小儿急性白血病诊治研究进展.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,小儿急性白血病诊治研究进展,急性白血病,占儿童肿瘤发病率第一位，分二大类：急性淋巴细胞性白血病,(,ALL,),和急性非淋巴细胞性白血病,(,ANLL,),，,前者发病率,3-4/10,万，后者发病率,1/10,万。近年来随着,MICM,分型的发展、新药的不断涌现和联合化疗的应用，儿童急性白血病预后有了很大的改观，几乎,98%,的,ALL,能达到完全,CR,75%,可达,5,年以上长期生存，,ANLL,也,有了相应的改观。,ALL,基本诊断依据,临床症状、体征：,发热、苍白、乏力、出血及肝、脾、淋巴结肿大等脏器浸润灶。,血象改变：,血色素降低，血小板减少，白细胞计数改变，分类可发现不等数量的原、幼淋巴细胞。,骨髓形态学是确诊的主要依据：,增生明显或极度活跃，均以淋巴细胞增生为主，原始,+,幼稚淋巴细胞,30%,。除了对骨髓涂片作瑞氏染色分类计数并观察细胞形态学改变外，另需做过氧化酶（,POX,）、,糖原（,PAS,）、,非特异性酯酶（,NSE,）,和酯酶氟化钠抑制试验等细胞化学染色检查，确定异常细胞性质并与急性非淋巴细胞白血病（,ANLL,）,鉴别。,ALL,的,MIC,分型,细胞形态学分型：,按照,FAB,分型标准分为：,L,1,、,L,2,和,L,3,型,免疫分型：,分为,T,、,B,二大系列：,T,细胞型急性淋巴细胞白血病（,T-ALL,）：,具有阳性的,T,淋巴细胞标志，如；,CD,1,、,CD,2,、,CD,3,、,CD,4,、,CD,5,、,CD,6,、,CD,7,以及,TdT,等。,B,细胞型急性淋巴细胞白血病（,B-ALL,）,：,早期前,B,急性淋巴细胞白血病（,early,PreB,-ALL,），,又称早期前,BI,型淋巴细胞白血病，其表现为,HLA-DR,及,CD,19,和,CyCD,22,阳性，其他,B,系标志阴性。,普通型,急性淋巴细胞白血病（,C-ALL,），,又称早期前,B,型,ALL,（,early Pre B-ALL,），,其表现为,CD,10,阳性Cylg,和,Smlg,均为阴性，其他,B,系标志,CD,19,、,CyCD,22,以及,HLA-DR,常为阳性。,前,B,型,急性淋巴细胞白血病（,PreB,-ALL,），,其表现为,Cylg,阳性，,Smlg,阴性，其他,B,系标志,CD,19,、,CD,22,、,CD,10,、,CD,20,以及,HLA-DR,常为阳性。,成熟,B,型急性淋巴细胞白血病（,B-ALL,），,其表现为,Smlg,阳性，,Cylg,阳性或阴性，其他,B,系标志,CD,19,、,CD,22,、,CD,10,、,CD,20,以及,HLA-DR,常为阳性。,伴有髓系标志的（,My+-ALL,）：,具有淋巴系的形态学特征表现，伴有个别，次要的髓系的特异性抗原标志（,CD,13,、,CD,33,或,CD,14,等阳性），但以淋巴系特异的抗原表达为主。,3.,细胞遗传学改变：,（,1,）染色体数量改变；,有,45,条染色体的低二倍体和,47,条染色体的高二倍体。,（,2,）染色体核型改变：,与,ALL,预后密切相关的核型异常有：,t(12;21),ETV6-CBF2,融合基因：,t(9;22),BCR-ABL,融合基因以及,t(4;11),，,MLL-AF4,融合基因。,4.,临床分型：,（,1,）与小儿,ALL,预后确切相关的危险因素：,12,个月的婴儿白血病；诊断时已发生中枢神经系统白血病（,CNSL和（或）睾丸白血病（,TL,）,者；染色体核型为,t(4;11),或,t(9;22),异常；小于,45,条染色体的低二倍体；,诊断时外周血白细胞计数,5010,9,/L,；,泼尼松诱导试验,60mg/(m,2,.d)7,天（,d1-7,）,第,8,天外周血白血病细胞,110,9,/L,（,1000/ul,），,定为泼尼松不良效应者；标危,ALL,（,SR-ALL,）,诱导化疗,6,周不能获完全缓解（,CR,）,者。,（,2,）根据上述危险因素：临床分型分为二型：,高危,ALL,（,HR-ALL,）：,具备上述任何一项或多项危险因素者。,SR-ALL,：,不具备上述任何一项危险因素者。,中枢神经系统白血病（,CNSL,）,诊断标准,治疗前有或无中枢神经系统（,CNS,）,症状或体征，脑脊液（,CSF,）,中白细胞计数,0.00510,9,/L,（,5/,ul,），,并且在,CSF,沉淀制片标本中其形态为确定无疑的原、幼淋巴细胞，可以确诊。,能排除其他原因引起的,CNS,表现和,CSF,异常，临床可疑,CNSL,者，应暂时按,CNSL,处理，动态观察,CNSL,及,CSF,的变化。,睾丸白血病诊断标准,单侧或双侧睾丸肿大，质地变硬或呈结节状缺乏弹性感，透光试验阴性，睾丸超声波检查可发现非均质性侵润灶，活组织检查可见白血病细胞侵润。,小儿,ALL,的治疗,治疗原则：,按型选方案，采用早期连续强烈化疗和长期治疗的方针，治疗程序是，依次进行诱导缓解、巩固治疗、髓外白血病预防治疗、早期强化、维持治疗和强化治疗。,HR-ALL,化疗：,诱导治疗,：,VDLD,方案,(28,天,),VCR 1.5mg/m,2,静,注，每周一次,x4,次,DNR 30 mg/,m,2,/,次,静滴，,x3,次，,d1-3,天,L-ASP 6000,U,/,m,2,/,次,静滴，,qod,x8,次,d8,天起,Dx,6mg,/,m,2,/,次,静滴，,d1-21,天,以后一周逐渐减量至停药。,化疗第,1,，,8,，,15,，,22,天腰穿，,CSF,常规和找肿瘤细胞，三联鞘注。,化疗第,15,天复查骨髓，如原淋,+,幼淋,25%,，按原方案治疗，如,25%,于第,16,天加用,CTX,一次。,巩固治疗：,于化疗第29天，已获,CR,ANC1.5x10,9,/L,时，开始作巩固化疗，采用,CAT,方案：,CTX 800-1000mg/m,2,第一天，静滴,Ara,-c 1000mg/m,2,q12hx6,次，静滴,6-,TG 75 mg/m,2,第1-7天,晚上顿服,髓外白血病预防性治疗：,WBC3.0X10,9,/L,ANC1.5X10,9,/L,肝肾功能正常，无感染状态，开始作庇护所预防。用,MTX5g/m,2,/,次,.q10dx3,疗程。用,MTX,同时行,VMP,化疗，,2,小时之内鞘注一次，,36,小时后进行,CF,解救，,MTX,前后需水化和碱化。有,HDMTX,反指征者，在“,CCR”6,个月后作头颅放疗，总剂量是,18Gy,此后鞘注“三联”。每,3,月一次。,不同年龄三联鞘注药物剂量（,mg),年龄（月）,MTX,Ara,-c,Dex,12,5,12,2,23,7.5,15,2,35,10,25,2,36,12.5,30,2,早期强化治疗,1,。,VDLD(14,天,),VCR 1.5mg/m,2,静注，每周,1,次,x2,次,DNR 30 mg/m,2,/,次,静滴，,x2,次，,d1-2,天,L-ASP 6000,U,/m,2,/,次,静滴，,qod,x6次,d2,天起,Dx,6mg/m,2,/,次,静滴，,d1-14,天,休疗,10-14,天，待,WBC3X10,9,/L,肝肾功能正常进行,2.VM,26,+Ara-c,VM,26,150mg/m,2,第,1,，,4,，,7,天,静滴,Ara-c,300mg/m,2,第,1,，,4,，,7,天，静滴,维持及加强治疗：,维持治疗：,6-MP+MTX,加强强化治疗：,维持治疗期每年第,6,个,月用,VDLD,或,COAD,（,用法同早期强化），每年第,12,个月用,VM,26,或,VP,16,+Ara-c1,疗程（同早期强化方案）,1,疗程。,未作颅脑放疗者，维持治疗第2个月进行,HD-MTX+CF,治疗，每3个月1次或每6个月2次，共8次，然后，每3个月三联鞘注1次。,总疗程：自维持治疗起，女孩3 年，男孩3.5年。,SR-ALL,化疗：,（,1,）诱导缓解方案同,HR-ALL,方案，但,DNR,减为,2,次，,30mg/m,2,，,d1-2,（,2,）,巩固治疗方案,，,CAT,CTX 600mg/m,2,，,d1,vgtt,Ara-c,150 mg/m,2,，,d1-7,vgtt,6-TG 75 mg/m,2,，,d1-7,qn,po,髓外白血病预防：,三联鞘注及,HD-MTX+CF,疗法同,HR-ALL，,对,SR-ALL,不用颅脑放疗，而采用定期重复,HD-MTX+CF,疗法。,早期强化治疗：,VM,26,+,Ara,-c,VM,26,150mg/m,2,第1，4，7天,静滴,Ara,-c 300mg/m,2,第1，4，7天，静滴,维持治疗及加强治疗：,维持治疗,:6-MP+MTX,及,VD,序贯维持用药,加强治疗：维持治疗期间每年强化,1,次,HD-MTX+CF,：同,HR-ALL,，,减少,2,次，共用,6,次,总疗程时间：自维持治疗起，女孩,2.5,年，男孩,3,年,高,白细胞血症（外周,WBC,10010,9,/L,的治疗：,（,1,）泼尼松试验组：,强的松,1-2mg/kg/dx7d,（,2,）,戊羟脲,20-30mg/(kg.d),。,口服至白细胞,100,109/L,（,2,）,7,单体,（,3,）继发性急粒,5,）临床分组,标危组,：,M1,，,M2,，,M3,，,M4EO,，,首次诱导迅速“,CR”,者,21,三体,t(8:21)t(15:17)Inv(16)EFS=65%,高危组：,除以上外占,ANLL70%EFS=34%,分子：,Flts,/ITD,（,内串联重复）者,高危者均应在“,CR1”,作,Allo,-BMT,治疗,（,一）诱导缓解,：强烈联合化疗是提高,ANLL“CR”,率的关键,“,DA”3+7“CR”60-70%,“HA”9+7,DAE,，,DAT,或,HAD,再提高“,CR”,率,10%80%,，且一疗程“,CR率，长期,DFS,从,30%,提高到,50%,DNR 30-40mg/m2/,次,3,Ara-c200mg/m2/,天,7,6TG 76mg/m2/,天,7,HRT 3-4mg/m2/,天,9,天,Ara-c,200mg/m2/,天,7,天,（,二）缓解后治疗,1,）,HD,Ara-c,2,克,/m2/,次,q12h,6,次,DNR 30-40mg/m2/,次,qd,2,天,2,）,VP16 160mg/m2 iv,gtt,gd,2,天,HD-,Ara-c,2,克,/m2/,次,q12h 6,次,二线：,AMSA 70mg/m2/,次,qd,3,次,Ara-c,200mg/m2/,天,7,天,米妥蒽醌,12mg/m2/,天,3,天,Ara-c,200mg/m2/,天,7,天,（,三）,BMT,（,四）诱导分化治疗,，,M3 t,（,15,：,17,）：,PML-,RARa,-ATRA,受体,现：,ATRA,3-5,天,DA,或,DAT,ATRA,综合征：在,WBC,同时出现：热：呼吸窘迫片肺浸润，胸水体重,，血粘稠度,，关节肌肉疼痛进行性低,O2,血症,MOF,处理：,1,）停药；,2,）,Dx,10mg/m2/,次,q12h 3,天,iv,；,3,）,+,羟基脲,50mg/Kg/,天,（,五）诱导凋亡,复发性,M3,AS2O3 0.2-0.25mg/Kg/,天,iv,qd,28-40,天,CR,率,90%,毒性：轻度肝损；,Q-T,间期延长，但“,CR”,后作,Allo,-BMT,其它尚在研究的有：,1,）,SU55416,为新的酪氨酸激酶抑制剂,，且可阻滞血管内皮生长因子受体,2,（,VEGFR-2,）,及干细胞因子受体,C-kit,（,SCF,），,主用于治疗难治性复发性,AML,，,单药治疗,12,周可达“,CR”,2,）,Ph1,（,+,）,AML,，,ALL,：,ST1571,酪氨酸激酶抑制剂，,400mg/m2/,天，口服，,98%,病例有效。（,Glevec,）,28,天，可分为一天二次，口服（用药,2,周后即可见效）,免疫疗法,1,未结合型单克隆抗体,（,CD33,，,CD45,，,CD66,）,CD33,：,90%,以急性粒细胞表达,CD33,抗原，而正常造血干细胞及非造血组织（,-,）,但作用短暂。,CD45,：,表达于许多造血细胞，但成熟红细胞，血小板及非造血细胞无。,CD66,：,此抗原仅存在于成熟的造血细胞上，但白血病细胞无，通过同位素,88R2-Anti-CD66,，,通过无辜旁路机制起作用。,2,Mcab,与药物或免疫毒素相组合,Mylotarg,（,美国立达实验室生产）：抗,CD33IgG4,抗体与刺孢霉素集合，,期临床,40,例难治性或复发性,AML,，,剂量,0.25-9mg/m2/,次，每,14,天二次，最高剂量为9mg/m2/,次，可使,90%,白血病细胞饱和，,20%,病例（,8/40,例）骨髓中完全清除瘤细胞，其中,3,例恢复正常造血（副反应：发热，寒战，暂时性转氨酶上升及骨髓抑制，发热寒战,8,小时后消失）。,3,疫苗,：最近发现：,AML,细胞高表达，,2,种非突变的蛋白,(1)PR3,：,为一中性的丝氨酸蛋白水解酶，主表达于粒系分化的早幼粒细胞阶段、急粒及慢粒病人的白血病祖细胞，而正常骨髓中的祖细胞表达级少。,PR1,：为,PR3,的肽类衍生物，在作同种异基因干细胞移植或干扰素治疗后达缓解的“慢粒”患者外周血中，能分离出一种对此,PR1,具有特异性的,CD8,（,+,）,的细胞毒性,T,淋巴细胞，据此目前正在做,期临床试验以评价血,PR1,肽制成疫苗的疗效。,（,2,）,WT1,是一种锌指转录因子,，在许多人白血病细胞包括，急粒，慢粒及急淋均有大量高表达，目前已能生产出一种能识别,WT1,肽，能溶解白血病性,CD34,（,+,）,细胞，并抑制白血病髓系集落生长的,T,细胞，（它对正常,CD34,（,+,）,细胞及正常髓系集落无作用），已在某些白血病病例血清中测出对,WT1,的抗体，因而可用,WT1,作为抗原，过继性,T,细胞或制作疫苗。,4.,开发一全细胞性疫苗,，即将白血病病人的外周血单核细胞与细胞因子共同培养（包括：,GM-CSF,及,IL-4,）,以使白血病细胞诱导成具有树状突细胞之特点，从而具有免疫源性，而作为肿瘤疫苗。,白血病的靶向疗法,上海血液病研究所 上海瑞金医院,上海第二医科大学,*,定义,无不统一,*,广义 对发病机制中的关键性环节,设计相应的药物.如溃疡病用抗酸药,H2,受体拮抗剂,抗幽门螺杆菌,*,肿瘤发病机制中的有关重要或关键性基因、蛋白质、分子（靶点）逐步阐明，针对这些靶点设计药物（箭），起到特异性作用。如,Gefitinib,(,上皮细胞生长因子受体,TK,抑制剂）治疗非小细胞肺癌，,Trastuzumab,(,人,表皮生长因子受体,HER-2,单抗）治疗乳腺癌,*,其他靶点,RAS,基因，蛋白体酶，其他,TK,等,分子,蛋白质,基因,分化凋亡障碍,小分子化合物,单抗,基因,诱导分化凋亡,I.,以基因为靶点的其他靶向药物,1,.,FLT-3(,Fms,-like,酪氨酸激酶-3,),*,表达 早期造血前体细胞.70%100%的,AML、,前,BALL，,部份,T-ALL，,和,CML,急变,*,基因突变 17%的,AML,在膜旁区内部短串联重复序列(,ITD),发生突变，30%50%的,AML,有获得性,FLT-3,突变，预后不良,*,抗,FLT-3,药,CEP-701，1/5,难治,AML,获,CR，5/14,有效，其他如,MLN518，PKC412，SU5416，,都有一定效果，但不显著,2.,c-Kit,*,功能:造血、有些神经细胞的迁移和成熟,*表达:造血祖细胞、肥大细胞、生殖细胞、肠道的间质细胞,c-Kit,抑制剂,SU5416,治疗难治性,c-Kit+AML,1/38 CR,7/38 PR,有效期,1-5,m,3.,RAS,基因,*,RAS,基因在,RAS-,Raf,-1-MEK-ERK,信号传导系统中的作用,*,RAS,突变 10%15%的,MDS,15%25%,的,AML,不正常表达,*,RAS,发挥作用前需要有法尼基转移酶(,FT),*,FT,抑制剂-,R115777,2001,年,Karp,治疗35例难治性和复发,AML,29%,有效,2例,CR,2003,年,Cortes,治疗22例慢粒(慢、加速、急），7例血象,CR,或,PR。,对骨,纤、,MM,也有效,4.,Bcl,-2-,反义寡,核苷酸,*,Bcl,-2,抑制凋亡基因,*,G-3139,一种,Bcl,-2,反义寡核苷酸,*,Marcucci,G-3139+,氟达拉宾+阿糖胞苷+,G-CSF,治疗20例难治性白血病,有效率45%,6例,CR(5,例,AML,1,例,ALL),75%,的患者,Bcl,-2,的,mRNA,表达减少,5.格力卫(,TK,抑制剂)治疗其他,Ph1+,非,CML,或有,TK,突变的白血病,II.,以分子为靶点的靶向药物,一.,CD33,*,性质 膜蛋白,364,AA,MW39.2kD,基因位于己于19,q13.3,含18000 碱基,*,表达 各种粒细胞、单核细胞，也在,CFU-Mix,CFU-GM,CFU-Meg,及部分,CFU-E,上表达，,早期祖细胞不表达,*,白血病细胞上的表达 85%,AML,的原始细胞，偶在,ALL。,表达依次为,AMLMDSCML,*,Mylotarg,人源化,CD33,单抗,IgG4、,型,，,接上细胞毒抗生素（加利东酶素），后者与膜接合，进入细胞内溶酶体，释放衍生物，接合在,DNA,上，杀伤细胞,二.,CD52,单抗,*,性质 未成熟,CD52,是一种多肽糖蛋白.成熟,CD52,只有12个,AA,MW12-16kD,基因位于1,p36.1,只有2个外显子,*表达 大多数恶性淋巴细胞上表达,慢淋/小细胞淋巴瘤细胞上的表达:正常淋巴细胞=1.413:1,脾边缘区淋巴瘤、,HL,的淋巴细胞上也表达,*,药物-,CD52,单抗,IgG1,MW150kD,*,适应症,B-CLL、PLL、,套细胞淋巴瘤、免疫细胞,瘤,*,剂量 首剂 3,mg iv gtt2h,qd,逐步加量至10,mg,30mg/d.,维持量30,mg/d,tiw,疗程可长达12周,*,毒副反应 过敏反应,严重淋巴细胞减少,严重造血抑制,*,疗效预测 用药后4周,淋巴细胞减少,淋巴细胞应减少一个数量级.,CD52,表达高者,效果较明显,*,与美罗华合用,CD20+B,细胞淋巴细胞白血病,2003年,Faderl,将,CD52,单抗与,CD20,单抗合用治疗复发或难治性,CLL(32,例),CLL/PLL(9,例),PLL(1,例),套细胞淋巴瘤,/,白血病(4例),Richter,病(2例),总有效率52%,CR8%,中位生存时间11个月,三.,CD20,单抗,*,CD20,性质 跨膜蛋白,含297,AA,MW3537kD,*,功能,B,细胞的活化、增殖、分化及钙通道调节,*,表达 大多,B,细胞,*,单抗 美罗华，,MW145,kD,二条重链,AA，,二条轻链条13,AA，,属,IgG1,通过,ADCC，CDC,杀伤,B,细胞。,近来新单抗,IMMN-106,*,除淋巴瘤外用于治疗,B-CLL,III.,以蛋白为靶点的靶向治疗,组蛋白去乙酰化酶抑制剂(,HDAC):,苯乙酸,TSA,对个别,M2b，ATRA,对个别,M2,型,AML,有效.丙戊醇(,VPA),或与,ATRA,合用(,Kuendgen,2004),治疗,MDS,和继发于,MDS,的,AML.8,例单用,VPA,RR44%.,白血病靶向疗法的其他或潜在靶点,*,多药耐药基因(,MDR-1),环孢菌素,A,已用于临床,但效果不显著,*,血管内皮细胞生长因子(,VEGF),抑制剂,SU5416，,小分子,VEGF,抑制剂，疗效有待证实,Karp,用,VEGF,单抗,Bevacizumab,、,阿,糖胞苷、米托蒽醌序贯治疗48例成人难治或复发,AML，48%,有效，33%,CR,反应停,存在的问题和展望,*,疗效不一,有的还不满意.原因是:,M3,CML,的基因改变及其所形成的融合基因或蛋白比较单一,靶点明确,故靶向治疗有效，多数白血病的致病基因或机制尚不清楚,有些基因表达虽搞(如,FLT-3,RAS,c-Kit),但可能是继发的,而非关键的.如44%的,M2b,有,c-Kit,基因突变.近年来有关,AML,发病的“二次或二重打击”学说可以说明白血病的发病机制是复杂的,*,加强基础研究的重要性 找到致白血病的关键、重要靶点（基因、蛋白质、分子），设计相应的靶向药物,*,联合应用不同的、已知靶向药物，以提高疗效，延长患者生存期,谢谢,