如何合理应用抗菌(修订稿).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,如何合理应用抗菌药物,西藏自治区人民医院 感染科,内容,抗菌药物的临床应用基本原则,抗菌药物敏感试验,抗菌药物的预防性应用,抗菌药物的联合治疗,抗菌药的投药法,根据,PK/PD,原则制定给药方案,不同生理情况抗菌药物的应用,不同病理情况抗菌药物的应用,关注抗菌药物的附加损害,2,抗菌药物临床应用的现状,各种病原微生物所致感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最常见，抗菌药物是临床最广泛应用的药物之一,目前已用于临床的抗菌药品种,200,余种，抗菌药过多使用及滥用普遍,据统计一些医院中抗菌药物约占门诊处方的21,57,2001,年全国,178,家医院统计，住院病人中使用抗菌药者平均占床位数的,57,(,个别高达,97,),，联合用抗菌药者占,41,国内门诊普通感冒患者中约,75,患者使用了抗菌药,外科患者手术前预防用抗菌药者达,95,前 言,3,不合理应用抗菌药的后果,治疗失败、不良反应增多、细菌产生耐药性、难治性感染增多、医疗费用增加等,另据报告 我国每年约,20,万例死于药物不良反应，其中,40,系滥用造成,我国每年约,3,万名儿童因不合理用耳毒性药物致聋，其中,95,以上由于应用氨基糖苷类药,1998,年统计 我国仅不合理应用第三代头孢菌素每年浪费,RMB 7,亿,4,抗菌药物的临床应用基本原则,尽早确立感染性疾病的病原诊断,开始用药前先取相应标本分离病原并进行细菌药敏试验,危重感染者在送验标本后立即经验治疗,根据药物的抗菌谱、药代动力学、适应证、不良反应等结合药源价格等选用抗菌药物,按照患者的生理、病理状态合理用药,新生儿、老年、孕妇、乳妇、肝、肾功能减退等患者,5,抗菌药物需避免应用或严加控制的情况 预防用药、局部用药、联合用药、病毒性感染、发热原因未查明者等,适当的给药方案、剂量和疗程,综合性治疗措施,6,药物敏感试验,琼脂扩散法,(,纸片法，,Kirby-,bauer,),测抑菌圈大小画分,S,I,R,稀释法琼脂稀释法，肉汤稀释法，微量稀释法,E,测定法,(,Epsilometer,test),测,MIC,值，判断标准：通常根据,NCCLS,判断结果,自动化药敏测,MIC,ATB,系统，,Vitek,系统，,Micro Scan,等，不宜用于细菌耐药性监测,7,药敏试验的临床意义,高度敏感,(S),常规剂量时的平均血浓度超过,MIC,的,5,倍以上，用常规剂量通常有效,中度敏感,(I),常规剂量时的平均血浓度等于或略高于,MIC,，需用高剂量或对药物浓缩部位的感染可能有效,耐药,(R),药物的,MIC,高于其常规剂量时的血浓度，通常治疗无效,8,CHINET 2008 MSSA(1538,株,),与,MRSA(1987,株,),的耐药率（,%,）,MRSA的耐药率,MSSA,仍有,75,，,67,菌株对,磺胺甲噁唑,/,甲氧苄啶,、磷霉素敏感,MSSA,对,内酰胺类、氟喹诺酮类、,磺胺甲噁唑,/,甲氧苄啶,、利福平的耐药率,粪肠球菌，但对氯霉素耐药率大于屎肠球菌,粪肠球菌对呋喃妥因、磷霉素耐药率低,少数菌株对,万古霉素、替考拉宁耐药，无利奈唑胺耐药株,10,CHINET 2008,ESBLs,(+),和,ESBL(-),大肠杆菌耐药率,(%),百分比,%,11,CHINET 2008,ESBLs,(+),和,ESBLs,(-),克雷伯菌属 耐药率,(%),百分比,%,12,CHINET 2008 13597,株肠杆菌科细菌耐药率和敏感率（,%百分比,亚胺培南,美罗培南,厄他培南,头孢哌酮,/,舒巴坦,哌拉西林,/,他唑巴坦,阿米卡星,头孢吡肟,头孢他啶,庆大霉素,13,2008 CHINET4130,株铜绿假单胞菌耐药率（,%,）,对多数测试药的耐药率在,15,32,。,碳青霉烯类耐药率增高显著，美罗培南、亚胺培南耐药率分别为,25,、,30,14,2008,年,CHINET3625,株不动杆菌属,(,鲍曼不动,86.1%),的耐药率（,%,）,对头孢哌酮,/,舒巴坦耐药率较低，但中介株较多。对其他药耐药率均较高。,两种碳青霉烯类耐药率均,48%,，高于,2007,年。,15,CHINET,嗜麦芽窄食单孢菌耐药率,(%),2005,年,n=877,2007,年,n=1180,2008 n=1310,16,CHINET 2008 10319,株非发酵菌的耐药率和敏感率（,%,）,17,抗菌药物的预防应用,临床上常采用预防用药的一些情况,发热,上感,其他病毒性疾病麻疹、肝炎、灰髓炎、水痘等,昏迷,休克,慢支,中毒,心力衰竭,肿瘤,激素应用,粒减,(,各种原因引起,),上述患者中预防用药既缺乏指证，也无效果，并易导致耐药菌感染,18,内科,(,及儿科,),预防用药原则,预防一、二种特殊细菌引起感染时可能有相当效果 如目的为防止任何细菌侵入，往往徒劳无功,在一段时间内预防感染可能有效；如长期用药预防常不能达到目的,原发疾病可以恢复,(,或纠正,),者，预防用药可能有效；如原发病症不能治愈或纠正，或用于免疫缺陷病人，预防用药应尽可能少用或不用；可于出现感染征兆时作各种培养和药敏试验，并及早给予经验治疗,19,流感病毒感染流行时对易感者,(,老年、婴幼儿,),；器官移植受者预防乙肝 拉米夫定,接触含,HIV,血或体液,(,接触尿液不需,),风湿热复发风心儿童，风湿热或链球菌咽峡炎儿童及成人,流脑流行时集体机构,(,部队，托儿所，学校,),中密切接触者及家庭儿童,结核病与开放结核患者密切接触儿童，结素试验新近阳转者,20,新生儿预防淋菌或衣原体眼炎,流感杆菌脑膜炎患者家中幼儿，或与患者有密切接触者,卡氏肺孢菌,AIDS,患者,CD,4,200/mm,3,，骨髓及某些肝移植患者,霍乱密切接触者,百日咳,7,岁以下密切接触者,新生儿可能感染,B,组溶血链球菌者,21,实验室意外感染布鲁菌属、鼠疫杆菌、炭疽,菌尿症妊娠期，老年，婴幼儿,(2,相加作用,1+1=2,无关作用,1+1=1,拮抗作用,1+150-80,10-50,442,血尿素氮,(,mmol,/L),2.5-6.4,7.1-12.5,12.5-21.4,21.4,血非蛋白氮,(,mmol,/L),14.3-25,28.6-42.8,42.8-71.4,71.4,轻度损害：正常剂量的,1/22/3,中度损害：正常剂量的,1/21/5,重度损害：正常剂量的,1/51/10,45,肾功能减退时抗菌药物的选用,用正常剂量或剂量略减,大环内酯类,(,红霉素、麦迪、螺旋、柱晶白霉素,),、利福平、克林、多西环素、青霉素类和头孢菌素类的部分品种。氯霉素和两性霉素,B,则宜根据病情权衡利弊决定用药，并减量应用。,剂量须适当调整者,青霉素类和头孢菌素类的多数品种、氧氟及左氧氟。,剂量必需按肾功能减退程度而调整，有条件时及某些患者做,TDM,。氨基糖苷类、多黏,(,少用,),不宜应用四,(,多西环素除外,),、呋喃类、萘啶酸,46,肾功能减退时给药方案的调整,根据肾功能试验结果,(,反映肾功能损害程度,),调整剂量,根据内生肌酐清除率调整剂量,根据血药浓度监测结果调整,47,也可自血肌酐值按下式计算内生肌酐清除率,(140,年龄,),体重,(kg),-=,内生肌酐清除率,(,男）,血肌酐值,(mg/dl)72,内生肌酐清除率,(,男,)0.85,内生肌酐清除率（女）,根据内生肌酐清除率调整查表,48,抗菌药物的治疗浓度范围和中毒浓度,(,ug,/ml),药物,治疗浓度范围,可能中毒浓度,峰浓度,谷浓度,峰浓度,谷浓度,庆大、妥布、奈替米星,5-8,0.5-1.5,10,2,阿米卡星、卡那、异帕米星,15-25,1-4,30,5,链霉素,20,5,40,两性霉素,B,2,氯霉素*,20,25,SMZ,115,TMP,3,氟胞嘧啶,80,*,不能测定血药浓度时早产儿、新生儿避免使用,49,关注抗菌药物的附加损害,过度使用抗菌药物导致医院内出现多重耐药菌：附加损害,附加损害,=,抗生素治疗对生态方面的不良作用,包括,耐药菌的选择,发生不期望的多重耐药菌的定植或感染,6.Paterson DL,Clin,Infect,Dis,2004;38(suppl 4):S341S345.,50,对抗菌药物耐药菌的选择作用,使用头孢菌素和喹诺酮导致的“附加损害”,药物种类，选择的病原体,第三代头孢菌素,耐万古霉素的肠球菌,(VRE),产超广谱,-,内酰胺酶的克雷伯菌,耐,-,内酰胺类的不动杆菌,艰难梭状芽孢杆菌,喹诺酮类,耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA,）,耐喹诺酮的革兰阴性杆菌，包括铜绿假单孢菌,引自,Paterson DL,Clin,Infect,Dis,2004;38(Suppl 4):S341S345.,51,耐药是选择出来的,敏感菌落中存在着自发的突变菌株,药物治疗,Sanders CC,Sanders WE.,J Infect,Dis,1986;154:792-800,给予抗菌治疗后，因为敏感菌株的相继死亡，突变菌株被选择出来,在治疗过程中耐药成为临床表现,耐药的克隆在过去曾是敏感的菌落中生长,52,酶抑制剂合剂具有更低的附加损害,MRSA,VRE,产,ESBLs,菌株,MDR,铜绿假单胞菌,MDR,不动杆菌,艰难梭菌第四代头孢菌素,碳青霉烯类,第三代头孢菌素,氟喹诺酮,真菌的定植和感染,酶抑制剂合剂的应用几乎与上述耐药菌的选择无关,产,KPC,酶菌株,53,7.,Urbnek,K,Kolr,M,Loveckov,Y,et al.Influence of third-generation cephalosporin utilization on the occurrence of ESBL-positive,Klebsiella,pneumoniae,strains.J,Clin,Pharm,Ther,.2007;32(4):403-8.,1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005,ESBLs,(+),肺炎克雷伯菌发生率的增加与三代头孢菌素使用率增加相关,DDD*/,每,100,床位,-,天,3.0,2.5,2.0,1.5,1.0,0.5,0.0,20,16,12,8,4,0,耐药菌株百分率（,%,）,三代头孢菌素使用率,耐药的,ESBLs,(+),肺炎克雷伯菌,1997-2005,年间一项针对一捷克大学医院进行的回顾性药物使用研究结果,*,DDD=,限定日剂量,54,喹诺酮类药物使用与产,ESBLs,大肠埃希菌感染的相关性,一项西班牙的病例,-,对照研究，分析产,ESBLs,大肠埃希菌导致社区获得性感染的潜在危险因素,结果：,结论：,喹诺酮类药物的使用是导致产,ESBLs,大肠埃希菌感染的危险因素之一,使用抗菌药物,ESBLs,(+),患者,(n=49),ESBLs,(-),对照者,(n=98),优势比,P,值,氟喹诺酮,41%,5%,12.8,0.001,8.Rodrguez-Bao J,Navarro MD,Romero L,et al.Epidemiology and clinical features of infections caused by extended-spectrum beta-,lactamase,-producing Escherichia coli in,nonhospitalized,patients.J,Clin,Microbiol,.2004;42(3):1089-94.,55,DDD,每,1000,患者日,年份,耐药菌比例,%,抗生素使用与碳青霉烯类抗生素耐药,台大医院院内感染分离的鲍氏不动杆菌,56,亚胺培南的使用与铜绿假单胞菌耐药的相关性研究,Lepper,PM,et al.,Antimicrob,Agents,Chemother,.2002;46:2920-2925.,在头孢他啶，哌拉西林,/,他唑巴坦与亚胺培南三种药物中，唯有亚胺培南的使用与铜绿假单胞菌的耐药呈显著相关。,铜绿假单胞菌绿脓杆菌对亚胺培南耐药显著相关，同时与铜绿假单胞菌对头孢他啶和哌拉西林,/,他唑巴坦耐药呈显著相关。,结论：,亚胺培南耐药率（,%,）,亚胺培南用量（,DDDs,）,耐药率,用量,1997,年,7,月,1998,年,7,月,1999,年,7,月,2000,年,7,月,57,指南是优化治疗的有效手段,改善抗菌药物疗效,避免不必要使用抗菌药物,自动化抗菌药物管理系统,-,应用计算机平台成功识别抗菌药物不良反应,-,使不良反应发生率降至最低,1,、,Classen,DC,Pestotnik,SL,Evans RS,et al:Adverse drug events in hospitalized patients.Excess length of stay,extra costs,and attributable mortality.,JAMA,1997;277:301-3064.,2,、,Evans RS,Classen,DC,Pestotnik,SL,et al:Improving empiric antibiotic selection us,ing,computer decision support.,Arch Intern Med,1994;154:878-88493,优化抗感染治疗策略,Optimizing antimicrobial therapy,58,谢,谢,59,