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抗癫痫药物大家都知道吗全国最好的癫痫病医院http:/ 3个特色。个特色。一一 癫癫 痫痫表表 现现：突突然然发发作作，短短暂暂运运动动、感感觉觉和和精精神神异异常常，并并伴伴有有异异常常脑脑电电图图。使使患患者者身身心心、正正常常活活动动受受到损害，且发作时易导致意外事故。到损害，且发作时易导致意外事故。原发性：（病因未明）原发性：（病因未明）隐原性：怀疑患者是继发性癫痫，但是查不出病隐原性：怀疑患者是继发性癫痫，但是查不出病 因。因。继发性：脑瘤、脑寄生虫、脑血管畸形、脑外伤继发性：脑瘤、脑寄生虫、脑血管畸形、脑外伤 等所致。等所致。脑脑部部存存在在病病灶灶，异异常常高高频频放放电电，病病灶灶所所处处部部位位和和放放电电侵侵犯犯区区域域大大小小决决定定临临床床发发作作类类型型及及症状轻重。（如图所示）症状轻重。（如图所示）癫痫的分类及临床表现癫痫的分类及临床表现分型分型 临床特征临床特征局限性发作局限性发作1.1.单纯部分性发作单纯部分性发作 局部肢体运动或感觉异局部肢体运动或感觉异 常，无意识障碍常，无意识障碍 2.2.复杂部分性发作复杂部分性发作 出现意识障碍和精神症状出现意识障碍和精神症状 等（精神运动性发作）等（精神运动性发作）3.3.继发性全身发作继发性全身发作 部分性发作发展至全身性部分性发作发展至全身性 发作发作全身性发作全身性发作 1.1.小发作小发作(失神性发作失神性发作)分典型发作或不典型发作，分典型发作或不典型发作，突然知觉丧失，动作中断突然知觉丧失，动作中断 2.2.大发作大发作 全身阵挛性抽搐，意识丧失全身阵挛性抽搐，意识丧失(全身性强直全身性强直-阵挛发作阵挛发作)3.3.其他其他 肌阵挛性发作、强直发作肌阵挛性发作、强直发作4.4.癫痫持续状态癫痫持续状态 大发作持续状态，反复抽搐大发作持续状态，反复抽搐 持续昏迷，不及时解救危及生命持续昏迷，不及时解救危及生命癫痫病的治疗癫痫病的治疗 药物治疗为主，其目的仅停留在减药物治疗为主，其目的仅停留在减少或阻止发作，不能有效的预防和治愈少或阻止发作，不能有效的预防和治愈疾病；往往需要终身用药。疾病；往往需要终身用药。抗癫痫药作用机制抗癫痫药作用机制电生理机制电生理机制抑制病灶神经元过度放电抑制病灶神经元过度放电抑制异常放电的扩散抑制异常放电的扩散分子机制分子机制增强增强GABA系统的抑制效应系统的抑制效应干扰干扰Na+、Ca2+、K+通道功能通道功能 二二 常用抗癫痫药常用抗癫痫药 发展过程：发展过程：19121912年年苯巴比妥苯巴比妥 19381938年年苯妥英钠苯妥英钠 19641964年年丙戊酸钠丙戊酸钠 到目前为止，并未发现比上述药物更好的到目前为止，并未发现比上述药物更好的药物，仍停留在对症治疗水平。药物，仍停留在对症治疗水平。苯妥英钠苯妥英钠 Sodium Phenytoin【体内过程】【体内过程】口服吸收慢而不规则，达峰浓度时间口服吸收慢而不规则，达峰浓度时间6-126-12小时；小时；血浆蛋白结合率约血浆蛋白结合率约90%90%。肝脏代谢，具有肝脏代谢，具有“饱和代谢动力学饱和代谢动力学”的特点；原形的特点；原形或代谢物由肾脏排出。或代谢物由肾脏排出。不同制剂的生物利用度显著不同，且治疗量的血药不同制剂的生物利用度显著不同，且治疗量的血药浓度有明显的个体差异。有条件最好在临床药物监控浓度有明显的个体差异。有条件最好在临床药物监控下给药，剂量个体化。下给药，剂量个体化。本品呈强碱性（本品呈强碱性（Ph=10.4Ph=10.4），刺激性大，故不宜肌），刺激性大，故不宜肌内注射。内注射。作用机理作用机理：1 1、膜稳定作用：、膜稳定作用：不不抑抑制制病病灶灶异异常常高高频频放放电电，但但能能抑抑制制Na+Na+和和CaCa2+2+内内流流，稳稳定定膜膜电电位位，使使动动作作电电位位不不易易产产生生，阻阻止止癫癫痫病灶异常放电的扩散。痫病灶异常放电的扩散。2 2、增强中枢、增强中枢GABAGABA功能：功能：抑抑制制GABAGABA再再摄摄取取，诱诱导导GABAGABA受受体体增增生生，由由此此间间接接增增强强GABAGABA的的作作用用，抑抑制制异异常常高高频频放放电电的的发发生生和和扩扩散。散。临床应用：临床应用：1 1、抗癫痫抗癫痫抗癫痫抗癫痫：抗癫痫大发作、部分性发作效果好（首选），抗癫痫大发作、部分性发作效果好（首选），小发作无效（由于兴奋小脑，可诱发）；小发作无效（由于兴奋小脑，可诱发）；2 2、治疗中枢性疼痛综合征：治疗中枢性疼痛综合征：治疗中枢性疼痛综合征：治疗中枢性疼痛综合征：治治疗疗三三叉叉神神经经、坐坐骨骨神神经经、舌舌咽咽神神经经等等神神经经性性疼痛（机理：膜稳定作用）疼痛（机理：膜稳定作用）3 3、抗心律失常、抗心律失常、抗心律失常、抗心律失常：快速型快速型 室性，特别是强心苷中毒引起的心律失常（首室性，特别是强心苷中毒引起的心律失常（首选）。选）。【不良反应不良反应】1.1.局局部部刺刺激激：胃胃肠肠道道反反应应，静静脉脉炎炎，长长期期应应用用能能使使齿齿龈龈增增生生（一一般般停停药药后后3-63-6个个月月消消退退）。2.2.神经系统反应：神经系统反应：主要小脑前庭功能障碍主要小脑前庭功能障碍（眼球震颤、眩晕、共济失调等）停药（眼球震颤、眩晕、共济失调等）停药3-63-6个月可消退；用量过大引起的急性中毒个月可消退；用量过大引起的急性中毒（小脑前庭功能失调、精神错乱、甚至（小脑前庭功能失调、精神错乱、甚至昏迷等）昏迷等）3.3.血血液液系系统统反反应应：长长期期应应用用可可致致叶叶酸酸缺缺乏乏导导致致巨巨幼幼红红细细胞胞性性贫贫血血(甲甲酰酰四四氢氢叶叶酸酸治治疗疗););粒细胞缺乏、血小板减少再障。粒细胞缺乏、血小板减少、再障。4.4.过敏反应：过敏反应：皮疹常见。皮疹常见。5.5.骨骼系统：骨骼系统：通过诱导肝药酶，通过诱导肝药酶，加速加速VitDVitD的代谢的代谢佝偻病样改变或成人软骨佝偻病样改变或成人软骨症。症。6.6.其他：其他：性征倒错，偶可致畸；久用突性征倒错，偶可致畸；久用突然撤药，加剧癫痫或诱发癫痫持续状态。然撤药，加剧癫痫或诱发癫痫持续状态。【药物相互作用药物相互作用】氯霉素、异烟肼抑制肝药酶，使苯妥英钠血氯霉素、异烟肼抑制肝药酶，使苯妥英钠血浓浓苯巴比妥、卡马西平诱导肝药酶，使苯妥英苯巴比妥、卡马西平诱导肝药酶，使苯妥英钠血浓钠血浓保泰松、磺胺类、水杨酸类、保泰松、磺胺类、水杨酸类、BDZBDZ类等竞争类等竞争血浆蛋白结合部位，使苯妥英钠游离浓度血浆蛋白结合部位，使苯妥英钠游离浓度卡马西平卡马西平（carbamazepine,carbamazepine,酰胺咪嗪）酰胺咪嗪）【作用机制】【作用机制】：与与苯苯妥妥类类钠钠相相似似，治治疗疗浓浓度度阻阻滞滞NaNa+通通道道，抑抑制癫痫病灶及其周围神经元放电。制癫痫病灶及其周围神经元放电。【临床应用】【临床应用】1.1.抗癫痫谱较广，对抗癫痫谱较广，对精神运动性发作精神运动性发作疗效较好疗效较好 2.2.对中枢性疼痛的疗效优于苯妥英钠。对中枢性疼痛的疗效优于苯妥英钠。3.3.抗躁狂作用，对锂盐无效的躁狂症有效。抗躁狂作用，对锂盐无效的躁狂症有效。【不良反应】【不良反应】1.1.神经系统：头晕、头痛、共济失调神经系统：头晕、头痛、共济失调 2.2.消化系统：恶心、呕吐、腹部不适消化系统：恶心、呕吐、腹部不适 3.3.过敏：皮疹、皮炎、淋巴结肿大过敏：皮疹、皮炎、淋巴结肿大 4.4.血液系统：粒细胞和血小板减少，血液系统：粒细胞和血小板减少，再生障碍性贫血再生障碍性贫血 5.5.其他：肌张力障碍和肌痉挛等其他：肌张力障碍和肌痉挛等【作用机制】【作用机制】既能抑制病灶异常放电，又能限制异既能抑制病灶异常放电，又能限制异常放电的扩散。与激动突触后膜常放电的扩散。与激动突触后膜GABAGABAA A受体、受体、阻断前膜阻断前膜CaCa2+2+依赖性递质释放有关。依赖性递质释放有关。苯巴比妥苯巴比妥phenobarbitalphenobarbital【临床应用】【临床应用】除失神小发作以外的各型癫痫，包括癫除失神小发作以外的各型癫痫，包括癫痫持续状态；痫持续状态；癫痫持续状态，可用戊巴比妥钠静脉注癫痫持续状态，可用戊巴比妥钠静脉注射以控制癫痫持续状态射以控制癫痫持续状态。【不良反应】【不良反应】中枢抑制作用较强，不作长期维持用药；中枢抑制作用较强，不作长期维持用药；常见镇静、嗜睡、眩晕和共济失调等常见镇静、嗜睡、眩晕和共济失调等 扑米酮扑米酮 （primidoneprimidone，扑痫酮扑痫酮）体内代谢成苯巴比妥和苯乙基丙二酰胺，此体内代谢成苯巴比妥和苯乙基丙二酰胺，此二代谢产物是其抗癫痫作用的基础；二代谢产物是其抗癫痫作用的基础；可能有独立的抗癫痫作用。可能有独立的抗癫痫作用。对部分性发作和大发作的疗效优于苯巴比妥；但对复对部分性发作和大发作的疗效优于苯巴比妥；但对复杂部分发作的疗效不及卡巴西平和苯妥英钠。杂部分发作的疗效不及卡巴西平和苯妥英钠。临床应用基本同苯巴比妥，但优于之临床应用基本同苯巴比妥，但优于之。乙乙 琥琥 胺胺(ethosuximide)(ethosuximide)是治疗癫痫小发作（失神性发作）的首选是治疗癫痫小发作（失神性发作）的首选药物药物机制：抑制丘脑神经元机制：抑制丘脑神经元T T型型CaCa2+2+通道，抑制异常通道，抑制异常放电的发生。放电的发生。不良反应：常见为胃肠道反应（厌食等），其次不良反应：常见为胃肠道反应（厌食等），其次为中枢神经系统（头痛、嗜睡、诱发精神异常等）为中枢神经系统（头痛、嗜睡、诱发精神异常等），偶见粒细胞缺乏或再障等。，偶见粒细胞缺乏或再障等。丙戊酸钠丙戊酸钠(sodium valproate)(sodium valproate)广谱抗癫痫药物广谱抗癫痫药物.（不抑制病灶放电，但能阻止病灶不抑制病灶放电，但能阻止病灶异常放电的扩散异常放电的扩散）作用特点：作用特点：对对大发作大发作的疗效不及苯妥英钠、苯巴比妥，但后的疗效不及苯妥英钠、苯巴比妥，但后者无效时，本药仍有效。者无效时，本药仍有效。对对小发作小发作疗效优于乙琥胺，但因肝脏毒性，不做疗效优于乙琥胺，但因肝脏毒性，不做首选；首选；对对精神运动性发作精神运动性发作疗效与卡马西平相似。疗效与卡马西平相似。作用机制：作用机制：1 1、抑制脑内、抑制脑内GABAGABA代谢酶，减慢代谢酶，减慢GABAGABA的代谢的代谢,提高脑内提高脑内GABAGABA含量含量;2 2、也能抑制、也能抑制NaNa+通道和通道和L L型型CaCa2+2+通道；通道；不良反应不良反应：可致肝损伤，谷草转氨酶可致肝损伤，谷草转氨酶，注意检查，注意检查 肝功能；致畸。肝功能；致畸。苯二氮卓类（苯二氮卓类（BDZBDZ）(benzodiazepine)(benzodiazepine)地西泮：地西泮：癫痫持续状态首选药，静脉注射；癫痫持续状态首选药，静脉注射；硝西泮：硝西泮：用于癫痫小发作，特别是肌阵挛性用于癫痫小发作，特别是肌阵挛性 发作、失神性发作和婴儿痉挛。发作、失神性发作和婴儿痉挛。氯硝西泮：抗癫痫谱较广，对肌阵挛性发氯硝西泮：抗癫痫谱较广，对肌阵挛性发 作、失神性发作疗效较好，对婴作、失神性发作疗效较好，对婴 儿痉挛也有效。儿痉挛也有效。抗痫灵（我国自行合成）抗痫灵（我国自行合成）：对大发作效果较好，其作用机制可能与对大发作效果较好，其作用机制可能与升高脑内升高脑内5-HT5-HT含量有关。含量有关。氟桂利嗪（氟桂利嗪（flunarizine):flunarizine):对各型癫痫均对各型癫痫均有效，尤其对局限性发作、大发作效果有效，尤其对局限性发作、大发作效果好。其作用机制与选择性的阻断好。其作用机制与选择性的阻断T T和和L-L-型型CaCa2+2+通道。通道。三三 抗癫痫药应用原则抗癫痫药应用原则1 1、根据发作类型选药、根据发作类型选药 大发作：大发作：大发作：大发作：首选：苯妥英钠首选：苯妥英钠首选：苯妥英钠首选：苯妥英钠 次选：扑米酮、丙戊酸钠、卡马西平、苯巴比妥次选：扑米酮、丙戊酸钠、卡马西平、苯巴比妥次选：扑米酮、丙戊酸钠、卡马西平、苯巴比妥次选：扑米酮、丙戊酸钠、卡马西平、苯巴比妥 小发作：小发作：小发作：小发作：首选：乙琥胺首选：乙琥胺首选：乙琥胺首选：乙琥胺 次选：氯硝西泮、丙戊酸钠次选：氯硝西泮、丙戊酸钠次选：氯硝西泮、丙戊酸钠次选：氯硝西泮、丙戊酸钠 精神运动性发作：精神运动性发作：精神运动性发作：精神运动性发作：首选：卡马西平、苯妥英钠首选：卡马西平、苯妥英钠首选：卡马西平、苯妥英钠首选：卡马西平、苯妥英钠 癫癫癫癫痫痫痫痫持持持持续续续续状状状状态态态态：地地地地西西西西泮泮泮泮(iviv)、苯苯苯苯巴巴巴巴比比比比妥妥妥妥(imim)或或或或苯苯苯苯妥妥妥妥英英英英钠钠钠钠(iviv)、癫痫类型癫痫类型首选药物首选药物次选药物次选药物大发作大发作苯妥英钠苯妥英钠扑米酮、丙戊酸钠、卡马西平、苯巴扑米酮、丙戊酸钠、卡马西平、苯巴比妥、氯硝西泮比妥、氯硝西泮小发作小发作乙琥胺乙琥胺氯硝西泮、丙戊酸钠氯硝西泮、丙戊酸钠精神运动性发作精神运动性发作卡马西平卡马西平苯妥英钠、丙戊酸钠、氯硝西泮、苯苯妥英钠、丙戊酸钠、氯硝西泮、苯巴比妥、扑米酮巴比妥、扑米酮局限性发作局限性发作扑米酮扑米酮卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠、氯卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠、氯硝西泮、苯巴比妥硝西泮、苯巴比妥持续状态持续状态地西泮地西泮iviv戊巴比妥钠或苯妥英钠戊巴比妥钠或苯妥英钠iviv苯妥英钠、苯巴比妥对小发作无效；苯妥英钠和卡马西平能用于治苯妥英钠、苯巴比妥对小发作无效；苯妥英钠和卡马西平能用于治疗三叉神经痛和舌咽神经痛；苯妥英钠常用于治疗室性心律失常。疗三叉神经痛和舌咽神经痛；苯妥英钠常用于治疗室性心律失常。癫痫病的选药2 2、治疗方案个体化、治疗方案个体化 （1 1）剂量：）剂量：小剂量开始小剂量开始 逐渐加量逐渐加量 剂量个体化剂量个体化 抗抗癫癫痫痫药药物物的的有有效效剂剂量量个个体体差差异异很很大大，一一般般先先由由小小量量开开始始，逐逐渐渐加加量量，直直至至完完全全控控制制发发作作而而无无毒毒性性反反应应为为止止。在在急急诊诊情情况况下下，开开始始可可用用负负荷荷量量。由由于于许许多多抗抗癫癫痫痫药药需需要要连连用用数数日日才才能能达达稳稳态态血血浓浓，故故增增量量不不宜宜太太急急，根根据据血血药药浓浓度度和和临临床床指指征征每每隔隔1 1周周调整一次剂量。调整一次剂量。（2 2）用法：）用法：合合用用：先先用用一一种种药药物物，如如疗疗效效不不佳佳可可联联合合用用药药；若若需需两两种种或或三三种种药药物物合合用用，应应适适当当调调整整剂量。剂量。换换药药：癫癫痫痫治治疗疗过过程程中中，不不宜宜随随便便更更换换药药物物，如如因因药药物物毒毒副副作作用用需需更更换换时时，应应采采取取逐逐渐渐过过渡渡的的方方法法，先先在在原原药药基基础础上上加加用用新新药药，而而后后逐逐渐渐减减少少原原药药至至完完全全停停用用，以以免免出出现现癫癫痫痫持持续续状态。状态。3 3、长期、规律用药、长期、规律用药抗抗癫癫痫痫病病药药物物治治疗疗，目目前前仍仍是是一一种种对对症症治治疗疗，用用药药时时可可控控制制症症状状，停停药药后后症症状状复复发发，甚甚至至恶恶化化，导导致致癫癫痫痫持持续续状状态态。用用药药时时间间一一般般应应持持续续至至完完全全无无发作达发作达3-43-4年之久，然后逐渐减量停药。年之久，然后逐渐减量停药。一一般般说说，大大发发作作减减药药过过程程至至少少需需要要1 1年年，失失神神性性发发作作6 6个个月月，有有少少数数病病人人需需终终身身用用药药；因因此此，要要长期规律服药，以保证有效药物浓度。长期规律服药，以保证有效药物浓度。用用药药期期间间应应定定期期做做神神经经系系统统、血血常常规规及及肝肝肾肾功能检查。功能检查。思考题思考题1.1.苯妥英钠、丙戊酸钠、乙琥胺、卡马西苯妥英钠、丙戊酸钠、乙琥胺、卡马西平、苯巴比妥等抗癫痫作用特点、临床平、苯巴比妥等抗癫痫作用特点、临床应用有哪些？应用有哪些？2.2.抗癫痫药的临床用药原则有哪些？抗癫痫药的临床用药原则有哪些？