第六篇第二章第二节缺铁性贫血.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Page,*,贫 血（,Anemia,）,泉州医学高等专科学校临床医学系内科教研室,吴晴翼,贫血概述,缺铁性贫血,再生障碍性贫血,1,2,3,一、概念,贫血,是指单位容积周围血液中的血红蛋白浓度,(,Hb,),、红细胞计数,(RBC),和,(,或,),血细胞比容,(,Hct,),低于正常最低值。其中以,血红蛋白,浓度的降低最重要。,我国成人血红蛋白,(,Hb,),测定：,男性低于,120g/L,、,女性低于,110g/L,、,妊娠时低于,100g/L,，,血细胞比容,(,Hct,),男性低于,40%,容积、,女性低于,35%,容积、,妊娠时低于,30%,容积,均可诊断为贫血。,概述,一、概述,贫血是一种症状，而不是具体的疾病。各种疾病都可伴有贫血。贫血在世界各地属常见病，在发展中国家以及血红蛋白病或葡萄糖,6,磷酸脱氢酶变异的多民族及地区，贫血问题尤其突出。,轻度贫血：,Hb,90g,至正常下限,中度贫血：,Hb60-90g/L,重度贫血：,Hb30-60g/L,极重度贫血：,Hb,30g/L,贫血分度,(,一,),按细胞形态学分类,类型,MCV(fl,),MCH(pg,),MCHC(g,/L),临床类型,大细胞性贫血,100 34 320350,巨幼细胞贫血,正细胞性贫血,80100 2634 320350,再生障碍性血,急性失血性贫血,溶血性贫血,小细胞低色素性贫血,80 26,320,缺铁性贫血,铁粒幼细胞性贫血,地中海贫血,二分类,二、分类,(,二,),按病因与发病机制分类,1.,红细胞生成减少,2.,红细胞破坏过多,(1),造血物质缺乏,(1),红细胞内在缺陷,(2),造血功能障碍,(2),红细胞外在因素,3.,红细胞丢失过多：,急、慢性失血,三、临床表现,四、实验室检查,五、诊断,六、治疗,概述,缺铁性贫血 （,IDA,）,教学目的,掌握缺铁性贫血的实验室检查、诊断及治疗；,1,熟悉缺铁性贫血的病因及临床表现；,2,了解缺铁性贫血的发病机制。,3,缺铁性贫血（,IDA,）是体内用来制造血红蛋白的贮存铁缺乏，使血红素合成减少而引起的一种,小细胞低色素性贫血。,是贫血中最常见的一种。,一、概念,本症是最常见的营养素缺乏症，至今仍是,全世界普遍而严重的健康问题，,尤其在发展中国家，其高危人群为,妇女、婴幼儿和儿童。,注意,10%,20%,40%,50%,男性,女性,孕妇,儿童,贮存铁缺乏,缺铁性红细胞生成,缺铁性贫血,IDA,的发展过程,渐进,二、铁代谢,（一）铁稳态,铁是人体最丰富的必需微量元素之一，,更是维持正常造血不可缺少的。,铁的缺乏或是过多均可引起机体功能异常产生疾病。因此，人体存在严格的代谢调节机制，可以确保体内铁始终处于正常生理水平，称机体的铁稳态。,铁稳态关键依赖,小肠铁的吸收和机体铁需要之间的平衡。,二、铁代谢,（二）铁的来源与吸收：,80%,Hb,1,）衰老的红细胞,1.,来源,（,21mg,）,20%,贮存备用,2,）食物中摄取,(1mg),血红素铁：,来自血红蛋白、,肌红蛋白、及动物食,物的其它血红素蛋白，,吸收率高，约,10-25%,，,且不受其它食物的影响。,如：鱼类、肝脏、肉类等。,非血红素铁：,来自铁盐、,铁蛋白、含铁血黄素及植物,性食物中的高铁化合物，,吸收率低，约,1%,，,且易受,其它食物成分的影响。,如：豆类、植物等。,二、铁代谢,（二）铁的来源与吸收：,2.,吸收：,每日普通饮食中所供给的铁量为,10-15mg,，其中,5%-10%,被吸收，吸收量约为,1mg/d,，,主要吸收部位在十二指肠和空肠上段。,含铁量较丰富的食物有鱼类、肉类、肝、,蛋黄、,豆类、海带、紫菜、木耳及香菇等。奶类含铁量最低。,二、铁代谢,（三）铁的分存：,正常成人含铁总量：男性为,50mg/kg,女性为,35mg/kg,（,1,）功能状态铁：,血红蛋白铁（占体内铁,67%,）,肌红蛋白铁（占体内铁,3.5%,）,存在于细胞内某些酶类中的铁,（占体内铁,0.5%,）,（,2,）贮存铁：,铁蛋白 （占体内铁,29%,）,含铁血黄素（是变性或部分去蛋白质的铁蛋白聚合形成的不溶性含铁复合物）,二、铁代谢,（四）铁的贮存和排泄：,多余的铁主要以铁蛋白和含铁血黄素形式贮存在,肝、脾、骨髓、肠黏膜中，,当体内需铁量增加时可动用。,人体无明显的生理性排泄铁，正常人铁排泄不超过,1mg/d,，主要由胆汁、脱落的肠粘膜或粪便排泄。,育龄妇女主要通过月经、妊娠、哺乳而丢失。,因此正常成年男性和绝经后的妇女一般不会发生缺铁。,二、铁代谢,铁的循环：,铜蓝蛋白,+,转铁蛋白（,1,球蛋白,）,Fe,2+,Fe,3+,幼红细胞中的铁,+,原卟啉,(FEP),血红素,+,珠蛋白链,血红蛋白,骨髓、肝脏、脾等贮存,氧化,血浆中,二、铁代谢,正常人转铁蛋白血浆浓度为,2.65-4.30g/L,即：,总铁结合力（,TIBC,），,即血浆中能与铁结合的,1,球蛋白的总量。,正常情况下仅以其总量的,1/3,与铁结合，这部分称,血清铁（,SI,）,。,2/3,未与铁结合的运铁蛋白可称为未饱和的运铁蛋白。,转铁蛋白饱和度,(TS),SI/TIBC100%,。,多余的铁主要以,铁蛋白,（铁粒幼细胞中的铁颗粒即为聚合的铁蛋白）和,含铁血黄素,（骨髓中的,可染铁,即为分布于骨髓小粒中的含铁血黄素）形式贮存在肝、脾、骨髓等器官和单核,-,吞噬细胞系统中，,肝脏和单核,-,吞噬细胞系统是铁储存的主要部位。,三、病因和发病机制,（一）病因,1,、慢性失血（铁损失过多）：,慢性失血是成人缺铁性贫血最多见、最重要的原因。按,0.5mg/1ml,计算，即使每天出血量少至3-4ml,，也足以引起缺铁。如,胃肠道出血,（消化道溃疡出血、肠息肉、肠道癌肿、钩虫病、痔出血、食管胃底静脉曲张破裂出血等）是男性病人引起缺铁最常见的原因，女性病人则仅次于月经过多。,IDA,常是胃肠道肿瘤的首发表现。,三、病因和发病机制,（一）病因,2,、营养因素（需铁量增加而摄入不足）：,因饮食中缺乏足够量的铁或食物结构不合理，导致铁吸收和利用减低。我国食物结构一般以,谷物和蔬菜,为主，肉类较少，因此血红素铁含量较西方饮食为低。,三、病因和发病机制,（一）病因,2,、营养因素,当,生理性铁需要量增加,时，如婴幼儿、青少年、月经期妇女、妊娠和哺乳期的妇女，如果饮食中缺铁则易引起缺铁性贫血妇女一次月经平均失血量为,40-60ml,，相当于,20-30mg,铁，因此,需铁是为,2mg/d,，妊娠期为供应胎儿及分娩时失血所丢失的铁，估计一次正常妊娠要额外补充,960mg,铁，妊娠中、后期需铁量达,4-6mg/d,，,单纯从食物中是难以获得的。,三、病因和发病机制,（一）病因,3,、,铁吸收不良：,常见于胃全切或大部切除（胃空肠吻合）术后，胃酸缺乏、小肠黏膜病变、肠道功能素乱均可引起铁的吸收不良。,三、病因和发病机制,（二）发病机制,1,、缺铁对铁代谢的影响,2,、缺铁对造血系统的影响,3,、缺铁对组织细胞代谢的影响,四、临床表现,（一）原发病的临床表现,（二）一般贫血的表现：,皮肤、粘膜苍白，头晕乏力，心悸、活动后气促，易疲劳等。,（三）组织缺铁表现：,因为许多影响细胞氧化还原过程的含铁酶（如细胞色素,C,、过氧化氢酶、琥珀酸脱氢酶等）的活性降低出现的特殊临床表现：,四、临床表现,（三）组织缺铁表现,1,、营养缺乏：,皮肤干燥、角化、萎缩、无光泽、毛发干枯易脱落，指,(,趾,),甲扁平、不光整、脆薄易裂、甚至,匙状甲,。,2,、粘膜损害：,表现,口角炎、舌炎、,舌乳头萎缩，严重者引起吞咽困难，或咽下梗阻感等表现。,3,、胃酸缺乏及胃功能紊乱：,吸收不良、食欲缺乏、便稀或便秘。,4,、神经、精神系统异常：,表现为易激动、烦躁、头痛、易动，头晕、耳鸣、晕厥、失眠、畏寒、记忆力衰退、注意力不集中等。少数病人有,异食癖，,约,1/3,病人出现神经痛、末梢神经炎，严重者可出现颅内压增高、视乳头水肿。小儿严重者可出现智能障碍等。,匙状甲,口角炎、舌炎,五、实验室检查,（一）血象：,早期无贫血，严重时呈典型血象为,小细胞低色素性贫血,。,小细胞低色素性贫血的血象特点,红细胞,(RBC),与正常相比，体积变小且大小不等，,中心苍白区扩大。,提示有小细胞低色素性贫血。,五、实验室检查,（二）骨髓象及骨髓铁染色：,红细胞系增生活跃，以中晚幼红细胞为主，体积变小、胞质少。,骨髓铁染色：,细胞内铁（铁粒幼红细胞）减少,15,（正常,20-90%,）,或消失，细胞外铁（骨髓小粒中的可染铁）阴性（正常,+,），,这是诊断缺铁最可靠的标准。,骨髓象,骨髓增生活跃，,粒红比例降低，,红细胞系统增生明显活跃。,中幼红细胞,比例增多，体积比一般的中幼红细胞略小，边缘不整齐，胞浆少，染色偏兰，核固缩似晚幼红细胞，表明,胞浆发育落后于核,，粒系细胞和巨核细胞数量和形态均正常。,五、实验室检查,（三）血清铁及转铁蛋白饱和度测定,血清铁,(ST)64.44umol/L(3600ug/L),转铁蛋白饱和度,(TS)15%,，它是缺铁性红细胞生成的指标。,五、实验室检查,（四）血清铁蛋白（,SF,）测定,SF,系反映缺铁,较敏感的指标,，可用于早期诊断和人群的筛查，一般认为,SF20ug/L,表示贮铁减少，,0.9umol/L,六、,诊断,及鉴别诊断,IDA,的诊断包括两个方面：,确立是否是缺铁引起的贫血和明确引起缺铁的病因。,典型的缺铁性贫血诊断不难，可根据病史、典型的低色素性贫血改变以及缺铁指标阳性而获得诊断。,六、,诊断,及鉴别诊断,（,1,）缺铁性贫血的诊断标准,1,）小细胞低色素贫血。,2,）有明显的缺铁病因和临床表现。,3,）血清（血浆）铁,8.95mol/L,，总铁结合力,64.44mol/L,。,4,）运铁蛋白饱和度,0.15,。,5,）骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞,15%,。,6,）红细胞游离原卟啉（,FEP,）,0.9mol/L,（,50g/dl,）。,7,）血清铁蛋白（,SF,）,12g/L,。,8,）铁剂治疗有效。,符合第（,1,）条和（,2,）（,8,）条中任何两条以上者可诊断为缺铁性贫血。,六、,诊断,及鉴别诊断,早期缺铁的诊断,（,2,）贮铁缺乏的诊断标准（符合以下任何一条即可诊断）,1,）血清铁蛋白,14g/L,。,2,）骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失。,诊断,IDA,最有意义的是血清铁蛋白的降低。,六、诊断及,鉴别诊断,1,、海洋性贫血,是由于构成,血红蛋白的珠蛋白肽链合成减少,所致，,有家族史,，为不同程度的小细胞低色素性贫血，血片中见较多靶形细胞，血清铁、骨髓含铁血黄素和铁粒幼细胞都明显增多，血红蛋白电泳异常六、诊断及,鉴别诊断,2,、铁粒幼细胞性贫血,是由于,幼红细胞线粒体内酶的缺乏，铁利用不良，,不能合成血红素，因而有血红蛋白合成障碍，所以也有低色素性贫血，但,血清铁增加，总铁结合力降低，骨髓内含铁血黄素和铁粒幼细胞都明显增多，,并出现特殊的,环形铁粒幼细胞，,有诊断意义。,（一）病因治疗,（二）补铁治疗,七、治疗,针对引起缺铁的常见病因进行相应治疗。只有去除病因才能彻底治愈。,七、治疗,（二）补铁治疗：,缺铁性贫血的治疗原则是,补充足够的铁,直到恢复正常铁贮存量。,饮食治疗,铁剂治疗,七、治疗,饮食治疗：,多吃含铁较多的食物，如海带、紫菜、木耳、西红柿、动物肝脏、瘦猪肉、鱼、虾、蛋黄、豆类和大米等，常吃水果，均有食疗作用。,提倡用铁锅炒菜。,推荐：,1.,黑米蛋黄粥,2.,鹌鹑蛋番茄粥,3.,桑椹杞子大枣粥,4.,海参鸽肉粥,5.,猪心赤豆莲子粥,七、治疗,1,、口服铁剂：是治疗缺铁贫的首选方法。,口服铁剂的种类很多，临床上以,亚铁,为主，易于吸收。常用的有：,硫酸亚铁（,0.3g/,片 含铁元素,60mg,tid,）仍是目前公认的标准剂型，但胃肠反应大,;,富马酸亚铁（,0.2g/,片 含铁元素,66mg,tid,）,琥珀酸亚铁（速力菲）（,0.2g/,片 含铁,35%,tid,），不仅含铁量大，而且吸收好，生物利用度高；,多糖铁复合物：（力蜚能 每胶囊,150mg,含铁量46%,）胃肠反应最小。,成人治疗剂量以每天,150-200mg,元素铁为宜，预防剂量为每天,10-20mg,元素铁。,七、治疗,2,、注射铁剂：不良反应较多，应严格掌握适应征，宜慎重。,仅在下列情况下才应用注射铁剂：,肠道对铁的吸收不良，例如胃切除或胃肠吻合术后、慢性腹泻、脂肪痢等；,胃肠道疾病可由于口服铁剂后症状加重，例如消化性溃疡，溃疡性结肠炎、节段性结肠炎、胃切除后胃肠功能紊乱及妊娠时持续呕吐等；,口服铁剂虽经减量而仍有严重胃肠道反应。,七、治疗,3,、铁剂治疗注意事项：,口服铁剂易引起胃肠道反应，饭后或餐中服用可减少反应，如不能耐受可从小剂量开始。,避免与牛奶、茶、咖啡同时服。同时应避免同时服用抗酸药及,H2,受体拮抗剂，因其可抑制铁的吸收。鱼、肉类、维生素,C,可加强铁剂吸收。,口服液体铁剂时须使用吸管，将药液吸至舌根部咽下，再喝温开水并漱口。避免牙齿染黑。,服铁剂期间，大便会变成黑色，以消除病人顾虑。,七、治疗,3,、铁剂治疗注意事项：,疗效观察：,铁剂治疗后,3-4,天,网织红细胞数,首先升高,(,治疗后,510,天达最高，做为疗效观察最敏感指标,),，,1,周后血红蛋白开始升高，约,2,个月左右血红蛋白正常。疗程：血红蛋白达正常后，病人仍需继续服用铁剂,3-6,个月,，以补足体内贮存铁。,如治疗,3,周后无反应，应检查是否准确，是否按医嘱服药，有无活动性出血，有否铁吸收障碍，有否干扰吸收和利用的因素存在。,注意预防急慢性铁中毒的发生，对青少年还可使生殖器官的发育受到影响。故应注意：告诫病人严格按医嘱服药，切勿自行加大服药剂量，或一次大剂量服药。,八、预防,1,、做好卫生宣教工作，使大家认识到本病的危害性；,2,、注意膳食要平衡、合理、铁含量要丰富；,3,、提倡和推广生产各种强化铁的食品，供儿童少年食用；,4,、做好钩虫流行地区的大便检查与驱虫工作；,5,、妊娠期及哺乳期妇女应给予预防性铁剂补充。,练习：,1,、缺铁性贫血时细胞形态学分类是属于,A,、小细胞正常色素性贫血,B,、小细胞低色素性贫血,C,、正常细胞正常色素性贫血,D,、大细胞低色素性贫血E,、大细胞性贫血,2,、人体铁吸收率最多的部位是,A,、食管,B,、胃,C,、十二指肠及空肠上部,D,、回肠,E,、结肠,3,、观察铁剂治疗效果的最早化验指标是：,A,、血清铁升高,B,、骨髓铁升高,C,、红细胞数升,D,、血红蛋白量升高,E,、网织红细胞数升高,4,、引起缺铁性贫血的最常见原因是,:,A,、慢性失血,B,、铁摄入不足,C,、铁需要量增加,D,、铁吸收不良,E,、红细胞本身缺陷,5,、服用铁剂后可排出黑便的原因是：,A,、引起肠粘膜溃烂,B,、腐蚀肠壁血管,C,、生成硫化铁所致,D,、引起上消化道出血,E,、铁剂颜色本身就黑,6,、女性，,35,岁，月经过多,6,年，实验室Hb55g/L,RBC2.2,10,12,/L,，,WBC4.5,10,9,/L,PLT,90,10,9,/L,血清铁,6.5ummol/L,，总铁结合力,82.5ummol/L,最可能的诊断是：,A,、溶血性贫血,B,、铁粒幼细胞贫血,C,、缺铁性贫血,D,、慢性感染性贫血,E,、再生障碍性贫血,为了明确诊断，应该作哪项检查最有意义：,A,、肝功能检查,B,、血清叶酸和维生素,B12,测定,C,、网织红细胞计数,D,、骨髓穿刺检查,E,、血清铁蛋白测定,病例分析,摘要：女性，,27,岁，孕,8,个月。进食较少，喜素食，经常腹泻，逐渐出现乏力，吞咽困难，面色苍黄，双足肿胀，不发热，小便正常口服多种维生素及保健品不见好转。既往体健，无药物过敏史。近,2,年月经量多，每次持续,10,余天。个人史及家族史无特殊。查体：,T36.5,P100,次,/,分，,R20,次,/,分，,BP120/88mmHg,。慢性病容，意识清楚，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，结膜、口唇苍白。心率,100,次,/,分，双肺呼吸音正常，腹平软，肝脾未触及肿大。双足背及踝部浮肿。神经系统检查正常。实验室检查：,Hb65g/L,RBC2.21012/L,WBC5.2109/L,PLT180109/L,网织红细胞,1%,。,问：,1,、该患者初步诊断及诊断依据是什么？,2,、进一步确诊还需要做哪些检查？,3,、该患者应采取的治疗措施有哪些？,解析：,初步诊断：缺铁性贫血（,2,分）,诊断依据：,年轻女性，妊娠晚期；（,1,分）,有营养不良史，长期腹泻，近,2,年月经量多；（,1,分）,有贫血及缺铁的临床表现：苍白，乏力、吞咽困难、下肢浮肿；（,1,分）,血象提示小细胞低色素性贫血：,Hb,降低比,RBC,减少更显著。（,1,分）,（,2,）进一步确诊需做的检查：,血液检查：,MCV,、,MCH,、,MCHC,等贫血指标以级红细胞形态观察；（,1,分）,骨髓检查：细胞形态和铁染色；（,1,分）,血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度、血清铁蛋白等的检测。（,2,分）,（,3,）治疗措施,去除病因，加强营养。（,1,分）,支持对症处理：纠正贫血。（,1,分）,铁剂治疗。（,2,分）,思考题：,1,、贫血,2,、缺铁性贫血,3,、试述缺铁性贫血的诊断标准？,谢谢！,