治疗充血性心力衰竭的药物专业知识讲座课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,充血性心力衰竭,（congestive heart failure,CHF),是一种多原因造成的,心功能不全的,表现，此时心脏不能将静脉回心血量充分地排出，而造成动脉系统供血不足及静脉系统淤血，引起的一系列临床症状和体征。,概述,心 肌 病 变,心脏前、后负荷,交感神经系统激活,心肌收缩力,、,心率,、,耗氧量,心输出量,血管收缩,后负荷,肾素-血管紧张素-醛固酮,系 统 激 活,水钠潴留、血容量,前负荷,心肌,1,-受体下调心肌收缩力,心率,、耗氧量,心脏肥大、变形,静脉淤血,肺循环淤血（左心功能不全）,咳嗽、咯血、,呼吸困难（心源性哮喘）,体循环淤血（右心功能不全）,颈静脉怒张.水肿.肝脾肿大.腹水,胃肠道淤血：恶心、呕吐、腹泻,（,扩血管药,）,（,利尿药,）,（,正性肌力药物,）,(ACEI),病理环节,心肌收缩力减弱：常见于急性心肌梗塞、心肌炎、心肌病和肺心病。,前负荷增加,后负荷增加,左室舒张期顺应性减退,即心脏收缩前所承受的负荷增加，当超过一定限度时心肌收缩力下降以至心排血量降低。,即心脏收缩排血时所承受的负荷增加。,即左室舒张充盈时的扩张能力减退。其左室舒张压明显增高，影响心室充盈致心力衰竭。,药物治疗原则,增强心肌收缩力；,舒张静脉血管及排钠利尿减少血容量，减轻心脏前负荷；,舒张阻力血管，降低外周阻力，以减轻心脏后负荷。,药物作用环节及分类：,1.正性肌力药物,1）强心苷类 caidiac glycosides:,地高辛，,2）非苷类正性肌力药物：,磷酸二酯酶抑制剂：米力农,维司力农；,-受体激动药：多巴酚丁胺,2.减负荷药物,1）,血管紧张素系统抑制剂：卡托普利，氯沙坦,2）,-受体阻断药:美托洛尔,3）,利尿药,4）其它扩张血管药：钙拮抗剂，硝酸酯类（NO供体药）,3.逆转心肌重构肥厚药:,ACEI:,卡托普利等,（一）,强心苷（甙）,cardiac glycoside,【来源】来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，故,又称洋地黄类(digitalis)药物,。临床常用的有地高辛(digoxin,中效类),洋地黄毒苷(digitoxin，慢效类),及毛花苷丙(cedilanide，速效类)。,一、正性肌力药物,甾核,内酯环,三分子洋地黄毒糖,地高辛的化学结构,苷元,(配基),强心苷,不同强心苷类甾核上的羟基数与体内过程比较表,药物,羟基,吸收率,蛋白结合,肝肠循环,生物转化 肾排出 血浆,(%)(%)(%)(%)(%)t1/2,洋地黄毒苷 1,90100 97 27 3070 10 57d,地高辛,2 6085 30 6.8 510 6090 3336h,毛花苷丙,多个 2040 5 少 极少 90100 33h,毒毛花苷K,多个 25 5 少 0 90100 1219h,强心苷,【药理作用】,1、对心脏的作用,（1）正性肌力作用（加强心肌收缩力），特点,：,1)加快心肌收缩速度,缩短收缩期:相对延长舒张期,2)降低已扩大心脏的耗氧量：(,心肌收缩力，心室壁张力，心率),对,CHF,心脏,收缩力,耗氧量,;,心排血量,心室内残余血量,心室容积,室壁张力,耗氧量,;,心率,耗氧量,总耗氧量,3),增加心输出量,:,强心苷,（,2）,负性频率作用 (减慢心率),治疗量：,对CHF心脏：,1.心肌收缩力窦弓压力感受器反射性,兴奋迷走神经,窦房结自律性,心率,2.增加心肌对迷走神经的敏感性,中毒量：兴奋交感神经中枢及外周各种心律失常,强心苷,（3）对心肌传导组织的影响：,（治疗量）,1),心房肌,：传导加快,迷走神经兴奋性促K,+,外流心房肌静息电位加大零相除极速度心房传导速度,2),房室结:,传导减慢,迷走神经兴奋性Ca,2+,内流传导,3),浦氏纤维:,传导减慢（,直接作用）,中毒量：,抑制浦氏纤维Na+-K+-ATP酶细胞内K,+,最大舒张电位(负值变小)浦氏纤维自律性 室性心动过速,强心苷,2、对神经系统的作用：,1）交感-副交感神经系统：,治疗量,:,负性频率作用,兴奋迷走神经中枢及外周,心率；,中毒量,：,兴奋交感神经中枢及外周,各种心律失常,2）,中毒量,：,兴奋延脑极后区催吐化学感受区,呕吐,;,3）,严重中毒,：兴奋中枢神经,行为或精神失常,谵妄,惊厥,。,3、利尿作用,：,正性肌力作用肾血流量-肾小球滤过功能,抑制肾小管Na,-K,-ATP酶,肾小管对Na+重吸收,强心苷,【作用机制】,抑制心肌细胞膜上Na,+,-K,+,-ATP酶,(1)细胞内Na,+,Na,+,-Ca,2+,双向交换机制,Na,+,外流,Ca,2+,内流,细胞内Ca,2+,-收缩力,(2)细胞内K,+,(中毒量)：K,+,外流最大舒张电位(负值变小）与阈电位距离变小心肌细胞自律性,细胞内严重失K,+,静息膜电位变小零相除极速度变慢-传导变慢,ATP,Na,Ca,2,Na,Na,Na,K,K,Ca,2,Free Ca,2+,心肌收缩力,强心苷,【临床应用】,一、,慢性心功能不全（CHF）：,1.伴有心房纤颤,疗效最好；,2.心脏前后负荷加重,:,(高血压,瓣膜关闭不全),疗效良好；,3.心肌病变,:,（心肌炎，严重心肌损伤，肺源性心脏病，继发于甲亢，严重贫血，维生素B1缺乏所致）,疗效较差；,4.伴有机械性阻塞,:,(缩窄性心包炎,高度二尖瓣狭窄，大量心包积液）,效差，甚至无效。,强心苷,二、心律失常：（快速型室上性）,1、心房纤颤,：400-650 次/分,强心苷:兴奋迷走神经负性频率作用房室传导房室结中隐匿性传导心室率,2、心房扑动,：320-360次/分,强心苷:心房传导加快心房有效不应期(ERP)使扑动变为颤动隐匿性传导心室率；,3、室上性阵发性心动过速,【毒性反应】,（治疗安全范围小，一般治疗量已接近中毒量的60%）,1,胃肠道反应,：恶心，呕吐，腹泻，（较常见，较早出现），,-兴奋延脑极后区催吐化学感受中枢所致。剧烈呕吐可致失钾；,-注意鉴别：是否由强心苷用量不足，心功不全未得控制，胃肠道淤血所致。,2,中枢神经系统反应,：眩晕，头痛，疲倦，失眠，谵妄等；视觉异常：,黄绿视症,，,为中毒先兆,，停药指征之一。,3心毒性反应,：（最严重的毒性反应）,1)快速性心律失常：,室性早搏：,房室结性心动过速，室性心动过速，甚至室颤。,停药指征之一。,发生机制：,Na,+,-K,+,-ATP酶抑制心肌细胞严重失钾 膜静息电位或最大舒张电位变小（负值变小）接近阈电位，易被激动自律性,Ca,2+,内流引起后去极，触发活动异位节律点自律性,2)房室传导阻滞,：Na,+,-K,+,-ATP酶高度抑制心肌细胞严重失钾静息膜电位变小（负值变小）零相斜率 传导速度,3)窦性心动过缓,：抑制窦房结，降低自律性所致。,心率 3ng/ml,洋地黄毒甙45ng/ml-停药；,3,注意药物相互作用,：,.,奎尼丁,：增加地高辛生物利用度,减少其肾脏清除,及置换出组织中地高辛合用时减少地高辛用量30-50%。,.排钾利尿药,：低血钾 加重毒性，注意补钾；,.,钙拮抗剂,：维拉帕米抑制地高辛经肾小管分泌 减量50%,.,拟肾上腺素药,：提高心肌自律性对强心苷敏感性毒性,;,.,肝药酶诱导剂，消胆胺类树脂,：血药浓度,磷酸二酯酶抑制剂：,米力农 milrinone，维司力农 vesnarinone,机制：抑制心血管内磷酸二酯酶活性cAMP降解,-兼具正性肌力与舒张血管作用。,特点：（1）起效快，维持短，长期疗效不佳,，；,（2）不良反应重：,（3）主要用于顽固性心衰，作短期静脉给药,.,（二）非强心苷类正性肌力药物,Ca,2,Ca,2,内Ca,2,释放,Free Ca,2+,心肌收缩,-R,cAMP ATP,AMP,PK(inactive),PK,P,非强心苷类正性肌力药物,-受体激动药,：,多巴酚丁胺(dobutamine)，异波巴胺（ibopamine）,机制：心脏,1,-受体,-正性肌力作用心输出量,血管,2,-受体,-血管扩张外周阻力-后负荷,特点：1.口服吸收差，作用维持短；,2.易致心悸，心律失常,3.用于强心苷疗效不佳时的短期支持疗法,血管紧张素 I 转化酶抑制剂(ACEI)：,卡托普利（captopril），依那普利（enalapril）,【治疗CHF,的作用机制】,1、抑制血管紧张素（AngI）,转化酶（ACE）的活性：,抑制,ACE,活性,AngI,向,AngII,转化,减少缓激肽降解促进,NO(,抗生长,抗细胞有丝分裂)和,PGI,2,的生成;,降低血中儿茶酚胺、加压素及,ET1,等血管收缩物质的含量。,2,、对血流动力学影响：扩张血管，心输出量,3,、抑制心肌及血管的肥厚、增生,二、血管紧张素系统抑制剂,肝,血管紧张素原,血管紧张素,血管紧张素,醛固酮,血管收缩,心室/主动脉肥厚,水钠潴留,外周阻力增加,降低顺应性,ACE,激肽原,缓激肽,失活肽,PGI,2,NO,(-),【逆转重构肥厚的机制】,1、ACEI,AngII,细胞内DNA,RNA含量 蛋白质合成,促生长作用,2、ACEI,AngII,原癌基因,c-fos,c-myc,c-jun,表达 细胞生长增殖,【治疗CHF特点】,1、减心脏负荷，抑制代偿性心肌肥厚效果好,2、缓解症状,血管紧张素,I,转化酶抑制剂(ACEI),三、,-受体阻断药：,美托洛尔 metoprolol，,机制:1）上调,-R数量，恢复心肌对内源性儿茶酚胺的敏感性；,2）拮抗交感神经活性增高所致缩血管作用。,特点:1）具负性肌力作用，故须从小量开始，并与强心苷合用；,2）主要用于扩张性心肌病所致心衰。,扩血管药（减后负荷药）,机制：（1）舒张静脉（容量血管）-静脉回心血量,前负荷,-左室舒张末压,缓解肺淤血症状；,（2）舒张小动脉（阻力血管）-外周阻力,后负荷,-心输出量,增加动脉供血；,特点：（1）易产生耐受性，作用短，长期疗效不佳；（2）不良反应亦多：反射性心率加快，体位性低血压，水钠潴留等；,（3）主要用于对正性肌力药物，利尿药无效的顽固性心衰病人。,利尿药（减前负荷药）,主要用于轻度或中度心衰患者，尤其适于左心室舒张期充盈压升高（即前负荷升高）的心率不快易发生强心苷中毒的病例。,思考题,1.治疗CHF的药物有哪几类？为什么它们能发挥治疗效应？,2.强心苷的临床应用和药理学作用机制?,3.为什么强心苷容易产生中毒?它不良反应是什么？如何防治？,