艾滋病诊断治疗指南.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,艾滋病诊疗指南,目录,流行病学特征,病原学特征,实验室检查,发病机制,临床表现与分期,诊断标准,常见机会性感染的诊治与预防,HAART,治疗,常见机会性感染的诊治与预防,免疫重建炎性反应综合征（,IRIS,）,艾滋病相关肿瘤,HIV,母婴垂直传播阻断,HIV,职业暴露后处理,前言,艾滋病，即获得性免疫缺陷综合征,（,Acquired immunodeficiency syndrome,，,AIDS,），其病原为人类免疫缺陷病毒（,Human immunodeficiency virus,，,HIV,），亦称艾滋病病毒。,目前，,AIDS,不仅,已成为严重威胁我国人民健康的公共卫生问题，且已影响到经济发展和社会稳定。,前言,根据卫生部指示，中华医学会感染病学分会艾滋病学组牵头于,2005,年制订了我国,艾滋病诊疗指南,第一版，以下简称,指南,。,本版在,2005,年指南的基础上参照国内外最新研究成果和临床实践修订而成。内容包括流行病学、病原学特征、发病机制、临床表现和分期、实验室检查、诊断、,HAART,、常见机会性感染的诊断和治疗、,IRIS,、艾滋病相关肿瘤及母婴传播阻断原则和,HIV,职业暴露的处理。其中，,IRIS,和肿瘤,为新增加内容。,前言,本指南的特点,：,包括了,AIDS,从基础到临床、从治疗到预防各方面的处理原则，使指南有较好的系统性和全面性,根据循证医学研究原则撰写，而对于未定论的观点和临床疗效尚未肯定的防治手段不予推荐，使指南的科学性更强,尽可能汇集国内专家的共识（尤其是有关,AIDS,的分期和诊断标准章节），结合我国的具体情况和我国,AIDS,患者的临床特点，使指南有较好的临床实用性,HAART,治疗方案主要是基于目前国内可获得的药物,前言,应该指出的是，临床医学的精髓在于根据患者的具体情况及现有的医疗资源，采取合理的诊疗措施。现代医学的发展日新月异，新理论、新观点、新的诊断技术和防治方法将不断出现，本指南将根据最新的临床医学证据进行定期的修改和更新。,流行病学,目前，我国,AIDS,疫情严峻，流行范围广，已覆盖全国所有省、自治区、直辖市，且逐渐由吸毒、暗娼等高危人群向一般人群扩散,流行病学,当前我国的,AIDS,流行有四大特点,AIDS,疫情上升幅度进一步减缓，近年来,AIDS,综合防治效果开始显现,;,性传播持续成为主要传播途径，同性传播上升速度明显,;,全国,AIDS,疫情总体呈低流行态势，但部分地区仍疫情严重,;,全国受,AIDS,影响的人群增多，流行模式多样化,。,流行病学,经以下三种途径传播,性接触（包括同性、异性和双性性接触）性传播持续成为主要传播途径，同性传播上升速度明显,血液及血制品（包括共用针具静脉吸毒、介入性医疗操作等）,母婴传播（包括经胎盘、分娩时和哺乳传播）,握手拥抱、礼节性亲吻、同吃同饮等日常生活接触不会传播,HIV,流行病学,HIV,感染高危人群包括：,男同性恋者,（,MSM,）,静脉药物依赖者,母婴传播（包括经胎盘、分娩时和哺乳传播）,与,HIV,携带者经常有性接触者,流行病学,疫情报告,推广艾滋病自愿咨询和自愿检测，一旦发现,HIV/AIDS,患者，应按照国家规定的乙类传染病及时向所在地疾病预防控制中心报告疫情和采取相应的措施,流行病学,医学管理,遵循保密原则，加强,对,HIV/AIDS,患者的随访，提供医学、心理咨询,流行病学,预防措施,树立健康的性观念，正确使用安全套，进行安全性行为,不吸毒，不共用针具,普及无偿献血，对献血员,进行,HIV,筛查,加强医院管理，严格消毒制度，控制医院交叉感染，预防职业暴露感染,控制母婴传播,流行病学,预防措施,对,HIV/AIDS,患者的配偶、性接触者，与,HIV/AIDS,患者共用注射器的静脉药物依赖者以及,HIV/AIDS,患者所生的子女，进行医学检查和,HIV,的检测，为他们提供相应的咨询服务,病原学特征,HIV,属于反转录病毒科慢病毒属中的人类慢病毒组，为直径约,100120nm,球形颗粒，由核心和包膜两部分组成。,核心包括两条单股,RNA,链、核心结构蛋白和病毒复制所必须的酶类，含有反转录酶（,RT,，,P51/P66,），整合酶,(INT,，P32),和蛋白酶（,PI,，,P10,）。核心外面为病毒衣壳蛋白（,P24,，,P17,）。病毒的最外层为包膜，其中嵌有外膜糖蛋白,gp120,和跨膜糖蛋白,gp41,。,病原学特征,HIV,基因组全长约,9.2kb,，含有,gag,、,pol,、,env 3,个结构基因、,2,个调节基因（,tat,反式激活因子、,rev,毒粒蛋白表达调节子）和,4,个辅助基因（,nef,负调控因子、,vpr,病毒,r,蛋白、,vpu,病毒,u,蛋白和,vif,病毒感染因子）。,病原学特征,HIV,是一种变异性很强的病毒，各基因的变异程度不同，,env,基因变异率最高。,HIV,发生变异的主要原因包括反转录酶无校正功能导致的随机变异；宿主的免疫选择压力；病毒,DNA,与宿主,DNA,之间的基因重组；以及药物选择压力，其中不规范的抗病毒治疗是导致耐药性的重要原因,。,病原学特征,根据,HIV,基因差异，分为,HIV-1,型和,HIV-2,型，两型间氨基酸序列的同源性为,4060%,。目前全球流行的主要是,HIV-1,（本指南中如无特别说明，,HIV,即指,HIV-1,）。,HIV-1,可进一步分为不同的亚型，包括,M,亚型组（主要亚型组）、,O,亚型组和,N,亚型组，其中,M,组有,A,、,B,、,C,、,D,、,E,、,F,、,G,、,H,、,I,、,J,、,K 11,个亚型。,近年来发现多个流行重组型。,HIV-2,的生物学特性与,HIV-1,相似，但其传染性较低，引起的艾滋病临床进展较慢，症状较轻。,HIV-2,型至少有,A,、,B,、,C,、,D,、,E,、,F,、,G 7,个亚型,病原学特征,我国以,HIV-1,为主要流行株，已发现的有,A,、,B,、,B,、,C,、,D,、,E,、,F,和,G 8,个亚型，还有不同流行重组型,1999,年起在部分地区发现并证实我国有少数,HIV-2,型感染者,病原学特征,HIV,需借助于易感细胞表面的受体进入细胞，包括第一受体（,CD4,，主要受体）和第二受体（,CCR5,和,CXCR4,等辅助受体）。,根据,HIV,对辅助受体利用的特性将,HIV,分为,X4,和,R5,毒株。,R5,型病毒通常只利用,CCR5,受体，而,X4,型病毒常常同时利用,CXCR4,、,CCR5,和,CCR3,受体，有时还利用,CCR2b,受体,病原学特征,HIV,在人体细胞内的感染过程包括,吸附及穿入：,HIV-1,感染人体后，选择性的吸附于靶细胞的,CD4,受体上，在辅助受体的帮助下进入宿主细胞,环化及整合：病毒,RNA,在反转录酶作用下，形成,cDNA,，在,DNA,聚合酶作用下形成双股,DNA,，在整合酶的作用下，新形成的非共价结合的双股,DNA,整合入宿主细胞染色体,DNA,中。这种整合的病毒双股,DNA,即前病毒,病原学特征,HIV,在人体细胞内的感染过程,病原学特征,HIV,在外界环境中的生存能力较弱，对物理因素和化学因素的抵抗力较低。一般消毒剂如：碘酊、过氧乙酸、戊二醛、次氯酸钠等对乙型肝炎病毒有效的消毒剂，对,HIV,也都有良好的灭活作用。因此，对,HBV,有效的消毒和灭活方法均适用于,HIV,。,除此之外，,75%,的酒精也可灭活,HIV,，但紫外线或,射线不能灭活,HIV,病原学特征,HIV,对热很敏感，对低温耐受性强于高温。,56,处理,30,分钟可使,HIV,在体外对人的,T,淋巴细胞失去感染性，但不能完全灭活血清中的,HIV,10020,分钟可将,HIV,完全灭活,实验室检查,HIV/AIDS,的实验室检测主要包括,HIV,抗体、,HIV,核酸、,CD4+T,淋巴细胞、,HIV,基因型耐药检测等。,HIV1/2,抗体检测是,HIV,感染诊断的金标准,HIV,核酸定量（病毒载量）检测和,CD4+T,淋巴细胞计数是判断疾病进展、临床用药、疗效和预后的两项重要指标,HIV,基因型耐药检测可为高效抗反转录病毒治疗方案的选择和更换提供科学指导,实验室检查,HIV1/2,抗体检测,筛查试验（含初筛和复检）,酶联免疫吸附试验,（,ELISA,）,化学发光或免疫荧光试验,快速检测（斑点,ELISA,和,斑点免疫胶体金或胶体硒快速试验,明胶颗粒凝集试验、免疫层析试验）,HIV1/2,抗体检测,确证试验,常用的方法：免疫印迹法（,WB,）,实验室检查,筛查试验,阴性：,可出具,HIV1/2,抗体阴性报告,见于未被,HIV,感染的个体,但处于窗口期的新近感染者也可呈阴性反应,实验室检查,筛查试验,阳性,：,应用原有试剂和另外一种不同原理或不同厂家的试剂进行重复检测,或另外两种不同原理或不同厂家的试剂进行重复检测,如两种试剂复测均呈阴性反应，则为,HIV,抗体阴性,如有一种或两种试剂呈阳性反应，需进行,HIV,抗体确证试验,实验室检查,确诊试验,无,HIV,特异性条带产生，报告,HIV,抗体,1/2,阴性,出现,HIV1/2,抗体特异带，但不足以判定阳性，报告,HIV1/2,抗体不确定,可在,4,周后随访：如带型没有进展或呈阴性反应，则报告阴性,如随访期间发生带型进展，符合,HIV,抗体阳性判定标准则为,HIV,抗体阳性,如带型仍不满足阳性标准，继续随访到,8,周，如带型没有进展或呈阴性反应则报告阴性,实验室检查,确诊试验,：,满足,HIV,阳性诊断标准则报告阳性，不满足阳性标准可视情决定是否继续随访,经确证试验,HIV-1/2,抗体阳性者，出具,HIV-1/2,抗体阳性确认报告，并按规定做好咨询、保密和报告工作。,实验室检查：,病毒载量测定,病毒载量一般用血浆中每毫升,HIV RNA,的拷贝数（,copies/ml,）或每毫升国际单位（,IU/ml,）来表示。,实验室检查：,病毒载量测定,病毒载量测定常用方法,反转录,PCR,系统（,RT-PCR,）,核酸序列依赖性扩增（,NASBA NucliSens,）技术,分枝,DNA,信号放大系统（,bDNA,）,实时荧光定量,PCR,扩增技术（,real-time PCR,）,实验室检查：,病毒载量测定,病毒载量测定的临床意义,预测疾病进程,提供开始抗病毒治疗依据,评估治疗效果,也可作为,HIV,感染早期诊断的参考指标,小于,18,月龄的婴幼儿,HIV,感染诊断可以采用核酸检测方法，以,2,次核酸检测阳性结果作为诊断的参考依据,18,月龄以后再经抗体检测确认,实验室检查：,病毒载量测定,推荐病毒载量检测频率,对于已接受抗病毒治疗,6,个月以上病毒持续抑制的患者，可每,6,个月检测一次。,HAART,治疗,6,个月内或病毒载量抑制不理想或需调整治疗方案时病毒载量的检测频率需根据患者的具体情况由临床医生决定。,如条件允许，建议未治疗的无症状,HIV,感染者每年检测一次，,ART,初始治疗或调整治疗方案前、初治或调整治疗方案初期每,4-8,周检测一次，以便尽早发现病毒学失败。病毒载量低于检测下限后，每,3-4,个月检测一次，,对于依从性好、病毒持续抑制达,2-3,年以上、临床和免疫学状态平稳的患者可每,6,个月检测一次。,实验室检查：,CD4,+,T,淋巴细胞检测,CD4+T,淋巴细胞是,HIV,感染最主要的靶细胞，,HIV,感染人体后，出现：,CD4+T,淋巴细胞进行性减少,CD4+/CD8+T,细胞比值倒置现象,细胞免疫功能受损,进行,HAART,治疗，,CD4+T,淋巴细胞在病程的不同阶段可有不同程度的增加,实验室检查：,CD4,+,T,淋巴细胞检测,目前常用的,CD4,+,T,淋巴细胞亚群检测方法为流式细胞术,可以直接获得,CD4,+,T,淋巴细胞数绝对值,或通过白细胞分类计数后换算为,CD4,+,T,淋巴细胞绝对数,如果进行,HAART,治疗，,CD4,+,T,淋巴细胞在病程的不同阶段可有不同程度的增加,实验室检查：,CD4,+,T,淋巴细胞检测,CD4,+,T,淋巴细胞计数的临床意义是,了解机体的免疫状态和病程进展,确定疾病分期和治疗时机,判断治疗效果,HIV,感染者的临床合并症,实验室检查：,CD4+T,淋巴细胞检测,CD4+T,淋巴细胞计数的检测间隔时间需根据患者的具体情况由临床医生决定,一般建议对于,CD4+T,淋巴细胞数,350/mm,3,的,HIV,无症状感染者，每,6,个月应检测一次,对于已接受,ART,的患者在治疗的第一年内应每三个月进行一次,CD4+T,淋巴细胞数检测，治疗一年以上且病情稳定的患者可改为每半年检测一次。,实验室检查：,HIV,基因型耐药检测,HIV,耐药检测结果可为艾滋病治疗方案的制定和调整提供重要参考，耐药测定方法有基因型和表型，目前国外及国内多用,基因型,推荐在以下情况进行,HIV,基因型耐药检测,抗病毒治疗病毒载量下降不理想或抗病毒治疗失败需要改变治疗方案时,如条件允许，进行抗病毒治疗前，最好进行耐药性检测，以选择合适的抗病毒药物，取得最佳抗病毒效果,对于抗病毒治疗失败者，耐药检测需在病毒载量,1000,拷贝,/ml,且未停用抗病毒药物时进行，如已停药需在停药,4,周内进行基因型耐药检测,实验室检查：,HIV,基因型耐药检测,HIV,基因型检测出现,HIV,耐药,表示该感染者体内病毒可能耐药，同时需要密切结合临床，充分考虑,HIV,感染者的依从性，对药物的耐受性及药物的代谢吸收等因素综合进行评判,改变抗病毒治疗方案需要在有经验的医师指导下才能进行,HIV,耐药结果阴性,抗表示该份样品通过基因型耐药检测未检出耐药性，不能确定该感染者不存在耐药情况,临床表现与分期：,急性期,通常发生在初次感染,HIV,后,2-4,周左右,部分感染者出现,HIV,病毒血症和免疫系统急性损伤所产生的临床症状,大多数患者临床症状轻微，持续,1-3,周后缓解,临床表现以发热最为常见，可伴有咽痛、盗汗、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、关节痛、淋巴结肿大及神经系统症状,临床表现与分期：,无症状期,可从急性期进入此期，或无明显的急性期症状而直接进入此期。,此期持续时间一般为,6-8,年。其时间长短与感染病毒的数量、型别，感染途径，机体免疫状况的个体差异、营养条件及生活习惯等因素有关。,在无症状期，由于,HIV,在感染者体内不断复制，免疫系统受损，,CD4+T,淋巴细胞计数逐渐下降，同时具有传染性。,临床表现与分期：,艾滋病期,为感染,HIV,后的最终阶段。患者,CD4+T,淋巴细胞计数明显下降，多,200,/mm,3,，,HIV,血浆病毒载量明显升高。此期主要临床表现为,HIV,相关症状、各种机会性感染及肿瘤。,HIV,相关症状：主要表现为持续一个月以上的发热、盗汗、腹泻；体重减轻,10%,以上。部分患者表现为神经精神症状，如记忆力减退、精神淡漠、性格改变、头痛、癫痫及痴呆等。另外还可出现持续性全身性淋巴结肿大，其特点为,.,除腹股沟以外有两个或两个以上部位的淋巴结肿大；,.,淋巴结直径,1,厘米，无压痛，无粘连；,.,持续时间,3,个月以上。,诊断标准,HIV/AIDS,的诊断需结合流行病学史（包括不安全性生活史、静脉注射毒品史、输入未经抗,HIV,抗体检测的血液或血液制品、,HIV,抗体阳性者所生子女或职业暴露史等）,结合临床表现和实验室检查等进行综合分析，慎重作出诊断。诊断,HIV/AIDS,必须是,HIV,抗体阳性（经确证试验证实），而,HIV-RNA,和,P24,抗原的检测有助于,HIV/AIDS,的诊断，尤其是能缩短抗体“窗口期”和帮助早期诊断新生儿的,HIV,感染。,诊断标准：急性期,患者近期内有流行病学史和临床表现，结合实验室,HIV,抗体由阴性转为阳性即可诊断,仅实验室检查,HIV,抗体由阴性转为阳性即可诊断。,诊断标准：无症状期,有流行病学史，结合,HIV,抗体阳性即可诊断，或仅实验室检查,HIV,抗体阳性即可诊断,。,诊断标准：艾滋病期,(1),原因不明的持续不规则发热,38,以上，,1,个月,(2),腹泻（大便次数多于,3,次,/,日），,1,个月,(3)6,个月之内体重下降,10,以上,(4),反复发作的口腔念珠菌感染,(5),反复发作的单纯疱疹病毒感染或带状疱疹病毒感染,(6),肺孢子菌肺炎,(PCP),(7),反复发生的细菌性肺炎,诊断标准：艾滋病期,(8),活动性结核或非结核分枝杆菌病,(9),深部真菌感染,(10),枢神经系统病变,(11),中青年人出现痴呆,(12),活动性巨细胞病毒感染,(13),弓形虫脑病,(14),青霉菌感染,(15),反复发生的败血症,(16),皮肤黏膜或内脏的卡波西肉瘤、淋巴瘤,诊断标准：艾滋病期,有流行病学史、实验室检查,HIV,抗体阳性，加上述各项中的任何一项，即可诊为艾滋病。,HIV,抗体阳性，而,CD4+T,淋巴细胞数,20,0/mm,3,，也可诊断为艾滋病,。,艾滋病诊疗指南,:,治疗篇,2011,年版解读,卢洪洲,上海市（复旦大学附属）公共卫生临床中心,复旦大学附属华山医院,luhongzhou,First man functionally cured of HIV,Since the HIV virus was discovered 30 years ago this week,30 million people have died from the disease,and it continues to spread at the rate of,7,000 people per day globally,the UN says.,2011,年,6,月,5,日,（一）肺孢子菌肺炎,（,PCP,）,诊断：,（,1,）起病隐匿或亚急性，干咳，气短和活动后加重，可有发热、紫绀，严重者发生呼吸窘迫,（,2,）肺部阳性体征少，或可闻及少量散在的干湿啰音。体征与疾病症状的严重程度往往不成比例,（,3,）胸部,X,线检查可见双肺从肺门开始的弥漫性网状结节样间质浸润，有时呈毛玻璃状阴影,（,4,）血气分析示低氧血症，严重病例动脉血氧分压（,Pa0,2,）明显降低，常在,60 mmHg,以下,（,5,）血乳酸脱氢酶常升高,（,6,）确诊依靠病原学检查如痰液或支气管肺泡灌洗,/,肺组织活检等发现肺孢子菌的包囊或滋养体,（一）肺孢子菌肺炎（,PCP,）,治疗,：,（,1,）对症治疗：卧床休息，给予吸氧，注意水和电解质平衡。,（,2,）病原治疗：首选复方磺胺甲噁唑（,SMZ-TMP,），轻,-,中度患者口服,TMP 20mg/kg.d,SMZ 100mg/kg.d,，分,3-4,次用，疗程,2-3,周。重症患者给予静脉用药，剂量同口服。,SMZ-TMP,过敏者可试行脱敏疗法。替代治疗：克林霉素,600-900 mg,，静注，每,6-8h 1,次，或,450mg,口服，每,6h1,次；联合应用伯氨喹,15-30 mg,，口服，每日,1,次,疗程,21,天。氨苯砜,100 mg,，口服，每日,1,次；联合应用甲氧苄胺嘧啶,200-400mg,，口服，每日,2-3,次，疗程,21,天。或喷他脒，,3-4mg/kg,，每日,1,次，缓慢静滴,(60,分钟以上,),，疗程,21,天。,（一）肺孢子菌肺炎（,PCP,）,治疗,：,（,3,）激素治疗：中重度患者（,PaO2,70mmHg,或肺泡,-,动脉血氧分压差,35 mmHg,），早期可应用激素治疗，泼尼松,40 mg,每日,2,次口服,5,天，改,20 mg,每日,2,次口服,5,天，,20 mg,每日,1,次口服至疗程结束；静脉用甲基泼尼松龙剂量为上述泼尼松的,75%,（,4,）人工辅助通气：如患者进行性呼吸困难明显，可给予人工辅助通气,（一）肺孢子菌肺炎（,PCP,）,预防：,（,1,）预防指征,:CD4+T,淋巴细胞计数,20,0/mm,3,的成人和青少年，包括孕妇及接受,HAART,治疗者。,（,2,）药物选择：首选,SMZ-TMP,，体重,60 Kg,者，,2,片,/,日，体重,20,0/mm,3,并持续,6,个月时，可停止预防用药。如果,CD4+T,淋巴细胞计数又降低到,20,0/mm,3,时，应重新开始预防用药。,（二）结核病,诊断：,艾滋病合并结核病的诊断需要结合临床表现、辅助检查、病理学检查以及影像学检查结果来进行综合判断，尤其要注意发生于,HIV,感染者的结核病在临床表现以及诊断方面有其自身特点，不能将一般结核病的诊断方法简单地套用于艾滋病合并结核病的诊断中，在进行诊断时应注意患者的免疫功能状态。,（二）结核病,治疗,艾滋病患者结核病的治疗原则与非艾滋病患者相同，抗结核药物使用时应注意与抗病毒药物之间的相互作用及配伍禁忌。,治疗药物：异烟肼（,H,）、利福平R,）、利福布汀（,LB,）、乙胺丁醇（,E,）、吡嗪酰胺（,Z,），根据情况也可选用对氨基水杨酸钠（,PAS,）、丁胺卡那（,A,）、喹诺酮类抗菌药物及链霉素（,S,）等。,（二）结核病,抗结核药物剂量、用法及主要不良反应,药名,每日疗法,主要不良反应,成人,儿童,mg/kg,50kg,50Kg,H,0.3,0.3,1015,肝毒性、末梢神经炎、听力障碍、肾功能障碍、过敏反应,S,0.75,0.75,2030,肝毒性、胃肠反应、过敏反应、视力障碍、视野缩小,R,0.45,0.6,1020,肝毒性、胃肠反应、过敏反应,E,0.75,1.0,-,肝毒性、胃肠反应、痛风、皮疹、胃肠反应、嗜中性粒细胞减少,PAS,8.0,8.0,150250,Z,1.5,1.5,3040,LB,0.3,0.3,5,（二）结核病,治疗,如果结核杆菌对一线抗结核药物敏感，则使用异烟肼利福平（或利福布汀）乙胺丁醇吡嗪酰胺进行,2,月的强化期治疗，然后使用异烟肼利福平（或利福布汀）进行,4,月的巩固期治疗。对抗结核治疗的反应延迟（即在抗结核治疗,2,月后仍有结核病相关临床表现或者结核杆菌培养仍为阳性）或胸片上出现空调的结核病患者，抗结核治疗疗程应延长至,9,月。,（二）结核病,预防,如患者结核潜伏感染相关检测结果为阳性，可用以下方案进行干预：异烟肼,300 mg,，每日,1,次口服，共,9,个月。,（三）非结核分枝杆菌感染,艾滋病患者可并发非结核,分枝杆菌感染，其中主要为鸟分枝杆菌（,MAC,）,感染。,MAC,感染的临床症状同活动性结核病相似，但全身播散性病变更为常见。确诊有赖于从血液、淋巴结、骨髓以及其他无菌组织或体液中培养出非结核分枝杆菌，并通过,DNA,探针、高效液相色谱或生化反应进行菌种鉴定。粪便或活检组织的抗酸染色涂片与培养以及影像学检查等可协助诊断。,（三）非结核分枝杆菌感染,治疗,首选方案：克拉霉素,500 mg/,次，,2,次,/,日或,(,阿奇毒素,600mg/,日,)+,乙胺丁醇,15 mg/kg/,日（分次服），重症患者可联合应用利福布汀（,300-600 mg/,日）或阿米卡星（,10 mg/kg/,次 肌肉注射，,1,次,/,日），疗程,9-12,月。替代治疗方案：利福布汀（,300-600 mg/,日）,+,阿米卡星（,10mg/kg/,次 肌肉注射，,1,次,/,日）,+,环丙沙星（,750 mg/,次，,2,次,/,日），疗程,9-12,月。其它分枝杆菌感染的治疗同结核病的治疗或根据具体鉴定的菌种采取相应的治理措施。,（三）非结核分枝杆菌感染,预防,CD4+T,淋巴细胞计数,50,/mm,3,的艾滋病患者需要给予预防性治疗，方案是克拉霉素,500mg/,次，,2,次,/,日；或阿齐霉素，,1200mg/,周。如果患者不能耐受克拉霉素和阿齐霉素，可以选择利福布汀进行预防治疗，常规剂量为,300mg,，每日一次。如患者经,HAART,使,CD4+T,淋巴细胞数增加到,10,0/mm,3,并持续,3,个月时，可停止预防用药。一旦患者,CD4+T,淋巴细胞数,50/,mm,3,，就应再次给予预防性治疗。,播散性,MAC,感染者在完成治疗（,12,月以上）后，需要进行长期维持治疗（治疗方案与初始治疗方案一致）直至患者,CD4+T,淋巴细胞数增加到,100/mm,3,并持续,6,个月时为止。,（四）巨细胞病毒视网膜脉络膜炎,巨细胞病毒（,CMV,）感染是艾滋病患者最常见的疱疹病毒感染。,CMV,可侵犯患者多个器官系统，包括眼睛、肺、消化系统、中枢神经系统等，其中巨细胞病毒视网膜脉络膜炎是艾滋病患者最常见的,CMV,感染。,（四）巨细胞病毒视网膜脉络膜炎,诊断：,表现为快速视力下降，确诊有赖于眼底镜检查。,（四）巨细胞病毒视网膜脉络膜炎,治疗：,更昔洛韦,10-15mg/kg/,日，分,2,次静滴；,2-3,周后改为,5 mg/kg/,日，每日,1,次静滴；或,20mg/kg/,日（分,3,次口服）。或膦甲酸钠,180 mg/kg/,日，分,2-3,次用（静脉应用需水化），,2-3,周后改为,90mg/kg/,日 静滴，每日,1,次。,病情危重或单一药物治疗无效时可二者联用。,CMV,视网膜炎可球后注射更昔洛韦。,（四）巨细胞病毒视网膜脉络膜炎,预防：,不主张进行一级预防；,对于,CD4,+,T,淋巴细胞计数,10,0/mm,3,且持续,6,月以上时可以考虑停止预防给药,（五）弓形虫脑病,诊断：,临床表现为局灶或弥漫性中枢神经系统损害。头颅,CT,呈单个或多个低密度病灶，增强扫描呈环状或结节样增强，周围一般有水肿带。,MRI,表现为颅内多发长,T1,和长,T2,信号；确诊依赖脑活检。,（五）弓形虫脑病,治疗,（,1,）病原治疗：首选乙胺嘧啶（负荷量,100 mg,，口服，,2,次,/,日，此后,50-75mg/,日维持）,+,磺胺嘧啶（,1-1.5g,，口服，,4,次,/,日）。,（,2,）替代治疗：,SMZ-TMP,（,3,片每日,3,次口服）联合克林霉素（,600 mg/,次，静脉给药，每,6h,给药一次）或阿奇霉素（,0.5 g,，每日一次静脉给药）。疗程至少,6,周,（,3,）对症治疗：降颅压、抗惊厥、抗癫痫等。,（五）弓形虫脑病,预防：,（,1,）对无弓形虫脑病病史但,CD4+T,淋巴细胞数,20,0/mm,3,持续,6,个月。一旦,CD4+T,淋巴细胞数下降到,200/,mm,3,并持续至少,6,个月时可停药。,（六）真菌感染,预防,一般不推荐一级预防。如患者反复出现念珠菌感染或感染的程度较重，可考虑预防用药，首选氟康唑：,200mg/,次，,1,次,/,日口服。对于曾患隐球菌感染的患者需长期维持治疗以防止复发，首选氟康唑：,200mg/,次，,1,次,/,日口服，也可使用同剂量的伊曲康唑替代。当患者的,CD4+T,淋巴细胞数,200/,mm,3,并持续至少,6,个月时，可停止预防用药。一旦,CD4+T,淋巴细胞数小于,200/,mm,3,需再次给予预防性治疗。,高效抗反转录病毒治疗,（一）治疗目标,1,）减少,HIV,相关的发病率和死亡率、减少非艾滋病相关疾病的发病率和死亡率使患者获得正常的期望寿命，改善生活质量；,2,）抑制病毒复制使病毒载量降低至检测下限；,3,）重建或者维持免疫功能；,4,）减少免疫重建炎性反应综合征；,5,）减少,HIV,的传播、预防母婴传播。,高效抗反转录病毒治疗二）治疗指征和开始时机,高效抗反转录病毒治疗,成人及青少年开始抗反转录病毒治疗的时机,临床及实验室指标,推荐意见,急性期,建议治疗,有症状,建议治疗,无症状：,CD4+T,淋巴细胞,105copies/ml,）、,CD4+T,淋巴细胞数下降较快（每年降低,100/,mm,3,）、心血管疾病高风险、合并活动性,HBV/HCV,感染、,HIV,相关肾脏疾病、妊娠,高效抗反转录病毒治疗,在开始,HAART,前，如果患者存在严重的机会性感染和既往慢性疾病急性发作期，应控制病情稳定后，再开始治疗。,高效抗反转录病毒治疗,婴幼儿和儿童开始抗反转录病毒治疗的标准,免疫学指标,根据婴幼儿,/,儿童的年龄制定,HAART,指征和时机,5,岁,CD4+T,淋巴细胞百分比（,%,）,任何水平,20,15,15,CD4+T,淋巴细胞数（,/mm,3,）,任何水平,750,350,250/,mm,3,的女性患者或基线,CD4 400/,mm,3,的男性患者要尽量避免使用含,NVP,的治疗方案，合并,HCV,感染的避免使用含,NVP,的方案。,高效抗反转录病毒治疗,表,6,：推荐成人及青少年初治患者抗病毒治疗方案,一线治疗推荐方案,TDF+3TC,+,基于,NNRTI,：,EFV,或基于,PI,：,LPV/r,或,其他,：,RAV,或,ETV,替代方案,AZT+3TC,D4T+3TC,，,6,个月后改为,AZT+3TC,ABC+3TC,+NVP,高效抗反转录病毒治疗,（五）特殊人群抗病毒治疗,高效抗反转录病毒治疗,1,儿童,表,7,推荐初治儿童患者抗病毒治疗方案,推荐一线方案,3,岁以上或,10kg,且能够吞服胶囊的儿童：,AZT,或,d4T+3TC+NVP/EFV,3,岁以下或,10kg,或是不能吞服胶囊的儿童：,AZT,或,d4T+3TC+NVP,替代方案,AZT,或,d4T+3TC+LPV/RTV,高效抗反转录病毒治疗,2,孕妇,参见,“,十一、,HIV,母婴垂直传播阻断,”,高效抗反转录病毒治疗,3,、哺乳期妇女,母乳喂养具有传播,HIV,的风险，感染,HIV,的母亲尽可能避免母乳喂养如果坚持要母乳喂养，则整个哺乳期都应继续抗病毒治疗。治疗方案与怀孕期间抗病毒方案一致，且新生儿在,6,月龄之后立即停止母乳喂养。,高效抗反转录病毒治疗,4,合并结核分枝杆菌感染者,应避免同时开始抗病毒和抗结核治疗，目前研究倾向于尽早抗病毒治疗，可在抗结核治疗,2,周后进行抗病毒治疗，早期抗病毒治疗患者,IRIS,的发生率可能较高；而在抗结核后,4-8,周再给予抗病毒治疗有助于减少免疫重建综合征的发生，但患者病死率有可能升高。目前建议的,艾滋病合并结核病患者抗病毒治疗的时机：,CD4+T,淋巴细胞计数,500,/mm,3,也应在,8,周内开始,HAART,。治疗过程中要注意药物毒副作用及抗病毒药物与抗结核药物间相互作用，必要时进行药物浓度监测。,高效抗反转录病毒治疗,4,合并结核分枝杆菌感染者,艾滋病合并结核病患者推荐的一线抗病毒治疗方案是：,AZT(TDF)+3TC(FTC)+EFV,，如果患者使用利福布汀抗结核治疗，也可选择含蛋白酶抑制剂的抗病毒治疗方案。,高效抗反转录病毒治疗,5,静脉药物依赖者,静脉药物依赖者开始抗病毒治疗的时机与普通患者相同，但应注意毒品成瘾性会影响患者的服药依从性，故在开始抗病毒治疗前应充分向患者说明依从性对治疗成败的重要性，并尽量采用简单的治疗方案、固定剂量联合方案。持续监督药物分发可有效提高依从性。另外，应注意抗病毒药物与美沙酮之间的相互作用。,高效抗反转录病毒治疗,6,、合并,HBV,感染者,为避免,HBV,相关的,IRIS,的发生和避免单用核苷类所致耐药问题，,HAART,方案中应至少包括两种对,HBV,亦有抑制作用的药物，推荐拉米夫定联合替诺福韦。当患者需要抗,HBV,治疗而暂不需抗,HIV,治疗时，抗,HBV,的药物宜选择对,HIV,无抑制活性的药物，如聚乙二醇干扰素，以避免单药使用诱导,HIV,耐药性的产生。,www.europeanaidsclinicalsociety.org/guidelinespdf,高效抗反转录病毒治疗,7,、合并,HCV,感染者,ART,药物宜选择肝脏毒性小的药物，尤其当,HCV RNA,阳性时应避免使用含,NVP,的治疗方案。,HIV,感染者无论合并急性或慢性,HCV,感染，均应抗,HIV,治疗。一般根据患者的,CD4+T,淋巴细胞水平决定先抗,HIV,或是先抗,HCV,治疗：如,CD4+T,淋巴细胞数,350/mm,3,可先抗,HCV,治疗；若,CD4+T,淋巴细胞数,200/mm,3,，推荐先抗,HIV,治疗，待免疫功能得到一定程度恢复后再适时开始抗,HCV,治疗；当,CD4+T,淋巴细胞数,200/mm,3,时，如肝功能异常或转氨酶升高（,2ULM,）的患者宜在开始,HAART,前先抗,HCV,治疗，以降低免疫重建后肝脏疾病恶化的危险。,www.europeanaidsclinicalsociety.org/guidelinespdf/,3_Treatment_chronic_hepatitis_co_infection.pdf,抗,HCV,的治疗终点,97,我国,2011,年指南的推荐,CD4 200-350/mm,3,CD4350/mm,3,如肝功能异常或转氨酶升高（,2ULM,）的患者宜在开始,HAART,前先抗,HCV,治疗,先抗,HCV,治疗,98,CD,4,+,T,细胞计数是预测治疗反应最佳的指标,CD,4,+,T350,抗,HCV,治疗,CD,4,+,T,CD,4,+,T200,免疫抑制为主,HAART,治疗,高效抗反转录病毒治疗,（六）抗病毒治疗监测,在抗病毒治疗过程中要定期进行临床评估和实验室检测，以评价治疗的效果，及时发现抗病毒药物的副反应，以及病毒耐药性是否产生等，必要时更换药物以保证抗病毒治疗的成功。,高效抗反转录病毒治疗,（六）抗病毒治疗监测,1,、疗效评估,抗病毒治疗的有效性主要通过以下三方面进行评估：病毒学指标、免疫学指标和临床症状，病毒学的改变是最重要的指标。,（,1,）病毒学指标 大多数患者抗病毒治疗后血浆病毒载量,4,周内应下降,1,个,log,以上,在治疗后的,36,个月病毒载量应达到检测不到的水平。,（,2,）免疫学指标 在,HAART,后,3,个月，,CD4+T,淋巴细胞数与治疗前相比增加了,30%,或在治疗后,1,年,CD4+T,淋巴细胞数增长,100/,mm,3,，提示治疗有效。,高效抗反转录病毒治疗,（,3,）临床症状 反映抗病毒治疗效果的最敏感的一个指标是体重增加，对于儿童可观察身高、营养及发育改善情况。机会性感染的发病率和艾滋病的死亡率可以大大降低。在开始抗病毒治疗后最初的,3,个月出现的机会性感染应与,IRIS,相鉴别。,高效抗反转录病毒治疗,2,、,病毒耐药性检测,病毒耐药是导致抗病毒治疗失败的主要原因之一，对抗病毒疗效不佳或失败者可行耐药检测。,高效抗反转录病毒治疗,3,、药物副作用观察,抗病毒药物的副作用及耐受性影响患者的服药依从性，进而影响抗病毒治疗的成败，所以适时监测并及时处理药物的副作用对于治疗效果至关重要。轻微的药物副作用可通过对症处理得到缓解，对于比较严重的副反应则需药物替换和方案调整，见下表。,高效抗反转录病毒治疗,一线药物,毒副作用,可更换药物,d4TAZTddI,3,级以上外周神经炎、脂肪重新分布、高乳酸血症、胰腺炎,TDF,（儿童,ABC,）,乳酸酸中毒,停用所有的,NRTI,，换用,EFV+,克力芝，酸中毒纠正后半年可以使用含,TDF,的方案,AZT,严重骨髓抑制,d4T,或者,TDF,（儿童,ABC,）,NVP,严重皮疹（,3,级以上皮疹）肝炎（,3-4,级肝功能损害）,更换,LPV/r,EFV,严重皮疹（,3,级以上皮疹）肝炎（,3-4,级肝功能损害）可以直接更换为,LPV/r,持续而严重的中枢神经系统毒性,如果非合并结核患者或者非合并肝炎患者，可以更换为,NVP,；否则如果合并肝炎者可以更换为,LPV/r,，合并结核者要合理评估决定,高效抗反转录病毒治疗,4,、药物浓度检测,特殊人群用药在条件允许情况下可进行治疗药物浓度监测，如儿童、妊娠妇女及肾衰患者等。,高效抗反转录病毒治疗,（七）换药标准和二线抗病毒治疗,高效抗反转录病毒治疗,（七）换药标准和二线抗病毒治疗,在初始抗反转录病毒治疗过程中出现病毒学失败应进行抗反转录病毒二线治疗。,治疗失败的定义是在持续进行,HAART,的患者中，开始治疗（启动或调整）后,12,个月时血浆,HIV R