张力性尿失禁治疗-林仲秋.ppt

1压力性尿失禁的治疗中山大学附属第二医院 林仲秋2大家好尿失禁定义（ICS）构成社会和卫生问题客观上证实不自主尿液流出3女性尿失禁发病率美国 2%46%英国 34%挪威 8%48%意大利 26.5%76.7%北京 18.1%55.4%广州 34.5%4实际发病数远高于到医院就诊数主要原因：1.患者羞于启齿，不愿就诊；2.以前诊断和治疗不完善，治疗效果不满意；3.把尿失禁视为正常现象。5尿失禁类型压力性尿失禁急迫性尿失禁混合性尿失禁充溢性尿失禁功能性尿失禁尿瘘等压力性尿失禁占50%-70%6压力性尿失禁在增加腹压（如咳嗽、打喷嚏和大笑等）甚至在休息时，膀胱颈和尿道不能维持一定的压力而有尿液溢出。7压力性尿失禁膀胱尿道解剖变化 膀胱尿道正常关系 尿道膀胱后角增大 尿道膀胱后角消失 尿道倾斜角正常 尿道倾斜角增大8病因和病理常见于膀胱膨出合并尿道膨出和阴道前壁完全脱垂，故其病因相同。附着、支持膀胱颈和尿道的肌肉筋膜完整性受到破坏，当腹压增加时，尿道膀胱后角消失。部分内括约肌功能丧失。部分尿道功能不协调。9合并阴道前壁脱垂合并阴道前壁脱垂10阴道完全脱出阴道完全脱出11压力性尿失禁的诊断病史和症状体格检查1.测残余尿和尿常规2.张力性试验（stress testing）3.护垫试验（pad testing）4.指压试验（marshall-bonney testing）5.棉签试验（Q-tip testing）6.确定盆底组织损伤程度12第第 5 版版妇产科学妇产科学杨云纺杨云纺第第 6 版版妇产科学妇产科学林仲秋林仲秋指指压压试试验验13棉棉签签试试验验14辅助检查1、尿道压力试验2、尿动力学检查3、膀胱尿道镜检查：明确尿路有无损伤、膀胱结石、肿瘤等4、尿培养5、IVP或超声检查进行上尿路评估15临床分型I 型：尿道膀胱后角完全消失，尿道倾斜角正常（10-30度）或小于45度。II 型：尿道膀胱后角完全消失，尿道倾斜角大于45度。III 型：以上表现，同时存在尿道内括约肌功能紊乱。16临床分度I 度：偶在咳嗽、喷嚏、大笑时有尿溢出II 度：在日常活动时常有尿溢出III 度：直立活动时即有尿溢出IV 度：直立和卧床均有尿溢出17预 防正确处理产程及时行会阴切开，必要时手术助产，避免第二产程延长发生会阴撕裂应立即修复产后避免过早参加重体力劳动产后保健操18治 疗19大家好非手术治疗盆底肌锻炼 经过3个月以上的正确、规则锻炼，30%-70%患者能改善症状。缩肛运动：每收缩510秒后放松，反复缩放15分钟，每日3次。20非手术治疗盆底肌锻炼 夹物锻炼：用大小相同但重量不同（20-100克）圆锥物，先把最轻的圆锥插入阴道，锻炼至能夹住该圆锥物15分钟后换更重的圆锥物，直到能夹住100克圆锥物为止。212223电刺激疗法可用于中、重度盆底肌损伤并进行盆底肌锻炼有困难者。也可用于训练患者进行盆底肌锻炼。用电流刺激盆底肌肉使其收缩并反向抑制排尿肌的活性。电刺激可通过阴道或直肠以连续或间断刺激的形式进行。疗效优于单独进行盆底肌锻炼。24FemiScan（妇美康）生物反馈训练诊疗系统25药物治疗肾上腺素受体药物：丙米嗪和麻黄碱等。高血压的病人慎用。1受体激动剂：管通（盐酸米多君）2.5mg,tid。副作用少。绝经后伴有尿道萎缩者，补充性激素可提高肾上腺素受体药物治疗的效果。26尿道周围注射术在尿道、膀胱颈周围注射硬化剂加强尿道周围组织张力。以往由于并发尿瘘而基本停用。随着化学材料（如聚四氟乙烯胶等）的发展，这种方法又重新得以应用。远期效果仍未肯定。27机械辅助人工尿道括约肌AMS 800TM28手术治疗29大家好压力性尿失禁的外科治疗目的：通过手术达到修复下尿道组织，恢复正常的解剖和功能。方法：众多（150种以上）发展方向：效果好、微创、操作简单、并发症少。30手术治疗的基本要求1.恢复尿道膀胱后角成90度。2.修复尿道周围的支持组织，增加尿道功能长度，增强尿道闭合力（中段1/3）。3.缩小已增宽的尿道腔。4.修复损伤的盆底组织。31恢复膀胱尿道恢复膀胱尿道后角成后角成90度度32修复尿道周围的支持组织修复尿道周围的支持组织增强尿道闭合力增强尿道闭合力中中段段1/333缩小已增宽的尿道腔缩小已增宽的尿道腔34手术成功的关键在近端尿道下（膀胱颈正下方）建立一个坚固的结构。近端尿道不能提得过高。不能使尿道竖直、狭窄及成角。35常用手术类型36大家好阴道前壁修补术Howard Kelly 在1914年首创。到20世纪中，是压力性尿失禁的首选、标准手术治疗方法。目前在国内仍被广泛应用于临床。常与经阴道子宫切除、阴道后壁修补术同时进行。缺点：长期有效率只有35%-65%。目前认为该手术适应于需同时进行膀胱膨出修补的轻度压力性尿失禁患者。37尿道悬吊术耻骨后尿道固定术耻骨上尿道中段悬吊术（TVT，IVS，SPARC）经闭孔尿道中段悬吊术（TVT-O,TOT）耻骨后尿道吊带（InFast）Straight-in 骶骨阴道固定其他悬吊术383940耻骨后尿道固定术1949年Marchetti首创。1961年Burch改良。可通过下腹开放切口或腹腔镜把尿道或膀胱颈周围的筋膜固定于骨盆前壁的其他支持组织上。远期有效率70%-90%。41Cooper 韧带韧带Burch术术Marchetti42耻骨上尿道中段悬吊术TVT，-O,-SIVSSPARC吊床理论吊床理论43SPARC湿必克TVTIVS44TVT无张力尿道中段悬吊术（Tension-free Vaginal Tape）Ulmson在1996年针对经阴道针悬吊尿道固定术的缺点而改进的新技术。使用一种PROLENE聚丙烯网带作为支撑物，将网带放置于尿道中段下方提供尿道所需的支撑力。手术简单，创伤小。近期有效率93%。7年治愈率81.3%，改善率16.3%。45尿失禁治疗理论的现代观点传统尿失禁治疗理论集中在膀胱颈和近端尿道功能失调和解剖变化上。现代观点：尿失禁不仅和膀胱颈有关，还和尿道中段1/3有关，是主要关闭机制。46TVT Prolene*网 带(网 状 钩 形 编 织,外 面 套 有 塑 料 膜)47吊带系统的原理网带通过骨盆组织层时产生的摩擦力固定网带的位置。网带放在尿道中段下、支持中尿道，加强耻骨尿道韧带。身体静止时，网带不产生任何拉力。运动及压力下，网带支撑中尿道形成90度的尿道膀胱后角，提供有效的尿道闭锁功能。48 吊带特点局麻或硬膜外局麻或硬膜外切口小切口小,分离少分离少网带没有组织反应网带没有组织反应术后插尿管、住院时间短术后插尿管、住院时间短49 适应证以下原因引起的压力性尿失禁以下原因引起的压力性尿失禁尿道松弛尿道松弛尿道括约肌损伤尿道括约肌损伤年长女性年长女性超重女性超重女性其他手术治疗失败其他手术治疗失败50禁忌证妊娠和计划妊娠并经阴道妊娠和计划妊娠并经阴道分娩者分娩者儿童儿童51TVT手术过程52大家好53TVT 推针器54导引杆55病人体位 截石位截石位56切口阴道前壁纵向1.5 cm 离尿道外口1cm腹部耻骨联合上腹中线两侧各一切口0.5 cm-1.0 cm，相距最宽4-5cm57局麻腹部切口腹部切口58局麻阴道前壁阴道前壁59腹部切口腹部切口60阴道前壁切口阴道前壁切口61分离阴道前壁分离阴道前壁在尿道旁和尿道下进行分离在尿道旁和尿道下进行分离62插入TVT导引杆63推入TVT网带通过阴道切口推入针头指向髂骨绕过耻骨从腹壁切口穿出64推入TVT网带65将针头导向腹壁切口6667对侧穿针 重复第一次穿针的步骤重复第一次穿针的步骤确保网带没有扭转确保网带没有扭转68膀胱镜检查针穿过后,膀胱镜检查确保膀胱完好 69膀胱穿孔70膀胱穿孔71调整网带在网带和尿道间放置一把在网带和尿道间放置一把方头剪刀方头剪刀或止血钳或止血钳拉腹壁端的网带拉腹壁端的网带,直到网带贴住剪刀直到网带贴住剪刀将针剪去将针剪去先不要拉出塑料薄膜先不要拉出塑料薄膜72器械放置在网带和尿道间器械放置在网带和尿道间,调整网带调整网带73腹压测试膀胱注液膀胱注液250毫升毫升取出尿道下的剪刀或血管钳取出尿道下的剪刀或血管钳取下阴道重锤取下阴道重锤病人用力咳嗽病人用力咳嗽调整网带松紧度调整网带松紧度74调整网带松紧度75取出塑料薄膜76抽出塑料薄膜77抽出塑料薄膜78剪去多余的网带79完成手术缝合皮肤和阴道粘膜切口缝合皮肤和阴道粘膜切口停留导尿管停留导尿管80出院前评估出血/血肿 排尿81术后处理测残余尿测残余尿3-4天抗菌素天抗菌素限制驾驶、激烈锻炼、性限制驾驶、激烈锻炼、性生活，重体力劳动生活，重体力劳动4周周82随访3 周周半年半年每年每年83并发症及处理尿潴留84并发症及处理膀胱穿孔膀胱穿孔-膀胱镜检查膀胱镜检查-取出针取出针,重新穿重新穿-留置导尿管留置导尿管7天天85并发症及处理阴道出血阴道出血/耻骨后血肿耻骨后血肿保守治疗保守治疗:阴道塞纱阴道塞纱必要必要时切开引流时切开引流86并发症及处理感染口服口服/静脉抗菌素静脉抗菌素87腹腔镜下观察TVT通路88大家好8990919293TVT的应用前景技术的掌握并发症的预防费用膀胱镜的限制94经闭孔尿道中段悬吊术原理和TVT相同不经耻骨上，减少损伤膀胱机会不需膀胱镜检查手术更简便、安全、微创9596吊床理论（二）97TVT-O、TOT98TVT-O99TOT100TVT SECUR System101压力性尿失禁治疗方法的演变压力性尿失禁治疗方法的演变1950-1990Kelly PlicationNeedle SuspensionBurchAutologous Sling1990sTVTRetropubic2003-2003-TVT-OTVT-OTVT Secur?Next Generation?102突突破破创创新新 尽尽在在掌掌握握103GYNECARE TVT SECUR 1,聚丙烯网片2，无保护套的插入器3，有保护套的插入器4，指垫5，保护套6，释放导丝104手术步骤手术步骤“Hammock”路径105用持针器夹住插入器末端沿着分离好的尿道旁路径插入，插入器尖端与正中线成45度，朝向坐骨耻骨支，同时保持持针器和插入器与地面水平，插入器尖端朝向9点的位置。106推进插入器到耻骨下支的边缘，保持插入器一直紧贴骨头，继续推进插入器直到它插入闭孔内肌，可用左手拿持针器，右手食指做指引，拇指放在器械的指垫上。107移去对侧插入器上的保护套，用持针器把插入器和释放导丝末端一起夹住，确认网片在尿道中段没有扭曲，沿着左侧分离好的尿道旁路径插入。108插入器尖端与正中线成45度，朝向坐骨耻骨支，同时保持持针器和插入器与地面水平，插入器尖端朝向3点的位置。109对于“H”路径，可根据需要选择做膀胱镜。吊带的张力实行“宁紧勿松”，的原则，出现“枕头效应”。110张力调整好后用手术刀柄（或强生公司特制铁片）压住吊带三明治端，用持针器夹住释放导丝末端向外拉，用手捏住插入器末端朝外90度旋转退出插入器。对侧同样操作。111Surgical Key Points紧贴耻骨下支插入闭孔内肌紧贴耻骨下支插入闭孔内肌 吊带三明治端分别在吊带三明治端分别在3点和点和9点的位置点的位置112Surgical Key Points113手术步骤 “U”路径路径114用持针器将插入器和释放导丝末端一起夹住，与矢状正中线成45度角、朝病人的右肩方向沿着之前分离好的尿道旁路径插入。115推进插入器直到碰到耻骨的边缘，放低持针器的把手，使持针器水平于地面。保持插入器的尖端持续紧贴耻骨后走行直到它碰到耻骨后面放低持针器把手的动作就是为了使插入器在前进过程中紧贴耻骨）116Surgical Key Points 紧贴耻骨紧贴耻骨 错误的位置错误的位置117Surgical Key Points118Surgical Key Points119移去对侧插入器上的保护套，用持针器把插入器和释放导丝末端一起夹住，确认网片在尿道中段没有扭曲，沿着左侧分离好的尿道旁路径插入。120推进插入器直到碰到耻骨的边缘，放低持针器的把手，使持针器水平于地面。保持插入器的尖端持续紧贴耻骨后走行直到它碰到耻骨后面。（放低持针器把手的动作就是为了使插入器在前进过程中紧贴耻骨）121对于“U”路径，必需要做膀胱镜。吊带的张力实行“宁紧勿松”，的原则，出现“枕头效应”。122张力调整好后用手术刀柄（或强生公司特制铁片）压住吊带三明治端，用持针器夹住释放导丝末端向外拉，用手捏住插入器末端朝外90度旋转退出插入器。对侧同样操作。123Surgical Key Points124手术步骤关闭切口 用可吸收缝线关闭阴道前壁的切口 125手术要点吊带的张力 1，宁紧勿松 2，比TVT/TVT-O的张力都要紧 3，枕头效应 pillow effects126手术要点如何调整吊带的张力 1，插入器退去后只能调松吊带，不能再调紧。2，确认张力调好后再退去插入器。3，如要调松网片，不要去拉尿道中段下端的 网片，而是抓住网片的一侧顶端轻轻向下拉。127手术要点退去插入器的技巧 1，用特制的铁片紧紧压住吊带三明治端 2，用Allis钳抓住释放导丝向外拉到导丝不能再拉出 3，用手抓住插入器末端向外旋转90度，取出插入器128特制铁片特制铁片129术后活动1，术后可进行日常活动，（如走路、开车）2，2个月内禁止重体力劳动和体育锻炼3，3个月内禁止同房130 TVT SECUR的优势的优势更微创更微创 更少的网片留在体内 体表无切口 远离肠管，血管，神经局麻效果好局麻效果好更少的疼痛更少的疼痛：无腿部疼痛，病人术后更舒适提供两种手术径路：提供两种手术径路：“U”or“H”更精确的张力更精确的张力131手术技巧强调手术技巧强调1,切口切口 切口较切口较TVT/TVT-O略大，略大，1.52.0cm2,分离分离 用组织剪分离，剪刀碰到骨头就停止分离用组织剪分离，剪刀碰到骨头就停止分离 “H”路径：剪刀不要突破闭孔内肌路径：剪刀不要突破闭孔内肌 “U”路径：剪刀不要突破泌尿生殖隔路径：剪刀不要突破泌尿生殖隔132手术技巧强调手术技巧强调 3,器械的置入 “H”路径：插入器插入闭孔内肌中不要突破闭孔膜 “U”路径：插入器插入紧贴耻骨后的结缔组织中4,张力 宁紧勿松 枕头效应 取出插入器时，要用手术刀柄固定网片的三明治端。插入器朝外旋转90度的动作可以轻松退出插入器。133结论TVT-Secur有一个学习曲线对手术技巧的要求要高于TVT/TVT-O手术的成功与否和手术技巧密切相关最近的数据显示与TVT/TVT-O有相同的治愈率134TVT-Secur 效果n荷兰和比利时6个中心RCT提示:术后6周的治愈率与TVT-O相当，术后病率和疼痛更低，患者的满意度较高.n法国多中心RCT:2月治愈率60.9%，1年为70.6%-Roovers J,et al.IUGA meeting 2008-Debodinance P,et al.IUGAmeeting 2008135耻骨后尿道吊带（InFast）136骨钉和吊带的位置（InFast）137Straight-In骶骨阴道固定系统138大家好骶骨S3水平打骨钉骶岬骶岬S1S2S3S4Straight-In139固定吊带Straight-In140其他悬吊术取患者自身的组织如阔筋膜、腹直肌筋膜、跟腱、圆韧带等或者使用人工合成材料，绕过膀胱颈和尿道固定于腹直肌筋膜或其他支持组织，将尿道悬吊。141请看TVT-O手术录像142压力性尿失禁是严重的社会问题。小结：小结：143我们要教育病人：每个人都有不快乐的时候，但千万不要把自己封闭在一个小世界里144彼此信任和了解医医患患双双方方加加强强交交流流145压力性尿失禁是严重的社会问题。我们任重道远。小结：小结：146压力性尿失禁是严重的社会问题。我们任重道远。TVT-O 安全、简单、有效。小结：小结：147谢谢！148欢迎联系和交流：每周四下午门诊欢迎联系和交流：每周四下午门诊手机：手机：谢谢149结束结束150大家好