肾功能不全专业知识课件.ppt

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filtration,肾小管重吸收、分泌,Tubular reabsorption and secretion,Flow of filtrate,Renal corpuscle,尿液排泄,Urinary excretion,肾血流灌注,Renal blood flow filling,肾前性,肾性,肾后性,病 因 和 分 类,肾前因素,（,Prerenal Causes),肾前性急性肾功能衰竭,(Prerenal ARF),肾性因素,（,Intrarenal Causes),肾性急性肾功能衰竭,(Intrarenal ARF),肾后因素,（,Postrenal Causes),肾后性急性肾功能衰竭,(Postrenal ARF),定义：,由于肾灌流量急剧下降所引起的,ARF,病因：,shock;bleeding;crush injury;serious burn;,acute heart failure;serious infection,（,功能性肾衰或肾前性氮质血症,）,肾前性,ARF,有效循环血量,肾血管收缩,肾血流灌注急剧,GFR,肾前性急性肾功能衰竭,(,功能性肾衰,),细 胞 外 液 大 量 丢 失,出血,:,如创伤、外科手术、产后出血等,皮肤丢失,:,如烧伤、大量出汗等,胃肠道丢失,:,如腹泻、呕吐等,肾脏丢失,:,如过度利尿、糖尿病等,心 输 出 量 减 少,心力衰竭、心肌梗死、心律紊乱、心源性休克,血 管 床 容 量 增 加,严 重 感 染、神 经 源 性 休 克、败 血 症 休 克、过 敏 性 休 克,前 列 腺 素 合 成 抑 制 剂,阿 司 匹 林、消 炎 痛,血 管 收 缩 药 物,-,肾上腺素制剂,肝 肾 综 合 征,定义：,由于,肾脏器质性病变,所引起的,ARF,（急性肾实质损伤）。,病因：,1,、肾小球、肾间质与肾血管疾病,2,、急性肾小管坏死,(acute tubular necrosis,ATN),肾性,ARF,ATN,的病因,（,1,）肾脏缺血再灌注损伤,（,2,）肾中毒,外源性毒物,内源性毒物,金属、抗生素、肿瘤化疗药物、免疫抑制剂、造影剂、有机化合物、生物毒素等,肌红蛋白,血红蛋白,尿酸,（阻塞性肾衰）,定义：,指从肾盂到尿道外口任何部位的尿路急性,梗阻所引起的,ARF,。,病因：,泌尿道周围肿物压迫，结石；前列腺病变,特点：,早期无肾实质受损；,解除梗阻，肾功能恢复；,长期梗阻，肾皮质萎缩。,肾后性,ARF,严重肾盂积水,正,常,肾,剖,面,肾小球因素,肾小管因素,发病机制,肾细胞损伤,肾小球滤过功能障碍,以,肾小球滤过率（,GFR,）,来衡量,1,、肾血流量减少,肾灌注压下降，,肾血管收缩,，肾血管阻塞,2,、肾小球有效滤过压降低,肾小球,cap,血压,-,(,肾小球囊内压,+,血浆胶压,),3,、,肾小球超滤系数降低,肾小球滤过面积减少,肾小球滤过膜通透性改变,膜孔的大小,电荷的改变,肾血管收缩机制：,交感,-,肾上腺髓质兴奋，儿茶酚胺增多,肾素,-,血管紧张素系统激活,激肽、前列腺素合成,内皮素合成,（入球小动脉收缩最明显）,休克 创伤 肾中毒,交感,-,肾上腺髓质系统兴奋,肾皮质外层血流,皮质肾单位入球,小动脉对,CA,敏感性高,血儿茶酚胺,(CA),肾缺血或肾中毒,近曲小管,重吸收,Na,+,远曲小管液,Na,+,致密斑分泌肾素,肾素分泌,肾血管收缩,肾灌注压,入球小动脉管壁张力,血管紧张素,II,（,1,）肾小管原尿返流,（,2,）肾小管阻塞,肾小管功能障碍,肾缺血、肾中毒,急性肾小管坏死,脱落细胞及碎片,原尿排出受阻,少尿,溶血、挤压综合征,Hb,、,Mb,管腔内压升高,GFR,肾小管阻塞,药物结晶等,管腔沉积,Urine flow,Denuded,tubular,membrane,Injured,tubular,cells,Obstruction,from debris and,necrotic cells,小管破裂性损伤,肾毒性损伤,两种肾小管坏死性损伤的区别,小管破裂性损伤,肾毒性损伤,特点,坏死、脱落基底膜被破坏,大片状坏死,基底膜完整,部位,肾小管各段均可受累、并非所有肾单位都有,近曲小管为主、可累及所有肾单位,病因,持续性肾缺血,肾中毒为主,肾小管坏死,基底膜断裂,少尿,原尿反流至,肾间质,间质水肿,压迫肾小管,肾小管阻塞,大量管型形成,ARF,的发病机制,关 键 是,GFR,(,一,),肾 小 球 因 素,GFR,(,二,),肾 小 管 因 素,ARF,的发病机制,(,一,),肾 小 球 因 素,肾 血 流 量 减 少,肾 小 球 病 变,关 键 是,GFR,ARF,的发病机制,关 键 是,GFR,(,一,),肾 小 球 因 素,(,二,),肾 小 管 因 素,肾 小 管 阻 塞,原 尿 回 漏,ARF,的发病机制,在,ARF,初期,和功能性肾衰，,肾血管收缩,使肾血流减少起重要作用，但在,ARF,的,持续期,，,肾小管阻塞和尿液反流,入肾间质就发挥了重要作用。因此，不同病因及肾衰的不同时期其发病的主导环节不尽相同。,临床表现,少尿型,ARF,非少尿型,Phase 1,Phase 2,Phase 3,少尿期,多尿期,恢复期,少尿型,ARF,代酸,氮质血症,高镁血症,尿的变化,水中毒,高钾血症,少尿期,“,死亡三角,”,酸中毒,低血钠,高血钾,少尿期,尿量,:,少尿：尿量,400,ml/d,1.020,500,350,尿钠含量,mmol/L,40,尿,/,血肌酐比值,401,400 ml/d,肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复,肾小管阻塞解除,浓缩功能尚未恢复,渗透性利尿,多尿期,特点：,尿量增加，,400ml/,天,3,5L/,天；,水、电解质平衡紊乱，大量失水失钠，,低血压、低钾等。,意义：,尿量的进行性增加是肾功能逐渐恢复,的信号。,多尿期,特点：,持续约,6,月,1,年；,与多尿期间无明显界限；,少尿期越长，肾功能恢复需时越长。,恢复期,患者发生进行性氮质血症并伴有其它内环境紊乱,但其尿量在发病初期并不减少而是正常或略有增加,(400-1000ml/d),。,非少尿型,ARF,非少尿型,ARF,特 点：,1,、尿量无明显减少,(400-1000ml/d),2,、病理损害轻，,GFR,下降不严重，部分肾小管,功能存在，但,尿浓缩功能障碍,，尿量较多，尿钠低，尿比重也低，氮质血症存在。,3,、少尿与非少尿可相互转化。,利尿脱水治疗,非少尿,误诊漏诊,少尿,（一）预防,1.,控制原发病或致病因素,2.,合理用药,3.,利尿 降低肾小管内压以增加,GFR,防治原则,1,少尿期,控制输液量（量出为入）,控制高血钾,纠正酸中毒,透析疗法,（二）治疗,防治原则,2,多尿期,维持水、电解质平衡,控制感染,透析疗法,防治原则,（二）治疗,防治原则,概 念,机体功能代谢变化,发病机制,病因,发展过程,慢性肾功能衰竭（,chronic renal failureCRF),概念,各种慢性肾脏疾病使肾单位进行性破坏，造成：,代谢废物潴留,水、电解质与酸碱平衡紊乱,肾内分泌功能障碍,病因,肾小球疾病,肾小管间质疾病,肾血管疾病,尿路慢性梗阻,慢性肾小球肾炎,糖尿病肾病,系统性红斑狼疮,慢性肾盂肾炎、多囊肾,肾结核,高血压性肾小动脉硬化,结节性动脉周围炎,肿瘤、尿路结石,前列腺肥大,慢 性 肾 小 球 肾 炎 最 常 见！,引起慢性肾功能不全的疾病统计表,前列腺肥大、尿路结石,25 50 75 100,内 生 肌 酐 清 除 率 占 正 常 值 的,%,肾功能不全,肾功能衰竭,尿毒症,失代偿期,代偿期,内生肌酐清除率反映,肾小球滤过率,和,具功能的肾单位,的数目,肾储备能力,降低,分 期,发展过程,分 期,内生肌酐清除率,(ml/min),血浆肌酐,(,mol/L),主要临床表现,肾储备功能,降低期,（）,30,178,无，但肾脏储备功能减低,失 代 偿 期,肾功能不全期（）,25,30,186,442,轻度贫血，乏力，食欲减退,肾功能衰竭期（）,20,25,451,707,酸中毒，贫血，高磷、,低钙血症，多尿、夜尿,尿毒症期,（,）,20,707,低蛋白血症，全身中毒症状，各脏器系统功能障碍,肾 小 球 过 度 滤 过 学 说,肾 小 管 高 代 谢 学 说,健 存 肾 单 位 学 说,(Intact nephron hypothesis),矫 枉 失 衡 学 说,(Trade-off hypothesis),发 病 机 制,病 因,肾单位不断破坏,健存肾单位日益,肾功能代偿不全,肾功能衰竭,健存肾单位学说,健存肾单位长期,代偿性肥大和功能增强,肾 小 球 过 度 滤 过 学 说,肾小球纤维化和硬化,慢性肾炎,GFR,排,P,骨质脱钙,肾性骨营养不良,高,P,血症,低钙血症,P,重吸收,尿,P,血,P,不,失 衡,矫 枉,PTH,分泌,溶骨,对 机 体 的 影 响,尿 量,尿 比 重 和 渗 透 压,尿 液 成 分,慢性肾功能不全,泌尿障碍,水电紊乱,酸碱失衡,氮质血症,肾性高血压,肾性贫血,出血倾向,肾性骨营养不良,一日的排尿量1000-1500 cc),，夜间尿量占,1/3,夜尿、多尿,少尿、无尿,泌尿功能变化,1.,尿量的变化,1.008,1.012,1.020,低渗尿,等渗尿,泌尿功能变化,.,尿渗透压的变化,266,300mmol/L,N:1.002-1.035,泌尿功能变化,3.,尿液成分的改变,蛋白尿,血尿,脓尿,夜尿,夜间尿量与白天相似，甚至超过白天,平卧后肾血流量增加,原尿生成增多，,肾小管对水重吸收减少,慢性肾疾患,部分肾单位破坏,髓袢功能受损,浓缩功能障碍,健存肾单位代偿,原尿溶质,渗透性利尿,血流,原尿流速,水重吸收,多尿,多尿,少尿,肾单位极度减少,浓缩和稀释功能障碍,水代谢调节能力降低,进水不足致脱水,进水过量致水潴留,水电紊乱,1.,水代谢紊乱,眼睑水肿,水电紊乱,2.,钠代谢紊乱,肾保钠功能,+,低盐（禁盐）,低钠,健存肾单位尿流速加快,钠重吸收,渗透性利尿使钠重吸收,甲基胍蓄积，抑制钠重吸收,心房利尿肽抑制肾小管对钠吸收,恶性循环,水电紊乱,2.,钠代谢紊乱,某些伴高血压的,CRF,病人,+,高盐（补钠）,高钠,充血性心衰,故对此类病人应控制钠盐的摄入,摄入不足,呕吐腹泻失钾,长期排钾利尿剂：速尿,低钾血症,Hypokalemia,尿少而摄入多,代谢性酸中毒,组织分解代谢增强,长期留钾利尿剂：螺内脂,溶血,高钾血症,Hyperkalemia,水电紊乱,3.,钾代谢紊乱,高,血磷,(hyperphosphatemia),低,血钙,(hypocalcemia),水电紊乱,4.,钙磷代谢紊乱,功能不全期,GFR,血磷,血钙,PTH,抑制磷的重吸收,尿磷排出,血磷维持正常,衰竭期,GFR,血磷,PTH,增加亦不能使血磷降低,溶骨,骨磷释放,血磷,高血磷,原因,高血磷,VitD,代谢障碍；,体内毒素损害肠粘膜影响钙吸收,影响,手足搐搦,肾性骨营养不良,低血钙,钙磷乘积,磷酸钙形成,PTH,水电紊乱,5.,镁代谢紊乱,镁排出,酸中毒、组织破坏,细胞内镁外逸,高镁血症,酸碱失衡,代谢性酸中毒,早期,1.HPO,4,2-,SO,4,2-,等尚不发生潴留,2.,肾小管泌,NH3,、,H,+,障碍，,NaHCO,3,重吸收减少,晚期,固定酸排出减少引起代酸。,氮质血症,由于,GFR,降低，含氮的代谢终产物在体内蓄积，故血中非蛋白氮（,nonprotein nitrogen,NPN,）含量大于,28.6mmol/L(40mg/dl),，包括尿素、肌酐、尿酸等。,常用指标：,血浆尿素氮,（,blood urea nitrogen,BUN,）,GFR,40%,BUN,略升高，但仍在正常范围；,GFR 20%,BUN,200mg/dl(7.14mmol/L).,BUN,与,GFR,呈反比函数关系,氮质血症,血浆肌酐,（,plasma creatinine,）,在临床上常计算,肌酐清除率,（,creatinine clearance rate,）,来反映肾小球滤过率。,肌酐清除率,=,（尿肌酐,每分钟尿量）,/,血浆肌酐浓度,氮质血症,GFR,50%,肌酐清除率,肾性高血压,(renal hypertension),由于各种肾脏疾病引起的高血压。临床上,习惯把因肾实质病变引起的高血压称为肾性高血压,.,肾脏疾病,GFR,肾实质破坏,血容量,心输出量,钠水排出,肾素分泌,血管紧张素,外周阻力,PGA,2,、,PGE,2,高血压,肾血流量,促红细胞生成素,减少,血液中,毒性物质,（如甲基胍）抑制红细胞生成,铁再利用障碍,红细胞破坏增加,出血,肾性贫血,血小板功能,异常（粘附性下降，与血肌酐相关）,血小板聚集功能减弱,毒性物质（胍琥珀酸）抑制,PF3,的释放,抑制凝血,骨髓内血小板生成受抑,出血倾向,是指,CRF,时，由于钙磷代谢障碍，,继发性甲状旁腺功能亢进，,VitD,3,活化障碍和酸中毒,引起的骨病，包括幼儿的肾性佝偻病；成人骨软化、纤维性骨炎，骨质疏松和骨硬化，转移性钙化等。,肾性骨营养不良,肾 性 骨 营 养 不 良 发 生 机 制,防治原则,原发病，对症，透析，肾移植,透析疗法,hemodialysis(,人工肾）,peritoneal dialysis(,腹膜透析）,ARF,CRF,病 程,短、急,长、缓慢,尿 量,少 多,多 少,血 钾,高 低,低 高,临床表现,泌尿功能紊乱,泌尿、内分泌功能紊乱,预 后,较好,差,CRF,与,ARF,的 区 别,本 章 要 求,1.,掌握,肾功能不全、急慢性肾功能衰竭的概念。急性,肾功能衰竭的病因、分类、发病机制及功能代谢变,化。慢性肾功能衰竭的功能代谢变化及其机制。,2.,熟悉,非少尿型急性肾功能衰竭的概念、慢性肾功能,衰竭的病因、发展过程、发病机制。,3.,了解,肾脏的基本功能、急、慢性肾功能衰竭的防治,原则。,Thank you!,