外科护理学配套光盘-胆道疾病病人的护理.ppt

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胆道疾病病人的护理,学习目标,识记：,概述胆道系统的解剖生理特点,简述胆道疾病特殊检查的护理要点,复述胆囊结石、胆管结石、急性胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎等疾病的定义,学习目标,理解：,描述胆石症、胆道感染及胆道蛔虫病人的临床表现,阐明胆石症及胆道感染病人的处理原则,概括胆石症及胆道感染的病因、发病机制与病理生理,运用：,运用护理程序为胆石症及胆道感染的病人提供护理,主要内容,解剖生理概要,胆道疾病的特殊检查和护理,胆石症,胆道感染,胆道蛔虫症,胆道肿瘤,解剖生理概要,解 剖,肝内胆管,肝外胆道,左、右肝管,肝总管,胆总管,胆囊,胆囊三角,肝外胆管解剖示意图,生 理,胆汁的生成、分泌和作用,生成 由肝细胞和毛细胆管分泌，成人每日分泌胆汁,800,1200ml,分泌 受神经内分泌的调节,作用 乳化脂肪，促进消化吸收，刺激胰脂肪酶分泌并激活、中和胃酸等,生 理,胆汁的代谢,胆固醇的溶解 胆汁中胆盐、卵磷脂及胆固醇比例失调，胆固醇易析出形成结石,胆盐的肠肝循环 约,95%,的胆盐在末段回肠被主动吸收，经门静脉系统回输入肝,胆汁中的胆红素 可溶性的结合性胆红素，被肝细胞排泄入胆汁中，使胆汁呈黄色,大家有疑问的，可以询问和交流,可以互相讨论下，但要小声点,胆管的功能,输送胆汁至胆囊和十二指肠,胆管梗阻使胆道内压超过,30cmH,2,O,时，肝将停止分泌胆汁，胆汁可反流入血，发生梗阻性黄疸,胆囊的功能,浓缩和储存胆汁,排出胆汁,分泌功能,生 理,胆道疾病的特殊检查和护理,胆道疾病的特殊检查和护理,超声检查,B,检查 诊断胆道疾病的首选方法,超声内镜（,EUS,）不受胃肠道气体影响，准确率高，并可进行活检,胆道疾病的特殊检查和护理,放射学检查,经内镜逆行胰胆管造影ERCP,）,检查前准备,禁食,6,8h,检查开始前,15,20min,肌内注射地西泮,5,10mg,、山莨菪碱,10mg,及哌替啶,50mg,胆道疾病的特殊检查和护理,放射学检查,经内镜逆行胰胆管造影（,ERCP,）,检查后护理,观察病人体温、腹部体征及有无消化道出血的症状,至少禁食,2h,，监测血清淀粉酶,鼻胆管引流者观察引流液的颜色、量和性状,遵医嘱预防性应用抗生素,胆道疾病的特殊检查和护理,放射学检查,经皮肝穿刺胆管造影（,PTC,）和经皮肝胆管引流（,PTBD,）,检查前准备,术前,1,日晚口服缓泻剂或灌肠，术前禁食,46h,检查开始前做碘过敏试验并排空膀胱,胆道疾病的特殊检查和护理,放射学检查,经皮肝穿刺胆管造影（,PTC）,和经皮肝穿刺胆管引流（,PTBD）,检查后护理,平卧,46h，24h,内卧床休息,禁食,2h,严密观察生命体征、腹部体征,保持引流管道的通畅,遵医嘱应用抗生素及止血药,胆道疾病的特殊检查和护理,放射学检查,磁共振胰胆管造影（,MRCP,）,无创、胆道成像完整，可替代,PTC,和,ERCP,胆管造影,了解胆道有无残余结石、异物及通畅情况,了解胆总管与肠吻合口是否通畅,胆道疾病的特殊检查和护理,胆道镜检查,术中胆道镜 了解胆管内病变以决定是否探查胆道,术后胆道镜,检查后观察有无发热、恶心、呕吐、腹泻和胆道出血等,检查后观察有无腹膜炎体征，及时发现和处理,胆石症（,cholelithiasis,）,胆石的分类,按结石化学成分分类,胆固醇结石,胆色素结石,混合型结石,按结石所在部位分类,胆囊结石,肝外胆管结石,肝内胆管结石,胆囊结石,临床表现,胆绞痛 典型症状,上腹隐痛 常被误认为是,“,胃病,”,消化道症状 饱胀不适、恶心、呕吐等,其他 胆囊增大、黄疸等,胆囊结石,处理原则,手术治疗 胆囊切除术是最佳治疗方式,开腹胆囊切除术(,OC,),腹腔镜胆囊切除术(,LC,)首选,小切口胆囊切除术(,OM,),非手术治疗,溶（碎）石治疗 效果不肯定,胆囊结石,常见护理诊断,/,问题,急性疼痛与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排空受阻致胆囊强烈收缩有关,知识缺乏 缺乏胆石症和腹腔镜手术的相关知识,潜在并发症 胆瘘,胆囊结石,护理措施,术前护理,疼痛护理,合理饮食,LC,术前的特殊护理,皮肤准备,呼吸道准备,胆囊结石,护理措施,术后护理,体位,LC,术后的特殊护理,饮食指导,高碳酸血症的护理,肩背部酸痛的护理,并发症观察与护理,胆瘘,胆囊结石,护理措施,健康教育,合理饮食,疾病指导,定期复查,胆管结石,病因,肝外胆管结石,原发性结石 与胆汁淤滞、胆道感染、胆道异物、胆管解剖变异等因素有关,继发性结石 胆囊结石或肝内胆管结石排入胆总管内引起,肝内胆管结石,主要与胆道感染、胆道寄生虫、营养不良等有关,由于胆管解剖位置的原因，左侧结石比右侧多见,胆管结石,病理生理,肝胆管梗阻,胆管炎,胆源性胰腺炎,肝胆管癌,胆管结石,临床表现,肝外胆管结石,平时无症状或仅有上腹不适,当结石阻塞胆道并继发感染时，可表现为典型的,Charcot,三联症（腹痛、寒战高热及黄疸）,胆管结石,临床表现,肝内胆管结石,可多年无症状或仅有上腹部和胸背部胀痛不适,伴发胆管炎时表现为寒战高热和腹痛，可出现黄疸,可有肝大、肝区压痛和叩击痛等体征,胆管结石,辅助检查,实验室检查,血常规检查,肝功能检查,影像学检查,B,超 为首选,CT,MRI,或,MRCP,PTC,、,ERCP,仅用于诊断困难及准备手术的病人,胆管结石,处理原则,手术治疗为主,取尽结石，解除胆道梗阻,去除感染病灶,通畅引流胆汁，预防结石复发,胆管结石,处理原则,肝外胆管结石手术方式,胆总管切开取石、,T,管引流术,胆肠吻合术 常用胆总管空肠,Roux-en-Y,吻合术,Oddi,括约肌切开成形术,微创外科治疗,ERCP,同时行内镜括约肌切开（,EST,）、鼻胆管引流、胆道镜取石等,胆管结石,处理原则,肝内胆管结石手术方式,肝切除术 最常用,胆管切开取石术,胆肠吻合术 多采用肝管空肠,Roux-en-Y,吻合术,肝移植术,胆管结石,护理评估,术前评估,健康史,身体状况,心理,-,社会状况,胆管结石,护理评估,术后评估,手术情况 麻醉、手术方式，是否留置引流管，管道种类等,身体情况 生命体征、手术切口情况、引流情况等,认知,-,心理状况,胆管结石,常见护理诊断/问题,急性疼痛 与结石嵌顿致胆道梗阻、感染及,Oddi,括约肌痉挛有关,体温过高 与胆管结石梗阻导致急性胆管炎有关,营养失调 低于机体需要量与疾病消耗、摄入不足及手术创伤等有关,有皮肤完整性受损的危险 与胆汁酸盐淤积于皮下，刺激感觉神经末梢有关,潜在并发症 出血、胆瘘、感染等,胆管结石,护理目标,病人自诉疼痛缓解或得到控制,病人感染得到有效控制，体温恢复正常,病人营养失调得到改善或维持,病人皮肤黏膜无破损和感染,病人并发症得到预防或及时被发现和处理,胆管结石,护理措施,术前护理,病情观察 出现寒战高热、腹痛、黄疸等情况应考虑发生急性胆管炎缓解疼痛 胆绞痛时禁用吗啡,降低体温,胆管结石,护理措施,术前护理,营养支持,饮食原则 低脂、高蛋白、高碳水化合物、高维生素饮食,肠外营养支持 营养补充,纠正凝血功能障碍 维生素,K,1,10mg,肌内注射,保护皮肤完整性,胆管结石,护理措施,术后护理,病情观察,监测生命体征,观察腹部体征及各种引流情况,术前有黄疸者观察大便颜色并监测血清胆红素变化,胆管结石,护理措施,术后护理,营养支持,术后禁食期间通过肠外营养途径补充,饮食恢复原则 无脂流质逐渐过渡至低脂饮食,胆管结石,护理措施,术后护理,T,管护理,妥善固定,观察记录引流胆汁的颜色、量和性状,保持引流通畅，防止扭曲，定时挤压,预防感染,拔管：术后,1014,日，夹管试验成功后经T管作胆道造影，再予拔管或作其他处理,胆管结石,护理措施,术后护理,并发症观察与护理,出血,严密观察生命体征及腹部体征、腹腔引流管及,T,管引流情况、有无黑便或血便,改善和纠正凝血功能,胆管结石,护理措施,术后护理,并发症观察与护理,胆瘘,观察有无发热、腹胀和腹痛等表现，腹腔引流管是否引流出黄绿色胆汁样液体,体位引流：半卧位,补充水和电解质，维持平衡,保护瘘口周围皮肤,胆管结石,健康教育,饮食指导 注意饮食卫生，定期驱除肠道蛔虫,定期复查 出现腹痛、黄疸、发热、厌油等症状时及时就诊,带T管出院病人的指导,穿宽松柔软的衣服,保护管道，避免感染,避免牵拉管道,若出现引流异常或管道脱出应及时就诊,胆管结石,护理评价,通过治疗与护理，病人是否：,疼痛得到缓解或控制,感染得到有效控制，体温恢复正常,营养需要得到满足，体重得以维持或增加,皮肤黏膜无破损和感染,未发生出血、胆瘘等并发症，或发生后得到及时发现和处理,胆道感染,（,infection of biliary tract,）,胆道感染,急性胆囊炎,慢性胆囊炎,急性结石性胆囊炎,急性非结石性胆囊炎,急性梗阻性化脓性胆管炎,急性胆管炎,急性胆囊炎,病因及病理生理,急性结石性胆囊炎,主要病因为胆囊管梗阻、细菌感染,病理过程：急性单纯性胆囊炎,急性化脓性胆囊炎,急性坏疽性胆囊炎和（或）并发胆囊穿孔,急性非结石性胆囊炎,胆囊内胆汁瘀滞和缺血可能是发病原因,易出现胆囊坏疽、穿孔,急性胆囊炎,临床表现,症状,腹痛 右上腹阵发性绞痛或胀痛,消化道症状 恶心、呕吐等,发热 出现高热时警惕胆囊化脓、坏疽、穿孔或合并急性胆管炎。,体征,右上腹压痛或叩痛,Murphy,征阳性 典型体征,急性胆囊炎,辅助检查,实验室及影像学检查,血常规 白细胞明显增高,血清胆红素、转氨酶、淀粉酶可有升高,超声检查为首选诊断方法,急性胆囊炎,处理原则,急性单纯性胆囊炎,急性化脓性胆囊炎,急性坏疽性胆囊炎,穿孔、胆囊周围脓肿,对症支持后择期手术,尽早手术治疗,急性胆囊炎,处理原则,手术方法,胆囊切除术,LC、OC、MC,胆囊造口术,超声或CT导引下经皮经肝胆囊穿刺引流术,急性胆囊炎,常见护理诊断,/,问题,急性疼痛与结石突然嵌顿，胆汁排空受阻致胆囊强烈收缩或继发感染有关,营养失调，低于机体需要量与不能进食和手术前后禁食有关,潜在并发症 胆囊穿孔、出血、胆瘘等,急性胆囊炎,护理措施,术前护理,病情观察,缓解疼痛,降低体温,改善和维持营养状况,术后护理（参见胆囊结石病人的护理）,急性胆囊炎,护理措施,健康教育,合理作息,合理饮食,定期复查,慢性胆囊炎,临床特点,症状不典型，多数病人有胆绞痛病史,辅助检查,超声检查是首选,处理原则,手术治疗 胆囊切除术,非手术治疗 调整饮食，消炎利胆,胆道结石,胆道蛔虫,良性、恶性狭窄等,细菌,感染,梗阻,+,=,AOSC,急性梗阻性化脓性胆管炎（,AOSC,）是急性胆管炎的严重阶段。,AOSC,的基本病理改变是胆管梗阻和胆管内化脓性感染，引起全身化脓性感染和多器官功能损害，甚至引起全身炎症反应、血流动力学改变和多器官功能衰竭。,急性梗阻性化脓性胆管炎,临床表现,Charcot,三联征,黄疸,剧烈腹痛,神志改变,休克,寒战高热,Reynolds,五联征,急性梗阻性化脓性胆管炎,急性梗阻性化脓性胆管炎,辅助检查,实验室检查,血常规 白细胞计数升高，中性粒细胞比例升高,肝功能 出现不同程度损害，凝血酶原时间延长,血气分析,PaO,2,下降、氧饱和度降低、代谢性酸中毒、低钠血症等,超声检查 是,AOSC,的主要辅助诊断方法,急性梗阻性化脓性胆管炎,处理原则,紧急手术，解除梗阻,AOSC,切开减压,抗休克,通畅引流,抗生素,急性梗阻性化脓性胆管炎,术前护理,病情观察：观察神志、生命体征、腹部体征及皮肤黏膜情况，监测血常规、电解质、血气分析等结果的变化；警惕,MODS,发生。,维持体液平衡,维持正常体温,维持有效气体交换,营养支持,完善术前检查及准备,术后护理（参见胆管结石病人的护理）,胆道蛔虫症,（,biliary ascariasis,）,胆道蛔虫症,多见于青少年和儿童,临床表现为突发性剑突下钻顶样绞痛，体征为剑突下方轻度深压痛,“,症征不符,”,为本病特点,B超检查为首选方法，ERCP可用于检查胆总管下段的蛔虫，并可钳取出虫体,经积极非手术治疗未能缓解、或出现并发症时可行胆总管探查、取虫和T管引流术,术后驱虫治疗，防止胆道蛔虫复发,胆道肿瘤,胆囊息肉样病变,多为良性,病理上可分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉,无特殊临床表现，部分病人有右上腹部疼痛或不适,B,超是诊断本病的首选方法，但很难分辨其良、恶性,有明显症状者，宜行手术治疗；无症状者酌情手术治疗,胆囊癌,临床表现,早期缺乏特异症状,中晚期出现右上腹痛、体重减轻或消瘦、黄疸、腹水、腹部包块等,处理原则,首选手术治疗,胆管癌,按发生部位可分为,肝内胆管癌,肝门胆管癌,胆总管癌,病理,组织学类型以腺癌多见（,95%,）,转移方式主要为局部浸润,胆管癌,临床表现,进行性无痛性黄疸,腹痛,其他 恶心、厌食、消瘦等，合并感染时出现急性胆管炎的临床表现,