计算机打印病历应用体会(李冰)修改稿1.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,计算机打印病历应用体会,李 冰,一、电子病历的应用,年月山西省眼科医院受省卫生厅委托，试用临床电子病历。,当时的电子病历比较简单，仅有病例模块，医生可以利用它在电脑上输入病例，进行电子病历的书写，然后打印，签字，生成普通的纸张病例。尽管程序简单，但与手写病历相比较，字迹规整清晰，同时提高了工作效率，医生有更多的时间与病人沟通，有更多的时间查阅医学文献，有更多的时间搞科研，受到我院医务人员的欢迎。,当时病历的样子，截取几个代表界面,HIS,系统的推广应用为推行电子病历奠定了基础。我院从,2004,年开始探索，以,电子病历的应用研究,获省级科研课题立项,目前已形成了一整套符合我院实际的电子病历系统，成为医院信息化管理系统的重要组成部分，是包括写病例，下医嘱，生成辅助检查信息，,打印,检查单,及处方,的医生工作站,，,以及,护士处理医嘱，打印治疗单，自动生成费用,的护士工作站,等各种信息的一个多用途的医疗信息系统。,1.,内容广泛：涵盖了医疗活动的方方面面的内容。其中包括：,1),医生电子病历的书写，医嘱系统，向手术室发送手术通知单，自动生成检查申请单和处方,;,2,）病历分级管理机制，病例检索，病例统计等等,。,电子病历的优点：,电子病历的书写,医嘱系统,医嘱界面,医嘱预览界面,手术通知单,手术通知单界面,处方,医嘱执行系统,病历检索,2.,储存安全：采用计算机双备份，各种信息均上传至服务器保存，实现了电子病历的安全储存。,3.,提高医疗工作效率,1,）辅助医生病历书写,通过方便的编辑工具，典型病历模板，可以提高病历书写效率。,2,）计算机自动处理医嘱，可以减少护士不必要的转抄工作，降低差错概率；,3),检查申请与结果的无纸化传递，可以加快结果的回报速度；,4),病历电子化可以实现病人信息随时随地可得，医生不仅在病房，可以在家里，甚至在医院外的任何地方，,也,通过网络访问病人信息。,4.,提高医疗工作质量,医生对病人进行诊断并做出治疗决定的过程，实质上是依据他所掌握的信息做出判断的过程。计算机虽然不能取代医生做出判断，但却可以发挥计算机和网络的优势，为这一过程主动智能地提供充分有效的信息，辅助医生做出判断。这方面的服务包括：,同类疾病的病历查阅，,帮助医生选择最佳医疗方案；,联机专业数据库，如药品数据库，供医生查询。,同类疾病的病历查阅,药品数据库,药品数据库界面,另一方面，电子病历有助于规范医疗行为。比如：通过病历模板，可以提示医生进行必要的检查，避免遗漏；医嘱模板可以规范医疗操作。这些都有助于提高医疗质量。,医嘱模板,5.,方便进行病例的归纳，整理 可以方便的检索再次入院时以前曾经住院的患者的各种信息，总结病例，为医生护士撰写论文提供完整，大量的相关内容。,再次入院患者,费用自动生成,7.,通过实行电子病历分级保护管理，设立查询、输入、修改和使用电子病历分级授权等，可以保证电子病历的安全性和使用价值。管理方面将在下面的部分着重讨论。,8.,存贮、查阅方便 电子病历不会霉烂、变质，而且耐热、耐腐蚀、存贮方便。不需要庞大的存贮空间。医务人员可以在自己的计算机终端上查找病案资料，也可以委托数据中心查找，打印、直接传送或复制传送资料等。外界使用者经过授权可通过互联网查询数据中心有关数据资料。,病人信息的异地共享远程医疗最近得到较快地发展。远程医疗的基础是病人信息的共享和传递提供了有力支持。当病人转诊时，电子病历可随病人转入新就诊医院的电子病历系统中。,10,.,为医院管理服务 加强环节管理,通过电子病历系统，各种原始数据可以在医疗过程中及时地采集，形成管理指标并及时反馈，达到环节控制的目标。,11,.,为宏观医疗管理服务,电子病历也为国家医疗宏观管理提供了丰富的原始数据库。管理部门可以从中提取各种分析数据，用于指导管理政策的制定。像疾病的发生及治疗状况、用药统计、医疗消耗等。当前正在实施的社会医疗保险制度，不仅在运行过程中，需要病历信息实施对供需双方的制约，,而且在医保政策及方案的制定上，也需要大样本病历作为依据。,电子病历的,缺陷：,1.,电子病历的合法化,与电子病历相关的一系列的标准和规范，这方面的工作需要国家有关部门的积极组织，需要信息技术人员、临床工作者、医院管理工作者合作完成。,2.,目前国内进行医院,HIS,系统开发的公司很少，从人员，技术，财力上来说都非常有限，难以胜任此项工作。,3.,目前我们应用使用电子病历存在或者需要注意的一些问题：,1,）粘贴带来的一系列问题；,2,）程序的稳定性还需要加强；,3,）最大程度的贴近临床工作秩序和内容：病例设计与临床工作程序不能完全吻合，病例内容，比如模板没有真正符合临床工作的内容和书写规则；,4,）软件开发人员对电子病历的理解以及与使用电子病历的医务人员之间的沟通,。,综上所述，我院目前应用的病历是计算机打印病历，是实现电子病历的基础，病历内容有计算机打印与手写两部分。,3,月,1,日实施的,病历书写基本规范,，明确了可以使用计算机打印病历。电子病历的规范将另行制定。我们将根据规范的要求逐步完善打印病历,-,电子病历。,二、电子病历的管理,为,保证,电子病历,的,应用与医疗质量,的,控制，,我院制定了,山西省眼科医院电子病历书写规范及管理制度,。,1.,书写医师资质,使用电子病历的医师必须同时具备以下条件：,在本院临床工作,3,年以上；,能够熟练掌握病历书写规范，完成,200,份眼科住院病病历。其中甲级病案率,90%,；,能够熟练掌握计算机操作，计算机操作等级考试合格。,具备以上条件者，经本人申请、科室主任推荐、医教科批准，计算机中心备案、授予密码获得书写电子病历的资格。,未经批准任何人员不得使用计算机，更不得随意修改计算机设置。,2.,书写规范,1,）,书写电子病历的各级医师，必须严格遵守,卫生部、省卫生厅和,山西省眼科医院眼科病历书写细则相关要求。在电子病历格式、项目的引导下如实记录的有关内容。眼科各项记录应具有科学性、准确性，不得随意,“,复制,”,、,“,粘贴,”,，影响病历的真实性。如男性患者出现月经史等问题时，应视为重大错误。,眼科检查列表记录，应先右后左、从前到后的顺序。右侧记录右眼情况，左侧记录左眼情况，如左眼情况与右眼相同，可记录,“,同右眼,”,。非列表书写时，双眼检查结果相同，记录可写,“,双眼,”,。,2,）,患者入院后应按规定时间完成入院病历（入院后,24,小时内）、首次病程记录（入院后,8,小时内）。主治医师首次查房应于患者入院,48,小时内完成。对病危患者应根据病情变化随时书写病程。手术前应完成术前小结、手术同意书、医患谈话记录、病情告知书等项目，并打印成文书、医师患者及家属签名。,3,）,电子病历应依据省卫生厅,2003,年病历书写规范记录上级医师查房有关内容，上级医师应及时审阅、修改。病程记录满页时随时打印成文书、签名。病历中无上级医师查房有关内容，为不合格病历。,患者出院后应在,24,小时内完成出院记录，打印成文书、签名，回归病案室。,3.,电子病历医师签名规定：,电子病历打印后书写医师应认真核实，用蓝黑墨水钢笔或黑色签字笔签名。上级医生应再次认真检查后，在其前签名。,签名的最后一个字应与页面的最后一个字对齐。,4.,电子病案及网络管理,1,）,电子病历只有主管医师及其上级医师有权书写和查看，院领导及医教科有监督和检查权，无书写修改权。未经批准任何人员（包括计算机中心工作人员）不得私自查看、打印病历或以其它手段泄露病历资料。,2,）,电子病历的书写时间由计算机网络自动生成。主管医师因特殊情况无法及时书写电子病历时，上级医师须按时代替其书写。科主任应及时检查电子病历的书写情况。,3,）,医院对电子病历的管理实行三级监控，即：医院,（,病案质量管理委员会,）,、医教科、科室,质控小组,。医院和科室设置专（兼）职病历质控人员，具体负责检查工作病历的书写和质量，发现问题及时改正。,4,）,上级医师应及时检查、修改主管医师书写的病历。科室病历质量专（兼）职人员对全科病历的检查每周不得少于两次。,5,）,医教科每周至少应抽查一次工作病案，发现问题及时纠正，并于每月第一周将上月病案质量检查情况汇成简报，向院领导和全院相关科室通报。每季度召开一次医院病案质量管理委员会研究讨论病历质量问题，提出改进意见。,6,）,电子病历录入完成后一经确认，任何人员（包括程序管理人员）都无权对内容进行改动。任何人员未经批准不得以任何技术手段对数据库进行修改。网络服务器能自动生成事件日志，以便能够追踪数据库操作事件。,7,）,计算机中心网络管理员须每周对服务器时间进行一次核对，以确保网络时间的准确与真实。,并,做好电子病历资料的备份，以确保数据库的安全。,8,）,电子病历操作者在程序运行中发现或怀疑有病毒感染迹象时，应立即停止工作，报告计算机中心及医教科，待接到医教科网络安全的通知后方可继续工作。若遇病毒日，计算机中心须采取有效措施防止系统被感染以确保资料安全。,9,）,复印病历者必须按山西省眼科医院临床病历管理规定及山西省眼科医院关于复印（复制）病历资料的规定，在医教科办理相关手续并由医教科指定地点复印并加盖公章后方生效。任何个人或科室不得私自给患者复印或复制病历。,三、总结,随着医疗体制改革,推行,、医疗保险制度的完善，病历在法律上的作用越来越被重视，对病历的要求也越来越细致。,在病情的发生、发展和治疗中，有许多程式化,、重复,的内容。同时，病历的书写又要求面面俱到,，,临床医生的工作量,非常大,，,工作效率不高,。,应用电子,病历，,利用,完整规范,的,病历,模板,进行复制后修改成为许多医生书写合格病历的捷径,。,普及,电子病历需要建立很多的标准和规范。没有标准化，就不可能有电子病历系统的普及，没有相应的管理规范，不可能有大面积的实用，只能试点。,在实施电子病历过程中，最为重要的是让人们正确地认识到什么是电子病历，必须以全新的思维和理念来看待电子病历。在没有法律、法规上的保障，而且医疗纠纷日益增多的情况下，尤其给电子病历实施增加了难度。,从目前技术发展和应用环境来看，电子病历的实现将需要一个较长的发展过程。在一段时间内，还难以从内容上完全,替代,纸张病历。电子病历将与纸张病历会在今后一段时间里长期共存。,各种医院信息系统的建立，为电子病历系统的形成奠定了一定的基础。,完善,电子病历系统,，确立电子病历的法律地位，任重道远，还需要进一步探索和努力。,