内科学代谢系统.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第 一 章 糖 尿 病,DM,慢性血糖增高,代谢疾病群,胰岛素分泌缺陷,胰岛素抵抗,并发：,眼,肾,神经,心,血管损伤,急症：,酮症酸中毒,高渗性昏迷,【糖尿病分型】分四型：,1型糖尿病 青少年 自身抗体,急,重,易DKA首发 分泌不足,2型糖尿病,占95%成人,慢,轻/无症状,510年并发症,很少DKA,抵抗为主泌缺为主,其他特殊类型糖尿病,妊娠期糖尿病,【,病因 发病机制 自然史,】,遗传 自身免疫 环境,一、,1,型糖尿病 自身免疫,二、,2,型糖尿病 遗传,血糖,7,年临床症状,【,病理生理胰岛素糖在肝 肌肉 脂肪,组织的利用 肝糖输出,脂代谢障碍 脂分解酮症,【,临床表现,】,一,.,代谢紊乱 三多一少：,多尿 多饮 多食 体重减轻,T1DM:,急 重 显,T2DM:慢 轻,皮肤瘙痒 外阴瘙痒,二.并发症和/或伴发病,以此就医 查血糖,三.反应性低血糖 T2DM,因分泌延迟 首发,四.其他围术期体检糖高,【并发症】,一、急性并发症,1、糖尿病酮症酸中毒,高渗性昏迷 首发,2、感染 疖 痈 阴道炎 TB,尿感 败血症 脓毒血症,二、慢性并发症,（一）大血管病变 大中A,粥样硬化 心 脑 肾 肢体,（二）微血管病变,视网膜 肾 神经 心肌,1、糖尿病肾病 毛细血管间肾小球硬化症 病史10Y,T1DM,主要死因,治疗 减少蛋白质摄入,ACEI ARB,2、糖尿病性视网膜病变,病程10Y 微血管瘤 渗出性 增值性 脱落 失明,治疗 控制血糖 激光中药,（三）神经病变,周围神经 最常见 对称性,下肢严重 袜子 手套状麻木,刺痛 肌萎缩 瘫痪,自主神经 直立性低血压,腹泻,HR,尿失禁,（四）眼的其他变化,白内障 青光眼 屈光改变,虹膜睫状体病变,（五）糖尿病足,神经 血管病变 足部,感染 溃疡 深层组织破坏,截肢 强调预防,【,实验室检查,】,一,.,尿糖,二,.,血糖 正常,3.95.5,mmol/L,血浆,三,.OGTT 75g,无水葡萄糖,250300ml,水,5 2h,测血糖,四,.GHbA,1,c 36%,反映,取血前,812W,血糖总水平,五,.,血浆胰岛素和,C,肽,较准确反映胰岛,B,细胞功能,六,.,其他,TC TG,酮体 血渗压,电解质 酸碱 肾功能,【,诊断与鉴别诊断,】,血糖,FPG,任意时间,2hPG,FPG:,正常：3.95.5mmol/L,IFG:5.66.9mmol/L,DM:7.0mmol/L,OGTT 2hPG:,正常:7.7mmol/L,IGT:7.811.0mmol/L,DM:11.1mmol/L,DM,诊断标准,:DM,症状 加,1.,任意时间,血糖 11.1mmol/L,或 2.FPG,7.0mmol/L,或,3.OGTT 2hPG,11.1mmol/L,需再测一次 予以证实诊断,注意：,测血浆 不用血清,无酮症、高渗昏迷者,必须另一天复测核实,应激时血糖不诊断,IFG或IGT,3个月内 两次 平均值,应FPG,OGTT,2hPG,两者都采用 避免漏诊,鉴别诊断：,尿糖阳性 甲亢 应激,药物,糖皮质激素,继发性DM,肢端肥大症,Cushing综合征,嗜铬细胞瘤,【治疗】,糖尿病现代治疗5要点：,饮食控制 运动疗法,血糖监测 药物治疗,DM教育,一、DM教育：关键,耐心,恒心 会测尿糖血糖 注射,二,.,饮食疗法:,重要,总热量,30kcal/kgd,理想体重,碳水化合物 占5060%,蛋白质 0.81.2g/kgd,占15%,至少1/3动物蛋白 肾病限,脂肪 占30%,分配 三餐1/5 2/5,2/5,或 1/3 1/3 1/3,四餐 1/7 2/7 2/7 2/7,食用纤维 40g/d 盐10g,三、体育锻炼 适宜,四、自我监测血糖,五、口服药物 4类,（一）促泌剂 只适于无急症T2DM 不适于T1DM,1、磺脲类 需30%B细胞,第一代:甲苯磺丁脲,(D860)0.5 tid po,第二代:,格列本脲 5mg bid po,格列吡嗪 5mg bid po,格列齐特 80mg bid po,小量开始,餐前1/2h,副：低血糖植物人,肝损伤 WBC再障,2、非磺脲类,快,短,控制餐后高血糖,瑞格列奈（诺和龙）,0.54mg 餐前 餐时 po,不进餐不用药,那格列奈 120mg 餐前,（二）双胍类,二甲双胍 0.250.5 bidtid,提高外周组织利用葡萄糖,降低肝糖输出,改善胰岛素敏感性,适用于T2DM 尤其肥胖者,不引起低血糖,禁用:急重 孕 哺乳 儿 老,副:呕吐腹泻(餐中餐后服),乳酸性酸中毒,（三）,-葡萄糖苷酶抑制剂,降低餐后高血糖,慎用：肝 肾,不宜:胃肠紊乱 孕 乳儿,阿卡波糖 50mg tid po,伏格列波糖 0.2,g tid,应在第一口饭后服药,饭中应含碳水化合物,（四）,RI,增敏剂（格列酮类）,罗格列酮 4mg qdbid,吡格列酮 1530mg qd副：水肿 不宜:,孕,哺乳,儿 T1DM 肝病 HF,六、胰岛素治疗,（一）适应症,T1DM,酮症酸中毒,高血糖高渗状态,乳酸性酸中毒,诸,严重,DM,急慢性并发症,手术 妊娠 分娩,T2DM,B,细胞功能明显减退者,某些特殊类型,DM,(二)类型,短,中,长效,(三)治疗原则和方法,1、T1DM,每餐前速效+睡前中效,初始量 0.51.0U/kgd,小量始 基础量占4050%,2、T2DM 初量偏大 抵抗,FPG 7.8mmol/L者,不需要胰岛素治疗,FPG7.811.1mmol/L,若需 睡前中效和/或晨小量,或12次/d长效维持基础量,FPG11.1mmol/L,2次/d中效 或+速效 或+预混制剂(30%速效70%中效,若0.3U/kgd 改用口服药,FPG13.916.7mmol/L,按T1DM方案,胰岛素泵,胰岛素副作用：低血糖,七.胰腺 胰岛c移植 T1DM,糖尿病酮症酸中毒DKA,【诱因】T1DM,易自发 T2DM诱因下:感染 胰岛素中断或减量 饮食不当创伤 手术 妊娠 分娩,【病理生理】,一.酸中毒脂肪分解 酮体,二.严重失水 10%,三.电解质乱 K心脏骤停,四.休克 ARF,五、中枢神经,嗜睡 昏迷 脑水肿,【临床表现】,呕吐,头痛 烦躁,呼吸深快,烂苹果味 严重失水 尿少 皮肤弹性差,眼球下陷,脉细速,BP 嗜睡,昏迷,腹痛,可DKA首发,【实验室检查】一、尿,尿糖 酮,强阳性,二、血 血糖16.733.3,mmol/L 可达55.5mmol/L,血酮体多4.8mmol/L,CO,2,CP 可9mmol/L,PH7.35 BE负值增大,低于-2.3mmol/L,【诊断与鉴别诊断】,对昏迷 酸中毒 失水 休克,应考虑DKA可能,尤其,原因不明意识障碍,呼气酮味,血压低而尿量仍多者,少数DKA为首发,或与 尿毒症 脑卒中 共存,低血糖昏迷 高渗性昏迷,乳酸性酸中毒,【治疗】抢救,一,.,输液,首要,关键 生理盐水,体重10%若无心衰,10002000ml/2h,10002000ml/第2h6h,40005000ml/24h,可达,60008000ml/24h,血糖13.9mmol/L时,5%GS+RI,胃肠po胃管,二、胰岛素治疗,小剂量,0.1U/kgh,RI 56U/h,I,vgtt,iv im,可加负荷量,1020U,12h监测血糖,3.96.1mmol/L/h为宜,若2h无下降 RI加倍,K Na 尿糖 尿酮等,三、纠正电解质酸碱失衡,（一）补碱慎重,当PH,7.1 或,HCO,3,-,=5mmol/L 相当于,CO,2,CP=4.56.7mmol/L,给予NaHCO,3,50mmol/L,可用5%NaHCO,3,84ml,用注射用水稀释成1.25%,ivgtt 当PH,7.1 或 HCO,3,-,10mmol/L,无酸中毒大呼吸时 不补碱,（二）补钾积极,血钾正常,尿量40ml/h,一开始就补钾,若尿量,30ml/h暂缓,四、处理诱发病 防治并发症,（一）休克,（二）严重感染,（三）HF 心律紊乱,（四）ARF,（五）脑水肿,补碱过早过多,过快 血糖下降过快,（六）胃肠道 呕吐,高血糖高渗状态,高渗性昏迷 老年,脱水,5070Y 2/3无糖尿病史,(一)诱因：感染 急性胃肠炎 胰腺炎 脑血管意外 肾病 血透 限制水分,(二)临床及实验室,多饮 多尿 食欲失水严重 精神症状 嗜睡 幻觉 定向障碍 偏盲 震颤 抽搐 昏迷 休克,无酸中毒 无酮症,尿糖,强阳性,血糖 33.366.6mmol/L,血钠 155 mmol/L,血浆渗透压,330460 mmol/L,一般350,危,病死率40%,（三）治疗,1、补液,生理盐水,1000 2000ml,ivgtt,胃肠补液,若休克+胶体,若无休克,或,已纠正,输NS后,血浆渗透压,350 mmol/L,血钠 155 mmol/L,可考虑输注,0.45%氯化钠,低渗溶液,监测CVP,当 血浆渗透压,降至,330 mmol/L,再改输等渗溶液,2,、胰岛素治疗,首次负荷量,1020U iv,0.1U/kgh RI 56U/h,ivgtt,血糖,16.7mmol/L,时,5%GS+RI,3,、补钾 参考尿量,4,、防治脑水肿 警惕密观,5,、处理诱发病 并发症,感染HF,心律紊乱,ARF,第二章 血脂异常,【,血脂和脂蛋白,】,(,一,),血脂 脂蛋白 载脂蛋白,1.,血脂：血浆中的,中性脂肪,(TC TG),和,类脂,(,磷脂 糖脂 固醇,类固醇,),的总称,2.,血浆脂蛋白：由蛋白质,（载脂蛋白,Apo,）和,TG TC,磷脂 等组成的,球形大分子复合物,离心法 分五类：,CM VLDL IDL,LDL HDL,此外 还有,Lp(a),3.,载脂蛋白：,脂蛋白中的蛋白质,与脂质结合转运之,(,二,),脂蛋白及其代谢（表）,VLDL,冠心病危险因子,LDL,致,A,硬化 强,HDL,逆向转运,TC,良性,(,三,),血脂及其代谢,1.,胆固醇,1,）外源性（食物）小肠腔,与磷脂 胆酸结合 吸收,2,）内源性 肝 小肠 由乙酸,合成 乙酰,coA,为基质,HMG-coA,还原酶 催化,TC,去路,:C,膜 类固醇激素,VitD,胆酸盐 肝肠循环,2,、甘油三酯,1,）外源性（食物）,2,）内源性 小肠 肝,TG:,机体恒定能量来源,FFA,供肌,C,氧化,【,分类,】,临床分型：,1,）高胆固醇血症,2,）高甘油三酯血症,3,）混合性高脂血症,4,）低 高密度脂蛋白,胆固醇血症（表）,家族性,：,混合型 高,TG,【,病因和发病机制,】,(,一,),原发性血脂异常,大多原因未明 基因,+,环境,家族性,：基因,代谢综合征,(,二,),继发性血脂异常,1,、全身系统性疾病：,DM,甲减,Cushing SLE,肝肾疾病 骨髓瘤,2,、药物：噻嗪类利尿剂,RB,糖皮质激素,【,临床表现,】,1,、黄色瘤 角膜环 眼底,2,、动脉硬化,【,实验室检查,】,(,一,),生化检查,空腹,TC TG LDL-C,HDL-C,至少查两次,(,二,),超速离心,(,三,),脂蛋白电泳 已不常用,【,诊断与鉴别诊断,】,(,一,),诊断标准：血清,1,、,TC,正常：,5.18mmol/L,（,200mg/dl,）,升高：,6.22mmol/L,(240mg/dl),2,、,LDL-C,正常：,3.37mmol/L,（,130mg/dl,）,升高4.14mmol/L,（,160mg/dl,）,3,、,HDL-C,正常：,1.04mmol/L,（,40mg/dl,）,升高：,1.55mmol/L,（,60mg/dl,）,降低,1.04mmol/L,（,40mg/dl,）,4,、,TG,正常：,1.70mmol/L,（,150mg/dl,）,升高：,2.26mmol/L,（,200mg/dl,）,(,二,),分类诊断,分型 原发,继发,基因,【,治疗,】,(,一,),治疗原则,1,、继发性：,治疗原发病,DM,甲减,2,、治疗措施应综合性：,1),生活方式改变,:,首要基本,2,）药物治疗：严格指征,3,）血液净化,or,外科治疗,3防治目标水平（表）,(,二,),生活方式改变,1,、医学营养治疗,2,、运动 体重,BMI,3,、其他 戒烟 限,Na,酒,(,三,),药物,1,、常用药物,1,）他汀类,抑制,HMG-CoA,还原酶,阻断,TC,合成,主要降低,TC LDL-C,亦降低,TG VLDL,轻度升高,HDL-C,适应征 高,TC,高,TC,混合型,洛伐他汀,1080mg qn,辛伐他汀,540mg qn,普伐他汀,1040mg qn,氟伐他汀,1040mg qn,瑞舒伐他汀,1020mg qn,阿托伐他汀,1080mg,随时,副：轻 胃肠道,ASTCK,肌肉痛 横纹肌溶解,慎与他类合用,不宜：儿孕 哺乳 拟孕者,2),贝特类,主要降低,TG VLDL-C,亦降低,TC LDL-C,升高,HDL-C,适应征 高,TG,高,TG,混合型,非诺贝特,0.1 tid 0.2 qd,苯扎贝特,0.2 tid 0.4 qn,副：胃肠道,AST CK,WBC,皮疹 抗凝,禁用：肝肾,儿,孕 哺乳,3,）烟酸类,降,TG TC,适应征 高,TG,高,TG,混合型,烟酸,0.2 tid12g/d,阿昔莫司,0.25qdtid,餐后,副：烟酸 面部潮红 瘙痒,胃肠道 肝,缓释片,12g qn,阿昔莫司 少,4),胆酸螯合剂,(,树脂类,),不可逆,阻碍胆酸肠肝循环,阻断,TC,吸收,降,TC LDL-C,适应征 高,TC,高,TC,混合型,考来烯胺（消胆胺）,416g/d,考来替哌（降胆宁）,520g/d,小量始,13M,达最大量,副,:,恶心 呕吐 腹胀,腹痛 便秘,干扰他药吸收（他汀）,可在服本药,前,14h,或,4h,后,服他药,必要时补充,VitA D K,5),依折麦布（,ezetimibe,）,抑制肠道,TC,吸收,降,TC LDL,适应征 高,TC,高,TC,混合型,10mg qd,可与他汀合用,副：头痛 恶心,AST,6),普罗布考,降,TC LDL,0.5 bid,适应征 高,TC,尤其家族性,副：恶心,QT,延长,7,）,n-3,脂肪酸制剂,长链 多不饱和,EPA DHA,海鱼油,降,TG 0.51 tid,适应征 高,TG,高,TG,混合型,副：恶心 出血禁用,2,、调脂药物选择,1,）高,TC,首选他汀类,可加,依折麦布,2,）高,TG,首选贝特类 烟酸类,亦可,n-3,脂肪酸制剂,3),混合型,TC,为主 他汀类,TG,为主 贝特类,TC TG,均高 联合,:,他汀类,+,依折麦布,他汀类,+n-3,脂肪酸制剂,慎：他汀,+,贝特或烟酸,肌溶解 肝毒,(,四,),其他治疗,1,、血液净化,2,、手术,3,、基因治疗,第三章 高尿酸血症与痛风,嘌呤代障 原发 继发,痛风：高尿酸血症,+,临床：,关节炎 痛风肾 痛风石,常与代谢综合征伴发,【,病因和发病机制,】,不清,(一,),高尿酸血症的形成,80%,内源性,20%,食物,37,饱和浓度：,420,mol/L（,7mg/dl,）,高于此值 名之,1,、尿酸排泄,管泌最为重要,2,、,尿酸生成 酶 遗传,(,二,),痛风的发生,尿酸结晶骨 肾 皮下,关节炎 痛风肾 痛风石,乃 尿酸结晶,+,细胞浸润,原发性痛风：,大多因 尿酸排泄,管泌 基因,继发性,：,因肾骨髓增生 药物,【,临床表现,】,40Y,男多 女更年期后,家族遗传,(,一,),无症状期,数年,数十年 至终生,(,二,),急性关节炎期,1,、午夜 清晨 突然剧痛,单侧踇趾 第,1,跖趾关节,次：踝 膝 腕 指 肘,2,、秋水仙碱 速效,3,、发热4,、初次 自限性 数日,脱屑 瘙痒 本病特有,5,、尿酸或正常,6,、关节腔尿酸结晶 确诊,诱因：寒 累 酒 高蛋白嘌呤,外伤 手术 感染,(,三,),痛风石及慢性关节炎,痛风石：特征性,耳轮 跖趾 指间 掌指关节,多关节 远端,肿胀 僵硬 畸形 纤维化变性,皮肤 发亮 菲薄 破溃 瘘管,豆渣样物,(,四,),肾脏病变,1,、痛风性肾病,隐匿 蛋白尿持续,浓缩夜尿,ARF CRF,2,、尿酸性肾石病,泥沙样（无症状）,肾绞痛 血尿 梗阻,【,实验室及辅查,】,(,一,),血尿酸测定,正常 男,150380,mol/L,（,2.56.4 mg/dl,）,女,100300,mol/L,（,1.65.0mg/dl,）,更年期后接近男性,(,二,),尿尿酸测定,限制嘌呤饮食,5,天后,3.57mmol(600mg),即增多,(,三,),滑囊液,痛风石检查,偏振光显微镜 针形结晶,(,四,)X-ray,急性：肿胀,慢性：穿凿样 虫蚀样,圆形 弧形 骨质缺损,（五）,CT MRI,【,诊断与鉴别诊断,】,(,一,),诊断,男性及绝经后女性,血尿酸,420,mol/L（,7mg/dl,）,绝经前,350,mol/L（,5.8mg/dl,）,中老男 特征关节炎 尿石,肾绞痛 伴高尿酸,痛风,活检：关节液 痛风石,X-ray CT MRI,秋水仙碱试治,(,二,),鉴别诊断,1,、继发性高尿酸 痛风,1,）儿 少 女 老更多见,2,）高尿酸重,3,）,40%,尿尿酸,4,）肾损多见,痛风肾 尿石,ARF,5,）关节炎轻,6,）用药史,2,、关节炎,1,）,RA,青中年 女,RF(+),尿酸不高,近端小关节 晨僵,2,）化脓,创伤关节炎,3,）假性痛风 软骨钙化 膝,3,、肾石病,【,预防和治疗,】,(,一,),一般治疗,饮食：控制总热量 限酒,限高嘌呤 多饮水,慎用,噻嗪类利尿剂,-,抑制排泄,(,二,),高尿酸血症的治疗,1,、排尿酸药,抑制近端肾小管重吸收,CCr30ml/min,时 无效,不宜：已尿石 尿尿酸超限,多饮水,NaHCO,3,36g/d,1,）苯溴马隆,25100mg/d,副：轻 胃肠 皮炎,2,）丙磺舒,(,羧苯磺胺,),0.25 bid2W,后,2.0/d,副：皮疹 发热 胃肠道,2,、抑制尿酸生成,别嘌呤醇,0.1 bidqid,0.6/d,与排尿酸药合用,副：胃肠道 皮疹 发热,肝 骨髓,Cr,者 减半量,3,、碱性药物,碱化尿液 使不易结晶,NaHCO,3,36g/d,(,三,),急性痛风性关节炎治疗,绝对卧床 抬高患肢,避免负重 速给秋水仙碱,1,、秋水仙碱 特效,1mg PO st,0.5mg/h,或,1mg/2h,68mg/d,缓解,90%48h,内,0.5 bidtid,数天 停,副：恶心呕吐 水样腹泻,骨髓 脱发,2,、,NSAID,3,、糖皮质激素,强的松,0.51mg/(kg.d),37d,速减,or,停,不,2W,(,四,),间歇期 慢性期处理,手术：大痛风石,皮溃破,(,五,),其他,伴发代谢综合征,【,预后,】,终身性,Cr,不良,