老年人保健与慢性病管理培训.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,老年人保健与慢性病管理,寿县疾病预防控制中心,地方病与慢性病控制科,老年人保健,慢性病患者健康管理,0-6,岁儿童,孕,产,妇,65,岁,以上老年人,幼儿园，学校卫生,防控高血压、糖尿病、重性精神病、癌症,每个人都在社区里，卫生工作为全民健康服务！,全民终生健康教育,35,岁,以上,测,血,压,控,烟,膳,食,指,导,体,力,活,动,基本公共卫生项目,预,防,接,种,健,康,教,育,0,6,岁,儿童,健康,管理,慢,病,管,理,老,年,保,健,孕,产,妇,健,康,管,理,居民健康档案,重,性,精,神,病,管,理,搭建一个共用的平台！,重,大,项,目,传染,病及,突发,公共,卫生,事件,报告,和,处理,卫,生,监,督,协,管,老年人保健,基本公共卫生逐步均等化,-,老年人保健项目的实施,健康管理的基本概念,健康：,-,躯体正常,-,心理平衡,-,和谐,健康管理：,-,对象：个人以及人群,-,内容：危险因素监测、分析、评估、预测以及干预,健康管理的条件,社会发展，经济进步,健康风险增加,健康需求的增加,政策的支持,管理的流程,评估：,-,建立健康档案,-,常规检查,-,辅助检查,转诊：,-,心率、血压、空腹血糖、其他无法处理的急症,分类处理：,-,慢病患者：常规管理,-,转诊、两周后随访,-,高危人群,-,正常,基本公共卫生均等化老年人保健项目的实施,管理对象,管理内容,服务流程,服务要求,问题分析,工作计划与要求,管理对象与实施单位,辖区内65岁以上常住居民,乡镇卫生院为项目实施的主体单位,管理内容,每年进行一次健康管理服务,-生活方式和健康状况评估,-体格检查,-辅助检查：,肝、肾功能，血、尿常规，血糖，血脂、心电图,-健康指导。,健康体检表包含以上全部内容。,-老年人生活自理能力评估（评估表）,健康管理指导,告知体检结果。,管理分类,-对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。,-对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。,-进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。,-告知或预约下一次健康管理服务的时间。,服务流程,服务要求,具备服务内容所需的基本设备和条件。,掌握辖区内老年人口信息变化。,宣传，告知服务内容，使老年人自愿接受服务。,每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。,对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。,积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导,考核指标,老年人健康管理率,接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数100。,健康体检表完整率,抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表数100。,主要问题,体格检查基本项目不全。,既往病史采集不全,辅助检查项目不全,告知不及时或无告知,检查结果无分类指导,资料未规范归档，与健康档案无合并信息。,2012年工作计划与要求,在2011年计划任务的基础上待省计划下达,制定各村老年人健康检查计划时间表,完善基本的服务设备与条件,辅助检查项目必须齐全。,体检常规项目完整。,资料规范归档（健康档案）,月报表,培训、督导、考评,经费：预拨-考核-决算。,慢性病患者健康管理,慢性病风险评估,农村高血压规范管理与治疗,糖尿病规范化治疗技术推广,基本公共卫生均等化,慢性病管理项目的实施,慢性病风险的评估,慢性病危险因素：,-,环境危险因素,-,行为危险因素,-,生物遗传因素,-,医疗卫生服务,危险因素评价：,-,群体评价（社区诊断的核心内容）,-,个体评价,案例分析,案例：,李老汉，,54,岁，农民，伤偶。,慢支病史、高血压病史,10,年。近期呼吸道症状加重，胸部隐痛不适，少量的痰中带血，夜间阵发性呼吸急促。每日吸烟,20,支，每日饮白酒,6,两。,既往史：十年前查处乙肝表面抗原阳性，余无特殊,家族式：父亲,70,岁死于胃癌。,如何评估,如何制定管理计划,健康维护计划,慢性病管理项目实施,服务对象,服务内容,服务流程,服务要求,考核指标,存在问题分析,工作计划要求,知道,做到,早发现,管起来,控制住,知道：慢性病，血压，血糖,做到：控烟，低盐，运动,早发现：高血压，糖尿病，癌症,/,登记,管起来：慢病规范管理率,控制住：血压、血糖控制率,服务对象与实施单位,35岁以上原发性高血压患者（常住）,35岁以上2型糖尿病患者（常住）,村卫生室为项目实施的主题,服务内容,筛查：及时发现高血压与糖尿病患者,随访与评估：每年4次面对面随访,分类干预：控制病情,体格检查：每年一次，可以随访相结合,高血压服务流程,糖尿病服务流程,服务要求,健康管理由医生负责，与门诊服务相结合，应主动与患者联系，保证管理的连续性。,随访包括预约门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。,村级配备血糖检测设备，35岁以上首诊量血压等途径筛查和发现高血压与2型糖尿病患者。,发挥中医药特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压与糖尿病患者健康管理服务。,宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。,每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。,考核指标,高血压患者健康管理率,=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数100。,高血压患者规范管理率,=高血压患者规范管理的人数/年内管理高血压患者人数100。,管理人群血压控制率、,=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100。,考核指标,糖尿病患者健康管理率,=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数100。,糖尿病患者规范健康管理率,=糖尿病患者规范管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100。,管理人群血糖控制率,最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数100。,存在问题分析,体检项目不正确（辅助检查不是必查项）,体检内容未登记（无体检表）,随访一年未达四次,随访时间过于集中,随访效果差,笔头随访，逻辑错误,资料分类不规范,未与健康档案信息合并,电子档案未录入,报表不及时，不真实，数字逻辑错误,2012年工作计划安排,在2011年计划任务的基础上待省新计划。,每季度合理安排随访,结合任何一次随访完成健康检查,加强村级随访工作的督导，保证工作真实,培训、督导、考核，提高工作质量,月报表,资料分类归档（健康档案）,经费：预拨-考核-决算,其他项目工作,疟疾防治,死因监测,肿瘤登记,麻风病防治,癌症预防,胃癌早诊早治,