IC获得性肌无力、吞咽障碍.ppt

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,*,*,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,IC获得性肌无力、吞咽障碍,定义,ICU,获得性肌无力,ICUAW,Intensive,care unit,acquired weakness,：,在重症期间发生的，不能用本身重症疾病外的其,他原因解释的，以新发的全身肢体无力为表现的临床,综合征。,临床表现,对称性的肢体松弛和无力，表现为弛缓性四肢瘫或四,肢瘫，往往近端肌力下降较远端明显。,腱反射减弱。,在一些CIP病例中会出现感觉异常，包括痛觉、温度、震动觉的缺失。,常常会影响呼吸肌肉，导致呼吸机依赖、脱机困难。,面部肌肉无力也相对常见，但眼外肌无力罕见。,分类,危重病性肌病,(,ctitical,illness,myopathy,CIM),危重病性多发性神经病,critical illness,polyneuropathy,CIP),危重病性,神经,-,肌肉,疾,病,(,critical illness,neuromyopathy,，,CINM),定义,危重病肌病,(critical illness,myopathy,CIM),是指危重病人发生的周围神经、神经肌肉接头或肌肉的损害,危重病多发性神经病,(critical illness polyneuropathy,CIP),继发于危重病的感觉和运动神经元轴突变性疾病,尤以脓毒症和多器官功能衰竭病人多见。,危重病神经,-,肌肉病,(critical illness,neuromyopathy,，,CINM),CIM与CIP并存,发病率,每年全球,13002000,万人,因,需要生命支持而入住,ICU,美国,:,每年,75,万人接受机械通气,其中,30,万人需要延长支持,(5,天,),需要延长机械通气支持者中的,25%,患者将发展为全身及持续的无力,-“ICUAW”,ICUAW:,全球,1,百万,;,美国,7.5,万,发病率：,40%,（,986%,，中位数,47%,）,问题与危害,使病情迁延,延长带机时间,增加并发症,延长了ICU滞留时间,增加病死率,增加医疗费用,Sep,sis,并发症,MODS,中的“肌肉器官”衰竭,。,大家应该也有点累了，稍作休息,大家有疑问的，可以询问和交流,8,诊断,目前，使用英国医学研究委员会（MRC)量表总分作为筛,查CIP/CIM工具，量表评分在0-5分，包括双上肢及下肢，最,高60分。如果总分少于48分或总分最大分数的80%即可诊,断。需患者清醒合作。,高危因素,宿主因素,高龄,女性,长期机械通气,脓毒,症,高糖血症,营养不良,ARD,S,医源性因素：,糖皮质,激素,神经,-,肌肉阻滞剂,麻醉剂,氨基糖甙类,肠外,营养,制动,病因与机理,炎性介质上调,（,TNF-,，,IL-1),sepsis,应急激素增高,（糖皮质激素、生长激素、,胰高血糖素）,缺血与灌注损伤,肌蛋白耗损,肌萎缩,快速、广泛,代谢通路影响,-,代谢障碍,促糖原异生,皮质醇,神经肌肉阻滞剂等,体力活动减少,肌纤维蛋白水解,impaired respiratory chain enzymes,ATP depletion,glucose toxicity,insulin resistance,缺特殊营养物,诊断和鉴别诊断,提高诊断意识,危重症，既往无,NS,疾患，,CIP/CIM,易感因素；,不能用原发病解释的四肢弛缓、无力，甚至瘫痪者；,脱机后再次发生不明原因的呼吸衰竭者；,困难脱机者；,机械通气时间：,7d,，不能用原发病解释；,防治与预后,在危重病人中尽量减少糖皮质激素和,肌松药,的应用,严格控制血糖,治疗脓毒症,预防、治疗,原发病治疗,降低炎症反应,降低损伤,CIM/CIP,脱机,多数存在失败的经历，但不可强制脱机，增加疲劳与损伤,应采取计划性脱机,避免使用肌松、皮质醇和其他影响神经肌肉功能的,药物,，因病情需要应低剂量安全使用,预后,存活的轻度,CIP,患者几周可自行恢复，预后良好，严重者可能需要数月恢复,.,不能完全恢复者较少见，主要因持续运动功能障碍。,结论,ICU,内患者，特别是,sepsis,经常并发肌力减弱，可发展为,CIM,和,/,或,CIP,。,重症病人的肌病,是,ICU,内因肌力减弱延迟脱机的常见原因。,CIM/CIP,可合并存在，均可影响危重病人并发症的发生率，及病死率。,临床医师应予以重视。,概 述,什么是获得性吞咽困难？,指在口腔至胃的过程中发生的吞咽,功能障碍。,包括几个病理生理过程：吞咽困难、胃食管反流和误吸。,流行病学与危险因素,Macht,还报道了,184,名存在神经功能障碍的患者,PED,的发生率为,93%,，轻、中、重度分别为,34%,、,26%,和,33%,。,Macht,等人进行的回顾性队列研究纳入了,446,例曾经气管插管的,ICU,患者，,PED,的发生率为,83.9%,，其中轻、中、重度分别占,52.1%,、,27.5%,、,20.3%,一项回顾性研究纳入了,148,例经口气管插管,48,小时的,ICU,患者，大约,40%,的患者出院时仍存在吞咽障碍,ICU,长期经口气管插管的患者吞咽障碍的发生率约为,44%-87%,。,在美国，重症患者中吞咽障碍的发生率自,2000-2007,年增长,1,倍，其中老年和年轻患者发病率分别为,70.4%,和,29.6%,，,80-90,岁的人群发病率是其它组的,2,倍，,90,岁的人群是其他组的,3,倍以上,流行病学,流行病学与危险因素,-,危险因素,先前已经存在的吞咽困难,头颈部或食管部位的肿瘤、手术和放疗,谵妄、过渡镇静和痴呆,脑卒中或神经肌肉疾病,长时间的机械通气,反复气管插管,气管切开,仰卧位,严重的胃食管反流者,.,临床表现,疼痛,咳嗽,咽喉梗阻感,进食后声音沙哑,反流感,自气道内吸出食物或胃内容,感觉通路完整的患者发生吞咽障碍的症状和体征,ICU,超过,50%,有误吸记录的患者表现,为无症状的吞咽障碍；而在所有的患者,中，只有,1/3,左右的患者表现出明显吞,咽障碍的症状,发病机制,气管插管和,气切套管对正,常解剖结构的,直接伤害,ICU,获得性吞咽的发病机制,神经肌肉疾病,中枢功能受损,胃食管反流,呼吸与吞咽不协调,吞咽障碍的筛查与诊断,纤维内镜下,的吞咽实验,透视下的,吞咽实验,饮水实验,吞咽障碍的筛查与诊断,饮水实验,-,应用最多,操作方法：有医生或护士指导患者连续吞咽一定量的温水（,3-90ml,）不等，观察患者有无误吸的临床征象,饮水过程间断,饮水后咳嗽或憋闷持续,1,分钟以上,流涎或溢出,呛咳,声音嘶哑,任何一项，失败的标准,透视下的吞咽试验,-,评估拔管后吞咽障碍的金标准,操作：即“改良的钡餐透视”,可显示咽部活动及食管蠕动,收缩的程度和速度,钡液流动的方向,梨状隐窝及会厌部的残留物等,可直接观察到钡剂进入气道,吞咽障碍的筛查与诊断,吞咽障碍的筛查与诊断,纤维内镜下吞咽实验,-,是另一项评估,PDE,的金标准,操作：将鼻咽镜经一侧鼻孔探至咽部，吞咽过程中经内镜直接观察声门的全貌。,直接观察喉部软组织的损伤,观察分明分泌物的清理,测试喉部的感觉,吞咽障碍对患者预后的影响,营养不良,死亡率增加,慢性咳嗽,住院时间增加,生活质量降低,抑郁,治疗,食物质量与,性状的改进,神经肌肉电,刺激治疗,吞咽障碍,的康复治疗,针灸,治疗,食物质量与性状的改进,大约,50%,有明显症状的患者可以通过改变食物性状、进食体位，进食速度和强化吞咽动作的意识等使症状得到改善,治疗,吞咽障碍的康复治疗,口腔周围肌肉的运动训练：构音训练、呼吸训练等,治疗,针灸,针灸治疗后患者吞咽障碍明显改善,治疗,神经肌肉电刺激治疗,NMES,治疗急性脑卒中后吞咽障碍安全有效，能改善患者的吞咽功能，减少误吸的发生，且短期疗效优于传统的吞咽康复训练。而对于吞咽障碍的远期疗效，,NMES,与康复训练的疗效相当。,总结及展望,吞咽障碍在老年和重症患者中的发病率高于其他患者，对患者预后有显著影响，迄今为止，仍缺乏有效的诊断治疗方法，需要有更多的研究区进一步明确,ICU,获得性吞咽障碍的特有危险因素、发病机制、筛查方法和治疗手段。,