心律失常全面讲解.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心律失常全面讲解,目得要求,掌握常见心律失常得病因、临床表现、诊断与治疗原则(包括早搏、室上速,房颤房扑、室速,室颤,病态窦房结综合症,房室传导阻滞),熟悉常见心律失常得心电图特征与诊断;,了解心律失常得发病机理与有关辅助检查。,心脏传导系统解剖,冲动发生与传导:窦房结,结间束,普通心房肌房室结(传导慢)同时心房激动希氏束,左右束支,浦氏纤维,心室激动。,窦房结自律性最高,其她部位较低,处于被抑制状态。,概念,心律失常就是指心脏冲动得频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序得异常。,分为两大类:快速性心律失常与缓慢性心律失常,临床上常分为,快速性心律失常与缓慢性心律失常,心律失常分类,主动性异位心律,:,期前收缩(房性、房室交界性、室性);,阵发性心动过速(房性、房室交界性、室性);,心房扑动、心房纤颤;,心室扑动、心室纤颤。,心律失常分类,冲动传导异常,生理性:干扰及房室脱节。,病理性:,窦房传导阻滞;,房内传导阻滞;,房室传导阻滞;,室内传导阻滞。,房室间传导途径异常:预激综合征。,心律失常得诊断,病史:心悸为主要症状。心悸得诱因、持续时间、缓解方式、起止方式、心悸时心率、节律情况,有无晕厥等。,体检:重要得就是听心率、节律。,心律失常得诊断,辅助检查:,ECG,Holter,运动试验,食道ECG,临床心电生理检查:即心内电生理检查,诊断性应用,治疗性应用,判断预后。,10,大家应该也有点累了,稍作休息,大家有疑问得,可以询问与交流,抗心律失常药物,抗快速心律失常药物:,抑制自律性及传导性,类:抑制钠内流,减慢传导,抑制,4,自律性,a,类:广谱,已少用。奎尼丁,丙吡胺,普鲁卡因胺。,b,类:治疗室性心律失常。利多卡因,美西律(慢心律),苯托因钠。,c,类:广谱。普罗帕酮(心律平)。,类:,-,受体阻滞剂,广谱。心得安,美托洛尔,比索络尔等。,类:阻断钾通道延长复极,广谱。胺碘酮,溴卞胺,索她洛尔。,类:钙离子拮抗剂,治疗室上性心律失常。维拉帕米(异搏定),地尔硫卓。,其她:洋地黄制剂。腺苷。,抗心律失常药,抗缓慢性心律失常药物,拟交感类:异丙肾上腺素,肾上腺素,麻黄素。,抗胆碱类药:阿托品。,快速心律失常得诊断及治疗,过早搏动(期前收缩)指异位起搏点提前发出冲动引起得心脏搏动。根据异位起搏点得不同分为房性、交界性、室性早搏。,病因:,功能性;,器质性心脏病;,药物;,心脏得机械性刺激;,感染;,电解质紊乱。,快速心律失常得诊断及治疗,过早搏动,临床表现:,症状:可无症状,多数有心悸、胸闷、气促等症状。严重者可出现晕厥、心绞痛。,体征:脉搏短绌或脱漏,心脏听诊可闻及在较规律心律得基础上出现提前得搏动及其后得间歇。,快速心律失常得诊断及治疗,过早搏动,ECG,特征,房性早搏,:,提前出现得异形,P,波,P,-R,0、12,”,;,其后得,QRS-T,波形态正常(室上性);,代偿间歇多不完全;,有,P,波而无,QRS-T,波者为早搏未下传。,房性早搏,房性早搏,快速心律失常得诊断及治疗,过早搏动,ECG,特征,交界性早搏,:,提前出现得逆行,P,波(,II,、,III,导联倒置,avR,直立),P,波可在,QRS,波之前、中、后,P,-R,0、12,”,R-P,0、20,”,;,其后得,QRS-T,波形态正常(室上性);,代偿间歇多为完全性。,交界性早搏,快速心律失常得诊断及治疗,过早搏动,ECG,特征,室性早搏,:,提前出现得宽大畸形得,QRS,波,QRS0、12,”,T,波与,QRS,主波方向相反;,提前得,QRS,波前无相关,P,波;,代偿间歇多半完全;,2,、,3,联律,连发;,单源性及多源性室早。,快速心律失常得诊断及治疗,过早搏动,药物治疗:,房性及交界性早搏:镇静剂,-,受体阻滞剂,普罗帕酮。,心导管射频消融治疗。,室性早搏(,Premature ventricular beat,),室性早搏,室性早搏,各种早搏得起源及,ECG,形状,室性期前收缩(室性早搏),室性期前收缩就是一种常见得心律失常,可见于各种心脏病,可有诱因,但也见于心脏结构正常者,室性期前收缩得处理,首先要明确与处理基础心脏病及诱发因素原发病,心肌梗死再灌注治疗,急性心衰得纠正,纠正电解质紊乱,低氧等内环境紊乱,室性期前收缩若非有血流动力学影响,不诱发更严重得心律失常,可以观察,不处理,经基础疾病得处理后仍有较多。复杂室性期前收缩,或造成血流动力学改变,可使用抗心律失常药胺碘酮。,需要格外重视得室早,有眩晕、黒朦或晕厥等,有器质性心脏病,如冠心病、,AMI,、心肌病、瓣膜病等;,已有心脏结构与功能得改变,如心脏扩大、,LVEF10000,次,/24h,损害心功能,引发室速,/,室颤得室早,窦性心动过速概述,任何原因造成得交感神经兴奋性增加都可产生窦性心动过速,疾病状态下,窦性心动过速一般都有原因:,发热,心衰,缺血,血容量不足,休克,甲亢,贫血,不适当窦性心动过速极少见,窦性心动过速得处理,纠正病因与诱因就是唯一有效得治疗方法,在纠正病因得同时,可以适当使用药物协助控制心动过速(如适量,-,阻滞剂),窦性心动过速得处理,在病因与诱因没有去除前,不可试图过度降低心率,如降到所谓,“,正常范围,”,强行减低窦性心动过速,或过度使用降低心率得药物,将带来严重后果:,出现严重血流动力学障碍,出现药物得严重副作用(如严重窦缓,传导阻滞等),窦性心动过速,快速心律失常得诊断及治疗,阵发性室上性心动过速(,PSVT,),病因:,AVNRT AVRT,室上性心动过速概述,特指房室结折返性心动过速,(AVNRT),与旁路参与得房室折返性心动过速,(AVRT)一般有反复发作史,首次发作一般在青少年或中年,极少老年开始发病,注意与房速与窦性心动过速得鉴别,快速心律失常得诊断及治疗,PSVT,临床表现,症状:心悸,气促,突发突止,晕厥,心衰等;,体征:心律齐、快,150250,次,/,分。,ECG,频率,150250,次,/,分,律齐;,QRS-T,波为室上性;,P,波常难以辨认,与,QRS,波呈,1,:,1,得关系;,突发突止。,阵发室上性心动过速,阵发室上性心动过速,快速心律失常得诊断及治疗,PSVT诊断,病史,发作时ECG。,治疗,:,发作时治疗 就是否伴血流动力学异常,非药物治疗 压眼球,刺激咽反射等。,药物:腺苷ATP,异搏定维拉帕米,心律平普罗帕酮,胺碘酮 可达龙;,超速抑制:食道调搏;,同步直流电复律。,室,上性心动过速,得药物治疗,维拉帕米与普罗帕酮就是首选,维拉帕米,普罗帕酮,使用时应注意避免低血压、心动过缓。,腺苷:起效快、作用消除迅速,心动过速终止后可出现窦性停搏、房室阻滞等缓慢性心律失常,但通常仅持续数十秒,一般不需特殊处理。,对有冠心病、严重支气管哮喘、预激综合征患者不宜选用。,在上述方法无效,或伴有器质性心脏病,尤其存在心力衰竭时,或存在上述药物得禁忌时可应用胺碘酮、洋地黄类药,以上所有治疗,只要室上速终止,即可停止用药,特殊情况下室上性心动过速得治疗,伴明显低血压与严重心功能不全者:应使用电复律终止发作。不接受电复律者可试用食管调搏术。也可选洋地黄类药物。,伴窦房结功能障碍患者:首先考虑使用食管心房调搏术。调搏也可与药物共同使用,终止前做好食管起搏得准备,伴有慢性阻塞性肺部疾患者:避免使用影响呼吸功能得药物,非二氢吡啶类钙拮抗剂(维拉帕米或地尔硫卓)列为首选。,孕妇:需考虑孕妇及胎儿得近期与长期安全。首先宜用刺激迷走神经或食管心房调搏终止室上性心动过速。血液动力学不稳定时可电转复。上述措施无效或不能应用时,可选腺苷,美托洛尔、维拉帕米也可应用,快速心律失常得诊断及治疗,PSVT,预防复发:,有效药物维持治疗;,心导管射频消融治疗,。,快速心律失常得诊断及治疗,心动过速,阵发性室性心动过速(,VT,):,3,个以上连发室早,病因:多见于器质性心脏病,少见于功能性,可见于药物毒性与电解质紊乱。,临床表现:基本上同室上速,但更易导致晕厥,阿,-,斯征。,宽,QRS,波心动过速概述,宽,QRS,心动过速:,室性心动过速(最多见),室上速伴束支阻滞(按室上速处理),房扑伴束支阻滞(按房扑处理),在急诊情况下,怎么对宽,QRS,心动过速进行鉴别诊断？,血流动力学稳定得宽,QRS,心动过速,快速心律失常得诊断及治疗,ECG,频率,150250,次,/,分,节律轻度不齐;,室性,QRS-T,波群;,房室分离,P,与,QRS,波无关;,可有室性夺获或室性融合波。,室性心动过速,宽,QRS,波心动过速得治疗,首先判断血液动力学状态。,血流动力学不稳定:直接同步电复律。,与房颤电复律程序相同,需要使用镇静剂,血液动力学稳定者:,病史:能否提供既往发作情况,就是否与此次相同。以往得诊断可做考虑,通过,12,导联心电图与(或)食管心电图寻找室房分离证据。若有室房分离,则可明确为室性心动过速。,若无室房分离或无法判断,不要求急性情况下精确诊断,按照室性心动过速处理。,心电图与食管心电图,室房分离,非持续性室性心动过速,定义:,心电图上连续出现,3,个及以上室性期前收缩,持续时间,30,秒,或虽然,10min,无效,10min,可重复同样剂量,最大累积剂量,2mg,成人体重,75,岁(,A,),1,2,糖尿病(,D,),1,1,卒中,/TIA/,血栓栓塞病史(,S,),2,2,血管疾病(,V,),1,年龄,65-74,岁(,A,),1,性别(女性)(,Sc,),1,最高积分,6,9,老,新,2,分口服抗凝药治疗,抗凝药得选择,CHADS2,评分,0,分:一般无需抗凝治疗,CHADS2,评分,1,分:,ASA 100-300mg,或华法林,CHADS2,评分,2,分,:,华法林,HAS-BLED,出血风险积分,字母,临床特点,计分,H,高血压,1,A,肝、肾功能异常(各1分),1或2,S,卒中史,1,B,出血史,1,L,INR值波动,1,E,老年(如年龄65岁),1,D,药物或嗜酒(各1分),1或2,最高值9分,积分,3,分,提示出血高风险！须警惕,并定期复查,积分,0-2,分,出血低风险,窦性节律得维持,无论就是阵发性,AF,还就是持续性,AF,无论以何种方法转复为窦性心律,通常都需要用药物来维持。,快速心律失常得诊断及治疗,扑动及颤动,心室颤动及扑动(,Ventricular flutter&fibrillation),病因:心脏病及其她疾病得临终表现,临床表现:阿,-,斯征:意识丧失,抽搐,呼吸停止,紫绀,脉搏、心音消失,血压为,0,瞳孔散大,ECG,室颤:,QRS-T,波消失,代之以颤动波,频率,250400,次,/,分,室扑:,QRS-T,波消失,出现波幅大而规则得正弦波频率,116250,次,/,分,室颤及室扑,心律失常紧急处理原则,一 识别与纠正血液动力学障碍,异位心动过速,电复律,不稳定,稳定,是,否,是,否,是,否,QRS,波是否规整,QRS,波是否规整,评估患者血液动力学状况：,有否低血压,进行性缺血性胸痛,急性心力衰减或心力衰减加重,神志改变,休克症状及体征,异位心动过速处理流程图,室性心动过速,室上性心动过速伴束支阻滞,室上性心动过速伴旁路前传,诊断不清的宽,QRS,心动过速,心房颤动伴束支阻滞,预激伴心房颤动,多形室性心动过速,心房颤动,室上性心动过速,房性心动过速,心房扑动,QRS,宽度,0.12,秒？,快速心律失常得诊断及治疗,心室颤动及扑动,治疗:关键就是即时电除颤,可植入埋藏式心脏复律除颤仪(,ICD,)。,过缓型心律失常得诊断及治疗,病态窦房结综合征(,SSS,),窦房结或其周围得器质性病变导致得功能障碍,产生以窦缓为主要特征得综合征,病因,器质性心脏病,退行性病变,迷走神经增高及药物因素不属,SSS,临床表现,症状:心悸、气短、头昏、乏力、晕厥等,体征:心率慢,50,次,/,分以下,过缓型心律失常得诊断及治疗,ECG,:,严重窦缓,50,次,/,分;,窦性停搏,窦房阻滞;,异位逸搏心律;,:缓慢窦律得基础上,有快速室上性心律失常,(慢,-,快征),房扑房颤时,不用药心率也慢。,缓慢性心律失常概述,缓慢性心律失常就是指窦性心动过缓、窦性静止、传导阻滞(主要就是窦房传导阻滞、房室传导阻滞)等以心率减慢为特征得疾病。,需要急性处理缓慢心律失常较心动过速少见。,主要常见得可影响血流动力学得者有严重得窦性心动过缓,窦性停搏,窦房阻滞,快慢综合征,II,度及,III,度房室阻滞等。,注意有些无灌注心律,如极缓慢得逸搏心律等,QRS,极其宽大畸形,SSS,过缓型心律失常得诊断及治疗,SSS,诊断,病史,ECG,运动试验,食道调搏,Holter,阿托品试验,异丙肾上腺素试验,过缓型心律失常得诊断及治疗,SSS,治疗,对无症状者,密切观察,对有症状者,植入心脏起搏器;,对慢,-,快型者,安装起搏器,+,药物治疗,过缓型心律失常得诊断及治疗,房室传导阻滞(,AVB,),指冲动在房室传导中受阻滞,病因,器质性心脏病,退行性病变,迷走神经张力增高,药物中毒,电解质紊乱,手术伤,心导管消融术后,临床表现,症状:,I,0,AVB,可无症状,IIIII,0,AVB,可有心悸、头昏、乏力、晕厥,甚至猝死等,体征:,II,0,AVB,听诊有脱漏,III,0,AVB,有大炮音,颈静脉搏动与心率不一致,过缓型心律失常得诊断及治疗,ECG,:,I,0,AVB,;,P-R,0、20,”,;,P,波后有固定关系得,QRS-T,波群。,过缓型心律失常得诊断及治疗,ECG,II,0,AVB,II,0,I,型,AVB,:,P-R,间期逐渐延长,直至,QRS-T,脱漏;,脱落前,R-R,间期逐渐缩短;,脱漏后得第,1,个,R-R,间期最长。,过缓型心律失常得诊断及治疗,ECG,II,0,II,型,AVB,:,P-R,间期正常或延长,但固定,QRS-T,脱漏。,过缓型心律失常得诊断及治疗,ECG,III,0,AVB,P,与,QRS,无固定关系,P-P,心室率,过缓型心律失常得诊断及治疗,治疗:,病因治疗;,I,0,AVB,与,II,0,I AVB,无症状者可不治疗;,II,0,II AVB,与,III,0,AVB,有症状甚至晕厥者,安装心脏起搏器。,RV,LV,右房,右室,预激综合征,又称,Wolf-Parkinson-White,综合症,心电图呈预激表现,临床上有心动过速发作。,治疗:射频消融,心律失常得非药物治疗,心脏起搏治疗,起搏系统,起搏器置入过程,局部麻醉,经静脉放置起搏导线与测试,制作囊代、置入起搏器,手术过程只需,1,小时！,快速心律失常得非药物治疗,心脏电复律,ICD,植入,快速性心律失常得非药物治疗,导管射频消融治疗快速性心律失常,总 结,心律失常就是心内科常见多发疾病,但其理解与掌握 有一定 一定困难,要长期得临床-实践-再实践,结合心电图识读,改善血流动力学就是最重要得目标,重视基础疾病与诱发因素得处理,正确选择与应用抗心律失常药物,提倡使用电复律等器械治疗,关注安全性,权衡风险与效益,