为终末期肾脏病患者在透析治疗过程中出现不明原因腹水,少见病因,狼疮性腹水,腹水中可查见狼疮细胞,抗,-,dsDNA,、,ANA,、,ENA,多肽,异常,嗜血细胞综合征,骨穿：嗜血细胞（,+,）,总结,总结,腹水病因的诊断：应该遵循一定的临床路径,根据,SAAG,将腹水区分为两大类,门脉高压性腹水：肝源性、心源性腹水,伴有大块肝转移或合并肝硬化的胃肠肿瘤,非门脉高压性腹水：腹腔恶性肿瘤、结核性腹水、肾病综合征、胰源性腹水、结缔组织疾病性腹水、感染性腹水等,根据脱落细胞、,CEA,、,CA199,等进行良、恶性分类,根据,PPD,、,ADA,、,T-SPOT,等进行结核性与非结核性腹水的鉴别,结合症状、体征及,B,超、,CT,、,MR,、胃肠镜等器械检查,必要时选择腹腔镜检查,谢谢,