SLE 妊娠.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,SLE,与妊娠,熊 瑛,概 述,15,年前，对于合并有免疫系统疾病的妇女，特别是,SLE,系统性硬化和血管炎性综合征,不建议妊娠，原因是可能引起孕妇及胎儿的高发病率和高死亡率。然而，近年来已经明确，,避免在活跃期,妊娠和使用,合适的药物,可以减少孕期病情的爆发。,概 述,抗磷脂抗体综合征,被认为是引起胎死宫内，子痫前期和早产的主要原因。,包括的免疫系统疾病有：,SLE,，抗磷脂抗体综合征，炎症性关节炎尤其是类风湿关节炎，强直性脊柱炎，全身的血管炎及硬化症。,生育力,没有证据证明炎症性关节炎，如类风湿关节炎或脊柱关节病会影响怀孕。,以前认为系统性硬化症，抗磷脂抗体综合征会减低生育能力，但近年来的文献并没有进一步的证据支持。而对于更易影响生育期妇女的血管炎,并没有大量的文章关注。,生育力,对于免疫系统疾病的妇女来说，最可能引起不育的原因是,环磷酰胺,的预先接触，以及特殊的自体抗体存在导致的卵巢功能衰竭。,环磷酰胺应用,剂量,和应用,年龄,与不育密切相关。给予,35,岁以上的患者以环磷酰胺几乎总是发展为导致不孕的药物性,卵巢衰竭,，而,30,岁以下的就相对很少。在少年期和,20,岁中期用过环磷酰胺的妇女可以在十数年后生育多胎。,如果想积极减少环磷酰胺对生育力的影响，可以服用复方口服,避孕药,。然而在,SLE,的患者中并不推荐用避孕药，因为可能引起暴发的风险。,生育力,进一步的证据证实，从促排卵在体外受精研究中得出，荷尔蒙对疾病的潜在风险疾病活动有促进作用。,现在在,SLE,患者应用促性腺激素，促性腺激素释放激素模拟和克罗米芬是有一定经验的。当然风险还是很大的，有抗磷脂抗体的患者可能引起,死亡,，,血栓形成,，还需进行进一步的对照试验。,SLE,对母体的影响,以前,SLE,的发病被认为是,雌激素,增多引起的，特别是在妊娠期。,近年来，有证据证实,泌乳素,更为相关，不仅在妊娠期更在产后可能引起暴发病例。近十年来的数据显示，妊娠期的,SLE,爆发不如大家想象的那么多，亦没有那么严重。,SLE,对母体的影响,以前很多病人在确诊怀孕后就停止了药物治疗。这样可以直接导致妊娠期的狼疮暴发，特别是有肾脏累及和其他多系统累及的病患。所以在早孕期对病人的,合理药物及心理准备,的指导是很重要的。,由于病人群体差异，所以很难进行爆发率的比较，尤其是疾病控制和疾病活动的措施选择有明显差异。只有极少数研究在怀孕期间使用,标准化,措施，而且许多风湿病并没有正常孕妇的生理变化，而和妊娠有关的并发症又可能狼疮症状和体征酷似。,SLE,对母体的影响,SLE,对母体的影响,建议以后的研究需要建立,狼疮活动指数,验证。有研究显示妊娠期加产后三个月的狼疮爆发率比同比,12,个月的患病妇女的比率要明显增高。但大多数在类固醇，羟氯喹和,/,或硫唑嘌呤的保护下是稳定的。与曾经的肾损害病人较非肾脏病患者更容易恶化。,活动性狼疮还是先兆子痫肾炎虽然可能,共存,，但,区分,才是关键。先兆子痫是定义为妊娠期的高血压，蛋白尿和周围水肿。在高血压病人发生近期的蛋白尿使先兆子痫诊断可能超过了狼疮肾。,SLE,对母体的影响,高血压可能作为是一种常见的不活跃肾脏病的早期表现。,尿常规的改变,是最好的活动性狼疮肾炎标记。尿中的红，白细胞在蛋白尿和无症状感染的存在情况下出现，如果有出血和结石的出现也支持狼疮肾炎的诊断。,抗,dsDNA,抗体通常会滴度升高，,补体水平,（,C3,和,C4,）通常在肾损害的活跃起明显,下降,。,C3,和,C4,在正常妊娠和子痫前期的绝对水平是上升的，因此任何显示有,25,下降，即使结果仍在正常的范围也可帮助诊断。,SLE,对母体的影响,类固醇一般应保持在,最低剂量,，必须能控制活动性狼疮，因这与相关疾病的风险增加有关，如妊娠高血压综合征，先兆子痫，妊娠糖尿病，感染和胎膜早破的可能，特别是在,10mg,以上的剂量。,大部分的类固醇代谢,很少通过,胎盘，所以剂量高达每天,20mg,的剂量对于新生儿肾上腺抑制也是罕见的。,脉冲式的给予甲泼尼龙可以减少严重疾病的迅速发生。,SLE,对胎儿的影响,对胎儿的结果有两个主要因素，患者自身免疫性疾病的,活动度,和,抗磷脂抗体,存在。两个主要的结果是胎儿的死亡和早产。狼疮和,APS,中的抗磷脂抗体是最常见的早产诱发因素。,此外，还有一些证据表明，有,肾脏疾病,和产妇,高血压史,的孕妇会使,SLE,的活动风险有所增加，在其他自身免疫性疾病的状况下也有这种可能，但证据较少。,不论早产儿，根本原因，可能会出现如呼吸困难，感染等并发症，黄疸，喂养问题，发育异常和新生儿死亡。为了减少呼吸表面活性剂的不足，地塞米松，我们通常给母亲,超过,48,小时,的应用。,SLE,对胎儿的影响,狼疮性流产最近的前瞻性研究表明，胎儿丧失的最重要的预测是,抗磷脂抗体,的存在。,一些研究表明，抗磷脂抗体也与胎儿宫内发育迟缓和先兆子痫，这两者可能导致早产。这些并发症导致子宫胎盘功能障碍，但涉及的机制不明确。,多普勒测量的子宫和脐动脉,血流,和,甲胎蛋白,水平可用于识别高危患者胎儿死亡。,随着现代管理，妇女有,APS,是不太可能出现流产，但治疗价格较昂贵。,SLE,的母儿传播,新生儿狼疮,症候群,发生率约在,10,，并有孤立的,先天性心脏传导阻滞,，约,1,的母亲所生的新生儿与自身抗体反应。血清含有抗,Ro,和抗,La,抗体可诱导性房室传导阻止和抑制心室肌细胞在体外,L-,型钙电流。,新生儿狼疮综合征最典型的特征是在,感光皮疹,，主要在面部和头皮，通常是红色，鳞片状，但有时环状，往往是沉淀在分娩后头两个月暴露在阳光下或用于治疗新生儿黄疸以下的紫外线。新生儿狼疮其他可能的表现包括肝脾肿大，无肝脏胆道梗阻异常的证据。,SLE,的母儿传播,产妇的,IgG,抗体给胎儿输送，通常会发生,16,周和,32,周之间，但在新生儿自身免疫状况可能在出生前不能被诊断后。最好的确认条件是由于胎儿从母亲传递而来的抗,Ro,抗体和,/,或抗,La,抗体而出现新生儿狼疮症候群或未分化结缔组织病。,新生儿血小板减少症是因为把抗血小板抗体从母亲传染给胎儿，这是公认的后果，就想抗磷脂抗体的传输一样。在所有病种中，由于母源抗体在,3-6,个月,逐渐破坏，而使新生儿疾病通常可以得到解决。,SLE,的母儿传播,症状通常是,自限性,，不需要特殊治疗，以避免阳光下曝晒长达,8,个月。对于严重的皮疹，外用类固醇也可使用。,先天性三度心脏传导阻滞发展，用激素如地塞米松，氟化类固醇或可能逆转。相关的心力衰竭，心肌炎，应用类固醇或可逆的。由于类固醇不通过胎盘，,地塞米松应另外使用,。,约有一半的新生儿狼疮综合征患者将发生在妇女未经证实全身性结缔组织疾病，其中至少有一半会在今后,10,年发展。,SLE,孕期和哺乳期的药物使用,NSAIDs,类药物已广泛用于与早期妊娠关节炎患者，但有一些证据表明，它们能增加流产的风险，所以应该避免在头三个月，最好，孕前就开始禁忌，而,34,周后的风险防范是可能导致动脉导管未闭合。,Pregnancy and autoimmune diseases,Caroline Gordon*MA,MD,FRCP,Best Practice&Research Clinical Rheumatology Vol.18,No.3,pp.359379,2004,Pregnancy in women with systemic lupus,erythematosus,Emese,Kissa,*,Harjit,P.,Bhattoab,Peter,Bettembukb,Adam,Baloghb,Gyula,Szegedia,Journal of Obstetrics&Gynecology and Reproductive Biology 101(2002)129134,Thanks,