经鼻气管插管NTI.ppt

经鼻气管插管（NTI）1 1.气管插管经鼻气管插管（nasotracheal intubation，NTI）经口气管插管（orotacheal intubition，OTI）快速气管插管（rapid sequence intubition，RSI）：给予肌肉松弛剂和镇静麻醉药物，以便迅速施行OTI。2 2.经鼻气管插管3 3.适应症 有自主呼吸，需要气管插管的病人 1 婴幼儿、小儿行机械通气；2 成人机械通气时间超过3天；3 张口困难者需机械通气；4 4.优点 1、快捷，容易，成功率高，特别是在纤支镜引导下更容易。而且对病人体位要求不严，病人容易接受。2、管理容易，病人能够更加舒适，可以进食。3、并发感染少。4、不改变原气道结构，拔管容易。5、易于口腔护理，放置时间可以较长，甚至12个月。5 5.缺点 1、并发鼻窦炎。2、鼻粘膜坏死。3、咽后壁损伤或穿孔 4、管径相对细一号左右可能增加气道阻力。5、多一步就是鼻腔麻醉收敛，只有极少数用得到纤支镜 6、盲插和经纤支镜插用的时间会长 7、颅内压增加6 6.禁忌证 绝对禁忌证：呼吸暂停或无自主呼吸的病人 相对禁忌证：凝血功能障碍、鼻损伤、鼻出血、筛板骨折、颅底骨折、颅内高压、上呼吸道阻塞及躁狂病人。7 7.解剖特点 鼻：依据鼻孔的大小选择鼻插管的外径。通过交替堵塞一侧鼻孔，检查对侧鼻腔是否通畅。放置软的鼻咽通气管或利用鼻镜直视鼻腔有无阻塞，如息肉、鼻甲异常。鼻腔的基底面近似水平，含丰富血管和传入神经，使用血管收缩剂和麻醉剂，易于插管成功。鼻咽后壁的扁桃体在青春期前是凸出的，容易出血和阻塞通道，故儿童相对禁忌作鼻插管。成人鼻孔到声门的平均距离为男性20cm，女性15cm。鼻孔到隆凸的平均距离为男性32cm，女性27cm。8 8.解剖特点口咽：凸起的下颌和长的颈部易于口插管。悬雍垂水肿可造成口插管和鼻插管困难。舌根延续至会厌处是口插管的重要标志。儿童的会厌较长，质软，位置高。9 9.解剖特点喉：儿童喉的位置高且前倾。勺状软骨组成三角形声门的底角为口插管的重要标志。环状软骨是儿童气道最狭窄处，声门是成人气道最狭窄处。1010.解剖特点气管：成人气管的平均长度为1215cm，新生儿为4cm。右主支气管粗短且直，气管插管容易滑入。1111.导管 男性口插管内径为89mm，鼻插管内径为78mrn；女性口插管内径为78mm，鼻插管内径为67mm；儿童插管内径为年龄4+4，新生儿插管内径为3mm。口插管内端到切牙的距离分别为男性2123cm，女性2122cm，儿童为年龄2+12。鼻插管内端到鼻孔的距离分别为男性2326cm，女性2224cm，儿童为年龄2+15。8岁以下的儿童使用无气囊（cuff）插管。1212.盲插（Blind Nasotracheal Intubation）NTI分为盲目插管、明视插管或纤维支气管镜辅助插管3种方式。盲插NTI，通过插管过程中听导管的呼吸音来判断导管所在位置。1313.病人的准备 高流量吸氧2min：尽可能向患者解释操作过程，以求患苦的配合；根据病情放置体位，理想的体位是呼吸道轴线成一直线。多采用头部后仰、肩部垫高的体位，同时根据气管导管管口外呼吸音的强弱进行适当的头位调整。1414.鼻腔的准备 选择鼻孔，确保鼻腔畅通；术前用药，即2利多卡因加1肾上腺素的混合液23ml表面麻醉，药物起效及持续时间分别为lmin和5min，有高血压或血管病变的患者慎用；用2利多卡因凝胶或石蜡油润滑鼻孔或不用。1515.鼻腔的准备也可以用1麻黄碱溶液滴鼻以收缩鼻黏膜血管，用局麻药充分表面麻醉舌根、咽、喉，可以用氟芬合剂镇静，也可以用芬太尼、异丙酚镇静，静脉注射芬太尼时要分次缓慢给药，以防芬太尼抑制呼吸等副作用。插管前用4利多卡因溶液（2的溶液也可以）2ml，行环甲膜穿刺注入气管内进行表面麻醉，防止病人在导管插入后剧烈呛咳，术前还可以肌注阿托品或东莨菪碱，减少口咽部分泌物，避免病人误吸 1616.导管的准备 导管的准备：根据鼻孔选择相对粗管径的导管；检查导管气囊，并润滑导管。1717.插管 导管的斜面朝向鼻甲，轻轻经一侧鼻孔插入导管，手法应先顺鼻孔进入1cm后将导管与面部垂直缓慢送入，过鼻后孔时会有一个突破感（阻力消失），向前送导管的同时，耳听导管口的气流音（病人呼吸气流），气流音清楚时缓慢向前送导管，气流音不清时调整头位或旋转导管直至清楚再送管，直至将导管送入气管内，此时导管在鼻孔处的刻度约22-26cm（成人）。确认深度合适后套囊充气、固定。1818.确定导管位置 注意两侧呼吸音和听诊上腹部；胸部X线定位；动脉血氧饱和度及呼出气二氧化碳浓度的监测。1919.问题解决导管误入食管，多为头前屈过度，应稍退导管，将头后伸，使导管向前转向插入气管，若插入一侧梨状窝,则需后退导管至气流最强处,旋转导管,左侧顺时针,右侧逆时针旋转多可成功,也可向同侧转头.误入会厌谷，常为头位过度后伸，应稍退导管，使头位抬高前屈后，再沿最大气流声探插导管 导管误入咽后间隙，应将导管逐渐后退，当听到气流声后，稍将导管旋转90度角，重行探插。2020.别人经验1:宜快勿慢.导管前端通过鼻道进入口腔后,即导管刻度在15cm左右时作一停顿,调整好导管弧度方向与人纵轴在一平面时,尽力抬起病人下颌,然后快速推进导管,一次入气管的机会有50%.2:插哪侧偏哪侧.即经左鼻孔插则病人头稍向左侧偏斜,经右鼻孔插则头向右偏一点.3:右鼻左旋,左鼻右旋.即经右鼻孔插可拿着导管尾部适当地逆时针左旋,经左鼻孔插时则可拿着导管尾部适当地顺时针右旋,2121.注意事项术中及时吸痰和吸氧切勿勉强。盲插困难时，要及时改为明插或经口插，切勿延误时间造成病人的缺氧或更严重的后果。2222.明插喉镜：成人选用34号，48岁儿童选用2号，婴幼儿（3岁以下）选用1号。类型包括弯镜（maclntosh）、直镜（miller）。5岁以下的儿童选用直镜。2323.明插或使用电子喉镜2424.明插将鼻气管将鼻气管导导管插入鼻腔内（管插入鼻腔内（图图1A1A）取舌正中位将取舌正中位将镜镜片插入患者的口腔内片插入患者的口腔内（图图1B1B）在在显显示器上依次可示器上依次可见见到舌根、腭垂、到舌根、腭垂、会会厌厌，并可，并可见见到位于口咽部的鼻气管到位于口咽部的鼻气管导导管前端（管前端（图图1C1C）将将镜镜片前端置于会片前端置于会厌厌谷并谷并轻轻轻轻上提喉上提喉镜镜，以在，以在显显示器上示器上显显露喉部（露喉部（图图1D1D）在在显显示器示器监视监视下将鼻气管下将鼻气管导导管插入气管插入气管内直至合适的深度（管内直至合适的深度（图图1E1E、图图1F1F）撤出喉撤出喉镜镜连连接呼吸机（接呼吸机（图图1H1H）。）。2525.如何预见和处理困难的气管插管（1）口腔小或上列牙齿突出：正常成人张口可垂直放入3个手指。张口2cm，仅能直视软腭者为M3（Mallampati class），部分直视悬雍垂者为M2。选用NTI或使用直镜及小号弯镜OTI；（2）下颌短小：由于气道轴线不能拉直,难以暴露声门，选用NTT或直镜OTI。（3）下颌关节活动受限：牙关紧闭的患者施行RSI。（4）短颈：由于喉的位置高且前倾，难以暴露声门，选用NTI或直镜OTI。2626.如何预见和处理困难的气管插管（5）颈部活动受限：见于颈椎伤、颈关节病变及颈部手术，选用NTI。（6）面部外伤：面部中央外伤常伴有筛板骨折，禁忌施行NTI。下领骨骨折可前移并能做气道吸引时，可行OTI，并做好气管切开准备。（7）喉部外伤和上呼吸道阻塞（烧伤）：禁忌盲目施行NTI。由于无法直视声门，行OTI也困难。对尚有通气的患者，避免给予肌肉松弛剂，尽早施行气管切开，或由麻醉师在局部麻醉下经纤维支气管镜引导管。2727.如何预见和处理困难的气管插管（8）躁狂患者：禁忌施行NTI，选用RSI。（9）儿童：具有后枕凸出，喉的位置高且前倾，会厌的位置高且下垂，环状软骨是气道最狭窄处，气管短等特点。2828.谢谢！2929.