十种疾病的药物治疗.ppt

5.1 高血压高血压5.1.1 高血压临床基础(一)高血压的病因与发病机制(1)病因遗传方面：家族聚集性明显，包括血压升高发生率、血压高度、并发症发生等。环境方面：其中三大危险因素是超重、高盐膳食、中度以上饮酒。(2)发病机制心输出量改变；肾和肾功能异常；肾素一血管紧张素一醛固酮系统的改变；细胞膜离子转运异常；交感神经活动增加；血管张力增高和管壁增厚；血管扩张物质；受体比例异常；高胰岛素血症。(二)高血压的分类1.依据病因分类(1)原发性高血压血压升高无明显原因，占90-95。(2)继发性高血压血压升高是某些疾病的临床表现有明确而独立的原因。2.依据高血压病程进展分类(1)缓进型和急进型急进型又称恶性高血压，很少见。(2)高血压急重症(高血压危象)在高血压发病过中，全身的小动脉暂时性剧烈痉挛而致血压急剧升高，出现头痛、头晕等严重症状.(三)高血压的并发症(1)心脏左心室肥大、心脏扩大、心律失常、反复心衰发作，或常合并冠心病出现心绞痛、心肌梗死等症状。(2)脑脑小动脉痉挛、头痛，血压突然显著升高可产生高血压脑病，出现脑出血脑梗死。(3)肾脏先出现夜间尿增多伴电解质排泄增加，继之尿液检查异常，肾脏严重受损可出现慢性肾衰竭症状。(4)血管和视网膜动脉粥样硬化和主动脉夹层破裂；眼底出血、渗出和视乳头水肿等。(一)高血压的治疗目标治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险。抗高血压治疗的目标是将血压恢复至正常水平(收缩压120mmHg 或120-139mmHg，舒张压80mmHg或80-89mmHg。(1)普通高血压患者血压降至14090mmHg。(2)年轻人或糖尿病及肾病患者血压降至13080mmHg。(3)老年人收缩150mmHg。(二)高血压的治疗原则(1)高危及很高危患者一经诊断，必须立即开始对高血压及并存危险因素和临床症状进行药物治疗。(2)中危患者先观察患者的血压及危险因素数周，然后决定是否进行药物治疗。(3)低危患者观察患者相当一段时间，然后决定是否进行药物治疗。(三)高血压的非药物治疗提倡健康生活方式，达到减少高血压及其他心血管疾病的发病危险。如控制体重；采用合理膳食，减少钠盐、膳食中脂肪，注意补充钾和钙；增强体育活动；减轻精神压力。保持心理平衡；戒烟、限酒等。(四)抗高血压药治疗原则(1)药物用量采用较小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应最小。(2)药物或种类剂型最好使用1 日1 次给药，而能持续24 小时作用的药品，使每天血压控制于在目标范围内。(3)联合用药低剂量单品种治疗效果不满意的可采用两种或多种抗高血压联合治疗。(4)长期降压治疗一般情况下，在血压平稳控制1-2 年后可根据需要逐渐减少抗高血压药物品种和剂量。(五)常用抗高血压药的种类(1)利尿药氢氯噻嗪、氯噻酮、吲达帕胺、呋塞米、螺内酯、氨苯蝶啶。(2)受体阻断剂RB)普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、索他洛尔。(3)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)卡托普利、赖诺普利、依那普利。(4)血管紧张素受体阻断剂(ARB)氯沙坦、缬沙坦。(5)钙通道阻滞剂(钙拮抗剂，CCB)二氢吡啶类如硝苯地平、氨氯地平、非洛地平、尼卡地平、拉西地平；非二氢吡啶类如地尔硫革、维拉帕米。(六)抗高血压药的合理应用1.明确最佳的首选药治疗五类常用抗高血压药都可以作为降压治疗的起始用药和维持用药；根据患者的个体状况、药物的作用、代谢、不良反应和药物相互作用等选用。2.抗高血压药的联合应用(1)合并用药有其需要和价值大多数患者必须应用两种或两种以上的抗高血压药。(2)抗高血压药合并用药原则；每种药物剂量不大；治疗作用协同或至少相加；不良反应相互抵消或至少不重叠或相加；合并用药的品种不宜过多。(3)参考方案利尿药一受体阻断剂；利尿药一ACEIARB；二氢吡啶类钙通道阻滞剂一受体阻断剂；钙通道阻滞剂一ACEIARB；钙通道阻滞剂一利尿药；受体阻断剂一受体阻断剂。3.注意剂量个体化寻找最小有效剂量，开始给予小剂量；治疗1 个月后，疗效不够、不良反应少或可耐受，则可增加剂量；如不良反应不能耐受，则更换药物。4.给药方案要科学方案合理采用较小剂量以获得可能的效果。依从生物钟规律给药(上、下午各出现一次血压高峰)1 日1 次的长效抗高血压药以晨7 时为最佳服用时间；不宜在睡前或夜间服用。5.关注特殊人群和其他人员的降压治疗：老年人、妊娠高血压、儿童、司机、高空作业和精密仪器操作者、男性患者、脑血管病病人、冠心病病人、高血压合并糖尿病病人、慢性肾病病人。特殊人群和一些重症病人的降压治疗注意事项如下：(1)老年人应逐步降压；收缩压目标为150mmHg；80 岁以下均可受益于利尿药、受体阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻断剂。(2)妊娠高血压病人血压升高170110 mmHg 以上，必须积极降压；紧急降压口服硝苯地平(10mg，60 分钟后必要时再给药)，静脉推注拉贝洛尔(25-l00mg，15 分钟后可重复)、肼苯达(5mg)；缓慢降压用氧希洛尔、阿替洛尔、甲基多巴、伊拉地平；不宜用ACEI、ARB 和利尿剂；ACEI、ARB 可能引起胎儿生长迟缓，亦可能引起胎儿畸形。利尿剂可减少血容量，使胎儿缺氧加重。(3)儿童不宜用尼卡地平、氨氯地平、缬沙坦及ACEI。(4)司机、高空作业和精密仪器操作者服用ARB 可出现头晕、步履蹒跚，需要注意服药与工作的间隔时间；不宜用尼索地平。(5)男性患者利血平、氢氯噻嗪、可乐定、甲基多巴、普萘洛尔、依那普利、哌唑嗪、肼屈嗪、胍乙啶、罗布麻可致性欲减退、阳痿；胍乙啶抑制射精；停服利血平药后仍可出现阳痿、性欲减退。长期服用甲基多巴可致乳房增大。(6)脑血管病病人长期服用吲哒帕胺或培哚普利一吲哒帕胺联用可减少脑卒中再发危险7)冠心病病人稳定性心绞痛时首选一RB 或长效CCB 或ACEI；急性冠脉综合征时选用一RB 和ACEI；心梗后患者用ACEI、一RB 和醛固酮受体拮抗剂。(8)高血压合并心力衰竭症状较轻者用ACEI 和一RB。症状较重将ACEI、-RB、ARB、醛固酮受体拮抗剂与髓袢利尿药合用。ACEI 有助于逆转左室肥厚或阻止肥厚加重(9)高血压合并糖尿病病人ACEI 与ARB 为一线药物：单用或合用；ACEI 对I 型糖尿病病人防止肾损害有益。利尿药、RB、CCB 为二线药物：利尿药、一RB 宜用小剂量，反复低血糖发作的型糖尿病人一般不用一RB。老年糖尿病病人血压控制标准可适当放宽(14090mmHg)。(10)慢性肾病病人严格控制血压lg24 小时，则需要控制血压20 时，可根据情况应用维生素Kl。高剂量维生素K1能引起华法林抵抗。重新使用华法林时还应同时给予肝素，直至患者恢复对华法林的敏感性。3.溶栓酶使用过程中应作血象监护；如发现有出血倾向应立即停药，并给予抗纤维蛋白溶酶药。溶栓酶均可致敏，对过敏者禁用；为避免使用后出现过敏反应，在初导剂量前宜肌内注射异丙嗪、静注氟美松(地塞米松)或氢化可的松。5.4 消化性溃疡消化性溃疡5.4.1 消化溃疡临床基础消化性溃疡的临床表现：1.主要症状(1)慢性过程长期反复发作，缓解期与发作交替；发作时疼痛有规律性，与饮食关系密切；胃溃疡常在餐后O.5-l 小时疼痛，持续1-2 小时后逐渐消失；十二指肠溃疡则在餐后2-3 小时开始疼痛，持续至下次进餐；或仪晚睡前疼痛，进食或服碱性药物可使使疼痛缓解。(2)伴有恶心、呕吐、反酸、嗳气、腹部饱胀感、消化不良、贫血、消瘦等。(3)发作期间上腹部常有局限性压痛，无肌紧张十二指肠溃疡压痛点在中线偏右，胃溃疡压痛点多在中线偏左。(4)胃液分析可见十二指肠溃疡增高，胃溃疡酸度多数正常；溃疡病活动阶段，潜血试验多为阳性。(5)X 线钡餐检查病变处可见壁龛，黏膜纹向溃疡集中，十二指肠球部溃疡大多表现为球部畸形。(6)Hp 感染的诊断呵通过胃镜取胃黏膜作组织学染色(银染法)、14C 或13C 尿素呼气试验、大便多肽检测法等。2.并发症：并发症有大出血、穿孔、幽门梗阻等。5.4.2 胃溃疡药物治疗与合理用药(一)消化性溃疡病的常规治疗对消化性溃疡治疗的目的是：缓解或消除症状；治愈和加速创面的愈合；防止严重并发症（如十二指肠出血、穿孔或梗塞）；防治溃疡复发。1.解除平滑肌痉挛和止痛：皮下注射阿托品，必要时4-6 小时给药1 次；口服内胺太林或曲美布汀。2.口服抗酸药：包括碳酸氢钠、碳酸钙、氢氯化钠、三硅酸镁、碳酸镁、铝碳酸镁、氧化镁及复方制剂。3.口服抑酸剂(1)组胺H2受体阻断剂西咪替丁具有明湿缓解溃疡疼痛和促进溃疡愈合的功效，剂量为1 次0.4g，1 日2 次，或每餐前0.2g，1 日 3 次，睡前另加0.3-0.4g；雷尼替丁抑制胃酸分泌作用比西咪替丁强，常用剂量为1 次0.15g，1 日2 次，或睡前顿服0.3g，疗程为4-6 周。法莫替丁1 次20mg，1 日2 次；用于活动性胃和十二指肠溃疡，1 次40mg，睡的服，连续4-6 周为l 疗程，待溃疡愈后，使用维持量，剂量减半。(2)胃泌素受体阻断剂丙谷胺可抑制胃酸和胃蛋酶的分泌，于餐前15 分钟给药。(3)胆碱受体阻断剂哌仑西平有高度的选择。抑制胃酸分泌的作用强，于早晚餐前1.5 小时服用。(4)质子泵抑制剂(pmton pump inhibilor，PPI)抑制胃酸形成的最后步骤，使用后溃疡愈合的时间比H2受体阻断剂快。可应用的药物有奥美拉唑、兰索拉唑，雷贝拉唑、埃索美拉唑。4.胃黏膜保护剂(1)传统的抗酸剂如硫糖铝等，尚具有胃黏膜保护作用，口服，1 次lg，l 日 3-4 次，餐前1 小时服用。(2)较新的胃黏膜保护剂如前列腺素类似物(米索前列醇、恩前列素等)、替普瑞酮、瑞巴派特、马来酸伊索拉定、醋氨已酸锌等。替普瑞酮1 次50 mg，1 日 2 次，于餐前0.5 小时服用或服瑞巴派特，1 次0.1 g，1 日3 次。(3)铋剂(铝酸铋、碱式碳酸铋、枸橼酸铋钾、胶体果酸铋钾)能与溃疡基地膜坏死组织上的蛋白质或氨基酸结合形成复合物，起胃黏膜保护作用。(4)吉法酯可保护胃黏膜，促进溃疡修复愈合，并增加前列腺索的分泌。5.联合用药：通常是多种抗酸剂和胃黏膜保护剂组成复方药物，同时与胃酸分泌抑制剂、H2受体阻断剂、质子泵抑制剂合用，治疗效果更好。(二)幽门螺杆菌感染的治疗1.三联疗法(1)质子泵抑制剂、铋剂加用抗生素 85左右的Hp 根除率，但不良反应多达20左右。(2)抑酸剂为中心加用抗生素 Hp 的根除率提高至80-90。抑酸剂多采用奥美拉唑、雷尼替丁、法莫替丁；抗生素为氨苄西林、阿莫西林、克拉霉素等。2.四联疗法：质子泵抑制剂、铋剂、甲硝唑加抗生素，对耐甲硝唑Hp 的消化道溃疡病更有效，有效率可提高至90以上。抗消化性溃疡药的合理应用如下：(1)组胺H2受体阻断剂妊娠及哺乳期妇女忌用；急性胰腺炎患者慎用有过敏史、肝肾功能不全者和儿童慎用；严重心脏及呼吸系统疾患、系统性红斑狼疮、器质性脑病患者慎用。于餐后口服比餐前效果为佳，因为餐后胃排空延迟，有更多的缓冲作用；近年多提倡睡前服用，减少胃酸对溃疡面的刺激；又可保持日间胃酸分泌，不利于Hp 及念珠菌的生长。不宜与促胃动力药联合应用。雷尼替丁、西咪替丁、法莫替丁能引起幻觉定向力障碍，司机及高空作业者、精密仪器操作者慎用。(2)选择根治Hp 药物方案应避免耐药菌株的产生严格掌握根除Hp 的适应证；联合药物治疗，避免使用单一抗菌药物，在治疗前做药敏试验，选用对Hp 敏感的药物；根除Hp 治疗失败者，再次治疗前先做药物敏感试验，避免使用对Hp 耐药的抗菌药物；一线药物治疗失败、改用补救疗法时，尽量避免应用甲硝唑类药物。(3)抗酸药长期应用最常见的不良反应是腹泻或便秘；抗酸药均产生暂时陛代偿性盐酸分泌增多，对习惯性便秘者不宜使用；宜在餐后1-2 小时服用，治疗时问不宜少于3 个月，并避免与酸性药、含鞣酸的药物同服。(4)质子泵抑制剂(PPIs)奥美拉唑、兰索拉唑，泮托拉唑主要经CYP2C19 和CYP3A4 代谢，如合用可经CYP2C19 代谢的药物(地西泮、苯妥英钠、华法林等)，可使这些药物血浆半衰期延长；雷贝拉唑主要通过非酶代谢，无明显个体差异；埃索美拉唑是左旋异构体，体内个体差异小，疗效较稳定；对孕妇及儿童的安全性尚未确立，应禁用；严重肝功能受损者的日剂量应予限制；对疑有恶性肿瘤伴发胃溃疡者，必须排除恶性病变后再用；不耐酸，为肠溶制剂，服药时不宜嚼碎。(5)硫糖铝须空腹或餐前O.5-1 小时服用，不宜与牛奶、抗酸药同服，连续用药不宜超过8 周。(6)铋剂应在餐前O.5-1 小时或睡前服用，服用后粪便色泽可能变黑，属于正常。(7)避免服用对胃、十二指肠黏膜有刺激性的药物，如吲哚美辛、阿司匹林、保泰松等非甾体抗炎药。5.5 糖尿病糖尿病5.5.1 糖尿病临床基础(一)糖尿病的分型(1)1 型糖尿病(胰岛素依赖型，insulin dependent diabetes mellitus，IDDM)为自身免疫反应引起胰岛炎症，破坏 细胞，使胰岛 细胞损伤，引起绝对的胰岛素缺乏或分泌不足，或血液中可测到自身抗体。(2)2 型糖尿病(非胰岛素依赖型，noninsulin dependent diabetes mellitus，NIDDM)大约占糖尿病群体的95，分为肥胖和非肥胖两种类型。血糖升高主要由5 方面异常而致：胰岛素分泌不足；胰岛素释放延迟；周围组织胰岛素作用损害；肝糖产生增加，肥胖引起某种程度的胰岛素抵抗；高热量饮食、精神紧张、缺少运动。(3)其他特殊型糖尿病共有8 个类型数十种疾病，包括：某些基因变异引起胰岛细胞功能遗传性缺陷；胰岛素作用遗传缺陷；胰腺炎、胰腺创伤、胰腺手术、胰腺肿瘤；内分泌的病变如一些激素(生长激素、肾上腺皮质激素、胰高血糖素、肾上腺素)-可拮抗胰岛素的作用；营养不良造成人体的蛋白质摄入不足等各种继发性糖尿病；老年糖尿病包括60 岁后发病和60 岁前发病而延续到60 岁后的老年人。绝大多数为2 型糖尿病，极少数为1 型糖尿病。(4)妊娠期糖尿病指在妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常。(二)主要并发症1.靶器官损伤(1)糖尿病性心肌病心脏代谢紊乱、心功能减退，可出现易倦、乏力、耐力减低，尤其女性患者心功能不全的表现出现早。严重者可发生急性心力衰竭、休克、心律失常甚至猝死。(2)糖尿病合并高血压表现为血压升高，同时出现肾脏病变，浮肿、乏力、易倦、蛋白尿；发生脑卒中的几率为血压正常者的2 倍。(3)糖尿病肾病多在起病10-20 年内发生，表现有蛋白尿、浮肿、肾功能减退等。(4)糖尿病眼病常见视网膜病变、白内障、视神经损害、玻璃体出血、继发性青光眼等，往往会导致失明。(5)糖尿病足病是一种慢性致残性并发症，往往发生于不经意之间。一旦发生，很难得到有效治疗。2.微血管和大血管病变(1)微血管病变包括视网膜病变、肾病、神经病变。(2)大血管病变包括冠心病、高血压、周围血管病变、糖尿病足病、脑血管疾病。3.糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮体高血糖症、低血糖症(血糖3mmolL)、糖尿病非酮症高渗昏迷。糖尿病诊断标准：(1)尿糖测定常用班氏定性液，尿液随着尿糖的增高而发生颜色变化：蓝色绿色土黄色砖红色。(2)空腹血糖(free blood glyeemia，FBG)正常值：成人3.9-6.2mmolL；儿童3.3-5.5mmolL。(3)餐后2 小时血糖测定(postprandialbloodelcenna，PBG)参正常值：应低于7.8mmolL。(4)葡萄糖耐量实验(GTY)检查人体血糖调节功能。正常参考值：空腹血糖低于6.7mmolL，服糖后0.5-1 小时血糖上升达高峰，一般在7.8-9.0mmolL 之间，2 小时降至空腹水平。糖尿病：空腹血糖大于7.8mmolL；0.5-1.5 小时和1.5 小时血糖大于11.1 mmolL，2 小时血糖大于7.8mmolL。(5)糖化血红蛋白(HbAIC)可了解过去3-4 周的血糖水平正常值：4.8-6.0。(6)血浆胰岛素测定主要用于糖尿病的诊断与分型。测定值以免疫活性胰岛素来表示(1R1)。正常值：早晨空腹5-25Uml。2 型糖尿病患者，在葡萄糖负荷后胰岛素缓慢释放，但与血糖增高不成比例，说明患者外周组织对胰岛素不敏感，多数成年人糖尿病属于此类。有的l 型糖尿病患者甚至对血糖刺激没有反应，青年型糖尿病和某些严重的成年型糖尿病属于此类。(7)血清C 肽测定胰岛素C 肽无活性，但反映胰岛 细胞分泌胰岛素的能力。正常参考值：早晨空腹的血清C 肽值为0.9-4.0ngml，峰时为0.5-1 小时。1 型糖尿病患者血清中C 肽含量很低，常常测不到。5.5.2 糖尿病药物治疗与合理用药(一)口服降糖药的种类：口服降糖药包括促胰岛素分泌剂(磺酰脲类、格列奈类)和非促胰岛素分泌剂(-糖苷酶抑制剂、双胍类、噻唑烷二酮胰岛素增敏剂)。这些药物降糖的机制各有不同，在临床上使用的方法和注意事项也不同。(二)胰岛素制剂的种类与特点：药用胰岛素一般多从猪、牛胰腺中提取。目前通过重组DNA.技术获得人胰岛素的半合成胰岛素。按作用时间长短分为超短效(门冬胰岛素、赖脯胰岛素)、短效（正规胰岛素）、中效(低精蛋白锌胰岛素)、长效(精蛋白锌胰岛素)、超慢效(甘精胰岛素)等胰岛素。(三)治疗糖尿病药物的合理应用(1)采用综合治疗方案包括饮食控制、运动治疗、血糖监测、药物治疗和糖尿病健康教育。用药选择依据安全、有效、经济的原则，顾及费用效益比值。治疗理念宜积极：首先要保护和逆转胰岛细胞功能，尽早地采用药物治疗、联合治疗、胰岛素治疗。(2)采用“精细降糖策略一种或几种药的联合可使治疗更个体化，避免药物盲目使用并减少不良反应。当血糖水平控制在接近正常时，为避免低血糖的发生，指导患者采取更严格的饮食和运动计划、更密切地监测血糖和对降糖药的应用(3)治疗随访各个时间点测定血糖，定期测定糖化血红蛋白，制定降糖药的治疗方案；检测体重、体重指数、血压、足背动脉搏动、血脂谱、眼底、肝肾功能、尿常规、尿蛋白排泄率、心电图等，以尽早查出并发症或相关问题。(4)治疗中注意各药的禁忌证和不良反应尤其是诱发低血糖和休克情况。同时接受胰岛素或其他降糖药治疗者，如因减少胰岛素需求量而产生低血糖时，须服葡萄糖而非普通食糖来调节血糖。应用胰岛素或强效降糖药治疗的患者，开车外出前要测血糖。如血糖低则要吃一点食物；开长途车时，每隔2 小时休息1 次，监测血糖；如出现头晕、眼花、出汗、饥饿、颤抖等低血糖症状时立即停车休息。(5)保护肝肾功能合并肝病时，宜服用 一糖苷酶抑制剂；对轻、中度肾功能不全重者推荐应用格列喹酮(由肝胆排泄)。(6)肥胖型患者应首选二甲双胍、阿卡波糖。双胍类降糖药可使患者体重下降。(7)选择适宜的服药时间餐前0.5 小时适于甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、伏格列波糖。那格列奈起效快，餐后(尤其是脂肪餐)影响其吸收，因而提倡餐前给药。小剂量格列本脲在早餐前服用疗效好。餐中适于有二甲双胍、阿卡波糖、格列美脲、瑞格列奈。阿卡波糖应在就餐时随第一、二口食物吞服，可减少对胃肠道的刺激。格列美脲在早餐或第一次就餐时服用。瑞格列奈在进餐时服用，不进餐时不服用。餐后0.5-1 小时适于食物对其吸收和代谢影响不大的药物，如罗格列酮；或对有胃肠道不适者，如二甲双胍。(8)注射胰岛素时的注意事项注意其制剂种类，起效、维持时间与就餐时间，一般注射后15-30 分钟就餐较为适宜；不同情况下注射胰岛素的时间可调整。腹部注射吸收最快，其次为前臂外侧，再次为股外侧、臀、双上臂外侧；注射时血糖高或注射后要立即就餐，选择腹部注射稍深一些；注射后不能按时就餐，选择上臂或臀部，注射浅一些；注射时血糖偏低，选择上臂或臀部，打得浅一点，并尽快进餐。注射宜变换注射部位，两次注射点要间隔2cm，以确保胰岛素稳定吸收，防止发生皮下脂肪营养不良。对动物胰岛素过敏者应用人胰岛；仅有可溶性人胰岛素可静脉给药。未开启的胰岛素应冷藏保存，冷冻后的胰岛素不可再应用；使用中的胰岛素笔芯不宜冷藏，在室温下最长可保存4 周。(9)应用磺酰脲类胰岛素促泌剂的注意事项长期服用磺酰脲类促使胰岛功能进行性减退。餐后2 小时血糖(PBG)高于10-12mmolL 时则对血糖不易控制。宜尽早联合应用双胍类、噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂和胰岛素。空腹血糖(FBG)较高者选用格列本脲和格列美脲；PBG，升高者宜选用格列吡嗪、格列喹酮，缘于其口服后吸收快，格列吡嗪可增强第一时相胰岛素分泌；病程较长、FBG 较高者可选用格列本脲、格列美脲、格列齐特及其控、缓释制剂。长期使用磺酰脲类药可使体重增加。单用磺脲类药血糖不能达标者，应寻找原因纠正或及时改为联合用药，必要时加用胰岛素。1 型糖尿病者不可单独使用磺酰脲类药物。急性严重感染、手术、创伤或糖尿病急性并发症及严重的肝、脑、心、肾、眼等并发症患者一般禁用。老年人的用药剂量要密切监测血糖指标，酌情调整儿童和妊娠妇女不推荐应用，肝、肾功能不全及对磺胺药过敏者禁用。(10)使用一糖苷酶抑制剂的注意事项使未消化的碳水化合物停滞在肠道，因此常致胀气(胃胀者约50、腹胀者30)，可通过缓慢增加剂量和控制饮食而减轻反应，或多在继续用药中消失。与胰岛素或磺酰脲类药联合应用，可增加发生低血糖的危险。最适宜餐前直接用少许液体吞服或就餐时与最初几口食物一起嚼服。(11)应用非磺酰脲类胰岛素促泌剂的注意事项乙醇可加重或延迟低血糖症状，服用期间不宜饮酒。非磺酰脲类降糖药作用机制与磺酰脲类药类似，对磺酰脲类药敏感性差或效果不佳者不推荐使用；不宜与磺酰脲类药联合应用。(12)应用双胍类药的注意事项服用二甲双胍通常需2-3 周达到降糖疗效，如血糖已控制，可适当减少剂量。服药期间不要饮酒，因乙醇可抑制肝糖异生，增加二甲双胍的降糖作用。西咪替丁可降低二甲双胍的肾脏排泄，二者同服时应减少二甲双胍剂量。与胰岛素合用时降糖作用加强，注意调整剂量。二甲双胍或 一糖苷酶抑制剂合用有协同作用，但易出现低血糖现象，立即吃糖果或饮葡萄糖水可缓解，或合用时酌情减量。同时接受胰岛素或其他降糖药治疗者，如因减少胰岛素需求量而产生低血糖时，须服葡萄糖而非普通食糖来调节血糖。应用胰岛素或强效降糖药治疗的患者，开车出前要测血糖。如血糖低则要吃一点食物；开长途车时，每隔2 小时休息1 次，监测血糖；如出现头晕、眼花、出汗、饥饿、颤抖等低血糖症状时应立即停车休息。治疗糖尿病药物的选用如下：糖尿病治疗药物的作用机制各异，优势不同。在选药时宜依据糖尿病的分型、体重、肥胖、血糖控制情况、并发症、药物敏感或抗药性、个体差异等因素综合考虑。1.依据糖尿病的分型、并发症选药(1)1 型糖尿病胰岛素分泌不足，可选用胰岛素注射，或与 一糖苷酶抑制剂阿卡波糖、双胍类降糖药联合使用。(2)糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病、糖尿病合并酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒、各种应激情况、严重慢性并发症、消耗性疾病，应选用胰岛素注射。(3)妊娠和哺乳期妇女、患有急性疾病如心肌梗死、大手术、严重创伤、烧伤者可短期改用胰岛素治疗。初发糖尿病、青年发病、有酮症倾向身体消瘦、空腹血糖高于11.1 mmo1L 者，应尽早给予胰岛素治疗。(4)2 型糖尿病肥胖型糖尿病(超过理想体重lO)经饮食和运动治疗尚未达标、尤其是伴高脂血症、高三酰甘油酯血症、高密度脂蛋白水平低者可首选二甲双胍，用药3 个月后体重可下降。非肥胖型糖尿病有良好的胰岛细胞储备功能、无胰岛素血症的病人，可应用磺酰脲类降糖药。2.依据糖尿病患者血糖控制情况选药单纯的餐后血糖高的患者，首选 一糖苷酶抑制剂；餐后血糖升高为主，伴餐前血糖轻度升高的患者，应首选胰岛素增剂；空腹、餐前血糖高的患者，不管是否有餐后血糖高，都应考虑用磺酰脲类、双胍类或胰岛素增敏剂；2 型糖尿病患者餐后出现高血糖者，或l 型糖尿病患者控制餐后血糖，可选-糖苷酶抑制剂阿卡波糖。3.依据药物特性选药(1)格列本脲作用快且强。格列喹酮吸收完全、作用强，且能防治微血管病变，适宜用于治疗单纯调整饮食尚不能控制的中老年糖尿病患者。血糖不稳定时可考虑与二甲双胍合用，使血糖波动性降低。(2)非磺脲类降糖药诱发胰岛素分泌，降糖作用快，对餐时、餐后血糖有显著控制作用。如餐前空腹口服瑞格列奈，餐前O.5 小时或餐前即服那格列奈。老年糖尿病患者对低血糖的耐受能力差，不宜选用长效、强力降糖药，而应选择服用方便、降糖效果温和的降糖药，如瑞格列奈(诺和龙)。(3)格列喹酮由肾脏排泄率少于5，为糖尿病合并肾病的首选。(4)胰岛素增敏剂可降低血清血管细胞黏附分子l(VCAM-1)水平，减缓糖尿病伴血管病变、糖尿病肾病的发生率，提倡尽早合并应用胰岛素增敏剂。(5)二甲双胍儿童糖尿病患者为1 型糖尿病用胰岛素治疗；治疗2 型糖尿病目前仅有二甲双胍被批准用于儿童。(6)血管紧张素转换酶抑制剂可改善胰岛素抵抗，对糖和脂肪代谢无不良影响；为糖尿病合并高血压首选。5.6 骨质疏松症5.6.1 骨质疏松症临床基础(一)骨质疏松症的病因膳食结构不合理，饮食中长期缺少钙、磷或维生素D。妇女在停经或切除卵巢后，体内雌激素(保持骨质强度)的分泌减弱。妊娠及哺乳期妇女大量流失钙。活动量小，户外运动少。大量和长期饮洒、喝咖啡、吸烟。长期服用药物。(二)妇女绝经后与老年性骨质疏松症的主要特点：妇女绝经后与老年性骨质疏松症都属于原发性骨质疏松症。(三)骨质疏松症的临床表现胸、背、腰、膝等部位疼痛；胸背疼痛约57，背痛15。身体出现圆背或凹圆背，身高缩短或驼背，易出现椎体变形。下肢肌肉痉挛，指(趾)甲变软、变脆易裂。骨密度可能低于同性别骨峰均值；早期雌、雄激素水平低于同性别均值。易发生病理性骨折，且骨折部位相对比较固定。5.6.2 骨质疏松症药物治疗(一)治疗骨质疏松药的种类(1)促进骨矿化剂钙制剂、维生素D；(2)骨吸收抑制剂双膦酸盐、雌激素或选择性雌激素受体调节剂、降钙素；(3)骨形成刺激剂甲状旁腺激素、氟制剂。（二)不同病因所致骨质疏松的治疗1.老年性骨质疏松症可选择钙制剂+维生素D+骨吸收抑制剂(双膦酸盐，尤其是阿伦膦酸钠)“三联药物”治疗，疗效协同或加强。2.妇女绝经后骨质疏松在钙制剂+维生素D 的基础上，联合雌激素或选择性雌激素受体调节剂治疗，又称激素替代治疗(hormone replacement therapy，HRT)。(1)选择性雌激素受体调节剂代表药雷洛昔芬。(2)HRT 治疗的益处减轻血管运动失常的症状和泌尿生殖器的萎缩；减少脊柱和髋关节发生骨折的危险性；维持脊椎骨密度；减轻疼痛和缓解症状；使尿失禁、牙齿脱落、体重增加和腹部肥胖明显减轻。降钙素可用于妇女绝经后骨质疏松的治疗，如皮下注射或鼻吸人给鲑鱼降钙素。3.原发或继发性骨质疏松原发性骨质疏松常发生于女性绝经期之后和男性生命后期。继发性骨质疏松具有特定的原因。对骨质疏松尚可选择双膦酸盐或降钙素。降钙素有止痛作用，可用于骨折或骨骼畸形所引起的慢性疼痛。美国FDA 已批准重组甲状旁腺激素(HPTH)用于治疗原发性骨质疏松症。4.肾上腺糖皮质激素所致的骨质疏松可应用双膦酸盐治疗，如氯曲膦酸钠、丙氨膦酸二钠(帕米膦酸钠)、阿伦膦酸钠等。5.抗癫痫药所致的骨质疏松表现为骨质疏松和骨软化的混合型。治疗时需长期口服维生素D。(三)治疗骨质疏松药的合理应用1.雌激素应用注意事项(1)严格掌握适应证适用HRT 的妇女仅是少数，剂量应个体化。初始剂量宜小，并视其症状和不良反应适当调节到有效应的最低量，初始期1-3 个月应认真找出适宜维持量。(2)定期监测血浆雌激素水平使血浆中雌二醇达到滤泡早期水平，雌二醇与雌醇之比大于1。雌激素替代疗法至少要应用5-10 年，甚至终生。若症状缓解后立即停药则容易复发。(3)联和用药雌激素与钙、维生素D、孕激素、雄激素联合用药的预防或治疗效果优于单一用药，也可减少雌激素的用量。预防骨质疏松需长期口服雌激素时，每月应加服孕激素10-14 日。(4)给药途径常见为口服、局部涂敷、皮下植入和经皮给药。各种给药方法优劣并存。口服简单方便，但药物血药浓度波动较大，不符合生理规律；局部涂敷给药方便，药物吸收不稳定；皮下植入给药需作手术，且雌二醇的剂量也不能随意控制；经皮给药的剂型如长期给药，需口服孕激素。(5)注意监测雌激素不良反应定期检查盆腔、乳房、血脂、骨密度等指标。HRT 的主要副作用是单用雌激素增加子宫内膜的危险性。(6)严格控制雌激素的禁忌证患有雌激素绝对禁忌证的雌激素性高血压病、乳腺癌、进展性乳腺纤维囊性病、子宫肌瘤者禁用；患有雌激素相对禁忌证的肥胖症、糖尿病、胰腺炎、胆石症、胶原纤维病、乳腺癌、高脂血症、心肌梗死、肺栓塞、深部血栓静脉炎者慎用。2.降钙素应用注意事项(1)对蛋白质过敏者可能对降钙素过敏，应用前宜作皮肤敏感试验。对怀疑过敏者，可先用10IUml 降钙素稀释液做皮试，当出现过敏症状时立即停药。非人类降钙素可发生抗体和过敏性皮疹，尤以肌内注射者较多。罕见人降钙素抗体。如出现继发性治疗失败，可能与抗体产生有关，宜更换人降钙素。(2)大剂量短期治疗时，少数患者易引发继发性甲状腺功能低下。(3)宜同时补充钙制剂。(4)皮下注射、肌内注射或静滴后的不良反应为面部、手部潮红。肌内注射应避开神经走向，左右两侧交替变换注射部位；注射时，若有剧痛或血液逆流，应迅速拔针换位注射。3.双膦酸盐应用注意事项(1)在使用一种双膦酸盐药时，不得再合并应用其他双膦酸盐药。(2)双膦酸盐的主要不良反应食管炎、粪便潜血，凡有食管孔疝、消化性溃疡、皮疹者不宜应用。为避免对食管和胃的刺激，应于早晨空腹用足量水送服，服后30 分钟内不宜进食和卧床。如在治疗中发生咽痛、进食困难、吞咽疼痛和胸骨后疼痛，应及时治疗。各种双膦酸盐注射可引起暂时性发热。高浓度快速注入，在血液中可能与钙螯合形成复合物，导致肾衰竭。严重肾功能不全者禁用。对双膦酸盐类药过敏者禁用。第1 代依替膦酸钠抑制骨质矿化、致骨软化。罕见丙氨膦酸二钠造成脱发，替鲁膦酸钠引起中毒性皮肤病。(3)多价阳离子可使双膦酸盐的吸收下降，使用过程中应注意监测血浆钙、磷等。(4)双膦酸盐不宜与非甾体消炎镇痛药和氨基糖苷类抗生素联合应用。4.甲状旁腺激素应用注意事项美国FDA 已批准重组人甲状旁腺激素用于原发性骨质疏松，皮下注射1 日1 次。患骨肿瘤或可疑骨肿瘤者禁用，高钙血症者慎用。5.氟化物应用注意事项氟化物为骨形成刺激剂。氟离子可取代骨盐羟磷灰石中的羟基，形成氟磷灰石，增加结晶性，降低骨盐溶解度。氟化物对骨的作用与剂量有关：小剂量对骨量有益，降低骨折的发生率；大剂量可使骨形成异常，反而增加骨脆性，尤其是增加皮质骨骨折。氟化物代表药有氟化钠、一氟磷酸二钠、一氟磷酸谷氨基酰胺等。主要不良反应是胃肠反应、下肢疼痛综合征，后者常累及跟骨、膝关节、踝关节等。6.对骨质疏松症的治疗重在预防因为骨质疏松后一旦发生骨小梁断裂，任何治疗均无法使其恢复。(1)提倡联合用药，但不宜足量合用两种骨吸收抑制剂(增加骨脆性和骨折危险性)。(2)HRT 应用可增加乳腺癌、冠心病心梗、脑中风、子宫内膜病变、静脉血栓等危险性，尚有争议。(3)影响骨代谢的营养素除钙制剂和维生素D 外，尚有其他微量元素（磷、镁、铜、铁、锌、锰)、维生素(A、C、K)、蛋白质、脂肪、糖，宜注意综合平衡。重点难点与易混点：1.钙制剂应用注意事项(1)补钙同时宜补充维生素D。(2)补钙应选用含钙量高、生物利用度好、制剂溶出度高的药。(3)钙在体内吸收随着钙的摄入量增加而增加，但达到某一阈值后，摄入量增加，钙的吸收并不同步增加，人体对钙的需要量因年龄、性别、种族的不同而有差异。(4)钙制剂与肾上腺糖皮质激素、异烟肼、四环素或含铝抗酸药合用，会减少钙的吸收，同时也影响异烟肼、四环素的吸收，不宜同服；与铁合用时，可使铁剂的吸收减少。(5)食物中尤其是蔬菜和水果含有较多的草酸和磷酸盐，可与钙形成不溶性的钙盐，食物中的脂肪(脂肪酸)可与钙形成二价的钙皂，也影响钙的吸收，故应注意与进食错开时间。(6)人血钙水平在后半夜及清晨最低。补允钙制剂以清晨和睡前各服用一次为佳。如采取1 日3次的用法，最好是于餐后1 小时服用，以减少食物对钙吸收的影响。2.维生素D 及其衍生物应用注意事项(1)严格控制维生素D 的剂量，其治疗量与中毒量之间的安全域较窄，若大量连续应用可发生中毒。维生素D 中毒的早期体征与高血钙有关。高血钙早期肾功能的损害表现为多尿、烦渴、尿浓缩能力降低及蛋白尿。(2)注意维生素D 与其他药物的配伍禁忌活性维生素D 代谢物与噻嗪类利尿剂合用，会导致高钙血症的危险；肾上腺糖皮质激素对维生素D 有拮抗作用，可减少消化道对钙、磷的吸收；巴比妥类药可刺激肝药酶的活性，加速维生素D 在肝脏的代谢；雌激素可增加钙的吸收；考来烯胺、考来替泊、矿物油、硫糖铝等均能减少小肠对维生素D 的吸收；阿法骨化醇与含镁制剂并用导致高镁血症，应予慎用；大量钙制剂或利尿药与常用量维生素D 并用，有发生高钙血症的危险。(3)对心功能不全者特别提示的是洋地黄与维生素D 同用时应谨慎，因为维生素D 可引起高钙血症，易诱发心律不齐。(4)对肾功能下降者，其25 一羟骨化醇转变为l，25 一双羟骨化醇的能力降低。此时采用骨化三醇最为适宜不需要经过肾脏的羟化作用。5.7 肺炎5.7.1 肺炎临床基础(一)肺炎按解剖学分类(1)大叶性肺炎(肺泡性)病原菌先在肺泡引起肺炎，后通过肺泡间孔向其他的肺泡蔓延，以致肺段的一部分或整个肺段、肺叶发生炎症，典型的病例表现为肺实质变化。(2)小叶性肺炎(支气管性)病原体通过支气管侵入，引起细支气管、终末细支气管、肺泡的炎症，常继发于其他疾病。支气管内有分泌物，故常闻及湿啰音。无实变的体征和X 摄片征象。(3)间质性肺炎以肺间质为主的炎症，多并发于儿童麻疹或成人慢性支气管炎。(二)肺炎按获得途径分类肺炎多为继发性感染，鉴于致病菌所感染环境和途径主要分为医院内获得性肺炎、社区获得性肺炎。(1)医院内获得性肺炎(nosocomial pneumonia)常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌等。重症患者或机械通气、昏迷、使用激素等危险因素患者的病原菌可为铜绿假单胞菌、不动杆菌属及耐甲氧西林金葡菌。(2)社区获得性肺炎(Community-acquired pneumonia)为院外感染，其中肺炎球菌性肺炎最常见，其病原菌为革兰阳性球菌；有肺实变体征。5.7.1 肺炎药物治疗与合理用药(一)抗感染治疗肺炎一经诊断，立即应用抗感染药治疗，有条件者可立即进行痰液培养或病原学检查。有时不必等待培养结果，先行经验治疗或降阶梯治疗。对社区获得性肺炎患者，应选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的药物，需要时加用对肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌属等细胞内病原体敏感的药物；对肺部有基础疾病者的病原菌亦可为需氧革兰阴性杆菌、金葡菌等。(二)对症和支持治疗(1)对伴有咳嗽者可给予止咳药，如苯丙哌林、右美沙芬、喷托维林、可待因或复方甘草合剂、强力枇杷露等；对伴有哮喘者可口服平喘药，如沙丁胺醇、氨茶碱等。(2)对烦躁不安、谵妄、失眠者给予催眠药或水合氯醛1.O-1.5g，但严禁应用呼吸抑制剂。(3)对失水者可静滴葡萄糖或葡萄糖氯化钠注射液，保持尿比重在1.020 以下，血清钠保持在145mmolL 以下，一般可应用14-12 的O.9氯化钠注射液加5葡萄糖注射液静滴。(4)对发热者可先给予物理降温(冷敷、冰袋)，必要时服用阿司匹林、对乙酰氨基酚，小儿用阿苯片。若中毒症状严重，表现为高热持续不退、惊厥、昏迷、休克、呼吸困难者才可服用泼尼松。(5)注意保暖，补充足量的蛋白质、热量、维生素。(三)抗菌药物的合理用药原则1.选择抗茵药物的基本原则(1)尽早确立病原学诊断，为合理应用抗感染药确立先决条件。(2)熟悉各种抗菌药物的抗菌活性、作用和抗菌谱、药动学特征和不良反应。(3)按患者的生理、病理、免疫功能等状态合理用药。(4)尽量应用抗感染药的序贯治疗。(5)注意对老年人肺炎的选药。选用杀菌剂(氟喹诺酮类)，并严密观察可能发生的不良反应；避免使用肾毒性大的药物如氨基糖苷类、万古霉素、多黏菌素