颅脑外伤麻醉病例分析.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,颅脑外伤麻醉病例分析,上海市第六人民医院,麻醉科 李得宝,术前诊断病史摘要,患者男，,30,岁，体重约,60kg,。,5,小时前因车祸，意识不清，伴呕吐入院,查体：,对于刺激存在睁眼反应，双侧对光反应存在；自言自语，,未见四肢自主活动，对疼痛刺激有肢体弯曲反应，,GCS,评分,9,分,入室血压：,162/110mmHg,心率：,109,次,/,分 呼吸：,14,次,/,分,实验室检查,：生化,PH:7.30 PaCO2:43mmHg PaO2:124mmHg,血糖：,8.0mmol/L BE:-0.9 K+:3.5mmol/L Na+,：,139mmol/L,血常规,Hb:160g/L Hct,：,47%plt,：,276,辅助检查,：,1.,头颅,CT:,右侧额颞脑脑挫伤伴血肿形成，右侧额颞创伤性急性硬膜下血肿,拟行手术：右额颞颅内血肿清除术,对于该患者的麻醉流程,5,：,40,入室,血压：,162/110mmHg,心率：,109,次,/,分 呼吸：,14,次,/,分,检查口腔无分泌物,.,颈椎无损伤后,5,：,57,麻醉诱导,：,舒芬太尼,25ug,罗库溴铵,50mg,丙泊酚,120mg,。,2,分钟后在可视喉镜辅助下行气管插管，血压,125/80mmHg,心率,100,次,/,分。,后予以七氟烷吸入浓度为,2.5,%,维持,麻醉维持,6,：,10,手术开始,6,：,30,在开颅前血压：,160/100mmHg,，心率,100,次,/,分,追加,10ug,舒芬 随后血压心率开始下降,7,：,10,打开硬脑膜后血压逐渐下降至,80/60mmHg,心率,100,次,/,分，予以苯肾,60ug,吸入降至,1.5%,。,随后血压升至,90/62mmHg,心率,80,次,/,分,7:15,血压再次下降至,79/59mmHg,心率,79,次,/,分，予以麻黄碱,5mg,后血压升至,90/70mmHg,心率,90,次,/,分,此后血压趋于平稳,根据血压心率调整麻醉深度。,手术历时,2,小时15,分钟，手术结束前,10,予以罗库溴铵,20mg,，出室前关闭吸入。,辅助呼吸下带管送至,ICU,，,ICU,血压,172/89mmHg,，心率,118,次,/,分,针对该患者麻醉的讨论：,麻醉诱导前应注意什么？,术中为何血压突然下降？,麻醉药物的选择,麻醉诱导前应注意什么,饱胃：,所有脑外伤患者都应该被认为“,饱胃,”。,风险,：发生反流误吸，进而导致气道阻塞引起肺炎等。,处理,：气管插管快速顺序诱导，,在预先给予患者充分吸氧后，麻醉医生采用传统的环状软骨按压Sellick手法，即：上提患者下颌，且不移动其颈椎，向后推环状软骨关闭食管。,合并其他脏器的损伤：,颈椎损伤,：约10%患者合并颈椎损伤。麻醉助手采用颈椎保护器或颈椎保护手法，在轴向上稳定颈椎。（使用纤支镜插管）,对于合并其他脏器损伤导致的失血性休克，应及时补充血容量，纠正休克后方可手术，必要时对颅脑和其他损伤部位进行同时手术止血,术中为何血压突然下降？,分析原因：,打开硬脑膜 颅内压 血压,何为颅内压？,高颅压临床表现？,危害？,如何控制颅内压？,颅内压,定义,：,是指颅内的脑脊液压力。正常人平卧时，脑穿刺测得脑脊液压 可正确反映颅内压的变化。,成人：其正常值为,70,200mm H2O,儿童：正常值 50-100mmH2O,颅内压增高临床表现,常见症状,:,头痛,恶心呕吐 眼底视盘水肿,常见体征,：,血压：,高颅压增高愈快，反射性地引起血压上升愈高，至晚期延髓衰竭时血压下降，出现脑性休克,脉搏,：急性高颅压时可产生缓脉，颅内压增高愈快，缓脉愈明显,呼吸,:,急性高颅压时，最初呼吸深而慢，至延髓衰竭时，转为呼吸浅、慢而不规则呼吸或叹息样呼吸，最后可突然停止,颅内压增高危害,脑血流量的降低,：,颅内压不断增高使脑灌注压低于5.3kPa(40mmHg)时，脑血管自动调节功能失效，脑血流量随之急剧下降，就会造成脑缺血，甚至出现脑死亡,脑移位和脑疝,脑水肿,：,颅内压增高可直接影响脑的代谢和血流量从而产生脑水肿，使脑的体积增大，进而加重颅内压增高,库欣反应,：,当颅内压增高接近动脉舒张压时，血压升高、脉搏减慢、脉压增大，继之出现潮式呼吸，血压下降，脉搏细弱，最终呼吸停止，心脏停搏而导致死亡。这种变化即称为库欣反应,神经源性肺水肿,：,病人表现为呼吸急促，痰鸣，并有大量泡沫状血性痰液。,胃肠功能紊乱及消化道出血,颅内高压的处理往往是通过改变脑血流量来控制颅内压,脑血流量的自身调节,CO2,与,O2,的化学调节,颅内压对脑血流的影响,麻醉常用药物对脑血流的影响,MAP&CPP,平均动脉压在,50-150mmHg,之间时，,CPP,控制在,50-100mmHg,，,CBF,基本稳定，超过范围随血压同向变化,超过上限：脑水肿、,ICP,增高,超过下限：脑缺血,CBF,计算方式,CBF,=CPP,（脑灌注压）/CVR,（脑血管阻力）,CPP=MAP,（平均动脉压）,-ICP,（颅内压）或,CVP,（中心静脉压）（两者中以高者计算）,CBF,CVR,CPP,MAP,ICP/CVP,CO,2,和,O,2,的化学调节,A.,CO,2,CO,2,对,CBF,影响大,PaCO,2,在,25-80mmHg,内变化时对,CBF,调节最灵敏，每增加,1mmHg,，,CBF,增加,2ml/min,100g,PaCO,2,2080mmHg,，,CBF,增加,4,倍,机制：改变血脑屏障近脑侧小动脉肌层细胞外液中,H,+,浓度,pH20-30s,内血管扩张，,CBF,需要降低颅内压的脑外科手术：机械过度通气,PaCO,2,（,P,ET,CO,2,25-30mmHg,）,CBFICP,过度通气,维持时间短，,作用有限,：,a.,脑脊液,pH,重新调整，,CBF,恢复；,b.,低颅内压减少,CSF,重吸收,病理情况下（长时间脑缺血、外伤）对,CO,2,反应减弱,B.,O,2,一般正常麻醉过程中，,PaO2,在,50-400mmHg,，对,CBF,影响忽略不计,低于,50mmHg,：乳酸等,CBF,，,ICP,高于,400mmHg,：脑血管收缩,CBF,麻醉药物的选择,针对神经外科手术病人选择麻醉药物,:,原则上应符合以下标准：,1,诱导快，半衰期短,;,2,.,镇静镇痛强，不增加颅内压和脑代谢,;,3.,不影响脑血流及其对,C02,的反应,;4.,不影响血脑屏障无神经毒作用。但目前完全符合上述标准的药物尚不存在，因此采用复合用药扬长避短。,临床上常采用静吸复合麻醉方式,常用麻醉药物,甘露醇,：快速扩张血浆容量，降低血液黏滞度，短暂增加,CBF,，同时引起自发性脑血管收缩，,10min,后恢复,血管活性药物,：,激动剂、小剂量,激动剂对,CBF,影响小,大剂量肾上腺素、麻黄碱：,CBF,、,CMRO,2,DA,：,2-6g/kg,min-CBF,；,2,或,6g/kg,min-CBF,扩血管药：维持动脉压的同时直接扩张脑血管，,CBF,、,ICP,组胺、,Ach,：,CBF,疑问,：患者进入,ICU,后血压,172/89mmHg,，心率,118,次,/,分。,原因？,危害？,如何避免？,总结,脑外伤患者围手术期管理的主要目标是改善脑灌注和脑血流，预防继发性脑损害。在围手术期的整个过程中必须对患者进行快速正确的评估，选择合适的麻醉药物和方式，全面严格地管理患者的循环、呼吸、代谢和温度等，以改善颅脑外伤患者的预后。,谢谢,