急性心力衰竭的诊断和治疗.ppt

急性心力衰竭的诊断和治疗指南解读Eur Heart J 2012;33:1787-18472012-2012-欧洲心脏学会指南欧洲心脏学会指南山东省千佛山医院急救中心蔡卫东指南推荐强度的分类等级分类等级分类定定 义义建议所用的措词建议所用的措词I I类类特特定定治治疗疗或或操操作作的的证证据据和和/或或一一般般意意见见是是有有益益、有用的、有效的有用的、有效的给予推荐给予推荐/是适应症是适应症IIII类类对对关关于于特特定定的的治治疗疗和和操操作作的的有有用用/有有效效，其其证证据有矛盾和据有矛盾和/或意见不一致或意见不一致 IIaIIa类类 证据证据/意见的权衡支持有用意见的权衡支持有用/有效有效应当考虑应当考虑 IIbIIb类类 有用有用/有效未经证据有效未经证据/意见充分明确意见充分明确可以考虑可以考虑IIIIII类类特特定定治治疗疗或或操操作作的的证证据据或或一一般般意意见见是是无无用用/无效的，而在某些情况可能是有害的无效的，而在某些情况可能是有害的不推荐不推荐A A级证据级证据数据来源于多个随机临床试验或汇总分析数据来源于多个随机临床试验或汇总分析B B级证据级证据数据来源于单个随机临床试验或大型非随机研究数据来源于单个随机临床试验或大型非随机研究C C级证据级证据专家意见共识和专家意见共识和/或小型研究，回顾性和注册研究或小型研究，回顾性和注册研究循证医学证据水平的分级循证医学证据水平的分级心衰的定义心衰的定义 新指南仍采用原来的表述，即心衰是由于心脏结构和功能异常而引起的具有心衰典型症状（如气促、踝部水肿疲乏）和体征（如颈静脉压增高、肺部细湿罗音、心尖搏动移位）的临床综合征 急性心力衰竭的定义急性心力衰竭（急性心力衰竭（AHFAHF）是指心力衰竭的症是指心力衰竭的症状和体征突然发作或迅速恶化，需要紧急状和体征突然发作或迅速恶化，需要紧急救治的临床状态。可以是首次急性发作，救治的临床状态。可以是首次急性发作，也可以是慢性心力衰竭（也可以是慢性心力衰竭（CHFCHF）急性失代）急性失代偿。可以是收缩功能不全和舒张功能不全偿。可以是收缩功能不全和舒张功能不全（HF-REFHF-REF或或HF-PEFHF-PEF）。）。多数患者有肺循环淤血、水肿和多数患者有肺循环淤血、水肿和/或体循或体循环淤血的表现，然而由于病因的复杂性，环淤血的表现，然而由于病因的复杂性，患者的临床表现有所差异。患者的临床表现有所差异。通常导致迅速恶化的事件通常导致迅速恶化的事件 快速性心律失常和重度心动过缓快速性心律失常和重度心动过缓/传导阻滞传导阻滞 急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACSACS）ACSACS的机械并发症（如室间隔破裂、二尖瓣腱索断裂、右室心梗）的机械并发症（如室间隔破裂、二尖瓣腱索断裂、右室心梗）急性肺栓塞急性肺栓塞 高血压危象高血压危象 心包填塞心包填塞 主动脉夹层主动脉夹层 手术和围术期问题手术和围术期问题 围产期心肌病围产期心肌病急性心力衰竭的诱因和原因急性心力衰竭的诱因和原因通常导致不太迅速恶化的事件通常导致不太迅速恶化的事件 感染（包括感染性心内膜炎）感染（包括感染性心内膜炎）慢性阻塞性肺疾病加重慢性阻塞性肺疾病加重/支气管哮喘支气管哮喘 贫血贫血 肾功能不全肾功能不全 不依从饮食不依从饮食/药物治疗药物治疗 医原性：如用了非甾体类消炎药或皮质激素、药物相互反应医原性：如用了非甾体类消炎药或皮质激素、药物相互反应 不致突然、显著心率变化的心律失常、心动过缓和传导阻滞不致突然、显著心率变化的心律失常、心动过缓和传导阻滞 未控制的高血压未控制的高血压 甲状腺功能减退或亢进甲状腺功能减退或亢进 酒精和药物滥用酒精和药物滥用急性心力衰竭的诱因和原因急性心力衰竭的诱因和原因症状症状体征体征典型典型 较特异特异气促气促颈静脉静脉压升高升高端坐呼吸端坐呼吸 肝肝颈静脉回流征静脉回流征阵发性夜性夜间呼吸困呼吸困难第第3 心音（奔心音（奔马马律）律）运运动耐力降低耐力降低心尖搏心尖搏动侧面移位面移位疲疲劳、乏力，运、乏力，运动后恢复后恢复时间延延长 心心脏杂音音踝部水踝部水肿不太典型不太典型 不太特异不太特异夜夜间咳嗽咳嗽 外周水外周水肿（踝部、骶部、阴囊）（踝部、骶部、阴囊）喘息喘息肺部水泡音肺部水泡音体重增加（体重增加（/W）空气空气进入减少，肺底叩入减少，肺底叩诊浊音（胸腔音（胸腔积液）液）体重减体重减轻（晚期心衰）（晚期心衰）心心动过速速肿胀感感脉搏不脉搏不规则食欲食欲丧失失呼吸加快（呼吸加快（16 次次/分）分）意意识模糊（尤其是老年人）模糊（尤其是老年人）肝大肝大抑郁抑郁腹水腹水心悸心悸组织消耗（消耗（恶病病质）昏厥昏厥急性心衰的症状和体征急性心衰的症状和体征心衰诊断标准心衰诊断标准射血分数降低的心衰(HF-REF)收缩性心衰典型心衰症状典型心衰体征LVEF40%射血分数保存的心衰射血分数保存的心衰(HF-PEF)(HF-PEF)舒张性心衰舒张性心衰 典型心衰症状典型心衰症状 典型心衰体征典型心衰体征LVEFLVEF正常或轻度降低正常或轻度降低左心室未扩大左心室未扩大有相关结构性心脏病有相关结构性心脏病 如果患者急性起病或迅速加重，病情符如果患者急性起病或迅速加重，病情符合以上心力衰竭的诊断条件，即可诊断合以上心力衰竭的诊断条件，即可诊断AHFAHF急性左心衰竭的实验室和辅助检查所有急性心衰都应做的特殊检查（所有急性心衰都应做的特殊检查（I，C）1、超声心动图、超声心动图（1）评估心脏的结构（2）测定LVEF做出心衰的诊断，（3）协助订治疗计划（4）获得预后信息2、12导联导联ECG（1）确定心律、心率、QRS波形态及其间期（2）检出其它相关的异常3、血液生化检测、血液生化检测(1)评估患者是否适合用利尿剂、RAS 拮抗剂和抗凝治疗(2)检出可逆/可治疗的心衰原因（即低钙血症、甲状腺功能不全）和合并症（如铁缺乏）；(3)获得预后信息4、全血细胞计数、全血细胞计数(1)检出贫血，可能是患者症状和体征的另一个原因，并可能引起心衰的恶化；(2)获得预后信息。急性左心衰竭的实验室和辅助检查应当考虑做的检查应当考虑做的检查（aa，C C）1、测定利钠肽（、测定利钠肽（BNP,NT-proBNP）：）：(1)排除呼吸困难的其它原因（如果其水平低于排除切点心衰是极不可能的）；(2)获得预后信息。2、胸部、胸部 X 线检查线检查（1）检出或排除肺部基础疾病；（2）检出肺充血/水肿；（3）观察心胸比例急性左心衰竭的实验室和辅助检查对选择的患者考的患者考虑做的做的检查 1 1、CMRCMR成像成像（I I，C C）评估心估心脏结构和功能，构和功能，测定定LVEFLVEF，并描述心，并描述心脏组织的特征，尤其是的特征，尤其是对超声心超声心动图影像不影像不清或超声心清或超声心动图所所见难以下以下结论或不完全或不完全2 2、冠脉、冠脉动造影造影（I I，C C）3 3、心肌灌注、心肌灌注/缺血成像缺血成像（aa，C C）4 4、左右心、左右心导管管检查（I I，C C）心心脏移植或机械循移植或机械循环支持的患者，以支持的患者，以评估左估左心和右心功能及肺心和右心功能及肺动脉阻力。脉阻力。5 5、运、运动试验：（aa，C C）急性左心衰竭的实验室和辅助检查疑似心衰疑似心衰急性起病急性起病非急性起病非急性起病ECG ECG 胸片胸片ECG ECG 胸片胸片超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图BNP/NT-pro BNPBNP/NT-pro BNPECG正常和正常和NT-pro BNP300或或BNP100pg/mlECG异常或异常或NT-pro BNP 300或或BNP 100pg/mlECG异常或异常或NT-pro BNP 125或或BNP 35pg/mlECG正常和正常和NT-pro BNP125或或BNP35pg/ml心衰不可能心衰不可能心衰不可能心衰不可能超声心动图超声心动图若证实心衰，则明确若证实心衰，则明确病因和启动必要的治疗病因和启动必要的治疗治疗可降低治疗可降低BNPBNP，BNPBNP升高见于多种原因升高见于多种原因选择利钠肽排除切点以减少假阴性率选择利钠肽排除切点以减少假阴性率对急诊患者推荐超声心动图优先对急诊患者推荐超声心动图优先(蓝色蓝色)对非急诊患者推荐对非急诊患者推荐BNPBNP优先优先(红色红色)心心衰衰诊诊断断流流程程图图急性左心衰竭的监测方法急性左心衰竭的监测方法（一）无（一）无创性性监测 每个急性心衰患者均需每个急性心衰患者均需应用床用床边监护仪持持续测量体温、心量体温、心率、呼吸率、呼吸频率、血率、血压、心、心电图和血氧和血氧饱和度等和度等（二）血流（二）血流动力学力学监测 1 1、外周、外周动脉插管：脉插管：持持续监测动脉血脉血压，还可抽取可抽取动脉血脉血样标本本检查 ,尽管尽管进行了治行了治疗仍有持仍有持续性心衰和收性心衰和收缩压低的患者，低的患者，才考才考虑动脉内置管。脉内置管。2 2、肺、肺动脉插管：脉插管：(1)(1)药物治物治疗困困难；(2)(2)持持续低血低血压；(3)LV (3)LV充盈充盈压不明；不明；(4)(4)考考虑心心脏手手术时。(1)患者有心衰吗?其症状和体征存在其它的原因（即慢性肺病、贫血、肾衰和肺栓塞）吗？(2)如果患者确有心衰，存在诱因吗？需要立即处理或纠正（即心律失常或ACS）吗？(3)患者的病情因为低氧血症或低血压引起重要器官（心、肾、脑）低灌注即刻威胁其生命吗？急性心衰的初始评估和监测疑似急性心衰疑似急性心衰病史病史/体检（包括血压、呼吸）胸片体检（包括血压、呼吸）胸片超声心动图或利钠肽（或两者）超声心动图或利钠肽（或两者）ECG氧饱和度氧饱和度 血生化血生化 全血细胞计数全血细胞计数通气通气/系统系统氧合不足？氧合不足？a致命心律失致命心律失常常/心动过缓心动过缓？bBP85mmHg或休克或休克c急性机械原急性机械原因因/严重瓣膜严重瓣膜病病e急性冠脉急性冠脉综合征综合征d给氧给氧 无创通气无创通气 气管插管气管插管电复律电复律 起搏起搏正性肌力正性肌力/升压药升压药 MCS（IAB）冠脉再灌冠脉再灌注注 抗栓治疗抗栓治疗超声心动图超声心动图 手术手术/经皮介经皮介入入急性心力衰竭患者的初始评估急性心力衰竭患者的初始评估 2012 ESC的心力衰竭指南急性心衰处理策略可归纳为紧急治疗期、院内治疗稳定期及长期治疗期三步。第一步急诊室/ICU的目的是抢救生命，迅速改善症状和稳定血液动力学；第二步是在住院期间对病因、诱因的寻找、制定合理的治疗方案，逐渐滴定相关的药物至目标剂量，正确评价和认识患者的病情；治疗策略和流程的优化治疗策略和流程的优化第三步是出院后的管理，包括医生制定随访计划、优化治疗方案、加强患者的教育等，以期提高患者生活质量，延长患者生命。立即（立即（ED/CCU/ICU）治治疗症状症状 恢复氧合作用恢复氧合作用 改善血流改善血流动力学和器官灌注力学和器官灌注 限制心限制心脏和和肾脏损害害 预防血栓栓塞防血栓栓塞 缩短短ICU 滞留滞留时间时间中中间期（在医院）期（在医院）稳定患者并定患者并优化治化治疗策略策略 启启动并上并上调改改变疾病的疾病的药物治物治疗 对适宜的患者考适宜的患者考虑装置治装置治疗 鉴别病因和相关的合并症病因和相关的合并症出院前和出院前和长期管理期管理 计划随划随访策略策略 编入疾病管理方案，教育和启入疾病管理方案，教育和启动适宜的适宜的生活方式生活方式调整整 计划上划上调/优优化改化改变变疾病疾病药药物的物的剂剂量量 确保确保评估适宜的装置治估适宜的装置治疗 预防早期再入院防早期再入院 改善症状、生活改善症状、生活质量和生存率量和生存率急性心衰的的治疗目标急性心衰的治疗治疗常常必须与诊断性检查同时进行。虽然不象慢性心衰治疗那样“循证”，但关键的药物是氧气、利尿剂和血管扩张剂。吗啡和正性肌力药被更多有选择地使用，而只在罕见的情况下才需要循环的机械支持。在很多中心常用无创通气，但仅在少数患者需用侵入性通气。应定期而频繁地监测患者的SBP、心律、心率和尿量，并用脉冲式光电血氧计监测外周氧饱和度，直到病情稳定急性心衰的急性处理-氧气（I/C）可给氧治疗低氧血症(SpO290%)，低氧与短期死亡率风险增高相关。采取鼻导管吸氧，甚至有创呼吸机辅助等措施，尽可能保持血氧饱和度在95；对非低氧血症的患者，不应常规给氧，因为它可引起血管收缩并降低心输出量。急性心衰的急性处理-利尿剂（I/B）有效减轻心脏负荷，迅速减轻患者的肺淤血或水肿以及体循环淤血的症状；缓解呼吸困难。对于顽固性外周水肿（和腹水）患者，为达到充分利尿，可能需要袢利尿剂与噻嗪类（即苄氟噻嗪）或噻嗪样利尿剂（美托拉宗）联用。这种有效的联合通常仅需要用几天并需要仔细监测，以免发生低钾血症、肾功能不全和血容量不足。急性心衰的急性处理-吗啡（IIa/C）减轻焦虑和缓解与呼吸困难相关的痛苦。静脉血管扩张剂，降低心脏前负荷，减少交感神经兴奋。可引起恶心并降低呼吸频率（抑制呼吸），可能需要无创通气。急性心衰的急性处理-血管扩张剂（IIa/B）血管扩张剂（如硝酸甘油）可降低前后负荷并增加搏出量，但不能缓解呼吸困难或改善预后。血管扩张剂最常用于高血压患者，但应避免用于收缩压5g/kg/min）多巴胺有正性肌力和血管收缩活性。小剂量（3g/kg/min）多巴胺可选择性地扩张肾动脉并促进尿钠排出，但这是不确定的。多巴胺可引起低氧血症。应监测血氧饱和度，必要时给氧。急性心衰的急性处理-其他药物治疗 应当用肝素或其它抗凝药预防血栓栓塞，除非有禁忌症或不必要（如目前在用口服抗凝剂治疗）。托伐普坦（一种血管加压素V2受体拮抗剂）可用于治疗顽固性低钠血症的患者（口渴和脱水是可识别的不良反应）。药 物 静脉推注输入速率多巴酚丁胺多巴酚丁胺 否220g/kg/min(+)多巴胺多巴胺 否5g/kg/min:(+),升压作用(+)米力农米力农 2575g/kg持1020min0.3750.75g/kg/min依诺昔酮依诺昔酮 0.51.0mg/kg持续510min520g/kg/min左西孟坦左西孟坦a a 12g/kg持续10min(可选)b0.1g/kg/min,可增加到0.05或0.2g/kg/min去甲肾上腺素去甲肾上腺素 否0.21.0g/kg/min肾上腺素肾上腺素复苏时可用1mg i.v.每3-5min可重复用0.050.5g/kg/min用于治疗急性心衰的正性肌力或升压或两者兼有的药物用于治疗急性心衰的正性肌力或升压或两者兼有的药物左西孟旦通过增加肌钙蛋白对钙离子敏感性，增强心肌收缩力，但是不增加心肌的氧耗量。该药物不引起细胞内钙超载，较少引发心律失常，不影响心肌的舒张功能。REVIVE、SURVIVE研究均证实左西孟旦治疗AHF的有效性和短期用药安全性。但是，还需要继续关注其长期安全性和对于降低死亡率等硬终点的作用。一些新型药物的应用 托伐普坦（Tolvaptan）作为一个新型利尿剂，能够选择性阻断肾小管上的精氨酸血管加压素受体，具有排水不排钠的特点，使低钠血症患者的血钠正常化。EVEREST研究表明：短期应用托伐普坦，容量负荷加重的心衰患者气促和水肿明显减轻，与对照组相比达到显著差异长期治疗未见死亡率的降低，心血管死亡及住院的复合终点无显著性差异。药物的副作用主要是口干、口渴，血钠水平增高。一些新型药物的应用 稳定后的治疗 ACEI/ARB-阻滞剂阻滞剂盐皮质激素受体拮抗剂（盐皮质激素受体拮抗剂（MRA螺内螺内酯）酯）地高辛地高辛1、通气、通气 气管插管和有创通气气管插管和有创通气 无创通气治疗是一个新的进展，但是缺乏大的RCT试验结果。对既往小型研究的荟萃分析和最近研究中表明CPAP等无创通气方法与常规氧疗相比，如患者能够耐受，则能更好的缓解急性肺水肿时的呼吸困难，增加氧合，但是，不能减少气管插管率和死亡率。2、机械循环支持（、机械循环支持（MCS）（1）主动脉内球囊反搏（）主动脉内球囊反搏（IABP）（2）心室辅助装置）心室辅助装置急性心衰的非药物治疗 对于重度终末期不可逆心力衰竭，心脏机械循环辅助（MCS）在临床中起着越来越重要的作用。MCS的方法主要有体外生命支持（ECLS）、心室辅助装置（VADs）、经皮VAD、主动脉内球囊反搏（IABP）和全人工心脏（TAH）等。心脏辅助装置的临床应用挽救了部分严重患者，有效地成为过渡到心脏移植的桥梁，部分患者在撤机后得到了逐渐恢复。急性心衰的非药物治疗 3、超滤、超滤 对于迅速缓解患者的水钠潴留和改善症状有一定的优势，其中RAPID-CHF和UNLOAD研究表明超滤能迅速缓解AHF患者的钠水潴留、改善症状，缩短CHF的住院时程，降低再住院率。目前主要推荐用于利尿剂抵抗的AHF患者。急性心衰的非药物治疗 急性心衰患者的治疗推荐有肺充血/水肿而无休克的患者1、对于特别烦躁、焦虑不安的患者可考虑给予静推阿片类药物（连同止吐药一起），以减轻症状。给药后严密监测患者意识和通气状态因为阿片类药物会抑制呼吸（IIa/C）。2、对指血氧饱和度90或氧分压60mmHg的患者，推荐高流量吸氧以纠正低氧血症（I/C）。3、对呼吸困难伴有肺水肿且呼吸频率20次/分的患者，可用无创性通气（例如CPAP）以改善呼吸困难症状、纠正高碳酸血症和酸中毒。然而，无创性通气可使血压降低，不适宜普遍用于收缩压85mmHg的患者，在治疗过程中需监测血压（IIa/B）。严重的患者应早期气管插管，机械辅助呼吸。4、应用静推袢利尿剂以减轻肺循环和体循环淤血，减轻呼吸困难等症状，在用药过程中需要监测尿量、肾功能和电解质（I/B）。5、推荐对尚未进行抗凝治疗且无禁忌症的患者预防血栓栓塞（例如应用低分子肝素），以减少深静脉血栓和肺栓塞的风险（I/A）。有肺充血/水肿而无休克的患者6、对于收缩压110mmHg，有明显肺淤血或水肿，未合并严重的二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者，可给与静脉扩血管药物，如：硝酸酯类药物（IIa/B）或硝普钠（IIb/B），以减低肺毛细血管楔压和全身血管阻力，减轻呼吸困难症状改善充血状态。在静脉滴注药物期间需严密监测症状和血压变化。7、除非患者有收缩功能不全，血压偏低收缩压85mmHg），不推荐使用正性肌力药物（III/C）。有肺充血/水肿而无休克的患者 1、如果患者有快速房性或室性心律失常导致的血流动力学不稳定，推荐电复律以恢复窦性节律并改善患者临床状况（I/C）。2、在有低血压（收缩压85mmHg）和/或低灌注时，可静脉输注正性肌力药物（IIa/C），如：多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂或钙离子增敏剂左西孟旦，药物可增加心肌收缩力，提高心排血量，改善外周灌注。左西孟旦具有增加心肌收缩力和不增加心肌耗氧量的特点。低血压、低灌注或休克患者3、多数正性肌力药物有导致心律失常和心肌缺血的可能，故需连续监测心律，同时，这些药物有血管扩张作用，须监测血压（IIb/C）。4、对于有潜在病情逆转可能（如病毒性心肌炎）或有潜在外科手术机会（如急性室间隔穿孔）的患者，已应用正性肌力药物，却仍然持续严重低灌注时，可给予短期机械辅助循环支持，是为过渡到恢复的“桥梁”（IIa/C）。低血压、低灌注或休克患者5、心源性休克的患者，在给予正性肌力药物治疗的同时，可给予血管加压药（如多巴胺或去甲肾上腺素）以维持重要脏器的灌注。需监测心电图变化，因为这些药物会导致心律失常和/或心肌缺血。建议行动脉内血压监测（IIb/C）。6、尚未明确诊断、未能做出充分临床评价，而病情迅速进展恶化的患者，可给予短期机械循环支持（作为过渡到决策的“桥梁”）（IIb/C）。低血压、低灌注或休克患者 急性冠脉综合征（ACS）患者 对于ST段抬高或新发生的左束支阻滞的ACS患者，宜行急诊PCI或急诊CABG（I/A）。若为ST段抬高或新发左束支阻滞，若无法实施急诊PCI或CABG，推荐静脉溶栓治疗（I/A）以减低心肌细胞坏死的范围、降低死亡风险。非ST段抬高ACS，推荐行早期PCI（或CABG）以减少再发ACS的风险。若患者血流动力学不稳定，推荐给予紧急血运重建（I/A）。对于EF40的患者，推荐给予依普利酮以减低死亡和心血管再住院风险（I/B）。EF40的患者，病情稳定后，推荐给予ACEI（或ARB）以减少死亡、再发心肌梗死和心衰住院的风险（I/A）。EF40的患者，病情稳定后，推荐给予受体阻滞剂以减少死亡和再发心肌梗死风险（I/B）。缺血性胸痛的患者可静推阿片类药物，以减轻疼痛症状。给药后严密监测患者意识和通气状态因为阿片类药物会抑制呼吸（IIa/C）。急性冠脉综合征（ACS）患者 患者需充分抗凝（例如静脉给予肝素），在发现房颤的时刻起，即要对尚未进行抗凝治疗且无禁忌症的患者进行抗凝治疗，以减低动脉栓塞和中风的风险（I/A）。因房颤导致血流动力学不稳定的患者需立即恢复窦性心律，推荐给予电复律以迅速改善患者临床状况（I/C）。房颤伴快速心室率患者 当决定为患者转复窦性心律，而情况并非紧急时，可考虑电复律或胺碘酮药物复律。这个策略仅可用于持续时间48小时的首发房颤患者（或经食道超声检查没有证据显示左心耳血栓的患者）（I/C）。静脉注射强心甙可用于控制快速心室率（I/C）。房颤伴快速心室率患者 决奈达隆因其安全性因素（增加心血管原因导致住院和过早死亡的风险）不予推荐应用，特别是EF40的患者（III/A）。I类抗心律失常药物引起安全性因素（增加过早死亡风险）不予推荐，特别是左室收缩功能障碍的患者（III/A）。房颤伴快速心室率患者 严重心动过缓或传导阻滞患者 因严重心动过缓或传导阻滞导致血流动力学不稳定患者推荐起搏器治疗，以改善临床状况（I/C）。谢谢2013-10-19