新版全科医学概论培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,以人为中心的健康照顾是全科医学的基本特征，全科医生应当采用生物-心理-社会模式来开展全科的医疗、预防、保健、康复等卫生服务。全科医师在诊疗工作中首先要确认和解决病人的现患问题，同时管理病人连续性的健康照顾问题，并为病人及其家庭提供健康及预防疾病方面的建议，从而改变病人的求医遵医行为。,学 习 提 要,1,两个中心,person-centered care,专科医疗,全科医疗,以人为本,以疾病为中心,2,1.,请用流行病学资料分析糖尿病的病因或危险因素。,2.,糖尿病的生物学诊断、治疗、并发症和预后？,3.,本例患者为什么对用胰岛素治疗不能接受？,3,以生物心理社会医学模式为基础,经人介绍他结识了一位全科医生，该医生在了解了,他的糖尿病治疗情况和血糖水平后，也同意专科医,生的意见，认为患者应当使用胰岛素治疗。,全科医生是如何开展工作的？,但同时全科医生鼓励患者讲述糖尿病对他的生活、,工作和心理方面的影响，以及他对胰岛素治疗的,看法。,4,人性化的健康照顾,全科医生向患者耐心分析了他的病情以及,使用胰岛素的利弊及其对患者生活和工作,可能产生的影响，经过数次交流，患者消,除了对自己病情和胰岛素治疗的消极覌念，,并与医生商讨了胰岛素治疗方案，最后选,择了白天服药，睡前皮下注射中效胰岛素,的方法，使血糖得到较好的控制，也恢复,了患者的自信。,5,案例二：,患者，男性，52岁，工人。高血压史十余年，服用2种降压药物，服药不规律，血压控制在150/90mmHg左右。吸烟20支/天。近1年来出现过数次胸闷、心前区不适，心脏专科医生诊断为冠心病。近半年症状不能控制，专科医师建议病人住院行冠状动脉造影，必要时放置支架，并增加一种降压药物。但病人担心费用问题而焦虑，全科医师予病人心理疏导，让其倾诉内心感受，给予支持、鼓励，劝其戒烟，给予适当的抗焦虑药；同时让病人坚持规律服药。数周后，病人睡眠改善，焦虑情绪缓解，血压降至正常，胸痛发作次数明显减少,.,6,两种不同的服务方式,同一个的病人，同样的诊断，,同样的处理共识；,但不一样的处理方式，,给病人的是不同的感受和不同的效果。,我们需要以人为中心的健康服务,7,全科医生采用以病人为中心的临床方法,全科医生应先理解病人，然后理解疾病，,治疗疾病，最终服务于病人，满足病人的,需要。,专科医生不是在理解病人的基础上来应用,这种模式的，往往脱离了患病的人及其完,整的背景。,8,第一节 概述,维护人的尊严，尊重和,保护人权，是以人为中,心的尺度。以人为中心,的健康服务是在此基础,上，满足病人的整体健,康需要，而不仅仅是关,注对于疾病的治疗。,9,指医学整体思维方式，即解释和处理医,学问题的方式。,医学模式的定义,10,一、医学模式的转变与医生关注中心的转移,（一）,医学模式的转变是历史,的必然,病人 疾病 病人,从古到今，医生的关注点发生,重大的转移。不同的医学模式,反映了不同历史阶段医学发展,的特征、水平、趋向和目标。,11,一、医学模式的转变与医生关注中心的转移,（一）,医学模式的转变是历,史的必然,神灵主义的医学模式,自然哲学的医学模式,机械唯物论的医学模式,生物医学模式,生物-心理-社会医学模式,12,一、医学模式的转变与医生关注中心的转移,（二）医师关注中心的转移是医学模式,转变的结果,医生关心的是“人”而非“病”。,病人和疾病是医生关注的两个,不同的事物。对它的关注重点,是随医学模式的转变而变动。,13,一、医学模式的转变与医生关注中心的转移,（二）医师关注中心的转移是医学模式转变,的结果,医生的关注点发生重大的转移是历史进步所致。,古代医学,无法探知疾病的本质，只能借助于自,然哲学框架去解释人体和疾病。,古代医生对病,人更加关注，真正的职责是照顾病人。,14,一、医学模式的转变与医生关注中心的转移,（二）医师关注中心的转移是医学模式转变,的结果,16世纪开始的科学革命，经过400年的发展，,给医学造就了一个现代科学为基础理论和实,践体系。,15,同样的，医师们用大量的临床研究和科学实验去探索疾病的微观机制，使医学的分支越分越细，医师的关注中心也自然而然地从病人转移到了疾病，这是时代的进步的结果。,科学的分化是在16世纪文艺复兴以后，特别是工业革命以后逐步分化的，到今天已经越分越细，应当说这个分化推动了自然科学的发展。我们今天所享受的各种物质文明，都是近四百多年来自然科学和技术突飞猛进的结果,16,一、医学模式的转变与医生关注中心的转移,（二）医师关注中心的转移是医学模式转变的结果,以疾病为中心的生物医学模式,是按照病理生理学理论，以疾病为中心来解释,病人的健康问题，把疾病看成是外来的和孤立,的实体而设法消除。因此，它着重于识别疾病,的特定病因、症状和体征，越来越依赖于高科,技的特异性诊疗手段。,17,生物医学模式（biomedical model）,以疾病为中心,18,以疾病为中心,系统,器官,组织,细胞,分子生物学,19,以疾病为中心,研究病因、症状、体征,及高科技的医疗手段,病理生理学,理论,实验室检查,影像学检查,病理检查,尸体解剖,治疗或控制疾病,20,一、医学模式的转变与医生关注中心的转移,（二）医师关注中心的转移是医学模式转变的结果,生物医学模式一数百年来的,生物科学则重大发展为基础，,并与现代科学技术相结合，发,展出各种高科技的诊断、治疗,和预防手段，是科学研究和治,疗疑难症必须依靠的方法。,直到今天，它仍然是三级医院,临床实践的理论基础。,21,生物医学模式的优缺点,优 势,1.以生物医学为基础,具有客观性和科学性,2.理论和方法简单、,直观，易于掌握。,3.资料可以得到科学,方法确认。,4.结果有效。,缺 陷,1.过分强调寻找病因,2.忽视病人需要。,3.医患关系疏远、病,人依从性降低。,4.医师思维的局限和封闭。,5.忽视了预防的作用,6.过度医疗的因素,22,一、医学模式的转变与医生关注中心的转移,（二）医师关注中心的转移是医学模式,转变的结果,20世纪中期以前，主要疾病仍是各种传染病和营养不良。随着生物医学防治手段及公共卫生的普及，慢性非传染性疾病愈来愈流行。社会变化，心理和社会压力便成为疾病和要求诊治的主要原因，生活方式和行为疾病成为人类健康的突出问题。,23,一、医学模式的转变与医生关注中心的转移,（二）医师关注中心的转移是医学模式转变的结果,人口迅速增长与老龄化,我国人口老龄化进程加快老年化比率上升迅猛，每年以3.2%的速度增长；我国已进入老龄化社会，60岁以上人口到2010年达1.73亿，老年化的趋势要求改变服务模式（患病率高，行动不便，经济来源有限）。,劳动人口比例下降，老年人赡养系数增大，人口老龄化已成为全球范围的重大社会问题。,24,一、医学模式的转变与医生关注中心的转移,（二）医师关注中心的转移是医学模式转变的结果,公害、交通事故、自杀、吸毒、酗酒、饮食过度、犯罪率升高和“家庭瓦解”，是许多心因性疾病的心理社会因素。必须把人作为包括自然环境和社会环境在内的生态系统的组成部分，从生物的、心理的、社会的水平来综合考察人类的健康和疾病，并采取综合的措施来防治疾病，增进人类健康。,25,以人为中心,26,一、医学模式的转变与医生关注中心的转移,（二）医师关注中心的,转移是医学模式转变的,结果,生物心理社会医学模式,是从生物学、心理学和社会,学的角度来分析和处理病人,的健康问题。其哲学基础是,系统论、整体的综合方法。,27,（二）医师关注中心的转移是医学模式转变的结果,生物心理社会医学模式,病人的宏观和微观世界,人存在于自然环境和社会环境所组成的生态系统之中，处于宏观世界和微观世界的焦点。人的生命是一个开放的系统，个体处于这个系统的中间层次。,视病人为一个有思想、有情感的活生生的人。重视心理、社会问题对于病人的健康的影响。,疾病与病人之间的关系。,病人才是医学研究和服务的直接对象！,一、医学模式的转变与医生关注中心的转移,28,病人的宏观世界与微观世界,29,人有,自然性,。,人首先具有自然特性，是由自然物质，如蛋白质、脂肪、碳水化合物、矿物质等分子组成的细胞、组织、器官和系统等构成。最终人又分解成这些物质回归自然。这些自然物质构成了人的,微观世界,（microcosmic world），是生物医学可以采用自然科学的方法加以,研究、量化和精确测定,的.,30,其次，人有其社会性：,包括个人背景、家庭背景、社区背景乃至社会背景等；每个人还有特定的社会关系，包括人与人、人与家庭、社区、社会、国家，人与生态环境等诸多关系。,人的社会性受到法律、道德、文化、宗教、经济等众多因素的影响。人的特定的背景和各种关系构成了人的,宏观世界,（magnificent world），是属于心理学、社会学、经济学、伦理学、法学和人类学等许多社会科学的研究范畴，是一个,复杂的、多元的、难以量化,的世界,31,生态环境,国家、社会,社区、文化,家庭,系统,器官,组织,细胞,分子,病人情境,(context,),(,模糊、个体化、情绪化）,(综合性系统性思维),疾病定位,（精确、标准化、科学化),(分析性还原性思维),向下,向上,人类学,心理学,社会学,从系统理论看,人类生命及其研究,个人,生物医学,32,一、医学模式的转变与医生关注中心的转移,33,二、以人为中心健康服务的基本点,（一）进入病人的世界,“以病人为中心的方法之基本点，,是医生要进入病人的世界，并用病人的眼光看待其疾患。,而传统的以医生为中心的方法则,是医生试图把病人的疾患拿到医生们自己的世界中来，并以他们自己的病理学参照框架去解释病人的疾患。”,34,二、以人为中心健康服务的基本点,（一）进入病人的世界,1.强调病人的自主性和公正权利作为基础。,2.新的医学框架将是,以病人为导向，人的生活质量,将作为和疾病同等重要的因素予以考虑。,3.强调对病人的诚实和坦白。,35,二、以人为中心健康服务的基本点,（一）进入病人的世界,举例说明加强以人为中心的教育培训的重要性。,1.19岁女孩膝关节手术,2.64岁老人股骨头置换术。有高血压史。平时血压160/110 mmHg.术后达210/120-140 mmHg,不同的处理方式不同的结果。,36,在生物医学模式中，病人是待修理的,机器,，疾病是机器上损坏的,零件，,医师是负责修理各种零部件的,工程师,.,37,生物-心理-社会医学模式是以人的,整体健康,为最终目标。强调健康、疾病与人的关系，重视研究疾病对人生活的影响，重视心理、社会问题对健康理解的影响，还消除了许多生物模式下的身心疾病。生物-心理-社会医学模式能够用三维的思维方式去观察和解决人类健康问题。,38,全科医师在向病人提供,以人为中心,的健康照顾时就需要进入病人的世界中去，了解病人的宏观和微观世界，同时了解病人的个性。,39,理由一,病人是一个身心统一的整体，是具有生理功能和心理活动的生物体，精神和躯体是不可分割的，是生命活动中相互依赖、相互影响的两个方面，共同作用于机体的健康。,因此全科医师不仅需要了解病人的病理生理过程，还需要了解病人的心理过程。,40,理由二,具有独特个性的病人有完整的社会背景，这些也将对人的健康产生影响。,因此，不了解病人的个性、背景和关系就不可能完整地认识病人，也就无法全面了解和理解病人的健康问题,。,41,总之，全科医师要了解病人所患的疾病，更要了解所患疾病的病人。在健康服务的过程中，全科医师不是作为旁观者和指挥者，而是作为与病人处于平等地位的医患互动公式的一部分而发挥作用，是维护人的整体健康和提高人的生命质量的艺术家。,42,（二）注重研究病人的范畴,疾病,disease,病患,illness,患病,sickness,二、以人为中心健康服务的基本点,43,二、以人为中心健康服务的基本点,医学术语，指可以判明的人体生物学上的异常情况，可以从体格检查、化验或其他特殊检查加以确定,疾病,Disease,44,二、以人为中心健康服务的基本点,有病的感觉，指一个人的自我感觉和判断，认为自己有病，可能确实有病，也可仅仅是一种心理或社会方面的失调,病患,Illness,45,二、以人为中心健康服务的基本点,指一种社会地位，即他人（社会）知道此人现处于不健康状态,患病,Sickness,46,三种情况可以单独、同时或 交替存在,47,二、以人为中心健康服务的基本点,（二）注重研究病人的范畴,disease （,疾病,：生物学定位）,病 illness （,病患,：,有不适症状）,人 sickness （,患病,：社会承认）科 胜,就医：目的、期望、情感,学 任,+,而,显微镜 细胞 disease,医 肉 眼 人 illness 艺 满,生 望远镜 情境 sickness,病人的需求和医师的的眼光 术 意,48,二、以人为中心健康服务的基本点,用显微镜检查病人身体器官,上可能的病灶,用肉眼审视目前的病人，了,解其患病的体验,用望远镜观察病人的身后，,了解其社会背景情况,49,二、以人为中心健康服务的基本点,（三）理解和接受病人的患病体验,患病体验是指病人经历某种疾病时的主观感受。,一是理解疾病，治疗疾病，预防疾病；,二是理解病人，服务于病人，满足病人的需要。,以上两个方面是相辅相成、不可分割的，,不理解病人，就无法理解病人所患的疾病；,而不治疗疾病，就无法最终服务于病人。,50,二、以人为中心健康服务的基本点,（三）理解和接受病人的患,病体验,1.一般体验,1）患病体验与疾病的严重程,度体验与严重程度不一定成,正比,2）病人愤怒的投射,医生与病人交往常常遇到敌意,3）恐惧和焦虑,51,二、以人为中心健康服务的基本点,（三）理解和接受病人的,患病体验,1.一般体验,4)对健康充满羡慕感,5)基本可以损害理性的,本能,最讲道理的人也可以变,成不讲道理,6）容易被激怒,52,二、以人为中心健康服务的基本点,（三）理解和接受病人,的患病体验,2.疼痛和痛苦,疼痛并不等于痛苦,痛苦是一种非常个体的体,验：,肉体、精神、道德。痛苦,是一种总体的感受。,53,二、以人为中心健康服务的基本点,（四）理解疾患对疾病的,意义,建立和发展一种综合的、整,体的、持续的和人格化的卫,生服务模式。,以病人为中心的模式的基本,点就是医生要走进病人的世,，理解疾患对病人和家属的,影响。医生的三种眼光：,显微镜、肉眼和望远镜,54,二、以人为中心健康服务的基本点,（四）理解疾患对疾病的意义,（1）病人无疾病时：,医生应理解病人的苦恼，并作出适当的处理、关系,协调、改善生活方式等。,（2）疾病未分化，有早期症状时：,提供预防性干预。,（3）疾病确诊时：,了解病人的疾患/患病体验、生活态度与价值观，制,定长期管理计划。,减少并发症和后遗症，避免残障，,提供康复和善终服务。特别对于一些不可治愈的慢性,病，建立互动协作式的医患关系，提高病人的依从性,（三级预防）,55,第二节 以人为中心应诊的主要任务与原则,一、全科医生应诊中的四项任务,任务1：确认并处理现患问题,任务2：管理连续性问题,任务3：适时提供预防性服务（preventive care）,任务4：改善求医遵医行为,56,任务1：确认并处理现患问题,1.病人就医的背景什么？,2.病人的主要问题时什么？,3.病人的健康信念时什么？,4.病人的患病体验是什么？,5.病人对医生的期望是什么？,全科医生的任务：,1、追求生物学的诊断,2、回答病人为什么要看病？,57,以生物心理社会医学模式看待现患问题,现患,问题,就诊,原因,诊断,假说,生物层面,心理层面,社会层面,产生问题的可能心理背,景，问题对病人的影响,问题的特性,产生问题的可能性和,社会背景，病人的看法,顾虑、期望,58,制定处理计划,（,1）医生和病人达成共识,（充分的解释工作）,（2）协商处理计划细节,充分动员家庭、社区资源；,（3）鼓励病人承担实施责任。,59,任务2：管理连续性问题,明确慢病对病人的影响及其意义：,(1)疾病的冲击影响日常生活和功能；,(2)考虑病人的社会功能：形象、地位；,(3)协助病人和家属对付长期的困境。,目标：,相对的,“最佳健康目标”，即尽可能高,的生活质量和功能状态，防止疾病进一步发展、,减轻症状、改善某些功能。,60,（1）慢病是否得到了规范,管理、是否得到有效控制；,（2）处理暂时性问题时应,充分考虑与慢病的双向影,响。对原有疾病的影响。,慢病管理过程中要明确,61,任务2：管理连续性问题,全科医生对慢性病人的照顾和管理分为几个阶段：,1.对慢性病的早期阶段照顾,指对病人表现出的疾病早期症状或高危因素进行干预。,（1）尽快对疾病进行诊断,（2）为病人的病情及处理意见，列出详细宣传教育计划,（3）如果需要将病人列为照顾内容，对病人家庭订出宣,传教育计划,（4）对病人必要的生活方式中出现的微小改变进行评估,（5）确定照顾小组,（6）协商专科照顾的目标及预期结果,62,任务2：管理连续性问题,全科医生对慢性病人的照顾和管理分为几个阶段：,2.管理中的慢性病保健,（1）按已确定的治疗计划管理病人对计划的依从性，,并记录入健康档案,（2）讨论依从性不好的病人的情况，必要时改变计划，,满足病人的需求。,（3）管理病人对慢性病或慢性疾病治疗的依从性,（4）记录病人多学科协同照顾小组成员，并与其交流,（5）监控疾病对病人及家庭的生活方式、职业以及教,育需求的影响。,63,任务2：管理连续性问题,全科医生.对慢性病人的照顾和管理,分为几个阶段：,3.对慢性晚期病人的照顾,（1）对慢性晚期病人的管理的任务：,1）并发症和功能障碍是慢性病的发,展和结果，教育病人接受现实,2）评估病人每日的照顾需求,3）为病人和家庭建立一个指导计划,4）仔细描述病人照顾目标的改变,64,任务2：管理连续性问题,全科医生对慢性病人的照顾,和管理分为几个阶段：,（2对疾病晚期病人照顾模,式的选择,1)治疗的照顾模式 尽量使,病人的功能达到最好,2）减缓照顾的模式 通过预,防病情恶化保持稳定,3）救济的照顾模式 减少疼,痛或其他不适，或减轻症状,65,66,任务3：适时提供预防性服务,（preventive care）,这是全科医生在日常工作中以实际行动体现“预防为主”的卫生工作方针。也是发展全科医学的主要目的。病人就诊是提供临床预防服务的,最佳时机,。,67,任务3：适时提供预防性服务,（preventive care）,以医疗为切入点，在病人尚未意识到不健康的生活方式对健康的影响时，要给予解说与科学指导，医师在处理现患问题的同时适时提供个体化、适当的预防照顾。,68,任务3：适时提供预防性服务,（preventive care）,每一次应诊医生可向病人提供：,1、针对性的生活方式改善建议和疾病,诊察的机会（一、二级预防）,2、处理现患同时根据三级预防的要求,向病人提供预防保健服务（特别处,于某种健康危险的病人,）,69,70,71,72,一级预防：病因预防，切断危险因素和病因,二级预防：临床前期预防，筛查、早发现、早诊断、早治疗,三级预防：临床期预防，防止并发症或后遗症、康复治疗,例：健康教育,戒烟、低盐饮食、控制体重,50岁以上的妇女作乳房X线钼靶检查,绝经期妇女进行骨质疏松的评定,任务3：适时提供预防性服务,（preventive care）,73,任务3：适时提供预防性服务,（preventive care）,家庭医师对因不同原因来求诊的病人，应主动地评估危害健康的各种因素并加以处置，即将预防措施视作日常诊疗中应执行的工作,加拿大家庭医学专家Mcwhinney,74,任务4：改善求医遵医行为,1.改善病人的就医行为：,适当利用,医疗服务什么情况,该就医？什么情况该利用那,个层次及类型的医生和医疗,机构的？,2.改善病人的遵医行为：,遵医行为是指病人对医疗建,议遵守的程度，包括：,服药、按预约复诊、执行推,荐的预防措施等态度和行为。,75,教育病人：如何有效地利用医疗服务,两个误区：,1.就医过多:病人敏感紧张或依赖的心理浪费资源,2.就医过少:健康意识不够或为经济条件所限延误诊治,76,任务4：改善求医遵医行为,医疗服务可分四个层次：,1、自我服务,2、亲友帮助,3、基层保健医生处理,4、专科医生处理,2/3问题解决,77,第二节 以人为中心应诊的主要任务和原则,案例二：一位48岁的男性病人，近一月反复,感到头晕、疲劳，测血压160/105mmHg,他有高,血压史已半年多，平时不规则服药，发现血压,高时就服用12片开博通。该病人经商已有十年，最近一段时间生意不好；他是宁波人，喜,欢咸菜、咸鱼等咸食；烟瘾也很大，每天吸烟,近2包。他的母亲有高血压史。,78,全科医疗应诊中的四项主要任务（,Stott 和 Davis，1979）,确认和处理现患问题,管理连续性问题,适时提供预防性服务,改善求医遵医行为,应诊,79,第二节 以人为中心应诊的主要任务和原则,二、以人为中心健康服务的应诊原则,（一）对病人充分的理解和认识,1.认识病人的尊严,病人和所有人一样，通过关爱自己的肉体生命的更,深层意义在于这个生命去创造和实现永恒的生命价,值，并不断追求“自我实现”的无限价值。,当人作为病人角色时，心理比平时脆弱、敏感、一,旦被冷落容易产生被忽视和尊严伤害感。,80,第二节 以人为中心应诊的主要任务和原则,二、以人为中心健康服务的应诊原则,（一）对病人充分的理解和认识,1.认识病人的尊严,（1）病人是有宝贵生命的人2）病人有特殊的感情和需要,（3）病人有与医务人员同样的尊严和权利,（4）病人具有主观能动性,（5）病人具有个体化倾向,81,第二节 以人为中心应诊的主要任务和原则,二、以人为中心健康服务的应诊原则,（一）对病人充分的理解和认识,2.理解病人的需要,病人和所有人一样的各种需要和对需要的行为,反应（1）生理需要,（2）安全需要,（3）社交需要,（4）尊重需要,（5）自我实现需要,82,第二节 以人为中心应诊的主要任务和原则,二、以人为中心健康服务应诊原则,（一）对病人充分的理解和认识,3.理解病人的角色,病人角色,(sick role)又称病人身份,是指从常态的社会人群中分离出来的、,处于患病状,态的、有求医行为和治疗行为的特殊社会角色。,仅,仅认为“病人”即“有病的人”是不对的。,83,第二节 以人为中心应诊的主要任务和原则,二、以人为中心健康服务的应诊原则,（一）对病人充分的理解和认识,3.理解病人的角色,过去：病人patient-patience 忍耐有关,现在：病人指求医的人,并非所有生病的人都是病人，也并非所有 病人都必定是生病的。,84,第二节 以人为中心应诊的主要任务和原则,二、以人为中心健康服务的应诊原则,（一）对病人充分的理解和认识,3.理解病人的角色,人是一个有高级生命的人，而不是一架需要修理,的机器。病人是一个不可分割的完整的人，不等,于,躯体、精神、社会,的简单相加。,85,第二节 以人为中心应诊的主要任务和原则,二、以人为中心健康服务的应诊原则,（一）对病人充分的理解和认识,3.理解病人的角色,生、老、病、死是一种人们都无法抗拒的,自然规律，患病是人们一生中必然会经历,的一种普遍现象，是生存状态的一种正常,表现。当然，病人与健康的人在社会中扮,演的角色已完全不同，需要履行不同的权,利和义务，采取不同的角色行为。,86,第二节 以人为中心应诊的主要任务和原则,二、以人为中心健康服务的应诊原则,（一）对病人充分的理解和认识,3.理解病人的角色,病人作为一种社会角色的概念有四方面：,病人可从通常的社会角色中解脱出来；,病人对自己陷入病态没有责任；,病人应具有尽快使自己痊愈的愿望；,病人应尽快就医并同医生合作,。,87,第二节 以人为中心应诊的主要任务和原则,二、以人为中心健康服务的应诊原则,（一）对病人充分的理解和认识,3.理解病人的角色,病人在患病之前肯定扮演许多不同的角色，例如:一个成年男人可能在学校扮演老师的角色，在家庭中扮演母亲的儿子、妻子的丈夫、孩子的父亲等角色。一个人患病后，原先扮演的角色可能暂时隐退到背景之中，成为次要的角色，甚至可以免除角色行为或义务，而“病人”这一角色却成主要角色。病人这一角色也有约定俗称角色行为，如停止工作、注意休息、接受治疗等，而且，也享受一定的权利，并承担一定的义务。,88,第二节 以人为中心应诊的主要任务和原则,二、以人为中心健康服务的,理解和认识,（二）对病人就医背景的了解,要了解一个完整的人，必须了,解他的完整背景和关系，了解,构成他的各个部分的性质和功,能，最后应了解躯体、精神社,会之间的相互联系、相互作用,及其机制和结果。了解人的本,质特性还在于了解人的生活目,的、价值观念、生活依靠和人,生计划。,89,第二节 以人为中心应诊的主要任务和原则,二、以人为中心健康服务的理解和认识,（二）对病人就医背景的了解,患病感受和医患关系模式,主动-被动模式，适用于急诊，其特征是,“为病人做什么”,指导-合作模式，适用于急性、感染性疾,病患者，其特征是“告诉病人做什么”,相互参与模式，适用于大多数慢性病的管理，,其特征是“帮助病人自疗”,90,第二节 以人为中心应诊的主要任务和原则,二、以人为中心健康服务的理解和认识,（二）对病人就医背景的了解,健康信念模型,(health belief model),是目前普遍用来解释健康人群寻求,避免患病,方式的,社会心理学方法，它主要涉及就医、遵医行为的必,要性及可能性。,91,健康信念模型,健康模型的两个重要变量是：,对疾病威胁的感受（易感性、敏感性）及对保健行为带来利益的认识。,这两个因素受修正因素（人口学/社会心理学/结构变量及他人行动提示）的影响。,92,健康信念模型,*个体认知：,对疾病的易感性；疾病的严重性。,修正因素,人口学变量,年龄/性别/种族、社会心理学变量人格/社会阶层的压力、结构变量对疾病认知度,*,采取防/保行动的可能性,受到某疾病的威胁,他人行动的提示,媒体宣传/他人建议/医生提醒/亲友患病,行动可行性,防/保的利益,减去,防/保的障碍,93,案例,一位38岁的农村进城务工人员，在酒店做厨师工作12年。吸烟史20年，30支/天。因觉反复头晕2个月来就诊，检查结果是：血压160/100,mmHg,，体重指数29kg/m,2,，有高胆固醇和高甘油三酯血症，空腹血糖6.6mmol/L。但该病人认为自己吃得下、睡得着、能工作，也没有口渴、多尿、消瘦、乏力等情况，没有什么大病,94,健康信念模型,该框架的基本假设是某疾病威胁大，而采取就医行为的效益高，则个人可能就医；反之不就医。因此医生必须了解病人对自身健康的关心程度及其对有关疾病严重性和易感性等问题的认识程度。,已证明，该模型使个体对健康状况的主观评价已成为卫生服务利用的决定因素。,95,例高血压:通过教育,干预对象意识到不良生活习惯使自己易患高血压，而高血压危害很大，会产生心、脑、肾并发症，如能按时服药，采取保健措施（低盐、控制体重、戒烟、降脂），能阻止疾病的进展，病人就会就医/遵医。,96,急性病人的感受：,来势凶,病人信任医师,时间短,治疗效果好,慢性病人的感受：,逐渐发展,对医师相对信任,难以根治,遵医行为差,永久性的病人角色,97,第二节 以人为中心应诊的主要任务和原则,二、以人为中心健康服务的理解,和认识,(三）对病人的心理需求和对疾病,反应的了解,不同的人、不同的病、不同时期、,不同观念者对病人角色的期望是,不同的。作为消费者的病人，要,求安全、有效、公正、经济、可,选择的医疗保健；医生已不再是,权威性的“布施者”;而是执行,保护性的社会功能。,98,第二节 以人为中心应诊的主要任务和原则,二、以人为中心健康服务的理解和认识,(三）对病人的心理需求和对疾病反应了解,患病可以感受到一种社会的偏离。,可能体会到对自己人生意义的一种,威胁，这种威胁使他们求助于医生,的救治。,对慢性病人，他们的主要生活目标,不仅是能够活下去或控制病情，而,且要像正常人一样活着。,99,第三节 以人为中心的接诊技巧,医患交流（communication between doctor and patient）是建立良好医患关系的重要手段。,医患交流的前提是：,全科医生是病人的教育者、咨询者、协调,者和支持者。,医患交流是信息交流；情感传递与调节；建,立良好的医患关系的重要手段。,100,第三节 以人为中心的接诊技巧,一、卡尔加里-剑桥咨询观察指南,结构,问诊开始,收集资料,建立关系,说明与确定方案,问诊结束,框架,问诊开始,收集资料,建立关系,说明与确定关系,问诊结束,建立最初的友好关系,明确患者求诊的原因,问询,了解患者的看法,提供咨询构架,发展友好关系,患者参与,提供正确数量和类型的信息,帮助患者准确的回忆和理解,达成共识，结合患者的看法,确定方案；共同作出决定,（一）结构和框架,101,第三节 以人为中心的接诊技巧,一、卡尔加里-剑桥咨询观察指南,（二）接诊过程中的具体技能,1.问诊开始,2.收集资料,3.建立关系,4.说明与确定关系,问诊结束,102,第三节 以人为中心的接诊技巧,二、积极倾听的技能,要充分了解病人，就必须让病人有一个充分诉,说的机会。全科医生要善于充当聆听者的角色，而不要轻意打断病人的话题或阻止病人滔滔不,绝地诉说。聆听病人诉说表示医生对病人的最,初接受和关心，而诉说对病人来说是一种发泄,性的行为，具有放松和治疗的作用，尤其是对,有严重焦虑的患者和老年病人来说更是如此。,103,第三节 以人为中心的接诊技巧,二、积极倾听的技能,倾听需要一定的技能和技巧,（一）等待时间 留点时间给病人讲话,（二）引导回答 尽量使用中性的词语,1.合理使用非语言技能 姿势、目光、面部表情,2.抓住语言和非语言的线索,（三）具体策略,1倾听第一个问题 2.总结患者的不适,3.询问患者的其他不适 4.把患者的不适按优先顺序排列,104,第三节 以人为中心的接诊技巧,二、积极倾听的技能,倾听需要一定的技能和技巧,（,四）常用语,1.一般性用语：“你希望首先讨论什么？”最困扰你的是什么？我们首先要解决的那个问题？,2.当时间紧张或很晚时讨论的常用语“抱歉，我弄的太晚了”“我们争取对付尽可能多的问题。这取决于时间、我们进展如何-”我们希望各每个问题都留有足够的时间-”,105,第三节 以人为中心的接诊技巧,三、开放式的问诊方法,（一）开放式的问诊方法,开放式的问诊与封闭式的问诊方法在收集病人信息,时，会取,得完全不同的效果。,开放式的引导,往往没有明确的对象和目的，只是指出一个话,题，要求病人自己去组织回忆的印象、感觉和体验。同时，,也要求病人发表自己的意见和看法。,当医生把注意力集中于,了解病人时，就会在用心去倾听病人诉说的同时，采用开放,式引导的方法。,106,第三节 以人为中心的接诊技巧,三、开放式的问诊方法,（一）开放式的问诊方法,封闭式的问诊的特点是通常只有一个词来回,答，这种问诊往往有明确的对象和目的，病,人的回答也只能是选择性的。封闭式问诊容,易给病人造成误导。如“你每天早上起来都,头痛是吗？”,107,第三节 以人为中心的接诊技巧,三、开放式的问诊方法,（一）开放式的问诊方法,*开放式的引导常常涉及以下几个方面：,问题发生的自然过程。医生可能会问：“请你告诉我问题是怎么发生的？”,问题所涉及的范围。医生可能会问：“你认为问题与哪些因素有关？”,108,第三节 以人为中心的接诊技巧,三、开放式的问诊方法,（二）开放式问题的优点,1.鼓励患者讲述更完整的经历,2.避免封闭式问题无的放矢的做法,3.给医生留有倾听和思考的时间和空间,4.医生无须总要想出下一个问题,5.有利于更有效地进行诊断分析,6.有助于病患框架的探查,7.为医疗咨询建立一个参与模式,109,第三节 以人为中心的接诊技巧,四、以人为中心的医患关系,1.家长式作风,主动-被动模式,医生是权威,2.用户至上主义,病人处于主动，医生处于被动,3.互动,共同参与模式,110,第三节 以人为中心的接诊技巧,五、建立以人为中心的病患模型,患者描述不适,收集资料,两个框架平衡探询,病人框架,想法、关注点、期望,调查、感觉、思想、影响,疾病框架,医生的议程,症状、迹象、调查,潜在的病理学,一患者能够理解和接受,的语言进行说明和确定方案,鉴定诊断,以病人能够理解和接受的语言进行说明和确定方案,111,第三节 以人为中心的接诊技巧,五、建立以人为中心的病患模型,1.明确患者的想法、关注点和期望,2.引出患者的想法、关注点和感受的常用语,3.引导患者说出期望的意愿,4.提出多个策略供患者选择,5.询问某个问题会对一个人的生活产生什么影响、,6.总结,112,第三节 以人为中心的接诊技巧,六.编织安全网,目的：,检查接诊过程中有无遗漏问题，另一个是说明可能的非,预期结果。如果不起作用：,1.如果我对的，我期望会发生什么？有多大把握？,2.如果我是错的，我怎样才能知道？最坏的结果,是什么？,3.我应该做些什么？我是否需要回顾、调查、参考？,113,第四节以人为中心健康服务的实施,二、以人为中心与疾病为中心健康服务的区别,（一）人格化的环境设施,（二)以病人为中心的医患交流,1.不要忽略“客套”,2.在交流中保持目光接触,3.要善于倾听,4.不要看起来很急,114,第四节以人为中心健康服务的实施,二、以人为中心与疾病为中心健康服务的区别,（三）尊重病人的权利,1.让病人参与到医疗实践中来,2.做出符合病人利益的决策,3.用诚实和守信来维护医生的尊严,115,第四节以人为中心健康服务的实施,二、以人为中心与疾病为中心健康服务的区别,（四）提供个体化的服务,1.了解具有个性化倾向的病人,（1）在完整的背景下了解病人,（2）了解就医背景及健康信念,2.确认就诊的原因,116,第四节以人为中心健康服务的实施,二、以人为中心与疾病为中心健康服务的区,（五)关注病人的需求与患病的感受,（六）关注病患与家庭的互相影响,117,第四节以人为中心健康服务的实施,（七）关注并改善病人的尊医行为,1.以病人对问题的看法达成一致,2.为病人提供多种选择方案,3.选择双方均同意的可行的方案,4.测试病人的知识,5.尽量简化治疗方案,6.取得家庭支持,7.鼓励病人取得的进步。,118,第二章复习题,1、以病人为中心的生物心理社会医学模式与以疾病为中心的生物医学模式的区别？,2.生物医学模式有什么优缺点？,3.生物心理社会医学模式的优势？,4.全科医生必须注重严究的“病人”范围是什么？,5.你认为全科医疗中的医患关系应是怎样的？医患交流的技巧是什么,？,6.,全科医疗应诊的四大任务？,7.以人为中心健康服务的应诊原则,。,119,谢谢！,120,