神经系统检查与定位诊断.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,神经系统检查与定位诊断,张立群,神经系统 中枢神经系统 周围神经系统,脑,脊髓,脑神经,脊神经,神经系统疾病主要症状 运动、感觉、反射 植物神经病因 血管 感染、中毒 变性 脱髓鞘 遗传、先天、代谢、营养、肿瘤 肌病、创伤、,定位诊断-首先掌握神经解剖生理 病史 体检 病变解剖部位 辅助检查定性诊断起病方式病程演变 病变原因家族史,意识状态,清醒,嗜睡,昏迷,:,去皮层状态,去脑强直,闭锁综合征,智能,记忆力,定向力,理解与判断,特殊测验,言语障碍的定位,1.,感觉性言语中枢病变,颞上回病变：感觉性失语 听不懂别人，自己可以讲。,2.,运动性言语中枢病变,额下回后部病变：运动性失语 听不懂别人讲，自己讲不出。,（,Broca,氏区）,3.,阅读中枢病变：,顶叶角回,病变：失读症 看字认识，读不出，无视觉,X,4.,书写中枢病变,额中回后部,失写症,5.,命名性失语能讲述物体的用途,不能称呼物体的名称,言语障碍的定位诊断,失语：,运动性失语,优势半球额下回后方及岛盖区病变,感觉性失语,优势半球颞上回后部病变,命名性失语,优势半球角回病变,失读,优势半球角回的病变,失写,优势半球运动前区的病变、额中回后部,失算,优势半球顶叶的病变,构音障碍,真性球麻痹,假性球麻痹,小脑病变,肌肉病变,假性球麻痹,上运动神经元损伤,双侧皮质延髓束,无舌肌萎缩纤颤,伴有强哭强笑,咽反射亢进,下颌反射亢进,吸允反射、掌颏反射存在,真性球麻痹,下运动神经元损伤,延髓或双9、10、12,舌肌萎缩纤颤,无强哭强笑,咽反射消失,下颌反射存在,吸允掌颏反射消失,六、颅神经,1、嗅神经,临床意义,减退或消失,一侧,前颅底的肿瘤，炎症，骨折,双侧,鼻腔障碍,幻嗅嗅中枢刺激,癔病,视神经,两眼颞侧偏盲,视交叉,两眼对侧视野的同向偏盲,视束,两眼对侧视野的同向象限盲,视辐射,偏盲,视中枢,动眼神经、滑车神经、外展神经,周围性眼肌麻痹,动眼神经、滑车神经、外展神经受累。,核性眼肌麻痹,多伴有邻近神经组织的损害。,核间性眼肌麻痹,脑干的内侧纵束受累。,核上性眼肌麻痹,侧视中枢受累,三叉神经,眼,上颌支,下颌支,核上性病变,运动：一侧损伤无症状。,双侧损伤为假球麻痹,感觉：病灶对侧感觉减退（延髓下橄榄 核背侧损伤表现为痛温觉、触觉分离）,核下性病变,运动：同侧咀嚼肌瘫。,感觉：各种感觉缺失，角膜反射消失。,三叉神经痛,面神经,中枢性面神经麻痹,周围性面神经麻痹,位听神经,蜗神经,前庭神经,上核,内侧核,外侧核,下核,内侧核、下核发出纤维组成内侧纵束，向上止于,、,、,神经核，支配眼外肌，形成刺激前庭时出现眼震的反射；向下至副神经核和上颈髓前角细胞，支配颈肌以完成头颈的姿势反射,。,外侧核纤维组成前庭脊髓束，下降至颈髓和上胸髓的前角细胞，完成姿势反射调节。,外侧核、内侧核的纤维经绳状体进入小脑。借小脑红核脊髓束完成平衡调节。,内侧核与脑干网状结构的血管运动中枢、迷走神经核联系。,舌咽神经,迷走神经,副神经,舌下神经,中枢性舌下神经麻痹,周围性舌下神经麻痹,一、感觉系统,特殊感觉,嗅、视、听、味、,一般感觉,浅（皮、黏膜）,痛、温、触。,深（肌腱、肌肉、骨膜、关节）震动、,位置,复合（皮层分析）皮定位、图形、实体、,两点、重量,感觉系统,解剖生理,感觉,传导路,特点,1、交叉（二级）,对侧支配,2、神经元 三级,痛、温觉传导路：,皮痛温觉感受器,脊神经脊神经节后角细胞白质前联合脊髓丘脑侧束（痛温觉）,脊髓丘脑前束（触觉）,丘脑腹后外侧核内囊后肢中央后回,深感觉传导路：,肌腱、关节感受器,脊神经脊神经节薄束、楔束薄束核、楔束核,内侧丘系丘脑腹后外侧核内囊后肢中央后回,感觉传导径路,1,N 2N,纤维交叉 束 3,N,中枢,痛温 后根 后角 +2前联合 脊丘侧 丘外核 后回,触 后根 后角 +2前联合 脊丘前 丘外核 后回,深 后根 薄楔核 延髓 内丘系 丘外核 后回,节段性感觉支配,定位,判定病变水平,特点,1、按脊神经,后根,划分节段,2、各种感觉障碍,3、2-3个后根或节段重叠供给,1 个,后根,损害仅感觉减退,1、按脊神经,后根,划分节段,臂丛 ,前支,腰丛 重组,周围神经 含多节,段,骶丛 脊神经脊神经根与周围神经,2-3个后根或节段重叠供给,1 个,后根,损害仅感觉减退,三）感觉传导束排列,髓内髓外鉴别,髓内,上向下发展,髓外 下向上发展,四）临床表现,破坏 感觉缺失,完全性各种感觉,X,径,路 部分性痛,温,触,X,分离,性痛温缺失,刺激,径路 过敏，倒错，过度，异常，,疼痛 局部，放射，灼性，,扩散，牵涉,五）感觉障碍定位诊断,末梢型,手套袜套样对称性感觉障碍,远端重,神经干丛型 周围神经支配区,各种感觉障碍,节段型 后根型,按后根分布,各种感觉减失,根痛,后角型,节段分布,只痛觉障碍,传导束型,脊髓型,横贯性 病变以下全部感觉障碍,半切性 病变下同侧深,X,对侧痛温,X,中央性,节段支配区痛温,X，,触觉正常,脑干型（桥下部）,同侧面部痛温,X,对侧身体,痛温,X,丘脑型,对侧偏身自发性痛,对侧偏身感觉障碍（过度）,内囊型,对侧偏身，面感觉障碍,皮层型,复合感觉障碍,单肢感觉缺失,机能型,不符合解剖,易变,中线为界,要求记住,皮节感觉支配表,C2、T4、T7、L1、S4、S5,牢记,1个节段,参与1个以上周围神经,1个周围神经 多个神经节段和感觉,2-3个后根 供 1个皮节,脊髓短 椎管长,颈上胸脊髓节,C5-T4 -1,椎骨节,中胸脊髓节,T5-8 -2,椎骨节,下胸脊髓节,T9-12 -3,椎骨节,腰节,T,10-12,骶节,T12-L1,马尾,L2,以下,周围型丛、周围,NX,后根型节段性后根,X,脊髓横断型全侧脊髓,脊髓半离断同侧瘫,+,深感觉,X+,对侧痛温,x,消失半侧脊髓,对侧型痛温觉,X,，,触觉多正常（浅感觉分离悬挂性中央管病变,鞍状圆锥,半身型内囊型,交叉型脑干型,丘脑型自发感觉过度（病灶对侧）,二、运动系统定位诊断,（一）、下运动神经元,解剖生理,脊髓前角细胞,前根,周围肌,脑神经运动核,及其轴突,下,N,元,临床表现,前角细胞 节段型瘫,肌束颤,感觉正常,前根,节段型瘫,偶伴根痛,神经丛,一肢体多数周围神经瘫,感觉障碍,周围神经,周围神经支配瘫,周围神经,感觉障碍,二）上运动神经元,解剖生理,运动区,轴突 皮脊束,内囊,上,大锥体细胞,皮延束,N,脑干 延髓交叉,元,对侧脊前角,临床表现,皮质,单瘫,刺激时阵发性抽搐,内囊,三偏（对侧偏瘫，盲，感觉障碍）,脑干,面身交叉瘫,脊髓,损伤平面以下瘫,瘫痪定位诊断,定义肌肉活动（收缩）功能,x,或减弱,运动,随意锥体系,不随意锥体外系 底节(纹状体系),小脑系统,N,细胞：1.传导兴奋 2.营养肌肉,传导束：两个以上,N,元构成联系通道。,反射弧：五环节。,感受器传入,f,中枢传出,f,效应器,反射的解剖学基础,反射弧,反射弧：,感受器传入神经（感觉神经）一个或数个联络神经元传出神经（运动神经元）效应器。,反射,浅反射,角膜反射：三叉神经第一支、三叉神经感觉 核、面神经核、面神经,咽反射：舌咽神经、迷走神经、孤束核、疑核,腹壁反射：肋间神经、,T,7-8,、,T,9-10,、,T,11-12,提睾反射：闭孔神经、生殖股神经、,L,1-2,病理反射,吸吮反射：双侧额叶病损及假球麻痹,掌颌反射：皮质延髓束损害,强握反射：双侧额叶病损,瘫痪的分类,1.,按原因 神经原性,神经肌肉接点性,肌肉原性,2.,按程度 完全性,不完全性,3.,按肌张力 痉挛性,弛缓性,4.,按分布 偏瘫,截瘫,四肢瘫,单瘫,交叉瘫,5.,按运动传导通路 上运动神经元,下运动神经元,瘫痪6级（05度）,0完全瘫,1可见肌肉收缩，肢体活动无,2肢体能移动，不能抬起,3肢体能抬离床面,4能做抗阻力运动,5正常,瘫痪休克期,急性脑、,脊髓病变开始 弛缓性瘫,2-3周后 痉挛性瘫。,（,粗定位）中枢性瘫与周围性瘫的鉴别,中枢性瘫,周围性瘫,临床名称,痉挛性瘫（硬瘫）,弛缓性瘫（软瘫）,瘫痪范围,常较广泛,常较局限,肌肉萎缩,起病不明显，久病呈废用性,明显（变性萎缩）,肌张力,增强,降低,腱反射,亢进,迟钝或消失,病理反射,有,无,病变部位,肌电图,上运动神经元,下运动神经元,无异常,可见纤颤、束颤电位，传导速度减慢,依瘫痪分布形式定位（细定位),偏瘫,脑性：偏瘫+,+同侧感觉,X,对侧内囊区,+,偏盲,脊髓性：上肢软瘫,+下肢硬瘫 颈髓半离断,+对侧浅感觉,X,周围性：上肢软瘫 颈、腰膨大,下肢软瘫 前角灰质炎,截瘫,脊髓性：横贯型,挛性截瘫,+,感觉,X,（,平面以下）胸髓横切,+,排尿,X,弛缓性瘫,+,感觉,X（,平面以下）腰髓横断,+,排尿,X=,半离断型,一侧下肢瘫,+,同侧深感觉,X,胸髓半离断,+,对侧下肢浅感觉,交叉性偏瘫,中脑 一侧颅,N,运动,桥脑 交叉瘫,延脑 +对侧肢体瘫,交叉瘫的类型与定位,综合征名 病变部位,1.,Weber,（,动眼,N,交叉瘫）中脑腹侧、大脑脚,2.,Milland-Gubler,（,面外展交叉瘫）桥脑下部腹侧,3.,Foville,桥脑下部背部,4.,Wallenberg,（,小脑后下,A,综合征）延髓背外侧,5.,Jackson,（,舌下交叉瘫）侧脑室底部下,四肢瘫,颈髓,高位：,四肢挛瘫,+,感觉,X,（,水平在锁骨上）,C1-4,横,X,+,排尿,X,周围性：,四肢软瘫,+,感觉,X,（,周围）四肢周围,NX,+,无排尿,X,单瘫：,脑性：,脊髓性：灰质炎,周围性：,瘫痪的定位诊断：,皮质单瘫,刺激时阵发性抽搐,内囊三偏（对侧偏瘫，盲，感觉障碍）,脑干面身交叉瘫,脊髓截瘫（损伤平面以下瘫）,锥体外系,解剖：,纹状体 尾状核,豆核 苍白球,被壳,黑质,红核,临床表现：,肌张力,不自主运动 肌强直,静止震颤,舞蹈样,锥体外系与大脑皮质的联系,皮质与纹状体纤维：皮质,纹状体,苍白球中脑丘脑皮质,皮质桥脑小脑束：皮质桥脑基底部小脑齿状核红核丘脑外侧核皮质,皮质丘脑束：皮质纹状体苍白球丘脑皮质,不自主运动的定位,主要是豆状核，尾状核、丘脑底节,功能：,1.,维持姿势,2.,调节肌张力,3.,伴随协同动作,锥体外系病变主要表现为,肌张力增强,运动减少综合征,肌张力减低,运动增多综合征,震颤分类：,1.,静止性震颤：底节，苍白球，,中脑 背盖与结合臂,X,2.,运动性震颤：中脑结合臂，小脑,X,3.,姿势性震颤：锥体外系核和小脑改变,肌纤维颤动,肌束震颤,肌纤维颤动,肌束震颤,病变部位,前角,C，,颅,N,运动核受刺激,脊神经前根，颅,N,核运动根受损,凡见不自主动作，大多考虑锥体外系,震颤麻痹,：,震颤+动作缓慢+肌张力增强 =苍白球,x,舞蹈症.足徐动症,多动+肌张力低 =纹状体,x,舞蹈症：皮层，黑质，基底节。常见于急性风湿性脑病,肢体远端或面部多动。,手足徐动症纹状体（尾、豆核）,（指划动作）手足缓慢动，扭转性痉挛，在躯干的超生理发展（纹状体病变）投箭动作,少见丘脑底核（,A,s,）,肌阵挛,一块肌肉抽搐。,面肌痉挛,四、小脑,功能 协调动作,平衡功能,肌张力调节,蚓部病变 躯干下肢共济失调,前后倾,半球病变 同侧协调障碍,弥漫病变 平衡障碍+共济失调,小脑支配病变,右,半,球,右上肢,头,躯,干,蚓部,左上肢,左,半,球,右下肢,左下肢,小脑纤维：同侧支配,小脑功能：,1.,协调动作,2.,平衡功能,3.,肌张力调节,定位：,1.,蚓部病损,=,躯干平衡障碍,2.,半球病损,=,同侧协同动作障碍。,3.,弥散全小脑,=,平衡障碍,+,共济失调（炎症）,共济失调,感觉性共济失调：,深感觉缺失引起，多累及下肢。,小脑性共济失调：,共济失调和肌张力减低，视觉对共济失调无影响。,前庭性共济失调：,平衡有障碍，步行不稳，易向一侧跌倒，伴眩晕、呕吐、眼球震颤及前庭功能障碍等。,大脑性共济失调：,由额叶、颞叶、顶叶病变所引起。,发作性癫痫，血管性，,N,性头痛,波动性代谢性,弥散性炎症，中毒，代谢,播散性同上,局限性肿瘤、外伤,多灶性多发性硬化，寄生虫。,系统性变性,（遗传）,定位诊断,（一）首先要鉴别系统以外的病变，确定神经系统病变以后还要做如下的研究：,1.,如为中枢神经系统病变，它是位于脊髓还是脑部，如位于脑部，它又在脑部的哪个部位。,2.如病变位于周围神经系统，也要具体说出哪些神经受损害，脊神经，脑神经或两者都有。,3.临床神经病的定位诊断，常用下列形容词：（1）单发性或多发性。（2）局限性、播散性和弥漫性。（3）系统性,（二）定位诊断的根据按其重要性依次为：,1.体格检查所见。,2.病史材料，例如：1）限局性运动性抽搐可定位于中央前回。（2）眩晕可定位于前庭系统。（3）意识障碍可定位于脑部。（4）肢体疼痛可定位于相应的脊神经根、神经丛、神经干。,3.,神经放射学检查。,4.,电生理学检查。,5.,脑超声波检查。,6.活体检查。,（三）定位诊断的基础是神经系统解剖生理知识。,（四）诊断时一般先定位后定性，偶有先定性后定位者，如脑血管病可先定出脑出血或脑缺血，然后再具体定位。,谢谢,