病历质控存在主要问题.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病历质控存在主要问题,质控办 杨新叶,一、首页,1,、空格漏填,2,、诊断填写 漏填 不完整,3,、签名字迹不清楚,4,、地址填写不准确,5,、首页,2,的各项操作漏填,二、主诉,不能导出第一诊断；如阑尾炎病人“腹痛,2,天”“突然腹痛,2,天”但是在现病史中为转移性右下腹疼痛。“恶心呕吐,2,天”等等。,三、现病史,外科撞伤 跌势着地部位未描述，主要症状描述不详 缺乏逻辑性 缺少相应阴性症状,首次住院与多次住院的现病史描述混乱。,四、既往史,与诊断相互矛盾；如高血压病人记录为“否认高血压”，等,五、家族史,死因描述不确切,六、体格检查,外伤病人相互矛盾的地方比较多；如头面部外伤、肢体外伤病人在体检中记录“头面部、肢体正常”,七、诊断,诊断漏诊比较多；特别是辅助检查中新发现的的疾病漏诊较多，诊断的排序不规范、时间顺序颠倒。,八、首次病程,1,、个别超过,8,小时未完成；,2,、病史归纳重点不突出；,3,、无关辅助检查内容黏贴过多；,4,、诊断依据内容不精 非依据内容黏贴过多；,5,、鉴别诊断中主要疾病鉴别不够完整。,6,、诊疗计划有的为治疗计划、缺少针对性。,九、三级查房,1,、首次查房主治医超时,48,小时；,2,、（副）主任医师查房内容重点不突出、不能够体现上级医师查房水平，与住院医师、主治医师查房内容物明显区别。,十、疑难病例讨论,记录不完整；,1,、没有讨论地点；,2,、主持人没有总结性发言；,3,、参加人员没有职称；,4,、讨论结束没有主持人签名。,十一、日常病程记录,1,、未根据疾病转变过程进行描述、反复黏贴同一内容、没有针对性观察病情；,2,、辅助检查、特殊检查结果缺少记录、分析；,3,、阶段小结不及时；,4,、出院前有的缺少上级医师同意出院的病程记录。,十二、有创操作,1,、有的缺少医嘱；,2,、生命体征记录缺失。,十三、自动出院,放弃抢救，心电图记录直线，在医院已经死亡不能够做自动出院处理，应该实事求是按照死亡病历规范书写。,十四、手术主刀,手术前查房，手术记录，麻醉记录不一致。手术后记录不及时有超过,8,小时,十五、会诊记录,不规范、不及时；,1,、普通会诊未在,48,小时内完成；,2,、会诊理由、目的不明确；,3,、会诊意见记录不完整、会诊医师无职称、执行结果不及时。,十六、出院记录,1,、诊疗经过不具体；,2,、注意事项不够具体；,3,、出院自动不够全面。,十七、辅助检查单,1,、黏贴不整齐；,2,特殊检查报告单与医嘱不一致；,3,、张三李四错贴。,十八、合理用药,1,、预防性用药抗生素选择不当、有的为二线药；,2,、用药时间过长；,3,、剂量过大；,4,、更改抗生素不合理缺少理由、缺少记录；,5,、辅助用药不合理如；同时使用二种中药制剂；,6,、滥用激素如糖尿病人使用大剂量激素无记录分析。,十九、时间问题,时间是一个非常敏感和重要的问题、但是少数人仍然不重视。其次是年龄错误，给纠纷带来隐患。,