病例讨论之急慢性肾衰.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,自身免疫性甲状腺疾病的肾损害,赵海丹,病,例,讨,论,病例特点,中年女性，4,7,岁；,缓慢起病，逐渐加重，突然恶化；,临床表现以乏力、面色苍白及恶心、呕吐为主；,肾毒性药物史；,无高血压、肉眼血尿、尿量减少及浮肿；,急性加重诱因,贫血、低钙高磷、双肾萎缩,临床表现和辅助检查未见糖尿病、病毒性肝炎、痛风、长期高血压等的证据,诊断思路,该患者可能的诊断是什么？,功能诊断、病因诊断、病理诊断、并发症诊断,诊断思路一,功能诊断,肾功能衰竭,是急性肾衰还是慢性肾衰？,ARF,概念,各种病因引起肾功能在短期内（数小时或数天）急剧下降的临床综合征，其血,肌酐平均每日增加44.2,umol,/L，,尿素氮每日增加 3.6,mmol,/L,（,非高分解代谢性,ARF）,ARF,在,CRF,的基础上，,Ccr,较原水平,15%,狭义的,ARF,急性肾小管坏死（,ATN）,CRF,概念,GFR 80ml/min,：,慢性肾疾病所引起的肾组织损伤和肾小球滤过功能下降，以及由此产生的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。,贫血、双肾萎缩、低钙高磷,CRF,鉴别诊断,与急性肾衰（,ARF）,鉴别：,急性肾损伤病史,影像学检查,与肾前性氮质血症鉴别：,明显肾前性因素，高蛋白饮食，心衰，脱水，高分解状态等。,慢性肾功能不全分期,GFR(ml/min),Scr,(,umol,/L),第一期（肾功能不全代偿期）,80-50,133-177,第二期（肾功能不全失代偿期）,50-20,186-442,第三期（肾功能衰竭期）,20-10,451-707,第四期（尿毒症期）,707,GFR(ml/min),CKD1,90,CKD2,60,89,CKD3,30,59,CKD4,15,29,CKD5,12),维生素：,B,族,叶酸等,营养治疗,优质低蛋白饮食+,酮酸,“低蛋白”能满足人体基本生理需要，又不致发生营养不良,Ccr,5080ml/min，,每天每公斤体重摄入蛋白1.01.2,g,Ccr,2550ml/min，,每天每公斤体重摄入蛋白0.81.0,g,Ccr,25 ml/min，,每天每公斤体重摄入蛋白0.6,g,酮酸利用含氮废物合成必需氨基酸,治疗并发症,代谢性酸中毒,轻、中度：口服小苏打1.02.0,g，,每日三次,严重：患者出现意识障碍，深长呼吸时，应静脉补充5%碳酸氢钠溶液,药物不能纠正时，应紧急血液透析,治疗并发症,肾性贫血,重组人促红细胞生成素的应用,Hct,400,ng,/ml,时，补充活性维生素,D3，,常用罗钙全，0.25,g，,口服，每日一次,如仍未控制，采取罗钙全冲击治疗，24,g，,口服，每周二次。至血,PTH28.6,mmol,/L，,血肌酐707,mol/L，,肌酐清除率5,ml/min，,即可开始透析,如未达以上数值，但出现严重消化道症状、药物难以控制的高血压、心力衰竭、心包炎、脑病、神经病变及严重营养不良等，均可开始透析,儿童、老年人及糖尿病患者开始透析时间较一般患者早,谢 谢,