胸主动脉-急性主动脉综合症.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性主动脉综合征,主动脉夹层、壁间血肿、穿通性溃疡,宁夏医科大学心脑血管医院放射科,任小璐,急性主动脉综合症,(acute aortic syndromes,AAS,),临床症状相似，发病急、威胁生命的一组主动脉疾患，发病机理不同，但可合并存在或相互演变，,IMH,、,PAU,向内破裂均可形成,AD,，,IMH,、,PAU,向外扩张或破裂可形成真性,/,假性动脉瘤。,包括主动脉夹层（,AD),、壁间血肿,(IMH,）和穿透性溃疡（,PAU),。临床上这三种情况难于区别，,CT,是初步诊断、鉴别诊断及分期分型的最精确的无创性影像学检查方法。,本篇重点讨论检查方法及影像学表现。,急性主动脉综合症,(acute aortic syndromes,AAS,),临床症状相似，发病急、威胁生命的一组主动脉疾患。,发病机理不同，但可合并存在或相互演变：,IMH,、,PAU,AD,真性,/,假性,动脉瘤,向内破裂,向外扩张或破裂,扫描方法：,平扫,-,用以观察壁间血肿。,增强：动脉期、静脉期两期扫描，观察造影剂密度差异，有利于真假腔鉴别。,扫描范围：主动脉弓上到髂、股动脉。观察髂动脉是评估血管腔内治疗的可行性，观察主动脉弓血管分支评估夹层的范围及分型，了解可能出现的神经性并发症。,减少伪影降低可能的误诊率可采用：,造影剂由右侧注入,盐水,心电触发,-,减少运动伪影造成的类似内膜撕裂的假象,延伸到头臂动脉的,A,型夹层,左：左臂注射造影剂未显示夹层。右：同一病人右臂注射。,急性主动脉综合征的分类,：,主动脉夹层（,AD),壁间血肿,(IMH),、穿透性溃疡,(PAU),是三种不同的疾病，但关系密切。,这种分类，反映出他们各自的治疗方法。,放射科医师的主要目标是：,哪种疾病导致了临床症状。,更重要的是区别分型：,A,或,B,。,主动脉夹层,(AD),典型的主动脉夹层是导致急性主动脉综合症的最常见原因（,70%,）,发病率：,1-10,100,000,多见于男性,60,岁以下少见（病因：中膜退变）,70以上有高血压病,死亡率：出现症状后,A,型每小时,1-2%,，不治疗总死亡率,90%,，治疗后为,40%,；,B,型治疗后,5,年生存率大于,70%,。,典型,AD,发病机制：中层囊性坏死、内膜撕裂,病理学特点：,内膜撕裂、真假双腔并且存在交通、远段存在再破口,病因：不明,斯坦福大学的分类,急性主动脉综合症,(AAS),是根据斯坦福大学分类：,Stanford A,型：是指,累及升主动脉和主动脉弓,可有或无降主动脉的病变。,Stanford B,型：指累及左锁骨下动脉及胸主动脉远端的病变。,斯坦福大学分类已经取代,DeBakey,分类法：,(I,型：升主动脉和主动脉弓及降主动脉；,II,型仅限于升主动脉；,III,型：仅累及降主动脉,),。,两种分类临床治疗方法差异很大。,A,型：手术（主要目的是防止主动脉发生破裂或心包填塞；消除主动脉瓣返流和避免心肌缺血）或血管腔内治疗，,B,型：血管腔内治疗（覆膜支架腔内修复术）或药物治疗,AD,的影像学表现,仅,70%,夹层看见内膜片，当有两个腔时每个腔周围有螺旋线。,真假双腔 部位、范围、大小,内膜片,内膜破口,假腔内附壁血栓,主要分支受累情况,急症指征：,AI,、心包积血（填塞）、胸腔积血、脏器缺血,典型的主动脉夹层：,临床治疗主要依据以下几条：,A,型或,B,型,入口的位置,累及的侧枝，真假腔的起源,器官衰竭的危险（,1/3,是死于器官衰竭）,并发症：主动脉破裂、冠脉闭塞（瘤体压迫）、主动脉瓣关闭不全（夹层血肿涉及主动脉瓣环或影响心脏瓣,-,叶的支撑时发生,）,、神经性并发症（主动脉夹层延伸至主动脉分支颈动脉或肋间动脉，可造成脑或脊髓缺血）,真假腔直径，病变近端与远端的直径，入口处直径及最小径,髂动脉的迂曲、狭窄程度,A,型夹层主动脉弓处的内膜片；,B,型夹层入口位置,-,锁骨下动脉远端,B,型夹层连续扫描：绿色箭头指示内膜撕裂入口位置，黄色箭头标示假腔在行进过程中的形态变化：,真腔与假腔间鉴别,真腔：被钙化包绕（如果有钙化的话）,真腔总比假腔小；,腹腔干、右侧肾动脉及肠系膜上动脉常常出自真腔。,假腔,:,流动或被血栓阻塞,(,慢性,),。,延迟增强,楔形环绕真腔,(,鸟嘴征或角征,),中膜胶原残留,(,蜘蛛网,),比真腔大,环状,(,持续性收缩压,),主动脉弓外曲线,左肾动脉常起自假腔,A,型夹层动脉瘤中间环绕真腔,B,型夹层：主动脉夹层被巨大假腔包绕；真腔位于内侧密度高；假腔内血栓形成；真腔小；假腔由于持续性收缩压呈楔形（环形）包绕真腔，假腔常附着于主动脉弓外曲,中膜胶原残留（蜘蛛网）只存在假腔中，血栓也仅见于 假腔。,假腔内间蜘蛛网,若一个管腔被另一个包绕，则被包绕的总是真腔。,这种情况仅见于,A,型夹层,A,型主动脉夹层，升主动脉入口及真腔被假腔包绕,累及头臂动脉的夹层：仔细观察主动脉弓血管分支受累情况,累及腹腔动脉干的夹层：腹腔干、肠系膜上动脉、右肾动脉常来自真腔，左肾动脉常出自假腔。,主要分支受累缺血分型：,1.,动力型：真腔狭窄、塌陷,2.,静力型：内膜片剥离至分支开口或分支腔内、分支起自假腔、分支夹层,夹层破入心包和胸腔,心包,纵隔或胸膜腔即使有少量液体也提示夹层破裂。,动脉瘤伴血栓与血栓性夹层,动脉瘤伴血栓与夹层假腔内血栓形成很难区别，,若见内膜钙化,则有利鉴别。,假腔使内膜钙化移位,病因：内膜滋养动脉破裂引起的自发性出血、动脉粥样斑块破裂引起溃疡，血液渗入中膜层,发生部位：降主动脉、升主动脉，前者多于后者,13,的,IMH,，通常没有脉搏短绌,有时与主动脉夹层很难区别,可以发展为经典的夹层（,16-47,）,确诊时间长：通常被忽视，常由于缺乏非增强扫描而被漏诊,不做治疗,1,年内的死亡率在,25,之内。,主动脉夹层,Stanford,分型,同样运用于,IMH,分型,，将,IMH,分为,A,型与,B,型。,IMH,临床症候群与急性主动脉夹层（,aorticdissectionsAD,）极为相似,壁间血肿（,IMH,）,影像学表现,主动脉壁环形或新月形”增厚”大于,5mm,CT,可见钙化内移征象,没有明确内膜片,CTA,检查无血流灌注,临床医生需要知道：,A,型,B,型,80%,主动脉直径可恢复正常,高死亡率征象：,升主动脉直径大约,5CM,壁间血肿,A,型,与上图为同一病人 壁间血肿,B,型,IMH,与,AD,鉴别,IMH,血肿位于中膜与外膜之间,没有明确内膜片,无血流灌注,主动脉壁环形或新月形增厚,增厚的动脉壁动态观察较,AD,显著,AD,血液进入中膜，于中膜内,1/3,处剥离,可见内膜片及内膜破口,（原发破口、再破口）,真假双腔，存在交通,一般真腔小，假腔大,慢性,AD,，原发破口闭合，假腔血栓化时，鉴别较困难，需动态观察,壁间血肿与主动脉粥样硬化鉴别,壁间血肿,主动脉壁环形或新月形增厚大于,5mm,内壁较光滑,CT,可见内膜钙化内移征象,临床上多表现急性主动脉综合征表现,主动脉粥样硬化,主动脉壁不规则增厚,内壁不光滑（充盈缺损，多发小溃疡）,钙化位于增厚的主动脉壁内,有好发部位，病变多不连续,临床多无明显症状,主动脉穿通性溃疡（,PAU,）,发病机制：粥样斑块溃疡穿透内膜、内弹力板，破入中膜,病因：高血压，动脉粥样硬化。,临床特征：多发生于,60,岁以上老年男性、多伴有高血压、广泛的动脉粥样硬化和钙化,发生部位：绝大多数发生于降主动脉,影像学表现,充盈缺损,+,深大龛影,可合并,IMH,可并发血液外渗、纵膈血肿和心包出血等,PAU,与,AD,的鉴别,PAU,病变相对局限,形态多不规则,多伴有,IMH,AD,病变范围广泛,真腔受压明显，真腔小，假腔大,可伴有,IMH,PAU,可进展为,AD,，大的,PAU,断层图像可呈双腔征象，又称局限性,AD,