急性ST段抬高型心肌梗死治疗策略.ppt

急性急性ST段抬高心肌梗死的治段抬高心肌梗死的治疗策略策略 辽宁医学院附属第一医院宁医学院附属第一医院 心内科心内科 陶陶贵周周1.n n男性患者男性患者男性患者男性患者,56,56岁岁,持持持持续续性胸痛性胸痛性胸痛性胸痛2 2小小小小时时(6h(6h、12h12h、24h24h、24h)24h)伴伴伴伴恶恶心心心心、呕吐及大汗呕吐及大汗呕吐及大汗呕吐及大汗,发发病病病病时时在有在有在有在有条件急条件急条件急条件急诊诊PCIPCI医院医院医院医院(或在或在或在或在乡镇乡镇医院医院医院医院),),急急急急诊诊心心心心电图电图提示提示提示提示急性广泛前壁急性广泛前壁急性广泛前壁急性广泛前壁(或其他部位或其他部位或其他部位或其他部位)心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死(ST(ST段抬高段抬高段抬高段抬高)。问:如何如何处理理?2.n n治治疗策略策略 1.1.溶栓治溶栓治溶栓治溶栓治疗疗 2.2.原原原原发发PCIPCI治治治治疗疗 3.3.异化异化异化异化PCIPCI 4.4.补补救性救性救性救性PCIPCI 5.5.再灌注治再灌注治再灌注治再灌注治疗疗的特殊的特殊的特殊的特殊问题问题 6.6.辅辅助助助助药药物治物治物治物治疗疗 3.AMI概念概念4.急性急性急性急性STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死（STEMISTEMI）是由于冠状）是由于冠状）是由于冠状）是由于冠状动动脉粥脉粥脉粥脉粥样样硬化斑硬化斑硬化斑硬化斑块块破裂，激活血小板破裂，激活血小板破裂，激活血小板破裂，激活血小板和凝血和凝血和凝血和凝血过过程，使冠状程，使冠状程，使冠状程，使冠状动动脉血栓脉血栓脉血栓脉血栓完全阻塞，引起心肌完全阻塞，引起心肌完全阻塞，引起心肌完全阻塞，引起心肌细细胞缺血胞缺血胞缺血胞缺血性坏死，早期，持性坏死，早期，持性坏死，早期，持性坏死，早期，持续续有效的心有效的心有效的心有效的心肌再灌注是肌再灌注是肌再灌注是肌再灌注是STEMI STEMI 的首要治的首要治的首要治的首要治疗疗方式，可以明方式，可以明方式，可以明方式，可以明显缩显缩小心肌梗死小心肌梗死小心肌梗死小心肌梗死面面面面积积，挽救心功能，挽救心功能，挽救心功能，挽救心功能，显显著改善著改善著改善著改善临临床床床床预预后。后。后。后。急性心肌梗死急性心肌梗死5.溶栓治溶栓治疗pp由于由于由于由于经济经济技技技技术术等条件的限制，目前静脉溶栓仍是等条件的限制，目前静脉溶栓仍是等条件的限制，目前静脉溶栓仍是等条件的限制，目前静脉溶栓仍是STEMISTEMI再灌注治再灌注治再灌注治再灌注治疗疗的主要措施之一。的主要措施之一。的主要措施之一。的主要措施之一。pp但但但但应应用用用用纤纤溶溶溶溶酶酶原非特异性溶栓原非特异性溶栓原非特异性溶栓原非特异性溶栓药药物（尿激物（尿激物（尿激物（尿激酶酶，连连激激激激酶酶等）的再灌注治等）的再灌注治等）的再灌注治等）的再灌注治疗疗成功率成功率成功率成功率较较低（低（低（低（约约50.0%),50.0%),同同同同时时短期病死率（短期病死率（短期病死率（短期病死率（约约10.5%).10.5%).出血并出血并出血并出血并发发症（特症（特症（特症（特别别是卒中）是卒中）是卒中）是卒中）发发生率（生率（生率（生率（约约1.4%)1.4%)均均均均较较高。高。高。高。6.溶栓治溶栓治疗 适适应证n nSTEMI症状出症状出现12小小时内，心内，心电图两个胸前相两个胸前相邻导联ST段抬高段抬高0.2mV或肢体或肢体导联ST段抬高段抬高0.1mV或新出或新出现的或可能新出的或可能新出现的左束支的左束支传导阻滞的患者。阻滞的患者。n nSTEMI症状出症状出现12至至24小小时内，而且仍然有缺内，而且仍然有缺血症状以及心血症状以及心电图仍然有仍然有ST段抬高。段抬高。7.下列情况首下列情况首选溶栓溶栓pp不具不具备24小小时急急诊PCI治治疗条件，符合适条件，符合适应症及无禁忌症的症及无禁忌症的STEMI病人。病人。pp具具备24小小时急急诊PCI治治疗条件，病人就条件，病人就诊早早（发病病3小小时而且不能及而且不能及时进行行导管治管治疗）8.pp具具备24小小时急急诊PCI治治疗条件，但是就条件，但是就诊-球球囊囊扩张与就与就诊-溶栓溶栓时间相差超相差超过1小小时、就、就诊-球囊球囊扩张时间超超过90分分钟。pp对于再梗死的患者于再梗死的患者应该及及时进行血管造影并根行血管造影并根据情况据情况进行血运重建治行血运重建治疗，包括，包括PCI或或CABG。如果不能立即如果不能立即进行血管造影和行血管造影和PCI（症状（症状发作作后后60分分钟内），内），则给予溶栓治予溶栓治疗。9.如胸痛如胸痛如胸痛如胸痛时间时间超超超超过过12h12h，则则溶栓治溶栓治溶栓治溶栓治疗疗与保守来与保守来与保守来与保守来疗疗法无法无法无法无显显著性差异。著性差异。著性差异。著性差异。自症状开始至溶栓治自症状开始至溶栓治自症状开始至溶栓治自症状开始至溶栓治疗疗的的的的时间间时间间隔隔隔隔时间时间每延每延每延每延长长1h,STEMI1h,STEMI患者患者患者患者6 6周病死率增加周病死率增加周病死率增加周病死率增加1.0%(1.0%(图图1),1),一年病死率增加一年病死率增加一年病死率增加一年病死率增加7.5%7.5%。图1 不同溶栓治疗时间死亡率比较六周死亡率（%）10.不同溶栓不同溶栓药物的比物的比较11.GUSTO-VGUSTO-V研究指出，研究指出，研究指出，研究指出，纤纤溶溶溶溶酶酶原特异性溶栓原特异性溶栓原特异性溶栓原特异性溶栓剂剂与血小板糖蛋白与血小板糖蛋白与血小板糖蛋白与血小板糖蛋白(GP)b/a(GP)b/a受体拮抗受体拮抗受体拮抗受体拮抗剂联剂联合合合合应应用，用，用，用，较单较单用用用用纤纤溶溶溶溶酶酶原特异性溶栓原特异性溶栓原特异性溶栓原特异性溶栓药药物能物能物能物能显显著降低著降低著降低著降低STEMI 7dSTEMI 7d死亡率、再梗死率、急症血运重建，死亡率、再梗死率、急症血运重建，死亡率、再梗死率、急症血运重建，死亡率、再梗死率、急症血运重建，但中、重度出血并但中、重度出血并但中、重度出血并但中、重度出血并发发症的症的症的症的发发生率也明生率也明生率也明生率也明显显增加。增加。增加。增加。最新的欧洲心最新的欧洲心最新的欧洲心最新的欧洲心脏脏病学会病学会病学会病学会PCI PCI 指南指出，即使溶栓指南指出，即使溶栓指南指出，即使溶栓指南指出，即使溶栓成功，成功，成功，成功，择择期期期期PCI PCI 治治治治疗疗仍仍仍仍应进应进行。行。行。行。择择期期期期PCI PCI 能能能能显显著著著著降低降低降低降低STEMISTEMI后心肌后心肌后心肌后心肌细细胞的水胞的水胞的水胞的水肿肿和死亡，改善心肌和死亡，改善心肌和死亡，改善心肌和死亡，改善心肌重构，使重构，使重构，使重构，使这这些患者的些患者的些患者的些患者的1 1年病死率、非致死性在梗死年病死率、非致死性在梗死年病死率、非致死性在梗死年病死率、非致死性在梗死和再次血运重建和再次血运重建和再次血运重建和再次血运重建联联合合合合终终点的点的点的点的发发生率下降生率下降生率下降生率下降12.0%12.0%。在老年（年在老年（年在老年（年在老年（年龄龄7575岁岁）STEMISTEMI患者中，症状患者中，症状患者中，症状患者中，症状发发作作作作12h12h内溶栓治内溶栓治内溶栓治内溶栓治疗疗也同也同也同也同样样有效，与常有效，与常有效，与常有效，与常规药规药物保守物保守物保守物保守治治治治疗疗比比比比较较能能能能显显著降低死亡率。著降低死亡率。著降低死亡率。著降低死亡率。12.溶栓与溶栓与 如果患者到达的首如果患者到达的首如果患者到达的首如果患者到达的首诊诊医院既可以医院既可以医院既可以医院既可以进进行直接行直接行直接行直接PCIPCI也也也也可以溶栓治可以溶栓治可以溶栓治可以溶栓治疗疗，根据症状，根据症状，根据症状，根据症状发发作的作的作的作的时间时间和危和危和危和危险险性、性、性、性、出血并出血并出血并出血并发发症的危症的危症的危症的危险险和和和和转转运至运至运至运至导导管室所需管室所需管室所需管室所需时间时间，综综合考合考合考合考虑选择虑选择恰当的血管开通策略。如果恰当的血管开通策略。如果恰当的血管开通策略。如果恰当的血管开通策略。如果发发病病病病时间时间33小小小小时时，而且，而且，而且，而且导导管治管治管治管治疗疗无延无延无延无延误误，溶栓和直接，溶栓和直接，溶栓和直接，溶栓和直接PCIPCI效果无效果无效果无效果无显显著差著差著差著差别别；症状；症状；症状；症状发发作超作超作超作超过过3 3小小小小时时，直接，直接，直接，直接PCIPCI优优于溶栓治于溶栓治于溶栓治于溶栓治疗疗；如不能在；如不能在；如不能在；如不能在9090分分分分钟钟内内内内进进行直接行直接行直接行直接PCIPCI，若没有禁忌症，若没有禁忌症，若没有禁忌症，若没有禁忌症应应首先溶栓治首先溶栓治首先溶栓治首先溶栓治疗疗。13.原原发PCI治治疗 ACC/AHAACC/AHA和和和和ESCESC的的的的临临床指南均明确指出，如果直接床指南均明确指出，如果直接床指南均明确指出，如果直接床指南均明确指出，如果直接PCIPCI在合适的医在合适的医在合适的医在合适的医疗疗机构中有恰当的介入操作者机构中有恰当的介入操作者机构中有恰当的介入操作者机构中有恰当的介入操作者进进行，行，行，行，则为则为优优先采用的再灌注治先采用的再灌注治先采用的再灌注治先采用的再灌注治疗疗策略，即使策略，即使策略，即使策略，即使转转院治院治院治院治疗疗（转转运运运运时间时间90min)90min)疗疗效同效同效同效同样样明确。明确。明确。明确。原原原原发发PCIPCI治治治治疗疗不不不不仅仅能使梗死相关能使梗死相关能使梗死相关能使梗死相关动动脉即刻开通率明脉即刻开通率明脉即刻开通率明脉即刻开通率明显显增加增加增加增加（达（达（达（达95%95%），而且与静脉溶栓比），而且与静脉溶栓比），而且与静脉溶栓比），而且与静脉溶栓比较较，近期死亡率、非致死，近期死亡率、非致死，近期死亡率、非致死，近期死亡率、非致死性心梗性心梗性心梗性心梗发发生率生率生率生率显显著下降，卒中等出血并著下降，卒中等出血并著下降，卒中等出血并著下降，卒中等出血并发发症明症明症明症明显显减少。减少。减少。减少。对对24662466例例例例STEMISTEMI患者的患者的患者的患者的荟荟萃分析萃分析萃分析萃分析发现发现，如果从接受，如果从接受，如果从接受，如果从接受药药物物物物治治治治疗疗至患者入至患者入至患者入至患者入导导管室的管室的管室的管室的转转运运运运时间时间90min,90min,则转则转运后的原运后的原运后的原运后的原发发PCI PCI 治治治治疗疗可使病死率下降可使病死率下降可使病死率下降可使病死率下降3.3%3.3%，远远期期期期MACEMACE（死亡、非（死亡、非（死亡、非（死亡、非致死性心肌梗死和卒中）致死性心肌梗死和卒中）致死性心肌梗死和卒中）致死性心肌梗死和卒中）发发生率下降生率下降生率下降生率下降7%7%。14.随着血小板的随着血小板的随着血小板的随着血小板的GPb/aGPb/a受体拮抗受体拮抗受体拮抗受体拮抗剂剂和和和和药药物洗脱支架的物洗脱支架的物洗脱支架的物洗脱支架的临临床床床床应应用，用，用，用，STEMISTEMI原原原原发发PCI PCI 治治治治疗疗的的的的近期和近期和近期和近期和远远期期期期疗疗效更加效更加效更加效更加显显著。著。著。著。对对37553755例例例例STEMISTEMI患者患者患者患者的分析表明，与的分析表明，与的分析表明，与的分析表明，与单纯单纯PCI PCI 治治治治疗疗，联联合合合合应应用血小板用血小板用血小板用血小板GPb/aGPb/a受体拮抗受体拮抗受体拮抗受体拮抗剂剂能明能明能明能明显显提高梗死相关提高梗死相关提高梗死相关提高梗死相关动动脉脉脉脉TIMI3TIMI3级级血流，血流，血流，血流，显显著改善梗死相关区域心新近再著改善梗死相关区域心新近再著改善梗死相关区域心新近再著改善梗死相关区域心新近再灌注（灌注（灌注（灌注（TMP3TMP3级级达达达达73%73%），降低），降低），降低），降低6 6个月病死率，个月病死率，个月病死率，个月病死率，再次血运重建和再次血运重建和再次血运重建和再次血运重建和MACEMACE发发生率。生率。生率。生率。15.n n近年来，近年来，近年来，近年来，药药物洗脱支架已开始物洗脱支架已开始物洗脱支架已开始物洗脱支架已开始应应用于用于用于用于STEMISTEMI的原的原的原的原发发PCI PCI 治治治治疗疗。三个关于西。三个关于西。三个关于西。三个关于西罗罗莫司莫司莫司莫司DESDES在急性心肌在急性心肌在急性心肌在急性心肌梗死患者中梗死患者中梗死患者中梗死患者中应应用的研究均正面用的研究均正面用的研究均正面用的研究均正面证实证实了西了西了西了西罗罗莫司莫司莫司莫司DESDES在其中的安全性和有效性。其中在其中的安全性和有效性。其中在其中的安全性和有效性。其中在其中的安全性和有效性。其中TYPHOONTYPHOON研究入研究入研究入研究入选选了了了了715715例患者（例患者（例患者（例患者（SESSES组组356356例，例，例，例，BMSBMS组组359359例），随例），随例），随例），随该该1 1年；年；年；年；STRATEGYSTRATEGY研究入研究入研究入研究入选选了了了了175175例患者（例患者（例患者（例患者（SES+SES+替替替替罗罗非班非班非班非班组组8787例，例，例，例，BMS+BMS+阿昔阿昔阿昔阿昔单单抗抗抗抗组组8888例），随例），随例），随例），随访访3 3年；年；年；年；SESAMISESAMI研究入研究入研究入研究入选选320320例例例例随随随随访访1 1年。三个研究年。三个研究年。三个研究年。三个研究虽虽然然然然设计设计有所不同，但有所不同，但有所不同，但有所不同，但结结果都果都果都果都提示提示提示提示SESSES在急性心肌梗死中的有效性和安全性。在急性心肌梗死中的有效性和安全性。在急性心肌梗死中的有效性和安全性。在急性心肌梗死中的有效性和安全性。16.n n然而，然而，然而，然而，20072007年年年年维维也也也也纳纳ESCESC年会，来自年会，来自年会，来自年会，来自GRACEGRACE研究研究研究研究的的的的结结果却不容果却不容果却不容果却不容乐观乐观。在。在。在。在2 2年的随年的随年的随年的随访访中中中中DESDES较较BMSBMS全全全全因死亡率增加。因死亡率增加。因死亡率增加。因死亡率增加。该该研究入研究入研究入研究入选选了了了了1414个国家个国家个国家个国家9494家医院家医院家医院家医院的急性冠状的急性冠状的急性冠状的急性冠状动动脉脉脉脉综综合征患者，在合征患者，在合征患者，在合征患者，在对对其中其中其中其中22982298例急例急例急例急性性性性STST段抬高型心肌梗死患者（段抬高型心肌梗死患者（段抬高型心肌梗死患者（段抬高型心肌梗死患者（DESDES组组569569例，例，例，例，BMSBMS组组17291729例）的例）的例）的例）的亚组亚组分析中，比分析中，比分析中，比分析中，比较较BMSBMS组组和至和至和至和至少置入少置入少置入少置入1 1枚枚枚枚DESDES组组患者的两年生存率。患者的两年生存率。患者的两年生存率。患者的两年生存率。17.n n两两两两组组患者在出院患者在出院患者在出院患者在出院6 6个月个月个月个月时时生存率相仿，但此后，生存率相仿，但此后，生存率相仿，但此后，生存率相仿，但此后，DESDES组组死亡率开始增加。死亡率开始增加。死亡率开始增加。死亡率开始增加。这这种种种种趋势趋势伴随着晚期再伴随着晚期再伴随着晚期再伴随着晚期再梗死危梗死危梗死危梗死危险险性的增加，提示可能与晚期支架内血栓性的增加，提示可能与晚期支架内血栓性的增加，提示可能与晚期支架内血栓性的增加，提示可能与晚期支架内血栓形成有关。目前形成有关。目前形成有关。目前形成有关。目前样样本量最大的关于支架内血栓形本量最大的关于支架内血栓形本量最大的关于支架内血栓形本量最大的关于支架内血栓形成的研究成的研究成的研究成的研究OPTIMISTOPTIMIST研究，入研究，入研究，入研究，入选选了了了了罗马罗马的的的的1111家医家医家医家医院的院的院的院的110110例支架内血栓形成的比例例支架内血栓形成的比例例支架内血栓形成的比例例支架内血栓形成的比例为为3.6%3.6%，大部，大部，大部，大部分支架内血栓形成分支架内血栓形成分支架内血栓形成分支架内血栓形成发发生于支架置入生于支架置入生于支架置入生于支架置入术术后后后后3030天或停天或停天或停天或停用双重抗血小板用双重抗血小板用双重抗血小板用双重抗血小板药药物物物物1515天内。天内。天内。天内。18.n n急性心肌梗死患者中目前尚缺乏大急性心肌梗死患者中目前尚缺乏大急性心肌梗死患者中目前尚缺乏大急性心肌梗死患者中目前尚缺乏大样样本量、本量、本量、本量、长长期的期的期的期的随机随机随机随机对对照照照照临临床研究的床研究的床研究的床研究的证实证实，选择选择DESDES时时更更更更应应慎重。慎重。慎重。慎重。n n现现有有有有证证据提示，据提示，据提示，据提示，药药物洗脱支架中，物洗脱支架中，物洗脱支架中，物洗脱支架中，远远期再狭窄期再狭窄期再狭窄期再狭窄发发生生生生率及率及率及率及远远期心期心期心期心脏脏不良事件不良事件不良事件不良事件发发生率生率生率生率显显著降低，著降低，著降低，著降低，1 1年无事件年无事件年无事件年无事件生存率明生存率明生存率明生存率明显显提高，且不增加急性提高，且不增加急性提高，且不增加急性提高，且不增加急性/亚亚急性支架内血栓急性支架内血栓急性支架内血栓急性支架内血栓发发生率。生率。生率。生率。19.在高危在高危在高危在高危STEMI STEMI 患者患者患者患者 年年年年龄龄7070岁岁、既往有心肌梗死、既往有心肌梗死、既往有心肌梗死、既往有心肌梗死史、第一次史、第一次史、第一次史、第一次测测量血量血量血量血压压100mmHg(1mmHg=0.133kPa)100mmHg(1mmHg=0.133kPa)或心率或心率或心率或心率100100次次次次/min/min、就、就、就、就诊时诊时心功能心功能心功能心功能KillipKillip级级或前壁心肌或前壁心肌或前壁心肌或前壁心肌梗死中，原梗死中，原梗死中，原梗死中，原发发PCI PCI 治治治治疗疗降低病死率的作用更降低病死率的作用更降低病死率的作用更降低病死率的作用更为显为显著。著。著。著。20.易化易化PCI STEMISTEMI的易化的易化的易化的易化PCI PCI 治治治治疗疗一直争一直争一直争一直争论论的焦点，的焦点，的焦点，的焦点，ACC/AHAACC/AHA指南将其列指南将其列指南将其列指南将其列为为bb类类推荐，推荐，推荐，推荐，证证据水平据水平据水平据水平为为B B。最近，涉及最近，涉及最近，涉及最近，涉及1717项项大型大型大型大型临临床研究床研究床研究床研究45044504例例例例STEMISTEMI患者的患者的患者的患者的汇汇总总分析分析分析分析发现发现，与原，与原，与原，与原发发PCI PCI 比比比比较较，静脉溶栓后易化，静脉溶栓后易化，静脉溶栓后易化，静脉溶栓后易化PCI PCI 虽虽然然然然使使使使PCI PCI 术术前前前前TIMI 3TIMI 3级级血流血流血流血流赠赠加加加加2 2倍以上，但倍以上，但倍以上，但倍以上，但PCIPCI术术后两者后两者后两者后两者TIMI 3TIMI 3级级血流无血流无血流无血流无显显著性差异，并且易化著性差异，并且易化著性差异，并且易化著性差异，并且易化PCI PCI 使使使使STEMISTEMI的的的的病死率、非致死性心肌梗死病死率、非致死性心肌梗死病死率、非致死性心肌梗死病死率、非致死性心肌梗死发发生率、急生率、急生率、急生率、急诊诊血运重建及血运重建及血运重建及血运重建及严严重重重重出血并出血并出血并出血并发发症的症的症的症的发发生率生率生率生率显显著增加。著增加。著增加。著增加。21.最近，最近，最近，最近，RAPPORTRAPPORT、ISAR-2ISAR-2和和和和ADMIRALADMIRAL研究指出，血研究指出，血研究指出，血研究指出，血小板的小板的小板的小板的GPb/aGPb/a受体拮抗受体拮抗受体拮抗受体拮抗剂剂治治治治疗疗的易化的易化的易化的易化PCI PCI 能明能明能明能明显显改善改善改善改善STEMI STEMI 患者的近，患者的近，患者的近，患者的近，远远期期期期临临床床床床预预后。后。后。后。同同同同时时ACEACE研究研究研究研究还发现还发现，对对于于于于STEMI STEMI 高危患者（心源性休高危患者（心源性休高危患者（心源性休高危患者（心源性休克、冠状克、冠状克、冠状克、冠状动动脉内脉内脉内脉内严严重血栓重血栓重血栓重血栓负负荷、左主干病荷、左主干病荷、左主干病荷、左主干病变变），血小板的），血小板的），血小板的），血小板的GPb/aGPb/a受体拮抗受体拮抗受体拮抗受体拮抗剂剂治治治治疗疗后易化后易化后易化后易化PCIPCI的的的的疗疗效更效更效更效更为为明明明明显显，使早期使早期使早期使早期STST段回落率明段回落率明段回落率明段回落率明显显增加，增加，增加，增加，30d30d和和和和6 6个月个月个月个月MACEMACE（死亡、（死亡、（死亡、（死亡、再梗死、再次靶血管血运重建、卒中）再梗死、再次靶血管血运重建、卒中）再梗死、再次靶血管血运重建、卒中）再梗死、再次靶血管血运重建、卒中）显显著降低。著降低。著降低。著降低。22.因此，在因此，在因此，在因此，在ACC/AHAACC/AHA的的的的临临床指南中也指出，床指南中也指出，床指南中也指出，床指南中也指出，对对于于于于STEMISTEMI患者患者患者患者应应在原在原在原在原发发PCIPCI治治治治疗疗前，尽可能早的使用血小板前，尽可能早的使用血小板前，尽可能早的使用血小板前，尽可能早的使用血小板GPb/aGPb/a受体拮抗受体拮抗受体拮抗受体拮抗剂剂，无，无，无，无论论是否准是否准是否准是否准备备植入支架。植入支架。植入支架。植入支架。最近，我最近，我最近，我最近，我们们 的研究的研究的研究的研究发现发现，对对STEMISTEMI患者原患者原患者原患者原发发PCIPCI治治治治疗疗前前前前（入院即刻或（入院即刻或（入院即刻或（入院即刻或导导管室内）管室内）管室内）管室内）给给与静脉与静脉与静脉与静脉应应用血小板用血小板用血小板用血小板GPb/aGPb/a受体拮抗受体拮抗受体拮抗受体拮抗剂剂替替替替罗罗非班能使抬高的非班能使抬高的非班能使抬高的非班能使抬高的STST段迅速回落，在心室收段迅速回落，在心室收段迅速回落，在心室收段迅速回落，在心室收缩缩功能改善，住院期病死率降低。功能改善，住院期病死率降低。功能改善，住院期病死率降低。功能改善，住院期病死率降低。多因素回多因素回多因素回多因素回归归分析表明，年分析表明，年分析表明，年分析表明，年龄龄6565岁岁、急、急、急、急诊诊PCIPCI、肾肾功能功能功能功能减退是替减退是替减退是替减退是替罗罗非班治非班治非班治非班治疗疗后后后后发发生出血并生出血并生出血并生出血并发发症的独立危症的独立危症的独立危症的独立危险险因素。因素。因素。因素。23.补救性救性PCI 一旦溶栓治一旦溶栓治一旦溶栓治一旦溶栓治疗疗失失失失败败，采取什么，采取什么，采取什么，采取什么样样的的的的补补救措救措救措救措施成施成施成施成为为人人人人们们关注的焦点。关注的焦点。关注的焦点。关注的焦点。REACTREACT研究和研究和研究和研究和RESCUERESCUE研究研究研究研究证证明，与再次溶栓明，与再次溶栓明，与再次溶栓明，与再次溶栓治治治治疗疗和保守治和保守治和保守治和保守治疗疗相比，相比，相比，相比，补补救性的救性的救性的救性的PCIPCI能能能能显显著改善著改善著改善著改善STEMISTEMI患者的近期、患者的近期、患者的近期、患者的近期、远远期期期期临临床床床床预预后。后。后。后。24.最近，最近，最近，最近，WijeysunderaWijeysundera等等等等对对8 8个个个个实验实验的的的的11771177例例例例患者患者患者患者进进行行行行荟荟萃分析，萃分析，萃分析，萃分析，发现发现溶栓失溶栓失溶栓失溶栓失败败的的的的STEMISTEMI患者，患者，患者，患者，补补救救救救PCIPCI能改善能改善能改善能改善临临床床床床预预后（心力衰竭和再梗死后（心力衰竭和再梗死后（心力衰竭和再梗死后（心力衰竭和再梗死发发生生生生率降低），但卒中和率降低），但卒中和率降低），但卒中和率降低），但卒中和轻轻度出血的危度出血的危度出血的危度出血的危险险性增加。另性增加。另性增加。另性增加。另一方面，反复溶栓治一方面，反复溶栓治一方面，反复溶栓治一方面，反复溶栓治疗则疗则不但无不但无不但无不但无临临床床床床获获益，且增益，且增益，且增益，且增加加加加风险风险。25.Ellis Ellis等分析了等分析了等分析了等分析了9 9项临项临床研究的床研究的床研究的床研究的24332433例例例例STEMISTEMI患患患患者，者，者，者，发现补发现补救性救性救性救性PCI PCI 能能能能显显著降低著降低著降低著降低STEMISTEMI榕拴治榕拴治榕拴治榕拴治疗疗失失失失败败后后后后30d30d病死率和充血性心力衰竭的病死率和充血性心力衰竭的病死率和充血性心力衰竭的病死率和充血性心力衰竭的发发生率，生率，生率，生率，明明明明显显改善改善改善改善30d30d左室射血分数，从而使左室射血分数，从而使左室射血分数，从而使左室射血分数，从而使STEMISTEMI患者患者患者患者近期无事件生存率明近期无事件生存率明近期无事件生存率明近期无事件生存率明显显提高。提高。提高。提高。AnthonyAnthony等研究和等研究和等研究和等研究和REACTREACT研究研究研究研究证实证实，与再次榕，与再次榕，与再次榕，与再次榕拴和保守治拴和保守治拴和保守治拴和保守治疗疗相比，相比，相比，相比，补补救性的救性的救性的救性的PCIPCI能明能明能明能明显显减低减低减低减低STEMI 6STEMI 6个月死亡率、再梗死率和再次血运重建个月死亡率、再梗死率和再次血运重建个月死亡率、再梗死率和再次血运重建个月死亡率、再梗死率和再次血运重建的的的的发发生率（生率（生率（生率（图图2 2），并且），并且），并且），并且这这种种种种优势优势能延能延能延能延续续一年以上。一年以上。一年以上。一年以上。26.RESCUERESCUE和和和和研究也研究也研究也研究也证实对证实对溶栓治溶栓治溶栓治溶栓治疗疗后后后后TIMI0-1TIMI0-1级级的的的的患者，患者，患者，患者，应应当当当当给给与与与与补补救性救性救性救性PCIPCI治治治治疗疗。对对于于于于TIMI1-2TIMI1-2级级同同同同时时伴有伴有伴有伴有心源性休克、心力衰竭、肺水心源性休克、心力衰竭、肺水心源性休克、心力衰竭、肺水心源性休克、心力衰竭、肺水肿肿、血液、血液、血液、血液动动力学或心力学或心力学或心力学或心电电不不不不稳稳定定定定的患者，的患者，的患者，的患者，补补救性的救性的救性的救性的PCIPCI能明能明能明能明显显改善改善改善改善临临床床床床预预后，降低死亡率。后，降低死亡率。后，降低死亡率。后，降低死亡率。MACE事件事件图2 再次溶栓、保守治再次溶栓、保守治疗、补救性救性PCI 6个月个月临床床预后比后比较百分率（%）再梗死再梗死无事件生存率无事件生存率P=0.12P0.01P=0.05P0.0127.而而对溶栓治溶栓治疗后无心肌缺血症状并已后无心肌缺血症状并已达到达到TIMI 3级的患者的患者则不不进行即刻行即刻PCI治治疗。如如补救性救性PCI失失败，STEMI术后心后心脏不良事不良事件的件的发生率将明生率将明显增加增加30%。因此，在最。因此，在最新新AHA/ACC的的临床指南中，床指南中，仅将将STEMI高危患者作高危患者作为补救性救性PCI的的类适适应症。症。28.STEMI再灌注治再灌注治疗的特殊的特殊问题n n时间是关是关键n n延延迟PCIn n心心脏停搏复停搏复苏后后PCI29.时间是关是关键 从从从从临临床角度来看，何床角度来看，何床角度来看，何床角度来看，何时选择时选择何种治何种治何种治何种治疗疗方案需方案需方案需方案需要通要通要通要通过过完全不同的完全不同的完全不同的完全不同的视视角来角来角来角来审视审视，在具，在具，在具，在具备备直接直接直接直接PCIPCI条条条条件的医院，由于直接件的医院，由于直接件的医院，由于直接件的医院，由于直接PCIPCI可及可及可及可及时进时进行，因此不管症行，因此不管症行，因此不管症行，因此不管症状出状出状出状出现现至就至就至就至就诊时间诊时间延延延延误误多少，直接多少，直接多少，直接多少，直接PCI PCI 策略似乎均策略似乎均策略似乎均策略似乎均优优于溶栓治于溶栓治于溶栓治于溶栓治疗疗。最关最关最关最关键键的就是的就是的就是的就是对对于无条件直接于无条件直接于无条件直接于无条件直接进进行行行行PCIPCI的医院的医院的医院的医院应应该该如何如何如何如何选择选择再灌注的策略。再灌注的策略。再灌注的策略。再灌注的策略。我我我我们认为们认为，根据中国的医，根据中国的医，根据中国的医，根据中国的医疗卫疗卫生区域生区域生区域生区域规规划，大多划，大多划，大多划，大多数医院都有双向数医院都有双向数医院都有双向数医院都有双向转诊转诊的二的二的二的二级级和和和和/或三或三或三或三级级医医医医疗疗机构。机构。机构。机构。大量的研究表明，大量的研究表明，大量的研究表明，大量的研究表明，转转运是可取的，既安全又运是可取的，既安全又运是可取的，既安全又运是可取的，既安全又较较溶栓溶栓溶栓溶栓治治治治疗疗有效，并不增加死亡率。有效，并不增加死亡率。有效，并不增加死亡率。有效，并不增加死亡率。30.延延迟PCI 对GUSTO-V研究的研究的13451例例STEMI患者患者测定定7d内血运重建与内血运重建与1年病死率的关系，年病死率的关系，发现STEMI溶栓治溶栓治疗后后7d 或或14d内行内行PCI 治治疗仍是有益的，可使病死率降低仍是有益的，可使病死率降低。31.心心脏停搏复停搏复苏后后PCI 最近最近最近最近GarotGarot等等等等对对186 186 例例例例STEMISTEMI并并并并发发心心心心脏脏停停停停搏患者，在成功复搏患者，在成功复搏患者，在成功复搏患者，在成功复苏苏后即刻行原后即刻行原后即刻行原后即刻行原发发PCIPCI治治治治疗疗，其中，其中，其中，其中前壁心肌梗死的前壁心肌梗死的前壁心肌梗死的前壁心肌梗死的105105例，例，例，例，9595例（例（例（例（52%52%）入院的表）入院的表）入院的表）入院的表现为现为休克。休克。休克。休克。PCIPCI成功成功成功成功161161例（例（例（例（87%87%）。）。）。）。6 6个月生存个月生存个月生存个月生存率率率率为为54%54%，无神，无神，无神，无神经经后后后后遗遗症生存率症生存率症生存率症生存率46%46%。多因素分析多因素分析多因素分析多因素分析显显示，示，示，示，缩缩短了自心短了自心短了自心短了自心脏脏停搏至救治者停搏至救治者停搏至救治者停搏至救治者到达的到达的到达的到达的时间时间和心和心和心和心脏脏停搏至恢复循停搏至恢复循停搏至恢复循停搏至恢复循环环的的的的时间时间，并得，并得，并得，并得出无糖尿病是决定出无糖尿病是决定出无糖尿病是决定出无糖尿病是决定6 6个月生存率的个月生存率的个月生存率的个月生存率的预测预测因素的因素的因素的因素的结论结论。32.STEMI的的辅助助药物治物治疗 STEMI静脉溶栓或原静脉溶栓或原发PCI的相的相应药物物辅助治助治疗也极其重要，后者能也极其重要，后者能进一步改一步改善善STEMI再灌注再灌注疗效和效和临床床预后，有效防后，有效防止梗死相关血管在阻塞的止梗死相关血管在阻塞的发生。生。33.STEMI的的辅助助药物治物治疗n n抗栓治抗栓治疗n n倍他倍他乐克克n n血管血管紧张素素转换酶抑制抑制剂（ACEI）n n硝酸硝酸酯类34.1.抗栓治抗栓治疗CLARITY-TIMI研究研究显示，在示，在纤溶溶剂和阿和阿司匹林司匹林标准治准治疗方案上加上方案上加上氯吡格雷吡格雷（75mg,1次次/d),可降低可降低 STEMI患者患者1周再周再次次发生梗死相关生梗死相关动脉脉闭塞、再梗死或死亡塞、再梗死或死亡的危的危险性性36%。第第30d时，氯吡格雷降低吡格雷降低这些患者些患者发生生临床床事件（心血管死亡、再梗死和事件（心血管死亡、再梗死和紧急血运重急血运重建）的危建）的危险性性 20%。35.在在COMMIT/CCS-2 研究中，研究中，氯吡格雷吡格雷联合阿司匹林治合阿司匹林治疗可降低急性可降低急性STEMI患者患者28d 病死率达病死率达7%。在同一患者群，在同一患者群，氯吡格雷降低心肌梗死复吡格雷降低心肌梗死复发、脑卒中或死亡的卒中或死亡的总相相对危危险达达9%。在在2项研究中，研究中，2个治个治疗组的的严重出血和重出血和颅内出血的内出血的发生率相似。生率相似。36.最近，最近，最近，最近，ExTRACT-TIMI ExTRACT-TIMI 试验试验（2047920479例）例）例）例）证实证实，低分子肝素，低分子肝素，低分子肝素，低分子肝素辅辅助溶栓助溶栓助溶栓助溶栓优优于普通肝素。非致于普通肝素。非致于普通肝素。非致于普通肝素。非致死性心肌梗死、死性心肌梗死、死性心肌梗死、死性心肌梗死、紧紧急血管重建率急血管重建率急血管重建率急血管重建率显显著降低。著降低。著降低。著降低。该该研研研研究究究究结结果果果果显显示，低分子肝素示，低分子肝素示，低分子肝素示，低分子肝素较较普通肝素更有效保持普通肝素更有效保持普通肝素更有效保持普通肝素更有效保持梗死相关梗死相关梗死相关梗死相关动动脉开通。尽管低分子肝素脉开通。尽管低分子肝素脉开通。尽管低分子肝素脉开通。尽管低分子肝素组组出血的出血的出血的出血的发发生率明生率明生率明生率明显显增加，但了增加，但了增加，但了增加，但了颅颅内出血率内出血率内出血率内出血率间间无差无差无差无差别别。37.最新公布的最新公布的最新公布的最新公布的OASIS-6OASIS-6试验结试验结果（果（果（果（1209212092例）例）例）例）显显示，与普通肝素示，与普通肝素示，与普通肝素示，与普通肝素/安慰安慰安慰安慰剂剂相比，磺达肝癸相比，磺达肝癸相比，磺达肝癸相比，磺达肝癸钠钠（Fondaparinux,Fondaparinux,一种抗一种抗一种抗一种抗aa药药物）可物）可物）可物）可显显著减少著减少著减少著减少急性急性急性急性STEMISTEMI患者的患者的患者的患者的30d30d病死率和再梗死病死率和再梗死病死率和再梗死病死率和再梗死联联合合合合终终点点点点发发生率，且不增加出血并生率，且不增加出血并生率，且不增加出血并生率，且不增加出血并发发症。症。症。症。这这些益些益些益些益处处 在第在第在第在第9d9d出出出出现现，并持，并持，并持，并持续续至至至至180d180d。进进一步分析一步分析一步分析一步分析发现发现，该药该药可可可可显显著减少著减少著减少著减少STEMI STEMI 患者患者患者患者9d9d、30d30d和和和和3-63-6个月的死亡个月的死亡个月的死亡个月的死亡率。