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慢性心衰药物治疗.ppt

1、慢性心衰的药物治疗慢性心衰的药物治疗刘涛东台市人民医院Heart Failure心力衰竭是一种复杂的临床症状群,是各种心脏病的严重阶段,其发病率高,5年存活率与恶性肿瘤相仿。据我国50家医院住院病例调查,心力衰竭住院率只占同期心血管病的20%,但死亡率却占40%,提示预后严重。Heart Failuren心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤(心肌梗死、血液动力负荷过重、炎症),引起心肌结构和功能的变化,最后导致心室泵血功能低下,不能满足周围组织需要的临床综合征。Heart Failuren心力衰竭是一种进行性的病变,一旦起始以后,即使没有新的心肌损害,临床亦处于稳定阶段,仍可自身不断发展(se

2、lf-perpetuating)。Heart Failuren目前已明确,导致心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑。心室重塑是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化心肌细胞肥大、凋亡,胚胎基因和蛋白质的再表达,心肌细胞外基质量和组成的变化。慢性心力衰竭的治疗在过去10年中已有了非常值得注意的转变,从短期血液动力学药理学措施转为长期的、修复性的策略,目的是改变衰竭心脏的生物学性质。心力衰竭的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量,更重要的是针对心肌重塑的机制,阻断相关神经体液因子(NE AngII ADP ANP BNP)的作用,防止和延缓心肌重塑的发展,从而降低心力衰竭的

3、死亡率和住院率。慢性心力衰竭的策略和目标抗慢性心功能不全药物分类n、肯定为标准治疗的药物利尿剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)受体阻滞剂洋地黄制剂抗慢性心功能不全药物分类n、其他药物醛固酮拮抗剂 Ang受体阻滞剂 钙拮抗剂 非强心苷类正性肌力药一、利尿剂n治疗作用:减少血容量、减轻周围组织水肿、减轻心脏前负荷、减轻肺淤血;排钠,降低血管张力,减轻心脏后负荷,增加心排量而改善左心室功能。一、利尿剂n分类:高效能利尿药:呋塞米、布美他尼、依他尼酸中效能利尿药:氢氯噻嗪、氯噻酮低效能利尿药:螺内酯、氨奔蝶啶、阿米洛力所有心力衰竭患者,有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者,均应给予利尿剂。NYHA心

4、功能级患者一般不需应用利尿剂。利尿剂通常从小剂量开始(氢氧噻嗪25mg/d,呋噻米20mg/d)逐渐加量,氯噻嗪100mg/d,已达最大效应,呋噻米剂量不受限制。应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制,临床状态稳定,亦不能将利尿剂作为单一治疗。一般应与ACE抑制剂和-受体阻滞剂联合应用。氯噻嗪适用于轻度液体潴留、肾功能正常的心力衰竭患者,如有显著液体潴留,特别当有肾功能损害时,宜选用襻利尿剂如呋噻米 心力衰竭时利尿剂的应用要点血管紧张素转换酶抑制剂n药理作用:作用于RAS系统,抑制Ang,降低血管张力;抑制醛固酮,促进水钠排泄,减少血容量作用于激肽酶,抑制缓激肽的降解,提高缓激肽水平,扩血管。ACE

5、I临床应用 n适应证:(1)所有左心室收缩功能不全(LVEF40%的患者,均可应用ACE抑制剂,除非有禁忌证或不能耐受;无症状的左室收缩功能不全(NYHA心功能级)患者亦应使用,可预防和延缓发生心力衰竭;伴有体液潴留者应与利尿剂合用。(2)适用于慢性心力衰竭(轻、中、重度)患者的长期治疗,不能用于抢救急性心力衰竭或难治性心力衰竭正在静脉用药者,只有长期治疗才有可能降低病死率 ACEI临床应用n应用方法:(1)起始剂量和递增方法:治疗前应注意利尿剂已维持在最合适剂量。因液体潴留可减弱ACE抑制剂的疗效;而容量不足又可加剧ACE抑制剂的不良反应。ACE抑制剂应用的基本原则是从很小剂量起始,逐渐递增

6、,直至达到目标剂量(2)目标剂量和最大耐受剂量:在上述的随机对照临床试验中,ACE抑制剂的剂量不是根据患者治疗反应而定的,而是达到了规定的目标剂量。ACEI临床应用n应用方法:(3)维持应用:一旦剂量调整到目标剂量或最大耐受剂量,应终生使用。ACE抑制剂的良好治疗反应通常要到12个月或更长时间才显示出来,但即使症状改善并不明显,仍应长期维持治疗,以减少死亡或住院的危险性。(4)不同类型ACE抑制剂的效果和选择:ACE抑制剂治疗慢性收缩性心力衰竭是一类药物,各种ACE抑制剂仅有药动学参数的差别而对心力衰竭患者的症状、临床状况、死亡率或疾病进展均无差别。-受体阻滞剂 n药理作用:减慢心率和控制心律

7、失常,降低心肌耗氧量;防止和逆转肾上腺素介导的心肌重塑-受体阻滞剂 n分类:选择性1-受体阻滞剂,如美托洛尔、比索洛尔 兼有1、和1受体阻滞作用的制剂,如卡维地洛、布新洛尔(bucindolol)临床应用n适应证:所有NYHA心功能、级患者病情稳定,LVEF40%者,均必须应用-受体阻滞剂,除非有禁忌证或不能耐受。应在ACE抑制剂和利尿剂的基础上加用-受体阻滞剂,洋地黄亦可应用。虽然-受体阻滞剂能掩盖低血糖的症状,但有资料表明糖尿病患者获益更多,所以心力衰竭伴糖尿病者仍可应用。洋地黄制剂 n药理作用:通过抑制心力衰竭心肌细胞膜Na+/K+-ATP酶,使细胞内Na+水平升高,促进Na+-Ca2+

8、交换,细胞内Ca2+水平提高,从而发挥正性肌力作用 临床应用 n洋地黄在心力衰竭治疗中的作用:鉴于地高辛对心力衰竭死亡率的下降没有作用,不存在推迟使用会影响存活率的可能性,因此地高辛的早期应用并非必要。建议先使用那些能减少死亡和住院危险的药物(ACE抑制剂和-受体阻滞剂),如果症状仍持续存在,则加用地高辛。临床应用n尽管-受体阻滞剂对于控制运动时心室率的增加可能较为有效,然而地高辛更适宜于心力衰竭伴有快速心室率的心房颤动患者。临床应用n中毒的治疗:立即停用洋地黄及导致钾盐丢失的药物补充钾盐及镁盐(IIIII度房室传导阻滞禁用)心律失常的处理:快速型心律失常用利多卡因或苯妥英钠缓慢静注;缓慢型心

9、律失常用用阿托品。药理作用:阻断过度激活的组织RAS系统,抑制醛固酮对心肌的毒性作用临床应用建议:对近期或目前为NYHA心功能级心力衰竭患者,可考虑应用小剂量的螺内酯20mg/d。至于醛固酮拮抗剂在轻、中度心力衰竭的有效性和安全性则尚有待确定。醛固酮拮抗剂螺内酯Ang受体阻滞剂 n药理作用:与ACE抑制剂不同,Ang受体阻滞剂(ARB)可阻断经ACE和非ACE途径产生的Ang和Ang1受体结合。因此理论上此类药物对Ang不良作用的阻断比ACE抑制剂更直接、更完全。ARB对缓激肽的代谢无影响,因此不能通过提高血清缓激肽浓度发挥可能对心力衰竭有利的作用,但也不会产生可能与之有关的咳嗽不良反应。应用

10、ARB治疗心力衰竭希望疗效至少等同于ACE抑制剂,而不良反应更少 钙拮抗剂 n钙拮抗剂是一类特殊的血管扩张剂,它们具有扩张全身和冠状动脉循环的阻力型动脉血管的作用。这些作用在理论上应可改善心脏作功和缓解心肌缺血,但对照的临床试验未能证实这些可能的有益作用。临床上应用钙拮抗剂未改善心力衰竭患者的症状或提高其运动耐量,短期和长期使用这类药物治疗可导致严重的不良心血管反应。-受体激动剂:多巴胺、多巴酚丁胺小剂量扩血管,提高肾血流灌注,大剂量则收缩外周血管,增加后负荷。多巴酚丁胺较之多巴胺不良反应为少。磷酸二酯酶抑制剂:氨力农、米力农抑制cAMP降解而提高心肌细胞内cAMP浓度,使得Ca2+从肌浆网中动员出来,产生正性肌力作用。短期应用有良好的血液动力学效应。然而长期口服时,不仅不能改善症状或临床情况,反能增加死亡率。非强心苷类正性肌力药心力衰竭患者治疗流程图:确定慢性收缩性心力衰竭的诊断(左室心腔增大,LVEF40%)去除或缓解基本病因和诱因(瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定)(冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重建作出评定)判断液体潴留情况心力衰竭患者治疗流程(续):利尿剂 ACE抑制剂(滴定至病情控制后长期维持,即肺 (NYHA、级)部啰音消失、水肿消退、体重恒定)阻滞剂 地高辛 (主要为NYHA、级)(NYHA、级)醛固酮拮抗剂(NYHA级)Thank U and very much!

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