良性前列腺增生诊断治疗指南ppt课件.ppt

良性前列腺增生良性前列腺增生诊断治疗诊断治疗铜仁市人民医院铜仁市人民医院杨光文杨光文一、一、定义定义 良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大(benign prostatic enlargement，BPE)、下尿路症状(lower urinary tract symptoms，LUTS)为主的临床症状以及尿动力学上的膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction，BOO)。良性前良性前列腺增生诊断治疗指南（列腺增生诊断治疗指南（20062006年试行版）年试行版）二、二、流行病学流行病学 组织学上BPH的发病率随年龄的增长而增加，最初通常发生在40岁以后，到60岁时大于50，80岁时高达83。与组织学表现相类似，随着年龄的增长，排尿困难等症状也随之增加。大约有50组织学诊断BPH的男性有中度到重度下尿路症状。有研究表明似乎亚洲人较美洲人更易于产生中重度BPH相关症状。三、三、病因学病因学 BPH的发生必须具备年龄的增长及有功能的睾丸两个重要条件。国内学者调查了26名清朝太监老人，发现21人的前列腺已经完全不能触及，或明显萎缩。但BPH发生的具体机制尚不明确，可能是由于上皮和间质细胞的增殖和细胞凋亡的平衡性破坏引起。相关因素有：雄激素及其与雌激素的相互作用、前列腺间质一腺上皮细胞的相互作用、生长因子、炎症细胞、神经递质及遗传因素等。四、四、病理生理改变病理生理改变 前列腺增生导致后尿道延长、受压变形、狭窄和尿道阻力增加，引起膀胱高压并出现相关排尿期症状。随着膀胱压力的增加，出现膀胱逼尿肌代偿性肥厚，逼尿肌不稳定并引起相关储尿期症状。如梗阻长期未能解除，逼尿肌则失去代偿能力。继发于BPH的上尿路改变，如肾积水及肾功能损害的主要原因是膀胱高压所致尿潴留以及输尿管返流。五五 BPHBPH临床进展性的定义临床进展性的定义 不同的研究中，临床进展性的定义有所不同。一些研究者以单个指标如前列腺体积增大、尿流率的下降、症状评分增加、血清前列腺特异抗原(prostate-specific antigen，PSA)的升高和急性尿潴留的发生等作为进展性的定义。另一些研究者则以复合指标进行定义。尽管不同研究的临床进展定义不同，目前较为公认的显示BPH发生临床进展的内容包括：下尿路症状加重而导致患者生活质量下降、最大尿流率进行性下降、急性尿潴留、反复血尿、复发性尿路感染以及肾功能损害等，BPH患者接受外科治疗是疾病进展的最终表现形式。.六六 BPHBPH相关并发症的发生相关并发症的发生 急性尿潴留、反复血尿、复发性尿路急性尿潴留、反复血尿、复发性尿路感染、结石产生以及肾功能损害等为感染、结石产生以及肾功能损害等为BPHBPH进进展的表现，其中急性尿潴留和肾功能损害展的表现，其中急性尿潴留和肾功能损害为主要指标。为主要指标。MTOPS MTOPS的实验研究结果提示：的实验研究结果提示：在在BPHBPH导致的严重并发症包括肾功能不全、反导致的严重并发症包括肾功能不全、反复尿路感染、尿结石和尿失禁中，急性尿潴留复尿路感染、尿结石和尿失禁中，急性尿潴留发生率最高。发生率最高。急性尿潴留的发生是膀胱功急性尿潴留的发生是膀胱功能失代偿的主要表现，为能失代偿的主要表现，为BPHBPH进展的一进展的一个重要事件个重要事件。多项研究表明急性尿潴留累计。多项研究表明急性尿潴留累计发生风险为发生风险为6.86.8/年年12.312.3年。年。BPHBPH的临床进展与慢性肾功能不全之间存在的临床进展与慢性肾功能不全之间存在着一定的关系。一项研究显示着一定的关系。一项研究显示BPHBPH患者的慢性患者的慢性肾功能不全发生率为肾功能不全发生率为9 9 。七七BPHBPH的诊断的诊断 以下尿路症状为主诉就诊的以下尿路症状为主诉就诊的5050岁以上男性患者，岁以上男性患者，首先应该考虑首先应该考虑BPHBPH的可能。为明确诊断，需作以下临的可能。为明确诊断，需作以下临床评估。床评估。(一一)、初始评估、初始评估l l、病史询问、病史询问(推荐推荐)(1)下尿路症状的特点、持续时间及其伴随症状(2)手术史、外伤史，尤其是盆腔手术或外伤史(3)既往史和性传播疾病、糖尿病、神经系统疾病(4)药物史，可了解患者目前或近期是否服用了影响膀胱出口功能的药物(5)患者的一般状况(6)国际前列腺症状评分(I-PSS)I-PSS评分标准 是目前国际公认的判断BPH患者症状严重程度的最佳手段。I-PSS评分是BPH患者下尿路症状严重程度的主观反映，它与最大尿流率、残余尿量以及前列腺体积无明显相关性。I-PSS评分患者分类如下：(总分0-35分)轻度症状 0-7分 中度症状 8-19分 重度症状 2035分(7)(7)生活质量评分生活质量评分(QOL)(QOL)QOL评分(0-6分)是了解患者对其目前下尿路症状水平伴随其一生的主观感受，其主要关心的是BPH患者受下尿路症状困扰的程度及是否能够忍受，因此又收困扰评分(bother of score)。以上两种评分尽管不能完全概括下尿路症状对BPH患者生活质量的影响，但是它们提供了医生与患者之间交流的平台，能够使医生很好地了解患者的疾病状态。2 2、体格检查、体格检查(推荐推荐)(1)(1)直肠指诊直肠指诊(digital rectal examination(digital rectal examination，DRE)DRE)下尿路症状患者行直肠指诊非常重要，需在膀下尿路症状患者行直肠指诊非常重要，需在膀胱排空后进行。胱排空后进行。可以了解是否存在前列腺癌：可以了解是否存在前列腺癌：国外学者临床研究证实，直肠指诊怀疑有异常国外学者临床研究证实，直肠指诊怀疑有异常的患者最后确诊为前列腺癌的有的患者最后确诊为前列腺癌的有26-3426-34。而且其。而且其阳性率随着年龄的增加呈上升趋势。阳性率随着年龄的增加呈上升趋势。可以了解前列腺的大小、形态、质地、有无结可以了解前列腺的大小、形态、质地、有无结节及压痛、中央沟是否变浅或消失以及肛门括约肌节及压痛、中央沟是否变浅或消失以及肛门括约肌张力情况。直肠指诊对前列腺体积的判断不够精确，张力情况。直肠指诊对前列腺体积的判断不够精确，目前经腹超声或经直肠超声检查可以更精确描述前目前经腹超声或经直肠超声检查可以更精确描述前列腺的形态和体积。列腺的形态和体积。(2)(2)局部神经系统检查局部神经系统检查(包括运动和感觉包括运动和感觉)。直肠指诊直肠指诊 3 3、尿常规、尿常规(推荐推荐)尿常规可以确定下尿路症状患者尿常规可以确定下尿路症状患者是否有血尿、蛋白尿、脓尿及尿糖等。是否有血尿、蛋白尿、脓尿及尿糖等。4 4、血清、血清PSA(PSA(推荐推荐)前列腺癌、前列腺癌、BPHBPH、前列腺、前列腺炎都可能使血清炎都可能使血清PSAPSA升高。因升高。因此，血清此，血清PSAPSA不是前列腺癌特不是前列腺癌特有的。另外，泌尿系感染、前有的。另外，泌尿系感染、前列腺穿刺、急性尿潴留、留置列腺穿刺、急性尿潴留、留置导尿、直肠指诊及前列腺按摩导尿、直肠指诊及前列腺按摩也可以影响血清也可以影响血清PSAPSA值。值。血清血清PSAPSA与年龄和种族有密切关系。一般与年龄和种族有密切关系。一般4040岁以后血清岁以后血清PSAPSA会升高，不同种族的人群会升高，不同种族的人群PSAPSA水平也不相同。血清水平也不相同。血清PSAPSA值和前列腺体值和前列腺体积相关，但血清积相关，但血清PSAPSA与与BPHBPH的相关性为的相关性为0.30ng0.30ngmlml，与前列腺癌为，与前列腺癌为3.5ng3.5ngm1 m1。血清血清PSAPSA可以作为前列腺癌穿刺活检的指征。可以作为前列腺癌穿刺活检的指征。一般临床将一般临床将PSA4ngPSA4ngm1m1作为分界点。血作为分界点。血清清PSAPSA作为一项危险因素可以预测作为一项危险因素可以预测BPHBPH的临的临床进展，从而指导治疗方法的选择。床进展，从而指导治疗方法的选择。5 5、超声检查、超声检查(推荐推荐)超声检查可以了解前列腺形态、大超声检查可以了解前列腺形态、大小、有无异常回声、突入膀胱的程度，以小、有无异常回声、突入膀胱的程度，以及残余尿量。及残余尿量。经直肠超声经直肠超声(transrectal(transrectal ultrasonographyultrasonography，TRUS)TRUS)还可以精确测定还可以精确测定前列腺体积前列腺体积(计算公式为计算公式为0.520.52前后径前后径左右径左右径上下径上下径)。另外，经腹部超声检。另外，经腹部超声检查可以了解泌尿系统查可以了解泌尿系统(肾、输尿管肾、输尿管)有无积有无积水、扩张，结石或占位性病变。水、扩张，结石或占位性病变。6 6、尿流率检查、尿流率检查(推荐推荐)尿流率有两项主要指标尿流率有两项主要指标(参数参数)：最：最大尿流率大尿流率(Qmax)(Qmax)和平均尿流率和平均尿流率(average(average flow rate,Qave)flow rate,Qave)，其中最大尿流率更为，其中最大尿流率更为重要。但是最大尿流率减低不能区分梗阻重要。但是最大尿流率减低不能区分梗阻和逼尿肌收缩力减低。还需结合其他检查，和逼尿肌收缩力减低。还需结合其他检查，必要时行尿动力学检查。最大尿流率存在必要时行尿动力学检查。最大尿流率存在着很大的个体差异和容量依赖性，因此尿着很大的个体差异和容量依赖性，因此尿量在量在150-200ml150-200ml时进行检查较为准确，必时进行检查较为准确，必要时可重复检查。要时可重复检查。7 7、静脉尿路造影、静脉尿路造影(intravenous(intravenous urography,IVU)urography,IVU)检查检查(可选择可选择)如果下尿路症状患者同时伴有反复泌尿系感染、镜下或肉眼血尿、怀疑肾积水或者输尿管扩张返流、泌尿系结石应行静脉肾盂造影检查。应该注意，当患者造影剂过敏或者肾功能不全时禁止行静脉尿路造影检查。必要时利用同位素肾图代替静脉尿路造影检查肾功能以及上尿路的引流情况。8 8、尿道膀胱镜、尿道膀胱镜(urethrocystoscopy)(urethrocystoscopy)检查检查(可选择可选择)怀疑BPH患者合并尿道狭窄、膀胱内占位性病变时建议行此项检查。通过尿道膀胱镜检查可了解以下情况：(1)前列腺增大所致的尿道或膀胱颈梗阻特点；(2)膀胱颈后唇抬高所致的梗阻；(3)膀胱小梁及憩室的形成；(4)膀胱结石；(5)残余尿量测定；(6)膀胱肿瘤；(7)尿道狭窄的部位和程度。八八 BPHBPH的治疗的治疗 下尿路症状是BPH患者的切身感受，最为患者本人所重视。由于患者的耐受程度不同，下尿路症状及其所致生活质量的下降是患者寻求治疗的主要原因。因此，下尿路症状以及生活质量的下降程度是治疗措施选择的重要依据。因充分了解患者的意愿，向患者交代包括观察等待、药物治疗、外科治疗在内的各种治疗方法的疗效与副作用。（一）（一）.观察等待观察等待(watchful(watchful waiting)waiting)观察等待是一种非药物、非手术观察等待是一种非药物、非手术的治疗措施，包括病人教育、生活方式的治疗措施，包括病人教育、生活方式指导、随访等。因为指导、随访等。因为BPHBPH是前列腺组织学是前列腺组织学一种进行性的良性增生过程，其发展过一种进行性的良性增生过程，其发展过程较难预测，经过长时间的随访，程较难预测，经过长时间的随访，BPHBPH患患者中只有少数可能出现尿潴留、肾功能者中只有少数可能出现尿潴留、肾功能不全、膀胱结石等并发症。因此，对于不全、膀胱结石等并发症。因此，对于大多数大多数BPHBPH患者来说，观察等待可以是一患者来说，观察等待可以是一种合适的处理方式，特别是患者生活质种合适的处理方式，特别是患者生活质量尚未受到下尿路症状明显影响的时候。量尚未受到下尿路症状明显影响的时候。1 1推荐意见推荐意见轻度下尿路症状轻度下尿路症状(I-PSS(I-PSS评分评分7)7)的的患者，以及中度以上症状患者，以及中度以上症状(I-PSS(I-PSS评评分分8)8)同时生活质量尚未受到明显影同时生活质量尚未受到明显影响的患者可以采用观察等待。响的患者可以采用观察等待。接受观察等待之前，患者应进行接受观察等待之前，患者应进行全面检查全面检查(初始评估的各项内容初始评估的各项内容)以以除外各种除外各种BPHBPH相关合并症。相关合并症。2 2临床疗效临床疗效接受观察等待的患者在随访至接受观察等待的患者在随访至1 1年年时时8585保持病情稳定，保持病情稳定，5 5年时年时6565无无临床进展。一项研究将临床进展。一项研究将556556名有中度名有中度下尿路症状的下尿路症状的BPHBPH患者分为外科治疗患者分为外科治疗和观察等待两组，随访到和观察等待两组，随访到5 5年时观察年时观察等待组有等待组有3636的患者转入外科治疗的患者转入外科治疗组，组，6464保持稳定。保持稳定。3 3观察等待的内容观察等待的内容患者教育患者教育应该向接受观察等待的患者提供应该向接受观察等待的患者提供BPHBPH疾病相关知识，包括下尿路症状疾病相关知识，包括下尿路症状和和BPHBPH的临床进展，特别应该让患者的临床进展，特别应该让患者了解观察等待的效果和预后。同时了解观察等待的效果和预后。同时还应该提供前列腺癌的相关知识。还应该提供前列腺癌的相关知识。BPHBPH患者通常更关注前列腺癌发生的患者通常更关注前列腺癌发生的危险，研究结果显示有下尿路症状危险，研究结果显示有下尿路症状人群中前列腺癌的检出率与无症状人群中前列腺癌的检出率与无症状的同龄人群无差别。的同龄人群无差别。生活方式的指导：生活方式的指导：适当限制饮水可以缓解尿频症状，例适当限制饮水可以缓解尿频症状，例如夜间和出席公共社交场合时限水。但如夜间和出席公共社交场合时限水。但每日水的摄入不应少于每日水的摄入不应少于15001500毫升。酒精毫升。酒精和咖啡具有利尿和刺激作用，可以引起和咖啡具有利尿和刺激作用，可以引起尿量增多、尿频、尿急等症状，因此应尿量增多、尿频、尿急等症状，因此应适当限制酒精类和含咖啡因类饮料的摄适当限制酒精类和含咖啡因类饮料的摄入。指导排空膀胱的技巧，如重复排尿入。指导排空膀胱的技巧，如重复排尿等。精神放松训练，把注意力从排尿的等。精神放松训练，把注意力从排尿的欲望中转移开。欲望中转移开。膀胱训练，鼓励患者膀胱训练，鼓励患者适当憋尿，以增加膀胱容量和排尿适当憋尿，以增加膀胱容量和排尿间歇时间。间歇时间。合并用药的指导。合并用药的指导。BPHBPH患者常患者常因为合并其它全身性疾病同时使因为合并其它全身性疾病同时使用多种药物，应了解和评价患者用多种药物，应了解和评价患者这些合并用药的情况，必要时在这些合并用药的情况，必要时在其他专科医师的指导下进行调整其他专科医师的指导下进行调整以减少合并用药对泌尿系统的影以减少合并用药对泌尿系统的影响。治疗同时存在的便秘。响。治疗同时存在的便秘。4 4随访随访随访是接受观察等待随访是接受观察等待BPHBPH患者的重患者的重要临床过程。观察等待开始后第要临床过程。观察等待开始后第6 6月月进行第一次随访，以后每年进行一进行第一次随访，以后每年进行一次随访。随访的目的主要是了解患次随访。随访的目的主要是了解患者的病情发展状况，是否出现临床者的病情发展状况，是否出现临床进展以及进展以及BPHBPH相关合并症和或绝对相关合并症和或绝对手术指征，并根据患者的愿望转为手术指征，并根据患者的愿望转为药物治疗或外科治疗。随访内容为药物治疗或外科治疗。随访内容为初始评估的各项内容。初始评估的各项内容。（二）药物治疗（二）药物治疗 BPH BPH患者药物治疗的短期目标患者药物治疗的短期目标是缓解患者的下尿路症状，长期目是缓解患者的下尿路症状，长期目标是延缓疾病的临床进展，预防合标是延缓疾病的临床进展，预防合并症的发生。在减少药物治疗副作并症的发生。在减少药物治疗副作用的同时保持患者较高的生活质量用的同时保持患者较高的生活质量是是BPHBPH药物治疗的总体目标。药物治疗的总体目标。1 1-受体阻滞剂受体阻滞剂-受体阻滞剂的作用机制和尿路选择性受体阻滞剂的作用机制和尿路选择性-受体阻滞剂是通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾上腺素能受体，松弛平滑肌，达到缓解膀胱出口动力性梗阻的作用。根据尿路选择性可将-受体阻滞剂分为非选择性受体阻滞剂(酚苄明，Phenoxybenzamine)、选择性1受体阻滞剂(多沙唑嗪Doxazosin、阿呋唑嗪Alfuzosin、特拉唑嗪Terazosin)和高选择性1受体阻滞剂(坦索罗辛Tamsulosin-1 A1D，萘哌地尔Naftopidil-1D1A)。推荐意见：推荐意见：-受体阻滞剂适用于有下尿路症状的BPH患者。推荐坦索罗辛、多沙唑嗪、阿推荐坦索罗辛、多沙唑嗪、阿呋唑嗪和呋唑嗪和特拉唑嗪特拉唑嗪用于用于BPHBPH的药物治疗。的药物治疗。可以选择萘哌地尔应用于BPH的治疗。不推荐哌唑嗪(Prazosin)以及非选择性受体阻滞剂酚苄明治疗BPH。临床疗效：临床疗效：-受体阻滞剂临床用于治疗BPH引起的下尿路症状始于二十世纪七十年代。Djavan和Marberger的Meta分析结果显示：与安慰剂相比，各种1-受体阻滞剂能显著改善患者的症状，使症状评分平均改善30-40、最大尿流率提高16-25。最初采用的酚苄明具有明显的副作用，因而难以被患者接受。-受体阻滞剂治疗后48小时即可出现症状改善，但采用I-PSS评估症状改善应在用药4-6周后进行。连续使用-受体阻滞剂1个月无明显症状改善则不应继续使用。一项关于坦索罗辛治疗BPH长达6年的临床研究结果表明-受体阻滞剂长期使用能够维持稳定的疗效。同时MTOPS研究也证实了单独使用-受体阻滞剂的长期疗效。BPH患者的基线前列腺体积和血清PSA水平不影响-受体阻滞剂的疗效，同时-受体阻滞剂也不影响前列腺体积和血清PSA水平。美国泌尿外科学会BPH诊疗指南制定委员会采用特殊的Bayesian技术进行总结的结果显示，各种-受体阻滞剂的临床疗效相近，副作用有一定的不同。如坦索罗辛坦索罗辛引起心血管系统副作用的发生率较低，但是逆行射精的发生率较高。-受体阻滞剂治疗急性尿潴留受体阻滞剂治疗急性尿潴留临床研究的结果显示急性尿潴留BPH患者接受-受体阻滞剂治疗后成功拔除尿管的机会明显高于安慰剂治疗。副作用副作用 常见副作用包括头晕、头痛、无力、困倦、体位性低血压、逆行射精等，体位性低血压更容易发生在老年及高血压患者中。2 25-5-还原酶抑制剂还原酶抑制剂 作用机制作用机制 5-还原酶抑制剂通过抑制体内睾酮向双氢睾酮的转变，进而降低前列腺内双氢睾酮的含量，达到缩小前列腺体积、改善排尿困难的治疗目的。目前在我国国内应用的5-还原酶抑制剂包括非那雄胺(Finasteride)和依立雄胺(Epristeride)。推荐意见推荐意见 非那雄胺适用于治疗有前列腺体积增大伴下尿路症状的BPH患者。对于具有BPH临床进展高危性的患者，非那雄胺可用于防止BPH的临床进展，如发生尿潴留或接受手术治疗。应该告知患者如果不接受治疗可能出现BPH临床进展的危险，同时也应充分考虑非那雄胺治疗带来的副作用和较长的疗程。临床疗效：临床疗效：多项大规模随机临床试验的结果证实了非那雄胺的效果，缩小前列腺体积达20-30，改善患者的症状评分约15，提高尿流率约1.3-1.6mls，并能将BPH患者发生急性尿潴留和手术干预需要的风险降低50左右。研究表明非那雄胺对前列腺体积较大和或血清PSA水平较高的患者治疗效果更好。非那雄胺的长期疗效已得到证实，随机对照试验的结果显示使用非那雄胺6个月后获得最大疗效。连续药物治疗6年疗效持续稳定。多项研究显示非那雄胺能减少BPH患者血尿的发生率。研究的资料显示经尿道前列腺电切术前应用非那雄胺(5mg日，4周以上)能减少前列腺体积较大BPH患者手术中的出血量。副作用：副作用：非那雄胺最常见的副作用包括勃起非那雄胺最常见的副作用包括勃起功能障碍、射精异常、性欲低下和其功能障碍、射精异常、性欲低下和其它如男性乳房女性化、乳腺痛等。它如男性乳房女性化、乳腺痛等。非那雄胺影响血清非那雄胺影响血清PSAPSA水平：水平：非那雄胺能降低血清非那雄胺能降低血清PSAPSA的水平，服的水平，服用非那雄胺每天用非那雄胺每天5mg5mg持续持续1 1年可使年可使PSAPSA水水平减低平减低5050。对于应用非那雄胺的患。对于应用非那雄胺的患者，将其血清者，将其血清PSAPSA水平加倍后，不影响水平加倍后，不影响其对前列腺癌的检测效能。其对前列腺癌的检测效能。依立雄胺依立雄胺依立雄胺依立雄胺(epristeride)(epristeride)是一是一种非竞争性种非竞争性5-5-还原酶抑制剂，还原酶抑制剂，国内一项为期国内一项为期4 4月、含月、含20062006例的例的多中心开放临床试验显示，依立多中心开放临床试验显示，依立雄胺能降低雄胺能降低I-PSSI-PSS评分、增加尿评分、增加尿流率、缩小前列腺体积和减少残流率、缩小前列腺体积和减少残余尿量。目前尚无来源于随机临余尿量。目前尚无来源于随机临床试验的证据。床试验的证据。3 3联合治疗联合治疗 联合治疗是指联合应用-受体阻滞剂和5-还原酶抑制剂治疗BPH。推荐意见推荐意见 联合治疗适用于前列腺体积增大、有下尿路症状的BPH患者。BPH临床进展危险较大的患者更适合联合治疗。采用联合治疗前应充分考虑具体患者BPH临床进展的危险性、患者的意愿、经济状况、联合治疗带来的费用增长等。临床疗效临床疗效 目前的研究结果证实了联合治疗的长期临床疗效。MTOPS的研究结果显示与安慰剂相比，多沙唑嗪和非那雄胺均显著降低BPH临床进展的危险；而多沙唑嗪和非那雄胺的联合治疗进一步降低了BPH临床进展的危险。由于MTOPS研究涉及患者的平均前列腺体积为3lml，其中前列腺体积小于40ml的患者占69，因此进一步分析不同前列腺体积患者的治疗效果与临床进展的风险有助于BPH的治疗选择。4.4.中药和植物制剂中药和植物制剂 中医药对我国医药卫生事业的发展以及中华民族的健康具有不可磨灭的贡献。目前应用于BPH临床治疗的中药种类很多，请参照中医或中西医结合学会的推荐意见开展治疗。植物制剂，如普适泰普适泰等在缓解BPH相关下尿路症状方面获得了一定的临床疗效，在国内外取得了较广泛的临床应用。由于中药和植物制剂的成分复杂、具体生物学作用机制尚未阐明，积极开展对包括中药在内各种药物的基础研究有利于进一步巩固中药与植物制剂的国际地位。同时，以循证医学原理为基础的大规模随机对照的临床研究对进一步推动中药和植物制剂在BPH治疗中的临床应用有着积极的意义。（二）二）BPHBPH的外科治疗的外科治疗 1 1外科治疗的目的：外科治疗的目的：BPH BPH是一种进展性疾病，部是一种进展性疾病，部分患者最终需要外科治疗来解除分患者最终需要外科治疗来解除下尿路症状及其对生活质量所致下尿路症状及其对生活质量所致的影响和并发症。的影响和并发症。2 2外科治疗的适应症外科治疗的适应症 中重度中重度BPHBPH患者，下尿路症患者，下尿路症状已明显影响患者的生活质量者状已明显影响患者的生活质量者可选择手术治疗，尤其是药物治可选择手术治疗，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗疗效果不佳或拒绝接受药物治疗时患者，可以考虑外科治疗。时患者，可以考虑外科治疗。当当BPHBPH导致以下并发症时，建议采用外科治疗：导致以下并发症时，建议采用外科治疗：（1 1）反复尿潴留反复尿潴留(至少在一次拔管后不能排尿至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留或两次尿潴留)（2 2）反复血尿，反复血尿，5-5-还原酶抑制剂治疗无还原酶抑制剂治疗无效效（3 3）反复泌尿系感染反复泌尿系感染（4 4）膀胱结石膀胱结石（5 5）继发性上尿路积水继发性上尿路积水(伴或不伴肾功能损害伴或不伴肾功能损害)BPH BPH患者合并膀胱大憩室，腹股沟疝、严重患者合并膀胱大憩室，腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达的痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者，应当考虑外科治疗。到治疗效果者，应当考虑外科治疗。残余尿量的测定对BPH所致下尿路梗阻程度具有一定的参考价值，但因其重复测量的不稳定性、个体间的差异以及不能鉴别下尿路梗阻和膀胱收缩无力等因素，目前认为不能确定可以作为手术指征的残余尿量上限。但如果残余尿明显增多以致充溢性尿失禁的BPH患者应当考虑外科治疗。泌尿外科医生选择何种治疗方式应当尊重患者的意愿。外科治疗方式的选择应当综合考虑医生个人经验、患者的意见、前列腺的大小以及患者的伴发疾病和全身状况。3 3外科治疗外科治疗 BPHBPH的外科治疗包括常规手术治疗，的外科治疗包括常规手术治疗，激光治疗以及微创治疗。激光治疗以及微创治疗。BPHBPH治疗效治疗效果主要反映在患者主观症状果主要反映在患者主观症状(如如I-I-PSSPSS评分评分)和客观指标和客观指标(如最大尿流率如最大尿流率)的改变。治疗方法的评价则应考虑的改变。治疗方法的评价则应考虑治疗效果，并发症以及社会经济条治疗效果，并发症以及社会经济条件等综合因素。件等综合因素。(1)(1)常规手术常规手术 经典的外科手术方法有经尿道前列腺电切术(Transurethral Resection of the Prostate，TURP)、经尿道前列腺切开术(Transurethral Incision of the Prostate，TURP)以及开放性前列腺摘除术。目前TURP仍是BPH治疗的“金标准”。各种外科手术方法的治疗效果与TURP接近或相似，但适用范围和并发症有所差别。作为TURP或TUIP的替代治疗手段，经尿道前列腺电汽化术(Transurethral Electrovaporization of the Prostate，TUVP)和经尿道前列腺双极电切术(bipolar electrocautery，PKRP)目前也应用于外科治疗。所有上述各种治疗手段均能够改善BPH患者70以上的下尿路症状。TURP 主要适用于治疗前列腺体积在80ml以下的BPH患者，技术熟练的术者可适当放宽对前列腺体积的限制。因冲洗液吸收过多导致的血容量扩张及稀释性低钠血症(经尿道电切综合征，TUR-Syndrome，TURS)发生率约 2，危险因素有术中出血多、手术时间长和前列腺体积大等。TURP手术时间延长，经尿道电切综合征的发生风险明显增加。需要输血的几率约2-5。术后各种并发症的发生率：尿失禁约1-2.2，逆行射精约65-70，膀胱颈挛缩约4。尿道狭窄约3.8。TUIP（经尿道前列腺切开术）适用于前列腺体积小于30g，且无中叶增生的患者。TUIP治疗后患者下尿路症状的改善程度与TURP相似。与TURP相比，并发症更少，出血及需要输血危险性降低，逆行射精发生率低、手术时间及住院时间缩短。但远期复发率较TURP高。开放前列腺摘除术主要适用于前列腺体积大于80ml的患者，特别是合并膀胱结石、或合并膀胱憩室需一并手术者。常用术式有耻骨上前列腺摘除术和耻骨后前列腺摘除术。需要输血的几率高于TURP。术后各种并发症的发生率：尿失禁约1，逆行射精约80，膀胱颈挛缩约1.8，尿道狭窄约2.6。对勃起功能的影响可能与手术无关。TUVPTUVP（经尿道前列腺电气化术）（经尿道前列腺电气化术）适用于凝血功能较差的和前列腺体适用于凝血功能较差的和前列腺体积较小的积较小的BPHBPH患者。是患者。是TUIPTUIP或或TURPTURP的的另外一种选择，与另外一种选择，与TURPTURP比较止血效比较止血效果更好。远期并发症与果更好。远期并发症与TURPTURP相似。相似。(2)(2)激光治疗激光治疗 前列腺激光治疗是通过组织汽化前列腺激光治疗是通过组织汽化或组织的凝固性坏死后的迟发性组或组织的凝固性坏死后的迟发性组织脱落达到解除梗阻的目的。疗效织脱落达到解除梗阻的目的。疗效肯定的方式有经尿道钬激光前列腺肯定的方式有经尿道钬激光前列腺剜除术、经尿道前列腺激光汽化术、剜除术、经尿道前列腺激光汽化术、经尿道前列腺激光凝固术等。经尿道前列腺激光凝固术等。经尿道钬激光前列腺剜除术(Transurethral Holmium Laser ResectionEnucleation，HOLRP)：Ho:YAG激光所产生的峰值能量可导致组织的汽化和前列腺组织的精确和有效的切除。HOLRP术后留置导尿时间短。术后排尿困难是最常见的并发症，发生率约为10。75-80的患者出现逆行射精，没有术后勃起功能障碍的报道。经尿道前列腺激光汽化术(Transurethral Laser Vaporization)与前列腺电汽化术相似，用激光能量汽化前列腺组织，以达到外科治疗的目的。短期IPSS评分、尿流率、QOL指数的改善与TURP相当。术后尿潴留而需要导尿的发生率高于TURP。术后无病理组织。长期疗效尚待进一步研究。经尿道激光凝固术(Transurethral Laser coagulation)是治疗BPH的有效手术方法。光纤尖端与前列腺组织之间保持约2mm的距离，能量密度足够凝固组织，但不会汽化组织。被凝固的组织最终会坏死，脱落，从而减轻梗阻。优点在于其操作简单，出血风险以及水吸收率低。采用meta分析发现经尿道前列腺激光凝固术后需要导尿的尿潴留发生率和尿路刺激症状发生率分别为是21和66，明显高于TURP的5和15。(3)(3)微创治疗微创治疗经尿道微波热疗经尿道微波热疗(Transurethral Microwave Therapy，TUMT)可部分解善BPH患者的尿流率和LUTS症状。适用于药物治疗无效(或不愿意长期服药)而又不愿意接受手术的患者，以及伴反复尿潴留而又不能接受外科手术的高危患者。各种微波治疗仪的原理相似。超过45为高温疗法。低温治疗效果差，不推荐使用。其5年的再治疗率高达84.4；其中药物再治疗率达46.7，手术再治疗率为37.7。经尿道针刺消经尿道针刺消融术融术(Transurethral Needle Ablation,TUNA)是一种简单安全的治疗方法。适用于不能接受外科手术的高危患者，对一般患者不推荐作为一线治疗方法。术后下尿路症状改善约50-60，最大尿流率平均增加约40-70，3年需要接受TURP约20。远期疗效有待进一步观察。前列腺支架前列腺支架(Stents)是通过内窥镜放置在前列腺部尿道的金属(或聚亚氨脂)装置。可以缓解BPH所致下尿路症状。仅适用于伴反复尿潴留又不能接受外科手术的高危患者，作为导尿的一种替代治疗方法。常见并发症有支架移位、钙化，支架闭塞、感染、慢性疼痛等。目前尚无明确证据支持高能聚焦超生、前列腺酒精注射的化学消融治疗作为BPH治疗的有效选择。经尿道前列腺气囊扩张是已经淘汰的治疗方法。九九 BPHBPH的随访的随访 针对BPH的各种治疗都应该进行随访。随访的目的是评估疗效、尽早发现与 治疗相关的副作用或并发症并提出解决方案。根据接受治疗方式的不同，随访内容也不同。（一）观察等待一）观察等待 观察等待不是被动的单纯等待。应该告知患者需要定期的随访。在患者症状没有加剧，没有发展到具有外科绝对手术指征的状况下，随访计划可以是第一次在开始治疗后6个月，之后每年一次。如果发生上述症状加重或出现手术指征，就需及时改变治疗方案。随访内容如下：国际前列腺症状评分(I-PSS)：推荐 尿流率检查和残余尿测定：推荐 直肠指诊(每年一次)：可选择 血清PSA测定(每年一次)：可选择（二）药物治疗二）药物治疗 在患者症状没有加剧，没有发展到具有外科绝对手术指征的状况下，随访计划可以是服药后6个月进行第一次随访，之后每年一次。随访内容如下：国际前列腺症状评分(I-PSS)：推荐 尿流率检查和残余尿测定：推荐 直肠指诊(每年一次)：可选择 血清PSA测定(每年一次)：可选择-受体阻滞剂：对这类患者开始服药后1个月内应该关注药物副作用。如果患者有症状改善同时能够耐受药物副作用，就可以继续该药物治疗。5-还原酶抑制剂：对这类患者的随访应该特别关注血清PSA的变化并了解药物对性功能的影响。（三）外科与激光治疗三）外科与激光治疗 在接受各类外科治疗后，应该安排患者在手术后1个月时进行第一次随访。第一次随访的内容主要是了解患者术后总体恢复状况，术后早期可能出现的相关症状并告知患者病理检查结果。术后3个月时就基本可以评价治疗效果。随访内容如下：国际前列腺症状评分(I-PSS)：推荐 尿流率检查和残余尿测定：推荐 尿液细菌培养：可选择 必要时重复上述检查。术后随访期限建议为1年 （四）微创治疗四）微创治疗 这类患者由于治疗方式的不同，其疗效和并发症可能不同，建议长期随访。随访计划为接受治疗后第6周和第3个月，然后每6个月一次。随访内容如下：国际前列腺症状评分(I-PSS)：推荐 尿流率检查和残余尿测定 推荐 尿液细菌培养：可选择Thank YouThank You