©2010-2026 宁波自信网络信息技术有限公司 版权所有
客服电话：0574-28810668 投诉电话：18658249818
浙ICP备2021020529号-1 | 浙B2-20240490
关注我们 ：
1、Journal of Endocrinological Investigation https://doi.org/10.1007/s40618-024-02361-y 共识声明 意大利成年人管理指南 超重和肥胖以及对行为治疗有抗性的代谢共病 米（meter的缩写））基亚尼利·l·布塞托·r·维特·b·安尼巴莱·a·保莱塔·e·帕皮尼等人[作者详情见文末] 接收日期:2023年12月6日/接受日期:2024年3月9日 作者拥有意大利内分泌学会(SIE) 2024的独家许可 摘要 目的本指南(GL)旨在为超重或肥胖并伴有代谢并发症的成年患者的管理提供临床实践
2、参考，这些患者对生活方式的改变具有抵抗性。 方法由外科医生、内分泌学家、胃肠病学家、心理学家、药理学家、一名全科医生、一名营养学家、一名护士和一名患者代表组成多学科小组。本GL是按照建议评估、发展和评价(GRADE)的方法制定的。一个方法学小组进行了系统综述和网络荟萃分析。对于每个问题，小组确定了潜在的相关结果，然后对其对治疗选择的影响进行评级。在系统的证据审查中，仅考虑被分类为“关键”和“重要”的结果。被分类为“危急”的那些被考虑用于临床实践建议。通过多数投票就建议的方向(赞成或反对)和力度(强烈或有条件)达成共识。 结果目前的GL提供了关于药物治疗和手术治疗的作用的建议 身体质量指数
3、> 27 kg/m2和< 40 kg/m2的成年患者人群的临床管理，这些患者与体重相关的代谢性共病相关，对生活方式的改变有抵抗力。小组:建议除了饮食和体育活动外，及时实施治疗干预；建议肥胖或超重并患有糖尿病或糖尿病前期的患者使用2.4毫克/周的semaglutide和3毫克/天的利拉鲁肽；建议同时患有非酒精性脂肪性肝病的肥胖或超重患者每周服用2.4毫克的semaglutide建议将semaglutide 2.4mg/周作为肥胖或超重患者的一线药物，这些患者需要更大幅度的减肥以减少共病；建议肥胖或超重并受高甘油三酯血症影响的患者使用奥利司他，这些患者采用高热量和高脂肪饮食；建议肥胖或超重、情绪化
4、进食的患者使用纳曲酮/安非他酮组合；建议手术干预(袖状胃切除术、Roux-en-Y胃转流术，或代谢性胃转流术/单吻合胃转流术/胃迷你转流术，适用于身体质量指数≥ 35 kg/m2适合代谢性手术的患者；并建议胃束带术作为一种可能的，虽然不太有效的外科手术选择。 结论:目前的GL是针对所有治疗肥胖患者的医生——在医院工作的，地区性的 服务或私人诊所——以及全科医生和患者。建议还应考虑患者的偏好以及可用的资源和专业知识。 肥胖；减肥手术；利拉鲁肽；奥利司他；纳曲酮-安非他酮 缩写 AGB可调式胃束带术 同意对研究和评估准则的评估 米（meter的缩写））基亚尼利、l .布塞托和
5、R .维特作为第一作者对这项工作做出了同等的贡献。 死者:S. Frontoni。 AIFA药物管理局 丙氨酸氨基转移酶 AME临床内分泌学家协会 天冬氨酸氨基转移酶 AMSTAR是评估系统综述的测量工具 身体质量指数体重指数 BPD胆胰分流术BPD-DS BPD与十二指肠开关置信区间新冠肺炎冠状病毒病19 CV心血管 DOI数字对象标识符EMA欧洲医药机构ERT证据审查小组 决策的证据 FLI脂肪肝指数 纤维蛋白4纤维化 GL指南 GLP-1胰高血糖素样肽-1 建议评估、发展和评价的等级 糖化血红蛋白高密度脂蛋白 低密度脂蛋白 LSG腹腔镜袖状胃切除
6、术MBS代谢-减肥手术 MD平均差异 网状医学主题词 MSH促黑素细胞激素非酒精性脂肪性肝病NMA网络荟萃分析 OAGB One吻合术胃旁路术OSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合征PICO人群，干预，比较， 结果 生活质量 RCT随机对照试验 RR相对风险 RYGB鲁昂伊胃旁路术 SADI单吻合十二指肠回肠旁路SMD标准化均值差 SoF研究结果摘要T2DM二型糖尿病糖尿病肿瘤坏死因子 TSH促甲状腺激素世卫组织世界卫生组织 介绍 定义、流行病学和分类 肥胖症是一种慢性疾病，其特征在于脂肪相对于瘦体重的比例增加，这是热量摄入和能量消耗之间不平衡的结果。这种情况是生活
7、方式、遗传和环境因素多方面相互作用的结果。只是个人意愿可以部分修改。 根据世卫组织欧洲2022年的报告，近60%的成年人超重或受肥胖影响[1].肥胖患病率的上升与久坐不动的生活方式和饮食习惯有关，包括高脂肪和快速吸收碳水化合物的摄入[2].超重会影响患者的生活质量甚至预期寿命。 超重的分类是基于身体质量指数(身体质量指数)。如果他们的身体质量指数在25.0到29.9公斤/平方米之间，则属于“超重”类别，如果他们的身体质量指数等于或超过，则属于“肥胖”类别 30.0千克/平方米。在肥胖类别中，如果身体质量指数分别为30-35千克/平方米、35.1-40千克/平方米和高于40.0千克/平方米
8、则肥胖分为一级、二级和三级。 肥胖并发症 本指南(GL)侧重于患有代谢性共病(如糖尿病前期、二型糖尿病-梅-利特尔斯病(T2DM)、非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)、血脂异常和高血压)的成年患者肥胖的内科和外科治疗。非代谢并发症，如呼吸系统、骨科、心血管(CV)和肿瘤问题未被提及。 肥胖患者通常会经历葡萄糖代谢紊乱，导致糖尿病前期(据报道，超过三分之一的年轻肥胖患者)和T2DM的风险增加，据报道，其风险比正常体重的受试者增加8-14倍[3,4].由于产生炎性细胞因子，如TNF-α和白细胞介素-6，内脏脂肪沉积的增加是心血管疾病的相关危险因素。超过三分之一的内脏肥胖患者患有致动脉
9、粥样硬化性血脂异常，其特征是高水平的小而密的低密度脂蛋白胆固醇颗粒和甘油三酯，以及低水平的高密度脂蛋白胆固醇。肥胖中常见的胰岛素抵抗是高脂血症的重要原因。 NAFLD通常与肝外临床表现相关，并且其与代谢疾病如肥胖、二型糖尿病(T2DM)、高血压和血脂异常的联系非常密切，因此术语MASLD Journal of Endocrinological Investigation (代谢功能障碍相关的脂肪性肝病)最近被引入。[5NAFLD的特征是肝实质细胞中代谢异常脂肪的积聚，影响大约90–95%的重度肥胖患者。此外，75%的NAFLD病例发生在超重或受肥胖影响的患者中6]. 血压升高和
10、超重或肥胖之间的联系被广泛认为是一个重要的心血管危险因素[7,8].随着压差的增加，内脏型肥胖患者面临更高的高血压风险(范围:60–77 %)9].肥胖、高血压和其他心血管风险因素的结合会显著增加主要心血管效应的风险。在肥胖患者中，高血压与射血分数保持的心力衰竭相关，这是由于心室肥大、重塑和扩张导致舒张功能障碍。美国心脏协会强调了在这些患者中，体重的减轻如何大大降低了他们患高血压的风险10,11]. 身体残疾，如骨关节炎和背痛，以及包括T2DM、高血压和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)在内的医学共病，无论肥胖的严重程度如何，都显著影响生活质量。然而，对于III级肥胖患者，精神因素似乎是定
11、义生活质量的一个关键因素。值得注意的是，肥胖通常与心理压力有关，包括身体质量指数越高，患抑郁症的风险越大。进食障碍如暴食症和夜食综合征在与肥胖相关的心理障碍中起主要作用；然而，功能失调的行为，如情绪化进食、狼吞虎咽、暴饮暴食和餐前暴食，即使没有客观的进食障碍，也同样会导致肥胖的发生和维持12–15].肥胖患者的认知特征包括认知和抑制控制技能下降、对食物的注意力偏向以及对食物的即时回报的冲动。这些因素有助于维持不正常的饮食模式。此外，与肥胖和代谢性疾病相关的神经炎症和脑血管疾病是神经异常的危险因素，可导致随年龄增长的认知能力下降、轻度认知障碍或阿尔茨海默病16].这些成分对肥胖症治疗的疗效提出了
12、挑战，并强调了对这些患者个性化治疗方案的需求[17,18]. 肥胖症的临床研究 当接近超重或肥胖的患者时，应考虑各种因素，如人体测量、生物化学、临床和心理参数。这 临床病史在这个过程中起着关键的作用。随着时间的推移，体重增加的趋势，它的最初发作，潜在的触发因素，以前的减肥尝试，药物治疗史，生活方式和家族史都应该考虑在内。此外，应评估专业心理调查的必要性[19]. 单独的身体质量指数不能提供身体脂肪分布的信息，应该通过测量腰围来综合。此外，应进行实验室评估和影像学检查，以调查葡萄糖和脂质代谢、肾功能和肝功能、是否存在胆石症、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、炎症状态和骨关节炎。应测定血清T
13、SH以排除甲状腺功能减退。男性和女性都应接受性腺功能减退体征和症状的临床评估，而特定的激素试验，如地塞米松抑制试验，应仅在有症状的患者中进行[20]. 通过整合有关共病、身体和心理症状以及功能性李米的信息，可以根据Edmonton肥胖分期系统分类确定肥胖的分期[21].在最初的患者评估中，应该排除与肥胖相关的遗传疾病的怀疑，即使这种可能性很小。遗传性肥胖在历史上被分为综合征型、单基因型和多基因型，但在本指南中没有涉及它们的管理21]. 肥胖症的治疗 针对肥胖个体的多学科治疗方法应旨在实现减肥和预防或治疗共病。改变生活方式是第一步。营养疗法应单独进行，并与其他疗法相结合。饮食目标是
14、通过减少600-1000千卡/天的热量摄入，同时保持蛋白质摄入并将碳水化合物限制在总热量的60%,在3-6个月内减轻5%的体重。“地中海饮食”是一种广泛使用的方法，可以减少内脏脂肪组织，并对代谢综合征产生积极影响。在选定的患者中，低热量和极低热量或生酮饮食加营养补充可能是有效的策略[22,23]. 营养疗法和体育活动的结合对于治疗超重和肥胖的人以及降低发病率和死亡率是至关重要的。为了在4-6个月内减重2.0-3.0公斤或5.0-7.5公斤，有氧运动应分别增加到每周150-225分钟和250-420分钟。应根据患者的特点和需求，将适当的身体活动时间用于适当的锻炼方式。有氧运动似乎比耐力运动更有
15、效24]. 在大多数肥胖受试者中，仅靠生活方式的改变不足以确保足够的体重减轻及其长期维持。对于超重或肥胖的患者，如果在6个月的生活方式改变(包括饮食和体育活动)后体重没有减轻至少5%，应考虑其他治疗方案。对于身体质量指数≥ 30 kg/m2，或身体质量指数≥ 27 kg/m2，并伴有超重相关危险因素，且对生活方式改变有抵抗力的患者，作为综合方案的一部分，应采用特定的抗肥胖药物治疗[25,26].目前，EMA和AIFA批准了四种药物用于长期肥胖治疗:奥利司他、纳曲酮/安非他酮组合、利拉鲁肽3mg/天和semaglutide 2.4 mg/周。然而，最后一种还没有在意大利销售。 奥利司
16、他是一种口服选择性胰脂肪酶抑制剂，可减少膳食脂肪吸收并增加粪便排泄[27,28]. 安非他酮是多巴胺和去甲肾上腺素再摄取的口服抑制剂，也是α-黑素细胞刺激素(α-MSH)分泌的刺激剂。α-MSH与黑皮质素-4受体结合，发挥减食欲作用。这种作用通常被共分泌的-内啡肽的负反馈所阻断。纳曲酮是阿片μ受体的抑制剂，它能抑制这种反馈，从而延长α-MSH的减食欲作用。此外，丁氨苯丙酮和纳曲酮对奖赏的中脑边缘回路产生作用29]. 利拉鲁肽是皮下注射的人胰高血糖素样肽-1 (GLP-1)的受体激动剂。利拉鲁肽作为一种抗糖尿病药物上市，每日剂量高达 1.8毫克，并且还被批准作为每天3.0毫克剂量的减肥诱导
17、药物上市。 Semaglutide是一种GLP-1类似物，需要每周皮下给药一次。它作为抗糖尿病药物上市，剂量为0.5-1.0毫克[30].sema Glu-tide 2.4mg/周已获AIFA批准，但截至GL出版之日尚未上市。 减肥或代谢——减肥手术(MBS)根据其普遍的作用机制可分为三类:“限制性”、“吸收不良”和“混合性”2014-2018年期间，全球最常进行的两种手术是Roux-en-Y胃旁路术(RYGB)和腹腔镜袖状胃切除术(LSG)，这两种手术在体重减轻和并发症方面产生了类似的结果。LSG涉及胃的部分保留以建立胃管，而RYGB要求建立一个“小胃袋”(15-20毫升体积)，在其上吻
18、合一个大约100-150厘米的食物环，并包装一个50-150厘米胆胰环的RY重建。一种吻合术胃旁路术(OAGB)，是RYGB的一种变体，包括建立一个长胃袋。这种方法近年来越来越受欢迎，因为据报道它可以诱导 改善的减肥性能。可调节胃束带术(AGB)是21世纪初一种常见的减肥手术，由于其并发症和与其他手术技术相比效率较低，目前使用较少[31–34].胆胰分流术(BPD)在历史上是治疗重度肥胖最常用的吸收不良手术。该手术包括远端胃切除术和胆囊切除术，随后根据Roux进行环形Y重建。食物袢长约200厘米，与50-70厘米的公共袢相连(回肠盲肠瓣前的最后一段回肠)，而剩余的肠代表胆袢。多年来，引进了
19、各种技术改进，导致了更受欢迎的吸收不良手术的发展，如十二指肠转位胆胰分流术(BPD-DS)和单吻合十二指肠-回肠旁路术(SADI) [35]. 在接受MBS之前，候选患者应该由具有特定专业知识的医疗专业人员团队进行彻底评估。术前饮食和体重减轻5-10%可以改善手术效果，减少术后并发症。患有代谢、肺部或内分泌共病的患者应接受最佳治疗以降低围手术期风险。 后续护理包括定期评估和测试，以监测进展情况，并包括饮食和药物调节方面的教育。一种结构化的多学科方法提高了患者的生活质量。 最有效和最具成本效益的方法来管理肥胖的人已确定的基础上，最好的证据，可利用的等级方法。 方法 该GL是根据建议
20、评估、开发和评估(等级)方法的分级制定的[36].此外，我们确保GL的内容按照AGREE II(研究和评估指南评估II)清单进行报告[37].附录1列出了小组的所有成员、证据审查小组(ERT)和参与本GL的外部审查人员。 临床问题 建议的重点是一个临床问题的答案:当行为治疗被证明无效时，对于超重或肥胖(身体质量指数> 27且≤ 40 kg/ m2)和代谢性体重相关合并症(糖尿病前期、T2DM、NAFLD、血脂异常或高血压)的成人个体，推荐的治疗是什么？在下列情况下，肥胖患者可能被认为对生活方式干预有抵抗力 在6个月的正确规定和实施的饮食和锻炼后，他们未能实现至少基线体重5%的体重
21、减轻。该小组使用PICO(人群、干预、比较、结果)框架制定了问题，并建立了纳入和排除研究的标准(附录2)。 结果的选择 该小组确定了潜在相关的临床结果，并按9分制对其重要性进行了评级，其中1-3分表示相关性有限的结果，4-6分表示重要但非关键结果，7-9分表示关键结果。在文献综述中只考虑了被评为关键或重要的结果，并且只考虑了用于制定建议的关键结果。 文献综述和证据质量评估 从开始到2022年5月16日，我们在Medline/PubMed、Embase和Cochrane图书馆数据库中进行了全面的系统文献搜索，没有语言限制，以确定有关治疗安全性和有效性的相关证据。该系统评价的方案已
22、在PROSPERO系统评价国际注册中心注册（编号:CRD42022351409）。 我们只纳入了随机对照试验（RCT）。四位作者独立筛选了标题和摘要， 全文和摘录数据。我们对每个结果进行了网络荟萃分析（NMA），采用频率主义方法和图论随机效应模型。我们使用STATA第17版软件分析了数据。使用《干预措施系统评价Cochrane手册》（5.1.0版）中描述的工具评估纳入研究中的偏倚风险【38]. 证据的确定性使用成绩工作组开发的方法进行评估，适用于 评估NMA的结果。我们采用非情境化方法，通过考虑研究的局限性（偏倚风险）、荟萃分析结果的异质性、文献发现对兴趣点的直接适用性、发表相关偏倚
23、的风险和不精确性来评估效应估计的可信度。我们根据评分方法将证据的确定性分为四个级别:高、中、低和非常低。建议的力度表示为强烈或有条件（赞成或反对干预）。 制定建议 在几次网络会议期间，ERT团队向专家组提交了以下项目:已确定研究的列表和特征、被排除的研究列表及其原因、作为建议工具的决策证据（EtD）框架以及与临床问题相关的治疗的经济分析报告。随后，专家组讨论了建议草案，并投票判断其力度。根据效果之间的平衡、证据的确定性、患者的价值和偏好、经济资源、公平性、可接受性和正在考虑的干预措施的可行性等因素，建议被分为“强有力”或“有条件”两类（表1). 外部审查 一个多学科专家小组对G
24、L草案进行了全面审查，并提供了简要判断、标准和建议来改进该文档。专家组评估了审查者的反馈意见，并在接受和需要时对最终文本进行了适当的修改。 更新 本GL中概述的建议自发布之日起最多3年内有效。 表1建议的分类 建议力度 强势弱势 对于临床医生来说，大多数患者应该遵循该建议（利大于弊） 有利影响可能大于有害影响，但仍存在相关的不确定性 对于患者而言，几乎所有适当知情的患者都按照建议行事 被推荐的 对于研究人员来说，该建议有可靠的证据或其他令人信服的论据支持。在某些情况下，强烈建议也可能基于确定性较低或非常低的证据 该建议可通过后续研究进
25、行修改 此后，AME将联系参与编制该文件的科学协会对其进行更新和修订。 结果:文献分析药物治疗奥利司他 该分析包括1999年至2009年间进行的31项奥利司他研究，共涉及6699名患有体重相关合并症的患者（平均身体质量指数38.8 kg/m2）。尽管证据的确定性较低，但研究表明奥利司他对不同的疗效结果（如体重减轻、腰围、糖化血红蛋白、空腹血糖和ALT水平）有小幅改善，并在甘油三酯降低方面有适度效果。奥利司他的副作用被认为是可控的，因此不被认为是其在选定患者中使用的禁忌症。一项成本效益研究显示了有利的结果，尽管高参考支付意愿可能会带来可持续性问题。缺乏同等的药物治疗
26、途径以及奥利司他的可行性和可接受性没有被视为重大问题。总的来说，奥利司他建议用于GL承保的高脂血症和高甘油三酯血症患者【39,40]. 利拉鲁肽 该分析包括2009年至2021年进行的10项随机对照试验，专门针对利拉鲁肽3mg/天治疗肥胖症患者。尽管证据的确定性较低，但结果显示疗效结果略有改善，如体重减轻、腰围、糖化血红蛋白、收缩压和生活质量。值得注意的是，在涉及非T2DM患者的研究中，糖化血红蛋白的降低幅度很小，但利拉鲁肽显示在较低剂量下，无论是否患有肥胖症，T2DM患者的糖化血红蛋白都有显著降低【41].评估小组认为包括死亡和严重不良事件在内的不良影响的风险可以忽略不计或很小。
27、分析没有提供足够的数据来判断成本效益。尽管存在与自付费用相关的潜在权益问题，但专家组认为利拉鲁肽是可接受和可行的。总之，尽管效果平衡且证据有限，专家小组建议考虑将利拉鲁肽用于患有糖尿病前期和T2DM的肥胖患者，因为其对HbA1c降低和糖代谢控制具有潜在益处。 司美格鲁肽 分析了三项研究，共涉及2170名至少有两种合并症的患者（平均身体质量指数37.2 kg/m2）。具有适度确定性的直接证据显示各种疗效结果均有适度改善，包括体重减轻、腰围、空腹血糖、糖化血红蛋白、甘油三酯、收缩压和谷丙转氨酶。生活质量的改善被认为很大，而舒张压的降低被认为很小。不良影响被评定为不显著（如死亡）或轻微（如
28、严重不良事件）。影响的净平衡有利于干预。关于成本效益，尚无意大利关于semaglutide的研究 2.4毫克，但一项美国研究认为它具有成本效益【42].基于美国数据对意大利市场的适用性，专家组表达了积极的意见，等待该药物在意大利上市。公平性考虑表明，semaglutide可能会降低公平性，因为目前的肥胖药物完全由患者自掏腰包，并且不可报销。Semaglutide诱导的体重减轻改善了肥胖患者的健康状况和生活质量。患者和专家组成员认为使用semaglutide是可接受的和可行的。基于这一证据，专家小组建议使用semaglutide，特别是肥胖和T2DM或糖尿病前期患者，这取决于其在意大利的供应情
29、况【42]. 纳曲酮–安非他酮 对涉及三千二百四十一名患者（平均身体质量指数为36.3千克/平方米）的六项研究进行了分析。尽管证据的确定性较低，但结果显示各种疗效结果均有改善，包括体重、腰围、糖化血红蛋白和甘油三酯的减少以及生活质量的改善。这些改进的程度被认为很小。不良反应被评定为不显著（如死亡）、小（如不良事件）和中等（严重医源性事件），与专家组成员的临床实践一致。纳曲酮-安非他酮和其他减肥药一样，属于自付费用，减少了公平获得治疗的机会。病人认为这可能是可以接受的。虽然效果平衡是中性的，但纳曲酮-安非他酮对没有禁忌症的患者仍然是一种有用的辅助药物，尤其是那些情绪喂养的患者。在这一
30、亚组中，它对食物渴望的影响是有价值的。开始这种治疗并在耐受性良好的患者中继续进行是一种合理的选择。考虑到这些方面，专家小组证明并建议在临床实践中使用纳曲酮-安非他酮，特别是对于肥胖和情绪化进食的患者【43]. 外科治疗 仅考虑随机对照试验，很少检索到关于MBS的研究。这种稀缺性可归因于与外科手术中随机化相关的伦理挑战，导致现有文献中对观察性研究的主要依赖。 胃束带术（AGB） 考虑到直接和间接证据，纳入了2006年至2020年间发表的五项关于该手术的研究，共涉及139名患者（平均身体质量指数 34.3千克/平方米）受PICO中包含的合并症影响。 尽管证据的确定性较低，但
31、结果显示多种疗效结果（体重减轻、腰围、糖化血红蛋白、空腹血糖、甘油三酯）均有改善，专家组认为这些结果“中等”。关于副作用，专家小组只能评估“死亡”的结果，这在数字上被认为是“无关紧要的”，而关于术后轻微并发症的数据则无法获得。可接受性数据基于对少数患者进行的研究。Roh等人在2020年的研究【44】显示，由于对长期并发症的认识、更好的依从性和频繁随访的需要以及对治疗无效的认识，只有11.5%的患者首选AGB。至于医疗保健专业人员，在2012年Sarwer等人的研究中，31.2%的受访者更喜欢这种方法【45].然而，在考虑实施更先进的外科技术时，专家组降低了这项已有10年历史的研究的当前适用性。
32、因此，接受能力被列为“可变”这种治疗在国家领土上是可行和可实施的。虽然大约50%的外科治疗是在私人诊所进行的，但这种治疗的费用很高，而且和所有MBS手术一样，由国家医疗系统报销。基于这些考虑，考虑到分析研究中的患者数量有限以及当前临床实践中该技术的使用率降低，专家组提出了有条件的干预建议【44,45]. 袖状胃切除术 该分析包括10项关于该技术的研究，共涉及302名患者（平均身体质量指数为38.4千克/平方米）。尽管证据的确定性较低，但结果显示体重减轻、腰围和HbA1c水平均有显著改善。还观察到甘油三酯降低和生活质量改善，但程度较低。不良反应被认为是轻微的，包括术后并发症和死亡风险。患
33、者可接受性为 高，与其他干预措施相比，大多数人更喜欢袖状胃切除术。这种治疗被认为是可行和可实施的。专家组强烈推荐袖状胃切除术，考虑到它的实质性好处和最小的不良影响，同时也可能被所有利益相关者接受并改善公平性【44,45]. 鲁氏胃旁路术 该分析包括10项关于该技术的随机对照试验，涉及318名患有T2DM和高血压等合并症的患者（平均身体质量指数为37.2 kg/m2）。证据显示多种疗效结果均有显著改善，包括体重、腰围、糖化血红蛋白、甘油三酯和血压的降低。不良反应被评估为轻微（死亡率）或轻微（术后并发症）。尽管费用高昂，但这种治疗被认为是可行和可实施的，并且被患者普遍接受，尽管个人的偏
34、好有所不同。基于这些调查结果，专家组强烈建议采取干预措施，因为该措施具有显著的好处和较小的缺点，并且具有改善公平性的可行性和潜力【44,46,47]. 其他代谢旁路手术 本节介绍不同于RYGBP的外科手术。这些替代手术包括奥米加环和单吻合胃旁路术（OAGB），由于纳入了接受不同类型手术的患者，因此引入了间接证据的可能性。然而，这并没有影响推荐的力度。分析了四项随机对照试验，共涉及149名受试者（平均身体质量指数为37.1 kg/m2）。所有受试者均患有T2DM共病，61%的受试者还患有动脉高血压。尽管证据的确定性有限且混杂，但结果显示不同疗效结果均有显著改善，如体重、腰围、糖化血红蛋白
35、和甘油三酯水平的降低，这是专家组认为较大的改善。观察到对空腹血糖降低和生活质量改善的中度影响，而舒张压的降低被认为是轻微的。在不良反应方面，由于证据的不确定性较低，轻微的术后并发症和死亡结果被评估为轻微。 然而，研究数量和人群规模有限【48,49]. 成本效益分析表明干预措施可能具有优势，但未发现重大可行性或实施问题。不同外科手术的可接受性在患者和外科医生之间存在差异。虽然一项研究显示患者的偏好不一，有些人喜欢替代手术， 外科医生通常认为胃旁路术优于袖状胃切除术。因此，评估小组得出结论，各利益攸关方的可接受性各不相同。 根据证据，专家小组强烈建议对本GL的目标患者使用胃旁路手术，特
36、别是身体质量指数高于35 kg/ m2的患者，因为缺乏涉及较低BMI患者的研究。 良好临床实践的建议和指征 桌子2 显示了专家组就临床问题达成一致的建议:“当行为治疗被证明无效时，对患有超重或肥胖以及体重相关代谢合并症（糖尿病前期、T2DM病、非酒精性脂肪肝、高脂血症、高血压）的成年人来说，什么是最佳疗法？”。 如果肥胖患者在经过6个月的正确规定和实施的饮食和锻炼后体重未能减轻至少5%的基线体重，则可以认为他/她对生活方式干预有抵抗力。 以下良好临床实践的适应症是对之前正式建议的补充。 它们基于广泛的临床经验，并在参与起草GL的参与者中获得一致共识。 1. 应对患者进行教育，
37、使其了解肥胖的慢性本质以及持续、长期治疗的必要性。 2. 当治疗对生活方式干预无反应的超重或肥胖患者时，临床病史应着重于确定是否存在饮食紊乱、危险行为和可能纠正或改变的环境因素。 3. 应对患者的心理状况进行全面评估，如有必要，还应辅以心理咨询，以评估患者的经历及其环境背景。 4. 应通过适当的临床、生物化学和影像学评估来评估代谢、心血管、呼吸和肌肉骨骼共病以及潜在的营养缺乏。 5. 减肥目标应该是现实的，并与患者合作制定。目标应考虑患者的人口统计学、临床和环境情况。 表2建议清单 证据质量建议建议的力度 低身体质量指数》27 kg/m2和《40 kg/m2并伴有
38、体重相关代谢合并症的成人患者对生活方式改变有抵抗力，专家小组建议除饮食和体育活动外还应实施进一步的干预措施 中度身体质量指数27-40kg/m2的成人患者对生活方式的改变有抵抗力，并且患有糖尿病或糖尿病前期，专家组建议每周使用2.4 mg的semaglutide 低身体质量指数27-40kg/m2的成人患者对生活方式改变有抵抗力，并且患有糖尿病或糖尿病前期，专家组建议使用利拉鲁肽3mg/天 中度身体质量指数27-40kg/m2的成人患者对生活方式的改变有抵抗力并且患有NAFLD，专家小组建议每周使用using semaglutide 中度身体质量指数27-40kg/m2的成年患者对生活
39、方式的改变有抵抗力，需要更大幅度的减重以减少并发症，专家组建议将semaglutide 2.4mg/周作为一线药物 低身体质量指数27-40kg/m2的成人患者对生活方式的改变有抵抗力，并患有高甘油三酯血症，并采用高热量和高脂肪饮食，专家小组建议使用奥利司他 低身体质量指数27-40kg/m2和体重相关代谢合并症的成人患者，对生活方式改变有抵抗力，有情绪化进食，专家小组建议使用纳曲酮/安非他酮 对于身体质量指数≥ 35 kg/m2并伴有体重相关代谢合并症的成年代谢性手术患者，专家组建议:袖状胃切除术、Roux-en-Y胃旁路术或代谢性胃旁路术/单吻合胃旁路术/微型胃旁路术 低身体质量指
40、数》27 kg/m2和《40 kg/m2的成年患者，以及患有体重相关代谢合并症的患者，这些患者对生活方式的改变有抵触情绪，适合进行代谢手术。专家小组建议将胃束带术作为一种可能的手术选择，尽管效果较差 有条件的，赞成干预 强烈支持干预 有条件的，赞成强干预的，赞成强干预的，赞成干预的 有条件的，赞成干预 有条件的，赞成干预 强烈支持干预 有条件的，赞成干预 6. 作为生活方式改变的补充，治疗干预的强度应该从一开始就根据疾病分期进行调整。应该考虑超重的严重程度、并存病的存在以及患者的心理状态等因素。 7. 在开出药物治疗处方或推荐代谢性减
41、肥手术时，医生应该提供全面的信息、支持和指导，包括饮食、体育活动和将要采用的行为策略。此外，应该强调执行适当的后续行动。 8. 如果治疗失败，应根据临床指征考虑加强心理支持、药物治疗或手术干预。 这是首个基于分级方法的意大利GL，建议临床医生根据代谢共病，使用药物和手术治疗对生活方式改变耐受的超重和肥胖患者进行管理。鉴于减肥治疗的快速发展，值得注意的是，新的药物正在不断开发和批准。这些进展有可能极大地改变治疗方法。因此，修订和定期更新这些指南以纳入最新的证据并说明这些创新治疗的可用性是至关重要的。因此，临床医生将掌握最新的信息，以便在超重和肥胖患者的管理中做出决策，特别是那些抵抗生活方式改
42、变的患者。 此外，有理由预计，引入高效且耐受性良好的第二代抗肥胖药物可以将肥胖管理扩展到更广泛的受影响人群。考虑到健康并发症和相关费用的潜在减少，这种扩展取决于它们的可用性和补偿的实施。 补充信息在线版本包含补充材料，可从以下网址获得https://doi.org/10.1007/s40618-024-02361-y。 资金本指南是在没有外部资金支持的情况下制定的。专家组和证据审查小组的成员没有因其在准则制定中的贡献而收取费用。 声明 利益冲突作者和小组成员声明没有潜在的利益冲突需要披露。 涉及人类参与者和/或动物的研究本文不包含任何作者对人类参与者或动物进行的任何研究。 知情
43、同意对于这类研究，不需要正式同意书。 参考 1. 世界卫生组织。欧洲区域办事处。(2022)2022年世卫组织欧洲地区肥胖报告。世界卫生组织。欧洲区域办事处。https://apps.who.int/iris/handle/10665/353747。许可证:CC BY-NC-SA 3.0 IGO。。 2. (2022) 3.预防或延缓二型糖尿病及其相关共病:糖尿病医疗护理标准—2022年。糖尿病护理45 S39–S45 3. Hostalek U (2019)糖尿病前期的全球流行病学-现在和未来展望。临床糖尿病内分泌5:5https://doi.org/10.1186/s408
44、42-019-0080-0 4. Schlesinger S等人(2022)糖尿病前期和死亡率风险、糖尿病相关并发症和共病:前瞻性研究荟萃分析的总括综述。糖尿病学65:275–285 5. Rinella ME等人(2023)关于新脂肪肝疾病命名的多社会德尔菲共识声明。肝细胞杂志79:1542–1556 6. Bedogni G等(2006)脂肪肝指数:普通人群中肝脏脂肪变性的简单而准确的预测指标。BMC胃肠动力6:33 7. 霍尔JE，多卡莫JM，达席尔瓦AA，王Z，霍尔我(2015)肥胖诱导的高血压。中国保监会第116:991–1006号决议 8. Coatmellec-Tagl
45、ioni G，Ribière C (2003)影响肥胖个体高血压风险的因素。当前观点肾性高血压12:305–308 9. De Pergola G，Nardecchia A，大圭P，Silvestris F (2011)肥胖中的动脉高血压:与激素和人体测量学参数的关系。欧洲心血管疾病预防与康复杂志18:240–247 10. 木桐AJ，李X，霍尔明，霍尔JE (2020)肥胖，高血压和心脏功能障碍。保监会第126:789-806号决议 11. Fantin F等人(2019)肥胖受试者的体重减轻和高血压。营养素11:1667 12. 库什纳RF，福斯特GD (2000)肥胖和生活质量。
46、营养16:947–952 13. Kolotkin RL，Andersen JR (2017)综述的系统综述:探索肥胖、体重减轻和健康相关生活质量之间的关系。临床Obes 7:273–289 14. 肥胖与重性抑郁症相关吗？第三次全国健康与营养调查结果。美国流行病学杂志158:1139–1147 15. Perdomo CM，Cohen RV，Sumithran P，Clément K，Frühbeck G (2023)成人肥胖症的当代医学、设备和外科治疗。柳叶刀401:1116–1130 16. O'Brien PD，Hinder LM，Callaghan BC，Feldman EL
47、 (2017)肥胖的神经病学后果。柳叶刀神经科学16:465–477 17. Jansen A，Houben K，Roefs AA (2015)肥胖的认知概况及其转化为新的干预措施。前沿心理学。https://doi.org/10.3389/fpsyg.2015.01807 18. Schiff S等人(2016)对食物奖励的冲动性与身体质量指数有关:来自肥胖和正常体重个体跨期选择的证据。大脑认知110:112–119 19. Bessell E，Markovic TP，Fuller NR (2021)如何对超重或肥胖患者进行结构化临床评估。糖尿病代谢23:36–49 20. 布塞托L
48、等人(2022)更新肥胖管理策略:意大利专家的审计。饮食体重灾难研究厌食暴食Obes 27:2653–2663 21. Sharma AM，Kushner RF (2009)提出的肥胖症临床分期系统。国际期刊Obes 33:289–295 22. Kastorini C-M等人(2011)地中海饮食对代谢综合征及其组成部分的影响。美国心脏病学杂志57:1299–1313 23. Muscogiuri G等人(2021)欧洲极低热量生酮饮食成人肥胖管理指南:一项系统综述和荟萃分析。Obes事实14:222–245 24. Piercy KL等人(2018)美国人体育活动指南。JAMA
49、 320:2020 25. 杜克蒂斯博士，菲尔特纳JW，阿提亚J，费尔德曼WF (1999)定期健康检查，1999年更新:1。肥胖的检测、预防和治疗。CMAJ 160:513–525 26. Jensen MD等人(2014) 2013 AHA/ACC/TOS成人超重和肥胖管理指南。流通。https://doi.org/10.1161/01.cir.0000437739.71477.ee 27. Guerciolini R (1997)奥利司他的作用模式。国际会议记录21:S12-23 28. Zhi J等人(1994)对奥利司他在正常和肥胖志愿者中的剂量反应(粪便脂肪排泄)关系的回顾
50、性人群分析。临床药理治疗56:82–85 29. EMA (2011)欧洲药品管理局开始审查含奥利司他的药物。与非常罕见的肝损伤病例相关的证据有待深入研究。欧洲药品管理局/CHMP/771335/2011。https://www.ema.europa.eu/en/news/european-medicines-agency-starts-review-orlistat-containing-medicines 30. O'Neil PM等人(2018)比较利拉鲁肽和安慰剂对肥胖患者减肥的疗效和安全性:一项随机、双盲、安慰剂和活性对照、剂量范围、2期试验。柳叶刀392:637–649 31
©2010-2026 宁波自信网络信息技术有限公司 版权所有
客服电话：0574-28810668 投诉电话：18658249818
浙ICP备2021020529号-1 | 浙B2-20240490
关注我们 ：
