临床药物治疗学-第二章-药物治疗的基本过程及其原则.ppt

第二章第二章 药药物治物治疗疗的的基本基本过过程及其原程及其原则则田田 静静1-2-第一第一节药节药物治物治疗疗的基本的基本过过程程一、明确一、明确诊诊断断二、确定治二、确定治疗疗目目标标三、确定治三、确定治疗疗方案方案四、开始治四、开始治疗疗五、五、评评估和干估和干预预3-药药物治物治疗疗的的过过程程 第一步：明确第一步：明确诊诊断断 作出正确作出正确诊诊断：是正确治断：是正确治疗疗的开始。的开始。综综合分析各种合分析各种临临床信息，包括床信息，包括 病人主病人主诉诉 详细详细的病史的病史 体格体格检查检查 实验实验室室检查检查 其他特殊其他特殊检查检查等等4-正确的正确的诊诊断意味着断意味着对对疾病的病理生理学疾病的病理生理学过过程有程有较较清楚的清楚的认识认识，在此基，在此基础础上，才能使上，才能使治治疗疗措施准确地措施准确地针对针对疾病疾病发发生生发发展的关展的关键键环节环节，促使病情向好的方向，促使病情向好的方向转归转归。5-实际实际工作中，工作中，有有时时确立确立诊诊断的依据可能并不充分，断的依据可能并不充分，而治而治疗疗又是必需的又是必需的。此。此时时仍需仍需拟拟定一个初步定一个初步诊诊断，断，才能才能进进入下一步治入下一步治疗疗。例如：一个中年例如：一个中年妇妇女有女有对对称性的关称性的关节节僵硬、疼痛僵硬、疼痛和炎症，早晨加重，无感染病史，可考和炎症，早晨加重，无感染病史，可考虑诊虑诊断断为为类风类风湿关湿关节节炎。在无其他禁忌炎。在无其他禁忌证证的情况下开始阿的情况下开始阿司匹林治司匹林治疗疗，如症状很快明，如症状很快明显显改善改善则则有助于确定有助于确定上述上述诊诊断。断。6-需要指出的是，在完全需要指出的是，在完全诊诊断不明的情况下断不明的情况下盲目地盲目地对对症治症治疗疗，有，有时时会造成会造成严严重后果。重后果。例如：例如：对对分娩分娩过过后如未后如未诊诊断清楚就断清楚就给给以激以激素素药药治治疗疗，虽虽然能一然能一时时退退热热，但有可能掩，但有可能掩盖病情盖病情恶恶化的化的临临床表床表现现，导导致致恶恶性后果。性后果。7-第二步：确定治第二步：确定治疗疗目目标标 治治疗疗目目标标即疾病治即疾病治疗预疗预期达到的最期达到的最终结终结果。治果。治疗疗目目标标是在是在对对疾病和病人情况充分疾病和病人情况充分认识认识的基的基础础上，上，确立的疾病治确立的疾病治疗疗的的预预期最期最终结终结果。果。治治疗疗目目标标越明确，治越明确，治疗疗方案越方案越简单简单，选择药选择药物就物就越容易。越容易。目目标标的确立是一个决策的确立是一个决策过过程，不程，不仅仅从治从治疗疗疾病本疾病本身出身出发发，更更应应从病人从病人综综合合结结果果(outcome)去考去考虑虑。8-治治疗疗目目标标的确定往往需要与病人的的确定往往需要与病人的远远期期生活生活质质量以及病理生量以及病理生理状理状态态相适相适应应，这这决定了决定了药药物治物治疗疗方案的复方案的复杂杂性，也决定性，也决定了病人可能了病人可能获获得的最大得的最大疗疗效效比如比如控制高血控制高血压压是高血是高血压压治治疗疗的首要目的首要目标标，治，治疗疗目目标标不不仅仅是是严严格控制血格控制血压压，更，更应应降低心降低心脑脑血管疾病的死亡率。血管疾病的死亡率。妊娠妊娠妇妇女治女治疗疗方案方案 9-治治疗疗目目标标的确定的确定实际实际也也设设立了一种立了一种对对治治疗结疗结果的期果的期望，建立了医患双方望，建立了医患双方对对最最终终治治疗结疗结果的果的评评估估标标准。准。值值得注意的是，如果病人得注意的是，如果病人对对治治疗结疗结果的期待与医生果的期待与医生确定的治确定的治疗疗目目标标不同，当不同，当这这种期待在治种期待在治疗疗中未能中未能实实现时现时，就可能，就可能导导致病人致病人对对医生的不信任，从而影响医生的不信任，从而影响病人病人对对治治疗疗的依从性的依从性(compliance)。10-例如，急性腹痛的病人及其家属希望立即例如，急性腹痛的病人及其家属希望立即止痛，而医生止痛，而医生则则希望希望诊诊断明确后再用断明确后再用药药。因此，要通因此，要通过过与病人的与病人的有效交流有效交流，使他，使他们们对对自己疾病的治自己疾病的治疗疗效果效果产产生正确的生正确的预预期。期。11-第三步：确定治第三步：确定治疗疗方案方案 针对针对一个治一个治疗疗目目标标往往有多个治往往有多个治疗疗方案，多方案，多种治种治疗药疗药物。需要物。需要综综合考合考虑虑病人的情况和病人的情况和药药物物的的药药理学特征，按照安全、有效、理学特征，按照安全、有效、经济经济的原的原则则确定治确定治疗药疗药物、物、剂剂量和量和疗疗程。程。12-给药给药方案确定方案确定还还要考要考虑药虑药物在物在这这个病人体个病人体内的内的药药代代动动力学。如果已知力学。如果已知该该病人与病人与药药物物消除有关的主要器官有疾病，消除有关的主要器官有疾病，则则需需对给药对给药方案方案进进行适当行适当调调整。整。13-布洛芬主要布洛芬主要经肾脏经肾脏消除，因此治消除，因此治疗疗前需前需评评估病人估病人的的肾肾功能，若功能，若肾肾功能正常，功能正常，则则根据布洛芬的半衰根据布洛芬的半衰期期(约约2小小时时)需每日需每日给药给药3-4次。推荐的次。推荐的剂剂量是量是200一一400mg次，每日次，每日3次。次。肾肾功能减退者，功能减退者，选选用用缓释缓释制制剂剂以减少以减少给药给药次数，次数，不不过过治治疗疗成本会有所增加。成本会有所增加。14-第四步：开始治第四步：开始治疗疗 开具一开具一张书张书写清楚、格式写清楚、格式规规范的范的处处方，表面看来方，表面看来标标志着医生一次接志着医生一次接诊诊的的结结束。但束。但对对于于药药物治物治疗疗，这这恰恰恰是开始。恰是开始。再好的再好的药药物治物治疗疗方案，如果病人不依从治方案，如果病人不依从治疗疗或或错误错误地用地用药药，仍然不能，仍然不能获获得得预预期的期的疗疗效。随着病人保健效。随着病人保健意意识识的增的增强强和医和医药药知知识识水平的提高，他水平的提高，他们们可能越来可能越来越不愿意被当作越不愿意被当作药药物治物治疗疗的被的被动动接受者。接受者。因此，因此，临临床医床医药药工作者工作者应应向病人提供必要的信息，向病人提供必要的信息，指指导导用用药药，使病人成，使病人成为为知情的治知情的治疗疗合作者。合作者。15-比如需要向病人解比如需要向病人解释释：药药物将会怎物将会怎样样影响其疾病影响其疾病过过程或症状程或症状为为什么在症状什么在症状缓缓解后不要立即停服抗生素解后不要立即停服抗生素哪些不良反哪些不良反应应是常是常见见的和不影响的和不影响继续继续用用药药的的(如如头头晕晕，只要不开，只要不开车车)哪些反哪些反应应即使即使轻轻微却必微却必须须引起高度重引起高度重视视的的(如服用如服用有潜在骨髓抑制作用的有潜在骨髓抑制作用的药药物后出物后出现现咽痛咽痛)16-第五步：第五步：评评估和干估和干预预 在确立治在确立治疗疗目目标时标时，实际实际上就同上就同时设时设定了反定了反映映疗疗效的效的观测观测指指标标与毒性的与毒性的观观察察终终点点(endpoint)，并在治，并在治疗过疗过程中程中对这对这些指些指标标和和终终点点进进行行监测监测，以，以评评估治估治疗疗效果，效果，进进行适度干行适度干预预，决定，决定继续继续、调调整或是整或是终终止治止治疗疗方案。方案。17-对对一个具体病人，一个具体病人，“首首选选”药药物和物和“标标准准”方方案并不一定案并不一定产产生最佳治生最佳治疗疗效果。效果。虽虽然基因然基因型型测测定定(geno-typing)和治和治疗药疗药物物监测监测(therapeutic drug monitoring，TDM)等措等措施有助于个体化用施有助于个体化用药药，但目前，但目前优优化化药药物治物治疗疗的最的最实实用方法仍然是用方法仍然是治治疗疗-监测监测-治治疗疗的的反复反复尝试尝试(trial and error)。18-对对治治疗疗的的监测监测有两种方式：有两种方式：被被动监测动监测：向病人解向病人解释释出出现现治治疗疗效果的表效果的表现现，如果无效或出如果无效或出现现不良反不良反应时应应时应做什么。在做什么。在这这种情况种情况下，是由病人自己下，是由病人自己监测监测。主主动监测动监测：依据疾病依据疾病类类型、型、疗疗程、程、处处方方药药量确量确定定监测间监测间隔，隔，预约预约复复诊诊，进进行必要行必要项项目的目的检测检测，由，由医生自己医生自己评评估治估治疗疗效果。通效果。通过对过对治治疗疗的的监测监测回答两回答两个基本个基本问题问题：治：治疗疗达到达到预预期效果了期效果了吗吗?不良反不良反应应影影响响药药物治物治疗吗疗吗?19-治治疗疗有效：如果病人按用有效：如果病人按用药药方案完成了治方案完成了治疗疗，疾病已治愈，疾病已治愈，则则治治疗疗可停止。可停止。如疾病未愈或如疾病未愈或为为慢性，治慢性，治疗疗有效且有效且无不良反无不良反应应，或者不良反，或者不良反应应不影响治不影响治疗疗，可，可继续继续治治疗疗。如出如出现现严严重不良反重不良反应应，应应重新考重新考虑虑所所选择选择的的药药物与物与剂剂量方案，量方案，检查对检查对病人的指病人的指导导是否正是否正确，有无确，有无药药物相互作用等因素物相互作用等因素20-治治疗疗无效：无效：如治如治疗疗无效无效(不不论论有无不良反有无不良反应应)，应应重新考重新考虑诊虑诊断断是否正确、治是否正确、治疗疗目目标标与与处处方方药药物是否恰当、物是否恰当、剂剂量是量是否太低、否太低、疗疗程是否太短、程是否太短、给给予病人的指予病人的指导导是否正确，是否正确，病人是否正确服病人是否正确服药药(依从性依从性)和和对对治治疗疗的的监测监测是否正是否正确。确。若能找出治若能找出治疗疗失失败败的原因，的原因，则则可提出相可提出相应应的解决的解决办办法如法如调调整整给药给药方案、更方案、更换药换药物、改善病人依从性等。物、改善病人依从性等。若仍不能确定治若仍不能确定治疗为疗为什么无效什么无效时时，应应考考虑换药虑换药，因，因为维为维持无效的治持无效的治疗疗无益而有害，且浪无益而有害，且浪费资费资源。源。21-切切 记记无无论论何种原因停止何种原因停止药药物治物治疗时疗时，应应切切记记不是不是所有的所有的药药物都能立刻停物都能立刻停药药。为为防止出防止出现现停停药药反跳或撤反跳或撤药综药综合征，有些合征，有些药药物物(如精神神如精神神经经系系统统用用药药、糖皮、糖皮质质激素、激素、受受体拮抗体拮抗剂剂等等)需要需要经过经过一个逐一个逐渐渐减量期才能停减量期才能停药药。22-第二第二节节 治治疗药疗药物的物的选择选择 选择选择的原的原则则：有效性有效性 安全性安全性 经济经济性性 方便性方便性23-有效性有效性(efficacy)是是选择药选择药物的物的首要首要标标准准，无效，无效药药物不物不值值得得进进一步一步验证验证。为为了了产产生生疗疗效，效，药药物必物必需达到最低有效血需达到最低有效血药浓药浓度。理想的度。理想的药药物物应应具有很好的具有很好的药药代代动动力学特性，允力学特性，允许许采采用用简简便的便的给药给药方案达到所需的治方案达到所需的治疗浓疗浓度。度。24-安全性安全性(safety)用用药药安全是安全是药药物治物治疗疗的前的前提。提。经过临经过临床前床前药药理和毒理学理和毒理学评评价以及上价以及上市前市前临临床床试验试验，只有，只有满满足基本的安全性要足基本的安全性要求的求的药药物才得以物才得以进进入入临临床。床。追求追求绝对绝对安全是不可能的，也不符合科学安全是不可能的，也不符合科学原理。病人从原理。病人从药药物治物治疗疗中中获获益的同益的同时时也必也必然会冒一定然会冒一定风险风险，临临床医床医药药工作者需要在工作者需要在二者二者间权间权衡后作出衡后作出选择选择。理想的。理想的药药物治物治疗疗应应有最佳的有最佳的获获益益风险风险比比(benefitrisk ratio)。25-不同的不同的药药物治物治疗疗，病人的，病人的获获益不同，从而益不同，从而对对安全安全性的要求性的要求(或者或者说对风险说对风险的可接受程度的可接受程度)也不一也不一样样。例如：普通的抗感冒例如：普通的抗感冒药药一般只有助于减一般只有助于减轻轻不适感不适感觉觉，或，或许许也能也能缩缩短本来就不短本来就不长长的自然病程，但如的自然病程，但如果有果有导导致脱致脱发发的的风险风险那是不能接受的；那是不能接受的；而抗而抗肿肿瘤瘤药药能延能延长长病人的生存期，即使引起脱病人的生存期，即使引起脱发发甚至骨髓抑制也能被甚至骨髓抑制也能被临临床接受床接受26-为为了保了保证证患者的用患者的用药药安全，安全，选药时应选药时应注意以下几注意以下几点点药药物的禁忌症物的禁忌症 配伍用配伍用药药，不一超，不一超过过3-4种，同种，同类类型型-相同副作相同副作用用特殊人群：妊娠及哺乳期特殊人群：妊娠及哺乳期妇妇女、小儿、老年人、女、小儿、老年人、肝肝肾肾功能不全者、功能不全者、过过敏体敏体质质者者（潜伏（潜伏27）27-经济经济性性是合理用是合理用药药的基本要素。并不是意味着用的基本要素。并不是意味着用药药越少、越便宜越少、越便宜越好，而是指消耗最小的成本，越好，而是指消耗最小的成本，获获得最大的效果。得最大的效果。考考虑药虑药物的治物的治疗疗成本成本时应该时应该注重的是治注重的是治疗疗的的总总支出即治支出即治疗疗总总成本，而不是成本，而不是单单一的一的药费药费。因。因为为有可能有可能较较高的高的药费药费支出支出(与低与低费费用用药药物相比物相比)可以可以缩缩短住院天数、避免或减短住院天数、避免或减轻轻不良不良反反应应、早日恢复工作，使病人从住院、早日恢复工作，使病人从住院费费、不良反、不良反应应治治疗费疗费和工和工资损资损失的减少中失的减少中获获得充分得充分补偿补偿，治，治疗疗成本反而降低。成本反而降低。显显然然这这种具有成本效果种具有成本效果(costeffectiveness)的的药药物即使物即使药费较药费较高一些也是高一些也是值值得得选选用的。用的。28-最最贵贵的食物也比的食物也比药药物便宜物便宜29-方便方便(convenience)一个一个药药物的物的剂剂型和型和给药给药方案方案应该应该尽量方便病人，否尽量方便病人，否则则会降低会降低病人病人对对治治疗疗的依从性，例如的依从性，例如缓释缓释制制剂剂减少减少了了给药给药次数，不容易次数，不容易发发生漏服生漏服现现象，病人象，病人依从性高。依从性高。30-第三第三节节 给药给药方案的制定与方案的制定与调调整整给药给药方案通常指确定方案通常指确定药药物的物的剂剂型型给药给药途径途径给药剂给药剂量量给药时间给药时间给药间给药间隔隔时间时间疗疗程程等等维维持有持有效血效血药药浓浓度度31-用用药过药过程中程中根据根据药药物物产产生的生的疗疗效效患者的耐受程度患者的耐受程度出出现现的不良反的不良反应应调调整方案整方案最最佳佳治治疗疗效效果果32-一、一、给药给药方案的制定方案的制定制定制定给药给药方案方案时时，首先必，首先必须须明确目明确目标标血血药药浓浓度范度范围围。目目标标血血药浓药浓度范度范围围一般一般为为文献文献报报道的安全道的安全有效范有效范围围，特殊患者可根据，特殊患者可根据临临床床观观察的察的药药物有效性或毒性反物有效性或毒性反应应来确定。来确定。33-药药物手册和物手册和药药品品说说明明书书中推荐的中推荐的标标准准剂剂量方案中量方案中的的药药物物剂剂量大多数是能量大多数是能够够保持有效血保持有效血药浓药浓度的平度的平均均剂剂量，一般是基于量，一般是基于药药物物临临床床试验试验的研究的研究结结果制果制定的，属于群体化模式方案。定的，属于群体化模式方案。由于多数情况下患者的个体差异是有限的，故在由于多数情况下患者的个体差异是有限的，故在初始治初始治疗时疗时，对对安全、低毒的安全、低毒的药药物采用物采用标标准准剂剂量量方案方案获获得得预预期期疗疗效的概率是最大的。效的概率是最大的。34-常用的确定常用的确定给药给药方案的方法方案的方法1、根据半衰期制定、根据半衰期制定给药给药方案方案2、根据平均、根据平均稳态稳态血血药浓药浓度制定度制定给药给药方案方案通通过调过调整整给药剂给药剂量或量或给药间给药间隔隔时间时间，达到，达到所需平均所需平均稳态稳态血血药浓药浓度。度。此方案通常是此方案通常是选选定平均定平均稳态稳态血血药浓药浓度和度和给给药间药间隔隔时间时间，而，而调调整整剂剂量。量。35-按公式（按公式（2-1）K为为消除速率常数消除速率常数Vd为为表表观观分布容分布容积积CL为为清除率清除率F为为生物利用度生物利用度D 为给药剂为给药剂量量为给药间为给药间隔隔时间时间见见例例题题1及及课课后后习题习题36-二二 给药给药方案的方案的调调整整在在药药物治物治疗过疗过程中，若采用程中，若采用标标准准剂剂量方案量方案没有没有获获得得预预期的效果，且期的效果，且临临床床诊诊断正确，断正确，药药物的物的选择选择、患者依从性方面没有、患者依从性方面没有问题问题，则则可考可考虑该虑该患者的患者的药药效学和（或）效学和（或）药动药动学学特征与群体参数存在明特征与群体参数存在明显显偏离，偏离，应调应调整整标标准准剂剂量方案，量方案，实实行个体化行个体化给药给药。37-方法方法1、稳态稳态一点法一点法按按标标准准剂剂量量给药给药，当血，当血药浓药浓度达到度达到稳态时稳态时，采血采血测测定血定血药浓药浓度，若此度，若此浓浓度与目度与目标浓标浓度度相差相差较较大，可根据下式大，可根据下式调调整整给药给药方案方案式中式中D 为为原原剂剂量，量，D为为校正校正剂剂量，量，C为测为测得得浓浓度，度，C为为目目标浓标浓度度见例238-使用使用该该公式公式时时注意注意该该公式适用于血公式适用于血药浓药浓度与度与剂剂量成量成线线性关性关系的系的药药物物必必须须在血在血药浓药浓度达度达稳态稳态后才可采血后才可采血39-2、重复一点法、重复一点法个体差异明个体差异明显显的的药药物，物，可根据其个体参数可根据其个体参数值值来制定、来制定、调调整整给药给药方方案。利用此法只需采案。利用此法只需采血两次，即可得到与血两次，即可得到与给药给药方案相关的两个方案相关的两个重要参数：消除速率重要参数：消除速率常数（常数（K）和表）和表观观分布分布容容积积（Vd）40-式中：式中：C1为为第一次所第一次所测测血血药浓药浓度度值值C2为为第二次所第二次所测测血血药浓药浓度度值值D 为试验剂为试验剂量量为给药间为给药间隔隔时间时间使用使用该该法法时时注意注意该该法不能在血法不能在血药浓药浓度达度达稳态时稳态时使用使用注意在消除相注意在消除相时时采血采血血血样测样测定必定必须须准确，准确，否否则计则计算的参数算的参数误误差差较较大大见见例例341-第四第四节节 药药物物处处方方处处方指有方指有处处方方权权的医的医师师在在对对疾病的疾病的诊诊治治过过程中程中为为患者开具的用患者开具的用药药凭凭证证，需要有，需要有药药学学专业专业技技术术人人员员审审核、核、调调配、核配、核对对后将后将药药物物发发放放给给患者，患者，标标注用注用法，指法，指导导患者正确用患者正确用药药。处处方作方作为为医医疗疗文文书书，具有，具有经济经济上、技上、技术术上和法律上和法律上的意上的意义义。42-一一张处张处方在形式上是医生开些方在形式上是医生开些给给病人的病人的药药品品清清单单，其内容却是写其内容却是写给药给药学、学、护护理人理人员员的的书书面指示。面指示。也是医、也是医、药药、护护人人员员共同共同对对病人健康病人健康负责负责的的医医疗疗文文书书。43-一、一、处处方方结结构构处处方的方的结结构构 为为了便于使用和保存，医院或者了便于使用和保存，医院或者诊诊所都有所都有统统一一印制的印制的处处方方笺笺。处处方的基本方的基本结结构包括以下几构包括以下几项项：1、前前记记：也称一般也称一般项项目：病人姓名、性目：病人姓名、性别别、年、年龄龄、处处方日方日期、期、门诊门诊号或住院号、病室床位号和科室。号或住院号、病室床位号和科室。2、正文：、正文：以以R或或Rp标标示，源于拉丁文示，源于拉丁文Recipe(拉丁拉丁语语“取取”)，含，含义义是是请请取取下列下列药药物。物。处处方正文：包括方正文：包括药药品名称、品名称、剂剂型、型、规规格和用量。格和用量。规规格和用量格和用量应应写明写明单单个个剂剂量乘以量乘以总总数，此部分可用中文数，此部分可用中文书书写，写，也可用拉丁文也可用拉丁文书书写，也有的写，也有的习惯习惯用英文用英文书书写，但整写，但整张处张处方方应应一致。一致。3、后后记记：有医有医师师的的签签名、名、专专用用签签章，章，药药物金物金额额以及以及审审核、核、调调配、核配、核对对、发药药师发药药师的的签签名或名或专专用用签签章。章。44-二、二、处处方方书书写写规则规则SONS简简要要说说明：明：2,11 -Simple一字原一字原则则：1,3,6,10 -One规规范范书书写：写：4,5 -Normal特殊情况：特殊情况：7,8,9 -Special45-三、三、处处方常用方常用缩缩写写词词q.d.b.i.d.t.i.d.q.i.d.q.h.q.m.q.n.q.6h.q.2d.a.c.p.c.h.s.a.m.p.m.p.r.n.s.o.s.Start.!Cito!46-i.d.i.h.i.m.i.v.i.v.gtt.p.o.Rp.co.Sig.或或SLent!UIUAmp.Caps.Inj.Sol.Tab.Syr.47-第五第五节节 患者的依从性和用患者的依从性和用药药指指导导广广义义的依从性的依从性(compliance)是指个人的行是指个人的行为为与医与医疗疗或保健或保健的建的建议议相符合的程度。相符合的程度。从从药药物治物治疗疗的角度，患者的依从性是指患者的角度，患者的依从性是指患者对药对药物治物治疗疗方方案的案的执执行程度，或者行程度，或者说对说对医医师师医嘱的医嘱的执执行程度。它是行程度。它是药药物物治治疗疗有效性的基有效性的基础础。不遵守、不遵守、执执行医嘱的，称之行医嘱的，称之为为不依从，不依从，轻轻者者贻误贻误病情，病情，导导致致药药物物预预防治防治疗疗失失败败，种着会增加不良反，种着会增加不良反应应的的发发生率和加生率和加重不良反重不良反应应。48-在影响在影响药药物治物治疗疗效果的效果的诸诸多因素中，患者的不依从越来越多因素中，患者的不依从越来越引起医引起医药药工作者的关注。工作者的关注。无无论药论药物物选择选择和和剂剂量方案制定有多么正确，如果病人不依量方案制定有多么正确，如果病人不依从从(noncompliance)也将也将难难以以产产生生预预期的治期的治疗疗效果。效果。事事实实上，当一个患者从医生手上接上，当一个患者从医生手上接过处过处方方时时，随后，随后实实施治施治疗疗的的责责任也一同任也一同转转移到了患者自己身上：按方取移到了患者自己身上：按方取药药、依照、依照正确的正确的剂剂量、恰当的量、恰当的时间时间和次数、空腹或餐后、和次数、空腹或餐后、规规定的定的疗疗程程等等一系列要求来使用特定的等等一系列要求来使用特定的药药物。在物。在这这一一过过程中程中任一任一环节环节上偏离医生的用上偏离医生的用药药要求，都会要求，都会导导致程度不同的不致程度不同的不依从，从而影响治依从，从而影响治疗疗效果。效果。49-一、患者不依从的主要一、患者不依从的主要类类型型 1、不按、不按处处方取方取药药：有的：有的门诊门诊病人拿到病人拿到处处方后并不取方后并不取药药，或，或者擅自取舍者擅自取舍处处方中的方中的药药物；住院病人在出院物；住院病人在出院时时也不去取也不去取应继应继续续服用的服用的药药物。物。2、不按医嘱用、不按医嘱用药药：包括：包括剂剂量量错误错误、次数、次数错误错误、用、用药时间药时间或或顺顺序不恰当、用序不恰当、用药药途径或方法途径或方法错误错误、用、用药药目的不目的不对对。3、提前、提前终终止用止用药药：病人：病人错误错误地以地以为为不需要再用不需要再用药药了，比如了，比如症状已改善或一次开的症状已改善或一次开的药药量已服完。量已服完。4、不当的自行用、不当的自行用药药：有病人：有病人认为认为自己症状与他人相似而服自己症状与他人相似而服用他人的用他人的药药物。凭物。凭经验经验或直或直觉觉用用药药。5、重复就、重复就诊诊：表：表现现在就在就诊诊于不同于不同专专科，或者同科，或者同时时就就诊诊于不于不同医院，或者中西医同同医院，或者中西医同时时就就诊诊，而不告知医生有关，而不告知医生有关详细详细情况，情况，造成相同或者相似造成相同或者相似药药物，重复服用。物，重复服用。50-二、患者不依从的主要原因二、患者不依从的主要原因患者不依从概括起来患者不依从概括起来缘缘于两方面的原因：于两方面的原因：患者不理解医嘱而未患者不理解医嘱而未执执行行患者理解医嘱而不患者理解医嘱而不执执行行51-主要与以下因素有关主要与以下因素有关(1)疾病因素：一些疾病疾病因素：一些疾病(如高血如高血压压病病)本身无明本身无明显显症症状或状或经过经过一段治一段治疗疗症状已改善，病人缺少症状提症状已改善，病人缺少症状提醒而漏服醒而漏服药药物。物。(2)病人因素：病人因素：对对医生缺乏信任、担心医生缺乏信任、担心药药物不良反物不良反应应、经济经济拮据、年拮据、年迈迈残障、健忘或求治心切、相信他残障、健忘或求治心切、相信他人人经验经验等而自行停等而自行停药药或更改用或更改用药药方案。方案。52-3)医医药药人人员员因素：缺少与病人的沟通；未清楚提供因素：缺少与病人的沟通；未清楚提供用用药药指指导导。(4)药药物因素：物因素：药药片太小，使片太小，使视视力和手指灵活性减退力和手指灵活性减退的老年病人用的老年病人用药药困困难难；药药片太大片太大难难以吞咽；制以吞咽；制剂剂带带有不良气味及有不良气味及颜颜色，致使儿童病人拒服。色，致使儿童病人拒服。(5)给药给药方案因素：方案方案因素：方案过过于复于复杂杂(药药物种数或服物种数或服药药次次数数过过多多)；用；用药药方式、途径不方便。方式、途径不方便。53-课课堂堂讨论讨论三、患者不依从的后果三、患者不依从的后果四四、提高患者依从性的措施、提高患者依从性的措施54-本章重点本章重点1、治、治疗药疗药物的物的选择选择原原则则2、给药给药方案的制定与方案的制定与调调整整-计计算算3、药药物物处处方的方的书书写写规则规则 -SONS4、患者的依从性、患者的依从性55-