胰岛素微调.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,胰岛素剂量设置,的,基本,方法,首先确定血糖控制,目标,美国糖尿病协会,(,ADA),于,1996,年制定了修正的糖尿病诊断标准，根据,ADA,糖尿病诊断新标准，凡符合下列任何一条即可诊断为糖尿病。,1.,空腹血糖,7.0,mmol,/L(,126mg/dl),，,并有糖尿病症状,(,多饮、多尿、多食、体重减轻等,),。,2.,随机血糖,11.1,mmol,/L200mg/dl),。,3.,糖耐量试验,(,OGTT),中,2,h,血糖,11.1,mmol,/L(,200mg/dl),。,首先确定血糖控制,目标,为,每个病人确定个人,的,血糖控制,目标。,成年病人,的,一般控制,目标：,餐前：80-140mg/dl(4.4-7.8mmol/l),餐后2,小时,：180mg/dl(90mg/dl(5mmol/l),若,反复出现,低,血糖,，,适当提高控制,目标：,餐前：100-160mg/dl(5.6-8.9mmol/l),若,怀孕,，,适当减低,目标,血糖,值：,餐后：120mg/dl(6.7mmol/l),准备工作（一）,医生或医疗小组提供咨询服务,家庭成员或其他亲属接受有关糖尿病知识的教育,多次的血糖自我监测（三餐前后、睡前、0,Am、3Am，,以及有低血糖或高血糖症状时）,固定的饮食计划（在基础率调整结束前，不要食用含脂肪过多的食物，不要在睡前吃零食）,毛细血管血糖与静脉血糖的对比,准备工作（二）,中、长效胰岛素的洗脱期：,中效：18,20小时,长效：至少24小时,选择注射部位：,腹部：胰岛素吸收最快，更具有可预测 性，受活动的影响较少,部位的更换：,其它可选择的部位包括臀部、大腿外侧上部、上臂，距离前一个部位3,5,cm,初始每日剂量计算,每日胰岛素总量,根据体重计算（尚未使用胰岛素）,一日总量体重,0.44,根据用泵前的用量计算（血糖控制尚可）,一日总量用泵前胰岛素用量,(75%-80%),起始基础量,根据胰岛素总量计算,起始基础量一日总量,50,根据体重计算,起始基础量体重,X0.22,注意：,1）一般个人用户从单一基础率开始，将基础率总量平均分配到24小时内，根据次日一天的血糖监测结果判断是否要增加第二个基础率。,2）临床一般分三至五段：0：00-4：00,am；,4：00am-8：00am；8：00am-12pm。,餐前大剂量,总餐前大剂量一日总量,50,分配：,方法,A：,再根据每餐的进餐量进行分配，,早餐前大剂量一日总量,20,中餐前大剂量一日总量,15,晚餐前大剂量一日总量,15,方法,B：,根据碳水化合物计算,由于个体的胰岛素敏感性不同，大约每12-15克碳水化合物需要1单位胰岛素，体重大的人需要量大。,胰岛素泵用量计算方法,用泵前总量,用泵总量,基础量,餐前量,每小时基础量,早,中,晚,75%80,50%,5,0%,1/24,20%,15%,15%,注：青春期的儿童，因为生长发育，需要摄入更多热量，,60%用于餐前量,，40%,用于基础率。,敏感系数,（,x),=,定义：注射,1,单位胰岛素25小时,BG,降低的数值为,x,（,mmol,/L,),胰岛素敏感系数,1500,每日总量,18,注：影响因素：,DKA、,肾功能衰竭、使用糖皮质激素、体,重的显著变化、体力活动,Skyler,JS et，Diabetes Care 1982,胰岛素补充剂量计算,补充量=,BG=,实际血糖,Y=,理想血糖,胰岛素敏感系数,X=1500/,每日胰岛素用量,BGY,X,补充剂量的使用,餐前测得高血糖，可将该补充剂量100%加入加餐前量,餐后测得高血糖，可80%给予（防止低血糖）,睡前测得高血糖，可50%80%给予（防止低血糖）,调整基础量的原则,基础率的调整应在血糖波动之前2,3小时（短效胰岛素）或1小时（超短效胰岛素）,每次调整基础率应增加或减少0.1,u/,小时（尤其对1型病人）,比如：患者（使用短效胰岛素）血糖在临晨1点开始下降，这时应该在10点和11点开始设置一个较低的基础率，这个基础率按照每小时降低0.1,U,逐步达到目标。,60患者会出现黎明现象，若有该现象时，可将基础量加倍，特别是5,am,7am,临床上基础率常从35段开始,胰岛素泵治疗血糖粗调（一）,要求测八次血糖：,早餐前,BG,早餐后2小时,BG,中餐前,BG,中餐后2小时,BG,晚餐前,BG,晚餐后2小时,BG,睡前,BG,凌晨3点,BG,胰岛素泵治疗血糖粗调（二）,调整餐前大剂量：,根据每餐后2小时,BG,与同一餐前,BG,相比，调整餐前量,增高：加餐前量,平衡：不调整,减低：减餐前量,举例,根据1500法则，胰岛素敏感系数,X=1500/,胰岛素总量（,mg/dl),假设某患者胰岛素总量为30个单位，,X=1500,30=50mg/dl,指一个单位胰岛素在25小时可降低50/,dl,血糖,如餐前血糖为10,mmol,/L,加5个单位餐前大剂量，餐后血糖为15,mol/L,少加胰岛素=（15,mmol,/L-10mmol/L）,18,50/dl=1.8,即表示该餐前大剂量可调整为（51.8）6.8个单位,胰岛素泵治疗血糖粗调（三）,调整基础率：,每餐前,BG,与前一餐餐后2小时,BG,相比（睡前,vs,晚餐后2小时、3,am,vs,睡前、早餐前,vs,3am），,改变超过2,mmol,/L,以上，提前2到3小时开始增加或减少基础率,，,以0.1单位/小时增减。,举例,某患者晚餐后2小时,BG,为8,mmol,/L8pm，,睡前为10.5,mmol,/L10pm，,凌晨为8.0,mmol,/L3am,第二天空腹为5.8,mol/L6Am,则8,pm-10pm：,增加0.1单位/小时；,10,pm-0am：,不变；,0,am-3am：,减低0.1单位/小时；,3,am-6am：,减低0.1单位/小时。,在检测过程中，血糖要控制在目标血糖值的30,mg/dl(1.7mmol/L),的波动范围内。,在检测基础率的几天中，稳定其他的参数非常重要。,进食标准餐，防止脂肪食物对您的血糖有延迟影响，很难计算餐前大剂量。,检测基础率的时候，不要做激烈的运动，除非是每天都做的运动。,在生病或者感染期间不要做基础率检测。,基础,率的精细,调节,以下情况需要调整基础量,体重的显著变化:增加或下降5-10%以上,活动量的显著变化,低热量饮食(减肥):基础率减少10%-30%,妊娠:3,am,基础率减少；黎明时增加2,3倍（与3,am,基础率比较）,生病或感染期间：通常需要增加基础率,月经：月经前增加基础率，月经后可能,减少基础率,合并其他用药：如强的松，需增加基础率,餐前量的应用时间,餐前30分钟测血糖,血糖达标,给予,bolus,后30分钟进餐,血糖过低,给予,bolus,后立即进餐，并首先吃食物中碳水化合物的部分,血糖过高,150mg/dl，,给予,bolus,后45分钟进餐,200,mg/dl，,给予,bolus,后60分钟进餐，并后吃食物中碳水化合物部分,检测餐前量,用餐，注射大剂量,餐后2小时测血糖,升高应50,mg/dl(2.8mmol/L)。,餐后3小时再次检测,血糖应下降。如果血糖70,mg/dl(4mmol/L)，,停止测试并治疗低血糖。,餐后4小时,血糖与餐前比应在30,mg/dl(1.7,mmol,/L),的波动范围内。,重复检测直到您认为得到了正确的相关系数，然后再检测一次确认结果。,合理使用双波大剂量,当我们食用多种成分不同的食物时（碳水化合物蛋白质脂肪），餐后血糖控制不佳时，我们应想到使用双波,给药方式：,1）,bolus,的2/3量通过,Normal,波给予,2）,bolus,的1/3量通过,Square,波给予,高蛋白质食物：分2小时给,高脂肪食物：分34小时给,高蛋白质食物：分1小时给,高脂肪食物：分2小时给,超短效胰岛素,短效胰岛素,检测,追加,大,剂量,（,一）,目的：1个单位胰岛素能降低多少,mg/dl(,mmol,/L),的血糖，即胰岛素敏感系数,若在4小时内未给大剂量或进食的时候，开始测试：,计算和注射补充大剂量,第2小时和第3小时检测血糖,血糖会下降。任何时候下降低于70,mg/dl(4mmol/L)，,停止测试并治疗低血糖。,检测,追加,大,剂量,（,二）,4.第4小时测血糖：,血糖值在目标血糖的30,mg/dl(1.7mmol/L),内，胰岛素敏感系数可能是正确的。,血糖值比目标血糖高30,mg/dl(1.7mmol/L),以上，减小胰岛素敏感系数。血糖值比您目标血糖低30,mg/dl(1.7mmol/L),以上，加大胰岛素敏感系数。,术前,快速粗调（参考胰岛素泵治疗粗调章节）,由于手术前一日晚开始禁食，故停止早餐前大剂量,术中,上麻醉前测血糖，一般全麻时需停泵（低代谢）,结束时即恢复基础率,局麻或硬膜外麻使用基础率维持,术后,如禁食则基础率维持（不加餐前量），一般基础率10,-30（应激反应）,如进流质则10,pm-6am,基础量不变，把原来餐前量的5080,平均分布到原来6,am-10pm,的基础率上,（一）围手术期胰岛素泵得应用,（,三）生病期间的注意事项,继续使用胰岛素：特别是基础率；除非接受静脉用胰岛素，否则不能停止胰岛素泵的使用。,从生病开始监测血糖，2-4小时一次，测尿酮体每天一次，并作好记录,血糖200,mg/dl，,并且不能进食：如果尿,Ket,（-），,每4小时给一次胰岛素追加量直至血糖正常；如果尿,Ket,（+），,每2小时给一次胰岛素追加量直至血糖正常。,血糖接近正常时，进食或者喝一些含糖的饮料以消除酮体,食物消化和吸收的速度不同 对血糖的影响也不相同,正常人进餐后,Ins,的分泌量主要由食物中碳水化合物的量决定,高血糖指数的食物对血糖的影响：餐后1-2小时血糖，下次餐前或睡前血糖恢复正常,（,四）计算碳水化合物,为了减少高血糖指数的食物对血糖的影响,选择低的血糖指数的食物,高血糖指数的食物与脂肪同服,生吃蔬菜，增加植物纤维，延缓消化和吸收,用,Bolus,后延长进餐时间,早餐后血糖升高,原因,解决方法,黎明现象：升糖激素,Ins,抵抗,basal rates,Ins/C,比值，,bolus,早餐含碳水化合物的食物过多,适当,bolus，,并且给予,bolus,后至少30分钟或更长时间以后进餐,（,五）特殊问题,零食后的,bolus,过量,零食的组成以脂肪、蛋白质为主,其中的碳水化合物没有想象的那么多,一般只需要2.5,3.5,u,的额外,bolus,饮酒,纯酒精不引起血糖的升高-饮酒不需要额外的,bolus,饮酒会增加低血糖的机会，因为肝脏处理酒精时肝糖的输出受影响。不要空腹饮酒。,饮酒时小心计算,bolus,用量,运动时的注意事项,估计临床情况：代谢状态、心血管系统的功能、并发症的情况,合理的运动计划：强度、持续时间、频率,血糖自我监测的重要性,认识立即出现和延迟出现的低血糖,胰岛素剂量调整,情况,对策,如果在早餐前或者正餐前4-6小时运动,50%,基础率（有时在运动前30-60分钟前开始,如果暂时停泵，时间不要超过2小时,停泵超过2-4小时，需要额外皮下注射胰岛素,如果餐后1-3小时内运动,餐前量,短时间的剧烈活动,不必调整胰岛素用量,冬季运动注意事项,保证胰岛素泵的适当温度,冬季运动时，葡萄糖的利用更迅速：维持体温消耗更多的热卡以及活动本身,适当减少基础率和餐前量,妊娠期间的血糖目标,空腹血糖,60,90mg/dl,餐前和睡前血糖,60,90mg/dl,餐后1小时血糖,120,140mg/dl,2am,6pm,60mg/dl,HbA,1C,接近6%,不良血糖控制的危害,胚胎早期：先天异常,中后期：胎儿宫内发育迟缓、羊水过多、巨大胎儿、新生儿呼吸窘迫综合征等等,胰岛素剂量的调整,时间,原因,变化,前三个月,恶心、呕吐，夜间低血糖,Ins,用量,妊娠后期,胎盘分泌的对抗,Ins,激素,Ins,用量（加倍）,全天胰岛素需要量的参考值,孕期,U/kg,实际体重,孕前,0.6,6,18,周,0.7,18,26,周,0.8,26,36,周,0.9,36,周,分娩,1.0,分娩后,0.6,