肺癌的护理查房诊断.ppt

肺癌的护理查房,主讲人：,主要内容,1,病例介绍,3,消化道出血相关知识,2,护理原则,一,病例简介,基本情况：,姓名：,XXX,科别：内分泌,科,床号：,603-5,床,住院号：,00124750,性别：,女,年龄：,76,岁,入院时间：,2019,年,09,月,02,日,发病节气：,处暑,入院方式：,平车推入,病情叙述者：,患者家属,可靠深度：,基本可靠,主管医生：,谭芳,主诉：,间断黑便,20,余天，伴嗜睡半天。,入院诊断：,中医诊断：,便血 气虚血瘀证,西医诊断：,消化道出血,食管胃底静脉曲张破裂出血肝硬化失代偿期,重度肝功能损伤脾功能亢进 低蛋白血症 贫血,腹部积液反流性食管炎结肠癌术后,肝转移癌切除术后泌尿系感染？肺部感染？,一,病例简介,一,病例简介：病人健康状况及问题,现病史：,患者,1,月前无明显诱因间断出现黑便，为不成形黑稀便，每日约,4-6,次，每日量约,300-500ml,不等，无鲜血便及粘液脓血便，无恶心、呕吐咖啡样物，无呕血，间断伴腹痛、腹胀，无胸痛、反酸、烧心，无发热、皮疹，无皮肤黄染、尿色加深，伴消瘦、乏力，体重变化不详。遂就诊于协和医院，给以洛赛克静点抑酸、卡络磺钠止血及脂肪乳、氨基酸、白蛋白营养支持、速尿利尿，并予利复星抗炎、输血后症状稍好转，但仍排黑便。于我院消化科对症治疗后仍有黑便。患者昨日周身疼痛明显，止痛药肌注后出现神志嗜睡，遂就诊本院门诊，以,“,消化道出血,”,收入院。,既往史：,结肠癌伴肝转移,6,年，行结肠癌根治术及肝右叶切除术。肝硬化、食管胃底静脉曲张史,1,年余，曾行食管胃底静脉曲张套扎术。低蛋白血症、腹腔积液病史,1,月余：目前可见保留导尿管。否认否认高血压、冠心病、糖尿病、脑血管病等病史。预防接种史不详。否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤史，否认药物过敏史，有输血史。,一,病例简介：病人健康状况及问题,个人史：,生于原籍，久居本地，无长期疫区、疫水接触史，无冶游史。否认烟酒嗜好。,婚育史：,适龄生育，家庭关系和睦。,月经生育史：,不详。,G2P2,，育有,1,子,1,女，体健。,家族史：,父母死因不详，否认家族有其他遗传病病史。,中医四诊：,神志嗜睡，面色晄白，消瘦，平车推入病房，气息均匀，舌质红，苔少，脉细数。,一,病例简介：病人健康状况及问题,入院评估：,体温：,36.2,脉搏：,91,次,/,分,呼吸,:18,次,/,分血压：,86/56mmHg,查体：,两肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿啰音。心率,91,次,/,分，律齐，腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，可见腹壁静脉曲张，触软无压痛、反跳痛及肌紧张，未及包块。肝脾触诊不满意，胆囊点无压痛，,Murphy,征阴性，腹部叩诊鼓音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第,5,肋间，移动性浊音阳性，双下肢无水肿及静脉曲张。,一,病例简介：病人健康状况及问题,辅助检查心电图：窦性心律 非特异性,T,波异常 肢体导联,QRS,波低电位 伪差 边缘心电图,超声提示：肝肿大 脾大 腹腔积液,胸片提示：左肺密度普遍偏高，考虑大量胸腔积液可能，建议,CT,详查，寻找病因。,一,病例简介：病人健康状况及问题,红细胞：,1.88x10,12,/L,血红蛋白：,59g/L,红细胞压积：,16.9%,嗜中性粒细胞比率：,79.94%,二氧化碳分压：,17mmHg,氧分压：,109mmHg,钾离子,3.4mmol/L,总胆红素：,37umol/L,肌酐：,95umol/L,肌红蛋白：,306ng/ul,实验室检查：,9,月,2,日,红细胞：,1.93x10,12,/L,血红蛋白：,61g/L,血小板：,102x10,9,/L,二氧化碳分压：,21mmHg,氧分压：,119mmHg,钠离子：,134.4mmol/L,总胆红素：,41.6umol/L,尿素氮：,15.23mmol/L,肌酐：,88umol/L,9,月,3,日,一,病例简介：病人健康状况及问题,实验室检查：,红细胞：,1.37x10,12,/L,血红蛋白：,44g/L,血小板：,62x10,9,/L,嗜中性粒细胞：,1.35x10,9,/L,9,月,7,日,红细胞：,3.36x10,12,/L,血红蛋白：,70g/L,血小板：,57x10,9,/L,9,月,9,日,红细胞：,2.42x10,12,/L,血红蛋白：,77g/L,血小板：,58x10,9,/L,嗜中性粒细胞比率：,81.71%,9,月,11,日,凝血酶原时间（,INR,）：,64,凝血酶原时间,(,活动度,),：,64%,红细胞：,1.69x10,12,/L,血红蛋白：,53g/L,血小板：,184x10,9,/L,9,月,4,日,一,病例简介：病人健康状况及问题,氧气吸入（导管）,q1h,心电监护,q1d,导尿,qd,葡萄糖氯化钠注射液,500ml+,氯化钾注射液,15ml/qd,氯化钠注射液,60ml+,生长抑素,3mg/bid 5ml/h,维生素,K1,注射液,10mg bid,输液入壶,氯化钠注射液,250ml+,注射用卡络磺钠,80mg/qd,目前治疗：,氯化钠注射液,100ml+,用奥美拉唑钠,40mg+,人血白蛋白,10g/qd,呋塞米注射液,20mg qd,静脉注射,氯化钠注射液,100ml+,注射用血凝酶,1,单位,/bid,输液入壶,一,病例简介：病人健康状况及问题,二,护理原则,1,护理评估,2,一般护理,3,特殊护理,4,病情观察,6,健康教育,5,护理问题,询问患者有无引起消化道出血的疾病，如食管疾病、胃十二指肠疾病、门静脉高压症、肝胆疾病及血管性疾病等。,评估患者黑便的量、颜色和性状，判断出血的量、部位及时间。,评估患者体温、脉搏和血压，观察患者面色，评估有无失血性周围循环衰竭。,了解患者的饮食习惯、工作性质，评估患者对疾病的心理反应。,1,护理评估,出血期卧床休息，随着病情的好转，逐渐增加活动量。,出血期禁食，出血停止后，按顺序给予温凉流质、半流质及易消化的软食。,经常更换体位，避免局部长期受压。保持床单位平整清洁、干燥，无皱褶。,安慰、体贴病人，消除紧张恐惧心理。及时清理一切血迹和胃肠引流物，避免恶性刺激。,2,一般护理,便血的护理：便后应擦净，保持肛周清洁、干燥。排便后应缓慢站立。,对食道、胃底静脉曲张破裂出血患者配合医生行双气囊三腔管压迫止血或内镜直视下止血及血管硬化治疗。,疼痛的护理,（,1,）治疗后观察疼痛的性质、程度，及时通知医师。,（,2,）遵医嘱给予抑酸、胃粘膜保护剂等药物。,4.,发热的护理：治疗后可有发热，遵医嘱给予输液及抗炎药 物，定时观察体温变化情况。,3,特殊护理,5,导尿管的护理,（,1,）妥善固定，定时观察，保持引流通畅，勿使导管堵塞，防止逆行感染。,（,2,）训练膀胱反射功能；观察尿液情况，每周检查尿常规,1,次。,（,3,）在离床活动时，固定导尿管远端法在大腿上，以防尿管脱出。,（,4,）集尿袋不得超过膀胱高度并避免挤压，防止尿液反流，导致感染。,6,腹腔引流管的护理,（,1,）保持引流管通畅，确保引流管固定有效。,（,2,）加强护理观察，定时更换引流袋。,（）拔管后护理：拔管,24h,内应指导患者健侧卧位，注意观察敷料是否清洁、干燥，观察局部有无渗出、出血、血肿等，发现异常及时报告医生进行处置。,3,特殊护理,血压、脉搏、血氧饱和度。,24,小时出人量，如出现尿少，常提示血容量不足。,黑便的量、次数、性状。,皮肤颜色及肢端温度变化。,4,病情观察,5.,估计出血量：,（,1,）胃内出血量达,250ml,300ml,，可引起呕血。,（,2,）出现黑便，提示出血量在,50ml,70ml,甚至更多。,（,3,）大便潜血试验阳性，提示出血量,5ml,以上。,（,4,）柏油便提示出血量为,500ml,1000ml.,6.,观察有无再出血先兆，如头晕、心悸、出汗、恶心、腹胀、肠鸣音活跃等。,4,病情观察,时间：,9,月,6,日,11,：,00,护理问题,-,排便异常与消化道出血、进食减少相关。,依据：,患者近天排便异常，排黑便。,护理目标：,在医师指导下缓解患者排便异常症状。,措施：,1,：观察患者出血量。,2,：观察粪便的量、性状、排便次数。,3,：保持肛周皮肤卫生。,效果评价：,9,月,8,日患者表示排便异常症状好转，目标基本实现。,5,护理问题,时间：,9,月,7,日,21,：,00,护理问题,-,疼痛与本身疾病有关。,依据：,患者表示周身疼痛。,护理目标：,3,天内消除或缓解疼痛。,措施：,1,：评估患者疼痛，根据患者的疼痛程度使用药物。,2,：避免加重患者疼痛因素，搬动患者时要小心，避免拖、拉，加重患者疼痛。,3,：使用止痛药物时要注意疗效和不良反应。,4,：必要时予患者自控镇痛。,5,：必要时可以听音乐、下棋等方式，分散患者的注意力，减轻疼痛。,效果评价：,9,月,10,日起患者表示疼痛明显缓解。目标完全实现。,5,护理问题,时间：,9,月,8,日,20,：,00,护理问题,-,体液不足与体液丢失过多及摄入减少有关。,依据：,患者诉口渴。,护理目标：,使患者,3,天内体液恢复正常。,措施：,1,：保证液体入量，制订补液计划，维持水电解质平衡。,2,：了解病人用药情况，是否有致脱水的药物（如利尿剂），是否需要增加液体入量。,3,：用生理盐水冲洗胃管，保持电解质平衡，经常给予口腔护理。,4,：准确记录,24h,出入量向患者及家属做好疾病相关知识的宣教。,效果评价：,9,月,11,日患者诉口渴明显缓解，神清，目标基本实现。,5,护理问题,时间：,9,月,10,日,16,：,00,护理问题,-,活动无耐力与失血性周围循环衰竭有关。,依据：,患者精神差、不愿动。,护理目标：,使患者,3,天内上述症状好转。,措施：,1,：严密监测患者生命体征。,2,：绝对卧床休息。,3,：协助患者日常生活。,效果评价：,9,月,13,日患者精神恢复，目标完全实现。,5,护理问题,时间：,9,月,11,日,11,：,00,护理问题,-,有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关。,依据：,患者表示身体多处皮肤受损护理目标：,使患者,3,天消除皮肤破损。,措施：,1,：给予,1/2h,翻身，每班交接皮肤情况。,2,：床单位每天更换，如有污染及时给予更换，给予剪平指甲。,3,：保持床单位的平整、清洁。,效果评价：,9,月,14,日患者表示皮肤破损处明显好转，目标基本实现。,6,护理问题,时间：,9,月,12,日,23,：,00,护理问题,-,睡眠紊乱与本身疾病及患者情绪有关。,依据：,患者近,3,天难以入眠。,护理目标：,3,天内使患者能恢复正常睡眠。,措施：,1,：积极配合医师处理引起睡眠紊乱的客观因素，如疼痛、呼吸困难、尿潴留、尿失禁等。,2,：指导病人促进睡眠。,3,：创造有利于睡眠和休息的环境4,：尽量满足病人的入睡习惯和方式。,5,：建立与病人以前相类似的比较规律的活动和作息时间。,6,：有计划的安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。,效果评价：,9,月,15,日晚，患者睡眠情况基本恢复，目标完全实现。,5,护理问题,时间：,9,月,13,日,10,：,00,护理问题,-,恐惧与焦虑与担心疾病的预后有关。,依据：,患者表情严肃，关于病情与治疗再三询问。,护理目标：,3,天内消除患者紧张情绪，使患者了解并配合治疗。,措施：,1,：向患者及家属做好疾病相关知识的宣教。,2,：在使用药物时，应向患者及家属做好解释，该药物的作用及副作用，减少患者及家属的担忧。,3,：护理人员要经常去关心患者，安慰家属，介绍成功案例，帮助患者恢复信心。,4,：必要时可以听音乐、下棋等方式，分散患者的注意力，减轻焦虑。,效果评价：,9,月,16,日起患者情绪稳定，目标完全实现。,5,护理问题,时间：,9,月,13,日,20,：,00,护理问题,-,知识缺乏患者缺乏该疾病的相关知识。,依据：,患者对目前所患疾病不了解。,护理目标：,使患者,2,天内对本病基本了解。,措施：,1,：向患者及家属做好疾病相关知识的宣教。,2,：在使用药物时，应向患者及家属做好解释，该药物的作用及副作用，减少患者及家属的担忧。,3,：向患者及家属做好药物使用的周期，以免用药时间过长，让患者及家属产生不良情绪，导致治疗的中断或失败。,效果评价：,9,月,15,日患者对本病基本了解，目标完全实现。,5,护理问题,1.,向患者和家属介绍出血的病因和诱因以及预防、治疗和护理知识。,2.,要教会患者和家属识别消化道出血的早期征象以及应急措施，有利于急早得到救治。,3.,指导患者避免进粗糙、刺激性食物或过冷过热、易产气的食物。,4.,保持良好心态，保证身心愉快。,6,健康教育,三,消化道出血相关知识,1,解剖生理,2,临床表现,3,治疗原则,1,解剖生理,消化道出血,包括上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血是指十二指肠悬韧带（,Treitz,韧带,，译为屈氏韧带）以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。十二指肠悬韧带以下的肠道出血统称为下消化道出血。,消化系统,1,解剖生理,消化道出血,包括上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血是指十二指肠悬韧带（,Treitz,韧带,，译为屈氏韧带）以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。十二指肠悬韧带以下的肠道出血统称为下消化道出血。,上消化道,下消化道,根据出血部位及出血量、出血速度不同，临床表现各异。,2,临床表现,1.,一般状况小量（,400ml,以下）、慢性出血多无明显自觉症状。急性、大量出血时出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状，甚或晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安、休克等症状。,2.,生命体征脉搏和血压改变是失血程度的重要指标。急性消化道出血时血容量锐减，最初的机体代偿功能是心率加快，如果不能及时止血或补充血容量，出现休克状态则脉搏微弱，甚至扪不清。休克早期血压可以代偿性升高，随着出血量增加，血压逐渐下降，进入,失血性休克,状态。,3,其他伴随症状及体征根据原发疾病的不同，可以伴有其他相应的临床表现，如腹痛、发热、肠梗阻、呕血、,便血,、,黑便,、腹部包块、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、黄疸等。,1,、对症治疗,慢性、小量出血主要是针对原发疾病（病因）治疗。,2,、补充血容量,急性大量出血时，应迅速静脉输液，维持血容量，防止血压下降,。,3,、内镜治疗,结肠镜、小肠镜下止血作用有限，不适用急性大出血，尤其对弥漫性肠道病变作用不大。,4,、微创介入治疗,在选择性血管造影显示出血部位后，可经导管进行止血治疗。,5,、手术治疗,有下列情况时可考虑剖腹探查术：活动性大出血，不允许做动脉造影或其他检查；上述检查未发现出血部位，但出血仍在持续；反复类似的严重出血。,3,治疗原则,谢 谢,赠送以下课件,第,1,课时,第,2,课时,同学们，动物王国又要开大会了，今天来了哪些动物？又发生了什么有趣的事情呢？猜猜看，这是什么声音？,第,1,课时,20,咕 咚,都是口字旁，形声字，拟声词。,初读课文,请同学们自己读读课文，遇到注音的生字多读几遍，遇到不会读的生字圈出来，看图猜字或者尝试用其他方法猜读。,你认识了哪些字，是怎么认识的？,鹿,象,口,咕,古,咚,dn,冬,dn,下,xi,吓,xi,扌,+,兰,=,（）,l,n,拦,l,n,逃,桃,熟,热,命,伞,熟字相比较,组词识记,野,野鸭、野草、野花,命,救命、活命、生命,咕咚 熟了 掉进 吓了一跳山羊 小鹿 逃命 大象 野牛 拦住 领着,谁能带领大家读这些词语？,咕,咚,熟,掉,吓,鹿,逃,命,象,野,拦,领,上下结构,半包围结构,形声字,羊,“,羊,”,字是什么结构的字？,独体字,整体感知,再读课文，边读边标好自然段的序号，思考：动物王国今天又发生了什么有趣的事情？,“,咕咚,”,是什么，故事中讲了哪几种小动物？,“,咕咚,”,是熟透了的木瓜掉进湖里发出的声音。,兔子,小猴子,狐狸,山羊,小鹿,大象,野牛,全文共有,_,个自然段，,_,幅图。课文讲了,_,听到,“,咕咚,”,的声音，没有弄明白是什么情况，拔腿就跑，后来,_,、,_,、,_,、,_,、,_,也跟着跑起来，只有,_,没有跟着跑，帮助大伙儿弄清了真相。,7,4,兔子,猴子,狐狸,山羊,小鹿,大象,野牛,理清脉络,这幅图上画了什么？,兔子听到木瓜掉进湖里的,“,咕咚,”,声，吓了一跳，拔腿就跑。,课文哪几个自然段写了这幅图画的内容。,第,1,、,2,自然段。,观察第二、三、四幅插图，分别说图意，并找到相对应的段落。,听到兔子的叫喊，小猴子、狐狸、山羊、小鹿、大象也跟着跑。,第,3,、,4,自然段。,野牛拦住了大伙，问,“,咕咚,”,在哪里，谁看见了。,第,5,自然段。,兔子领着大家来到湖边，弄清了,“,咕咚,”,是什么，大伙都笑了。,第,6,、,7,自然段。,指导书写,吓,怕,跟,家,羊,象,都,这几个字有什么特点？写的时候应该注意什么？,吓,怕,跟,都,左右结构,，注意左右部分的宽窄、长短、高低和笔画的穿插。,家,上下结构,，撇画较多，注意观察起笔的位置和行笔的方向。,羊,象,独体字,第二横写得略短些，下横稍长，竖为悬针竖，写在竖中线上。,左下三撇上下排列，右边捺要顿笔。,结构：,部首：,书写指导：,上下,宀,“,宀,”,要略大；下部弯钩弧度不能太大，捺舒展。,ji,家,重难点字书写指导,结构：,部首：,书写指导：,独体字,上收下放，捺最舒展。重心要对正，形体偏长。下面三撇有长短，间距匀称。,xi,n,象,第,2,课时,复习导入,通过上节课的学习，大家知道什么是,“,咕咚,”,吗？小兔子听到,“,咕咚,”,声为什么拔腿就跑，其他动物为什么也要跑呢，野牛又是怎么做的呢？这篇课文告诉了我们一个什么道理呢？这节课我们继续一起去探秘。,咕 咚,研读课文,这幅图讲了什么？,兔子听到木瓜掉进湖里的咕咚声，吓了一跳，拔腿就跑。,看图学习第,1,、,2,自然段。,小朋友们吃过木瓜吗？木瓜甜甜的，你们看，木瓜的皮金黄金黄的，这样的木瓜就是熟了的。谁知道跟,“,熟,”,意思相反的词？,熟,生,木瓜熟了。一个木瓜,/,从高高的树上,/,掉进湖里，咕咚！,小兔子听到,“,咕咚,”,的声音有什么表现？,吓了一跳。,小兔子吓了一跳后，做了一个什么动作？,拔腿就跑。,“,拔腿就跑,”,是怎样跑的？谁能表演一下？,跑得很快，听到咕咚声马上就跑。,拔腿就跑,兔子吓了一跳，拔腿就跑。,兔子一边跑一叫：,“,不好啦，,咕咚,可怕极了！,”,兔子为什么要拔腿就跑呢？,因为兔子吓了一跳，好害怕；他觉得,“,咕咚,”,可怕极了。,请你来当当这只兔子，读一读。,“,不好啦，,咕咚,可怕极了！,”,兔子为什么这么害怕？它以为,“,咕咚,”,是什么东西呀？,妖怪、怪兽、水怪,这是一只多么慌张、多么胆小的兔子啊！,看图学习第,3,、,4,自然段。,小猴子、狐狸、山羊、,小鹿、大象听见了兔子的,叫声是怎么做的？又是怎,么说的？请大家看看第,2,幅插图，读读课文，并圈画出相关语句。,小猴子一听，就跟着跑起来。他一边跑一边大叫：,“,不好啦，不好啦，,咕咚,来了，大家快跑哇！,”,狐狸呀，山羊啊，小鹿哇，一个跟着一个跑起来。大伙一边跑一边叫：,“,快逃命啊，,咕咚,来了！,”,大象看见了，也跟着跑起来。,看图想象当时的场面，用哪一个词语可以形容？,乱糟糟、慌成一团、热闹,讨论：动物们为什么跟着兔子一起跑？,“,不好啦，,咕咚,可怕极了！,”,“,不好啦，不好啦，,咕咚,来了，大家快跑哇！,”,快逃命啊，,咕咚,来了，,”,动物们讲的话相同吗？不同在哪里？,小兔子只是说,“,咕咚,”,可怕极了；小猴子认为,“,咕咚,”,追他们来了；其他的动物以为,“,咕咚,”,吃他们来了。他们把,“,咕咚,”,越传越厉害。,看图学习第,5,自然段。,图中的小动物们在干什么？,野牛拦住了大伙，问,“,咕咚,”,在哪里，谁看见了。,野牛,野,里字旁。,拦,提手旁。,说话练习,野牛先问,_,，再问,_,，最后问,_,。,大象,大伙,兔子,不慌不忙,谁能读一读,“,野牛,”,的问话和,“,大象,”“,兔子,”,的答话。,看图学习第,6,、,7,自然段。,小动物们在干什么？,兔子领着大家来到湖边，弄清了,咕咚,”,是什么，大伙都笑了。,兔子领着大家来到湖边。正好又有一个木瓜从高高的树上掉进湖里，咕咚！,大伙你看看我，我看看你，都笑了。,知道了,“,咕咚,”,的真相后大家都笑了，为什么都笑了？,知道了,“,咕咚,”,是木瓜掉进湖里发出的声音后，觉得自己刚才的行为十分可笑。,小动物们都会想些什么？,小猴想：我以后要向野牛学习，不再偏听偏信，人云亦云，遇事要多动脑筋，弄清事情的真相。,整体回顾,再次看图，回顾整篇文章，分小组试讲故事，小组推选代表上台讲故事。,以,8,个同学为一组，戴好,“,木瓜,”,和,7,种动物的头饰，在音乐声中进行表演。,讨论：如果我们以后遇到这样的事情应该怎么办？,要学会思考，不盲目跟从。,兔子,咕 咚,拔腿就跑,小猴子,跟着跑,狐狸、山羊、小鹿、大象,跟着跑,野牛,问出究竟,熟透的木瓜,盲从不可要遇事多动脑,板书设计,