抗菌药物管理及我院存在问题.ppt

已成为严重问题,国家政府管理部门对此采取积极措施，纠正临床抗菌药物不合理应用现象,2004.8.19,出台抗菌药物临床应用指导原则,（,2004.10.9,新闻发布）,我国抗菌药物临床应用特点,使用率高：,管理年要求,50%,（三级医院）,60%,（二级医院）,（,WHO 30%,）,我国抗菌药物用量：占药品总量,35,排序：前,15,位中抗菌药物占,10,11,种,医院抗菌药物金额：占总药品额,1/3,以上,抗菌药占门诊处方量的,24,以上，比例最大。,住院患者,79,应用了,1,种或,1,种以上抗菌药，而根据药敏实验选择的只占,14,中国处方药,2003;12,：,21,25,使用起点高,送检率低,合理性低,抗菌药物临床应用指导原则,分四个部分,抗菌药物临床应用的基本原则,抗菌药物临床应用的管理,各类抗菌药物的适应证和注意事项,各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗,几 点 说 明,第一、二部分必须遵循；,第三、四部分供参考,不涉及具体的给药方案，临床医师应结合患者具体情况，制订个体化给药方案,是规范使用，不是不使用,抗菌药物临床应用的管理,一、抗菌药物实行分级管理,各医疗机构应结合本机构实际，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行,“,分类管理,”,。,抗菌药物临床应用指导原则,分级管理的依据,根据抗菌药物的特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应，以及本地区的社会经济状况、药品价格等因素，结合医院实际，将抗菌药物分为三类：,非限制使用类,限制使用类,特殊使用类,（一）非限制使用类,经临床长期应用证明安全、有效，且对细菌耐药性影响较小，价格相对低廉的抗菌药物,（二）限制使用类,与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等因素存在局限性，不宜作为非限制药物使用。具有以下几点之一者属于限制使用类：,1,、毒副作用较大；,2,、价格较高；,3,、抗菌谱广，对人体微生态影响大。,分级管理的原则,（三）特殊使用类,具有以下几点之一的抗菌药物归为这类：,1,、毒副反应很大，不良反应明显,2,、临床耐药菌产生快,3,、新上市的抗菌药物，其疗效或安全性的临床相关资料尚较少，或并不优于现用药物,4,、药品价格昂贵者,5,、新批准上市的抗菌药物首次进入医院临床，新开发的新型抗菌药物，为保留其敏感性，自动归入此类，直至药事管理委员会认定其在治疗中的地位为止,分级管理的原则,抗菌药物使用权限,（一）住院医师：可使用非限制使用类抗菌药物,（二）主治医师：可使用非限制使用和限制使用类抗菌药物,（三）副主任医师以上：可使用非限制使用、限制使用和特殊使用类抗菌药物,各级医生应根据临床需要，使用相应权限内的抗菌药物。,患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；,患者病情需要应用特殊使用抗菌药物应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。,紧急情况需越权限使用时，必须向科主任或副主任请示，经批准后方可使用，但仅限一日用量。,分级管理办法,临床选用抗菌药物应遵循本,指导原则,，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑；,一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；,严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；,特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。,分级管理办法,二、病原微生物检测,各级医院应重视病原微生物检测工作，切实提高病原学诊断水平，逐步建立正确的病原微生物培养、分离、鉴定技术和规范的细菌药物敏感试验条件与方法，并及时报告细菌药敏试验结果，作为临床医师正确选用抗菌药物的依据。,二级医院应创造和逐步完善条件，在具备相应的专业技术人员及设备后，也应建立临床微生物实验室，正确开展病原微生物的培养、分离、鉴定和规范的细菌药物敏感试验。,抗菌药物临床应用的管理,三、管理与督查,各级医疗机构必须根据,指导原则,结合本机构实际情况制定,“,抗菌药物临床应用实施细则,”,，并将抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。,各地医疗机构应按照,指导原则,和,“,实施细则,”,，定期与不定期进行监督检查，内容包括：抗菌药物使用情况调查分析，医师、药师与护理人员抗菌药物知识调查以及本机构细菌耐药趋势分析等；对不合理用药情况提出纠正与改进意见。,抗菌药物临床应用的管理,我院抗菌药物使用存在的问题：,1,、,抗菌药物使用率较高（要求,:,2h,切口脂肪液化,/,乙,未用,切口感染,/,乙,2h,切口脂肪液化,/,乙,未用,限制使用类：头孢硫脒,切口脂肪液化,/,乙,2h,切口感染,/,乙,2h,切口感染,/,乙,2h,切口感染,/,乙,2h,切口感染,/,乙,2h,非限制类,切口脂肪液化,/,乙,2h,头孢哌酮舒巴坦的合理使用,1,、,内酰胺类抑制剂对细菌产生的,内酰胺酶有明显的抑制作用，与,内酰胺类抗生素联合应用可抑制细菌产生的,内酰胺酶活性，恢复,内酰胺类抗生素的抗菌活性。,常见品种：,头孢哌酮舒巴坦,氨苄西林舒巴坦,阿莫西林舒巴坦 阿莫西林克拉维酸,替卡西林克拉维酸 哌拉西林他唑巴坦,2,、,抗菌谱：主要抗菌谱包括产,内酰胺酶细菌，特别是产,ESBLs,细菌。加酶抑制剂的目的主要在恢复,内酰胺类抗生素对产超广谱酶,ESBLs,细菌的抗菌活性，这类细菌主要为肠菌科细菌如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等。,临床应用时应注意的四个问题,1,、,目前社区获得性感染细菌对大多数,内酰胺类抗生素保持有较高的敏感性，即便耐药也不是以产酶菌为主。在院内感染中,（,除,ICU,外,）,使用,内酰胺类抗生素单方制剂也可以获得良好疗效。,2,、,复方制剂的适应证应该是产,内酰胺酶细菌感染，而且是用,内酰胺类抗生素单方制剂无法获得治疗效果的感染。,头孢哌酮舒巴坦的合理使用,3,、,对可以选用单方制剂治疗的感染性疾病应尽量使用单方制剂，以免因不合理用药加速细菌耐药的发生,4,、,充分考虑抗菌药物的,PK/PD,特性，复方制剂并没有改变单方制剂的药动学特征，因此给药上一般要求每日给药,34,次。,那种因为加用了酶抑制剂而任意降低给药剂量或延长给药间隙的做法都是错误的。,我院抗菌药物应用情况,3,、术前给药时间仍存在不合理性,根据,指导原则,要求，围手术期术前应在,0.5,2,小时给药，术前用药是必要而有效的。目的在于使手术切口暴露时，局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵（污染）切口细菌的药物浓度。即：,在污染发生之前，,“,严阵以待,”,。,我院术前用药率为已达到,75%,以上（,05,年,20.38%,），但据要求还有一定距离，仍需加强。,我院抗菌药物应用情况,来自巴西的一份报告指出，他们检测了超过,12000,个手术病人的感染率，其中大约一半患者使用一剂抗生素后开始手术。最终发现，术前使用抗生素的方法,“,并没有导致外科病房的感染率增加,”,，它与术中,24,小时持续抗感染效果一样好，不仅能节约费用，还不必担心细菌耐药。,（向丁,.,术前使用抗生素时机很关键,.,健康报，2007.04.09,）,研究人员从全美,2965,家医院里，随机抽取了做过,5,种大手术中之一的,34133,名病人，检查预防性抗生素使用是否符合三个标准：是否在开刀前,1,个小时之内使用抗生素；是否按最新临床指南选用安全有效的抗生素；是否在术后,24,小时停用抗生素（这时抗生素对病人而言已经无益了）。结果：,55.7,的病人在开刀的,60,分钟之前就使用了预防性抗生素，以前有研究已经指出时间对预防效果非常重要，最新临床指南也规定开刀前一个小时之内使用预防性抗生素。甚至还有,9.6,的病人在开刀后,4,小时才开始使用预防性抗生素，而现有的临床指南认为这样做基本无效,”,。,（向丁,.,术前使用抗生素时机很关键,.,健康报，,2007.04.09,）,4,、术后用药时间过长,我院手术以,I,、,II,类手术为主，按,指导原则,要求，这两类手术术后用药时间应,48,小时，但我院术后用药时间普遍偏长，,70%,以上术后用药超过,48,小时。,按临床经验，手术期间及术后护理只要严格遵循无菌操作，,指导原则,指出的用药时间即能避免感染的发生。,我院抗菌药物应用情况,5,、,医嘱说明不具体甚至不说明,抗菌药物的应用应严格用药指征和用药原则，同时要求在病程记录中结合患者具体病情详细说明用药原因，而多数病历中仅简单的以“,抗炎,”、“,抗感染,”等无实质内容的词语说明，不详细不具体。,我院抗菌药物应用情况,对住院病人，使用、更改、停用抗菌药物均要求在病历上有详细的分析记录，并纳入,病历质量考核,。,严禁医药代表在我院以药品回扣的形式向临床推销药品，经查实在我院以药品回扣的形式向临床推销的药品，,药事管理委员会、药剂科,将停止该药品在我院的供应和使用。,6,、抗菌药物用法用量不合理,*抗菌药物的使用应依据药物的药代动力学特点给药,如：,内酰胺类属时间依赖性，应一日多次给药,氨基糖苷类属浓度依赖性，应一日用量一次给予,*抗菌药物的用量应根据用药目的和患者情况制定,如：预防用药与治疗用药的剂量应不同,某清洁手术：,头孢他啶,2.0g bid,ivgtt,.,新编药物学，,16,版：,用法轻症一日剂量为,1g,，分,2,次肌内注射。中度感染,1,次,1g,，,1,日,23,次，肌内注射或静脉注射。,重症,1,次可用,2g,，,1,日,23,次，静脉滴注或静脉注射。,我院抗菌药物应用情况,头孢呋辛钠：,3.0 bid.,ivgtt,.,新编药物学，,16,版：,用法：肌内注射或静脉注射，成人：,1,次,7501500mg,，,1,日,3,次；对于严重感染可按,1,次,1500,mg,，,1,日,4,次。,羧苄西林钠,说明书：,本品可供静脉滴注和静脉注射。中度感染，成人一日,8g,，分,23,次肌注或静脉注射；严重感染成人一日,1030g,，分,24,次静脉滴注或注射,新编药物学16,版：,本品因用量大而已少用,我院抗菌药物应用情况,7,、,无原因频繁换药,围术期：术前一次一种药，术后另一种同类药,同种药物术前一个厂家，术后一个厂家,例,1,：甲磺酸培氟沙星,0.4g,术前半小时 静脉注射,(,术前,),甲磺酸帕珠沙星注射液（诺君欣）,100ml,qd.ivgtt,.(,术后,),例,2,：注射用头孢哌酮舒巴坦钠（凯舒特）,1g,ivgtt,.(,术前,),注射用头孢哌酮舒巴坦钠（,利君哌舒）,3g bid.,ivgtt,.(,术后,),例,3,：,注射用头孢硫脒（,多力素）,2g,ivgtt,.(,术前,),注射用头孢硫脒（罗 杉）,2g bid.,ivgtt,术后,),我院抗菌药物应用情况,8,、,通用名的使用,2007,年,5,月,1,日,处方管理办法,通用名开具处方,意义：,从长远来看，有许多积极意义。如对一药多名起到了限制作用，那些低水平重复生产的企业可望会减少，不良及无序竞争的状况会随之减少；可以避免因选择某一厂家导致的商业贿赂，也方便了患者凭处方去药店选购药品。最终受益的都是患者。,过渡时期的困难：,康泰克：,“,复方伪麻黄碱缓释胶囊,”,诺和灵：,“,精蛋白合成人胰岛素注射液（预混,30R,）,对策：,使用药品的专利名或惯用名称,通用名外加标商品名（卫生部不建议）,我院抗菌药物应用情况,我院的现状：,门诊电子处方,住院部手写医嘱,存在问题：,商品名使用,错误药名 注射用先锋霉素？,不写剂型,剂型错误 头孢哌酮注射液、青霉素注射液,我院抗菌药物应用情况,临床药物合理使用评分试行标准,(100,分,),一、医嘱用药名称是否使用药物通用名称：（,20,分）,检查临床医嘱用药，一种药物名称未使用药物通用名称扣,5,分，直至此分扣完。,二、用药的合理性：（,50,分）,1,、规定必须做皮试的药品，是否注明过敏试验及结果的判定。（,10,分）,不符合要求，此分全扣。,2,、医嘱用药与临床诊断的相符性。（,10,分）,查医嘱用药与临床诊断的相符性，药物使用是否有适应症，不符合规定，此分全扣。,3,、剂量、用法的正确性。（,10,分）查药物剂量、用法是否正确，一处不符合规定，扣,5,分，直至此分扣完。,4,、选用剂型与给药途径的合理性。（,5,分）,一处不符合规定，扣,5,分。,5,、是否有重复给药现象。（,5,分）,一处不符合规定，扣,5,分。,6,、是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。（,10,分）,一处不符合规定，扣,10,分。,临床药物合理使用评分试行标准,(100,分,),三、合理、规范使用抗菌药物：（,30,分）,内科系统：（,30,分）,1,、抗菌药物的使用是否遵守分级管理的要求。（,10,分）,检查临床医嘱用药，一种抗菌药物违反分级管理规定，扣,5,分，直至此分扣完。,2,、正确使用、更换、停用抗菌药物。（,10,分）,检查临床医嘱抗菌药物使用情况，使用、更换、停用抗菌药物应有结合病情详细分析并记录，一处不符合规定扣,5,分，直至此分扣完。,3,、药敏送检情况。（,10,分）,治疗用抗菌药物须做药敏实验，不符合规定，此分全扣。,临床药物合理使用评分试行标准,(100,分,),外科系统：（,30,分）,1,、抗菌药物的使用是否遵守分级管理的要求。（,10,分）,检查临床医嘱用药，一种抗菌药物违反分级管理规定，扣,5,分，直至此分扣完。,2,、正确使用、更换、停用抗菌药物。（,10,分）,检查临床医嘱抗菌药物使用情况，使用、更换、停用抗菌药物应有结合病情详细分析并记录，一处不符合规定扣,5,分，直至此分扣完。,3,、围手术期合理使用抗菌药物（,10,分）,术前,0.5,2,小时给药，不符合规定，此分全扣。,临床药物合理使用评分试行标准,(100,分,),Thank You!,不到之处，敬请批评指正,