教学查房(急性心肌梗死).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,教学查房,急性,ST,段抬高型心肌梗死,主持人：姜花 副主任医师,学 员：王芳（,2016,级内科规培医生）,主管医生：汪鲁青,患者：孙,XX,，女，,66,岁,P4183947,2,病种：,急性,ST,段抬高型心肌梗死,教学目的：,掌握急性心肌梗死的危险因素，诊断，鉴别诊断，治疗,教学难点：,急性心肌梗死的诊断及鉴别诊断,3,病历汇报,主诉：突发胸痛,4,天,现病史：患者于入院前（约,2018,年,11,月,29,日,09,时）无诱因突发胸骨后疼痛，呈压榨样，濒死感，无放射痛，持续不缓解，伴出汗、恶心、未吐。无头痛、头晕，无黑朦、晕厥，患者自服药物（具体不详），未见明显缓解，故今日为求进一步诊治就诊于当地医院，行心电图示,V1-V5ST,段抬高,0.1-0.3mv,，予以患者替格瑞洛,180mg,、阿司匹林肠溶片,300mg,嚼服，患者感上述症状未见明显缓解，故为求进一步诊治就诊于我院，我院急诊以“冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性前壁心肌梗死、高血压,3,级（很高危）、,2,型糖尿病”收住我科。患者自发病以来，神志清，精神差，近期饮食、睡眠欠佳，大小便正常，近期体重无明显变化。,4,既往史：,既往,“高血压”病史,20,余年，最高血压,180/110mmHg,，平素服用“罗布麻”控制血压，血压未规律监测，,“,2,型糖尿病”,病,史,3,年，,最高达18mmol/L,，,平时,口服,“,阿卡波糖,”控制血糖，血糖控制欠佳,。“,胃病”病史数年，平素“进食不当时有胃部饱胀不适”，自服“胃药”可缓解，否认 呕血、黑便史。否认有病毒性肝炎、结核等传染病病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史，未按国家免疫接种顺序接种5,个人史：出生于原籍，长期在本地生活，未到过牧区，无牛、羊、犬密切接触史，否认长期吸烟、饮酒史。,月经史：既往月经规律，绝经,15,余年。,婚姻史：适龄结婚，配偶体健。,家族史：父母已故（死因不详），兄弟、子女体健，否认家族遗传性、传染性疾病病史及类似病史。,6,体格检查,T:36.7 P:98,次,/,分,R,：,22,次,/,分,BP,：,140/100mmHg,疼痛评分：,0,分,急性病痛貌，口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音稍粗，,未闻及,干湿性啰音,，心率,98,次,/,分，律齐，,心脏,各瓣膜去未闻及,杂音，腹部,平坦,，未见肠型级蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及,肠鸣音,正常，,双下肢无浮肿。,7,辅助检查,急诊心电图：窦性心律，,V1-V5ST,段抬高,0.1-0.3mv,。,心电图：窦性心律 急性下壁、广泛前壁心肌梗塞 肢体低电压 偶发房性早搏,心脏彩超：左室前壁心肌梗死样超声表现，左室舒张功能减低。,血常规：超敏,C,反应蛋白：,10.86mg/L,。,糖化血红蛋白：,10.10%,肌钙蛋白,T,：,131.800pg/ml,N-,端脑娜肽前体：,6191.00pg/ml,8,9,大家应该也有点累了，稍作休息,大家有疑问的，可以询问和交流,10,11,12,13,14,心肌酶：乳酸脱氢酶：,398U/L,-,羟丁酸脱氢酶：,318U/L,肾功葡萄糖：,9.20mmmol/L,血脂：甘油三酯：,1.77mmmol/L,肝功：丙氨酸氨基转移酶：,51U/L,天门冬氨酸氨基转移酶：,40U/L,15,动脉血气：氧合血红蛋白：,86.80%,二氧化碳分压：,30.40mmHg,氧分压：,53.3mmHg,氧饱和度：,88.2%,血凝：活化部分凝血酶原时间：,22.3s,纤维蛋白原降解产物：,16.1mg/L,D-,二聚体：,5.15mg/L,16,目前,诊断,冠状动脉粥样硬化性心脏病,急性,下壁、广泛前壁心肌梗死,心功能,I,级（,Killip,分级）,高血压,3,级（很高危）,2,型糖尿病,高,甘油三酯血症,I,型呼吸衰竭,17,治疗0.9%,氯化钠注射液,250ml igvtt qd,注射用葛根素,0.4g,0.9%,氯化钠注射液,150ml igvtt qd,注射用兰索拉唑,30mg,0.9%,氯化钠注射液,50ml,静脉输液泵,3ml/L,硝酸甘油注射液,20mg,低分子量肝素钠注射液,0.4ml,皮下注射,bid,18,阿司匹林肠溶片,100mg po qd,替格瑞洛片,90mg po bid,阿托伐他汀钙片,20mg po,每晚一次,酒石酸美托洛尔片,12.5mg po bid,单硝酸异山梨酯片,20mg po bid,呋噻米片,20mg po qd,螺内酯片,20mg po qd,氯化钾缓释片,1g po tid,阿卡波糖片,50mg po tid,19,完善术前准备，排除手术禁忌症后于,2018,年,12,月,10,日行冠脉造影术,+PTCA+,冠脉支架植入术,20,手术过程如下,21,22,术后心电图,窦性心律,左前分支阻滞,近期（？）前壁心肌梗死,下壁心肌梗塞（时期未定）,导联,QRS,低电压,23,24,相关知识点,1.,定义：,STEMI,：,急性心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏,死。,2.,概述：,冠心病的严重类型,发病率逐年上升,(2010,年，我国城市,心梗,死亡粗率为,86.34/10,万，农村为,69.24/10,万，男性高于女性。,),死亡率极高,中国急性心梗流行现状：心肌梗死每年新发病例,70,万,心肌梗死每年死亡病例,40,万。,3.,病因和发病机理：冠状动脉粥样硬化基础上的血栓形成、斑块破溃、出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞，侧枝循环又未能充分建立。,25,促使斑块破裂及血栓形成的诱因,6Am,12Am,交感活性增加时,饱餐,重体力活动，情绪激动或用力大便时,休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常等,AMI,可发生在频发心绞痛的患者，也可发生在原来从无症状者中。,26,冠状动脉闭塞后,20-30,分,被供血的心肌少数坏死,1-12,小时,大部分心肌凝固性坏死；间质充血、水肿、炎症细胞浸润等,1-7天,坏死心肌逐渐溶解，形成肌溶灶，肉芽组织形成,1-2,周,开始吸收，逐渐纤维化,6-8,周,形成瘢痕,27,临床表现,先兆：,以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出,症状：,1.,疼痛,:,程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效。,2.,全身症状,:,发热、心动过速、白细胞增高、血沉增快,3.,胃肠道症状,:,恶心、呕吐、上腹胀痛。,4.,心律失常,:,最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞,5.,低血压和休克,:,在疼痛期间未必是休克。休克约,20%,主要为心肌广泛坏死,40%,，心排血量急剧下降所致。,6.,心力衰竭,:,主要是急性左心衰竭。,32%,48%,。严重者可发生肺水肿。,28疼痛部位,29,泵衰竭（,KILLIP,分级）,级 无明显心力衰竭,级 有左心衰竭，肺部啰音,50,肺野,级 有急性肺水肿，全肺大、小、干、湿啰音,级 有心源性休克等不同程度或阶段的血流动学变化,30,体征,心率增快、心脏正常或扩大,心尖区,S1,减弱，出现,S3,、,S4,10-20%,病人在起病,2-3,天出现心包摩擦音；二尖瓣乳头肌功能失调心尖部粗糙收缩期杂音,血压降低：一般都降低，且可能不再恢复,其他,:,可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征,31,心电图及实验室检查,心电图：有进行性改变,1,、特征性改变,ST,段增高呈弓背向上型,宽而深的病理性,Q,波：面向心肌坏死区导联T,波倒置,心肌梗死的心电图演变：,32,超急性期：起病后数小时内；无异常,/,高尖,T,波,急性期：数小时后，,ST,段明显抬高，弓背向上，与直立的,T,波连接，,ST-T,成单向曲线；,R,波降低，出现病理性,Q,波,亚急性期：数日至,2,周。,ST,回到基线，,T,平坦或倒置。,陈旧期：数周至数月后。,T,波对称倒置，两肢对称，波谷尖锐，,T,波倒置可永久存在，也可在数月至数年内逐渐恢复。,33,定位、定范围,34,实验室检查,WBC,，,ESR,增快，,CRP,增高,血清心肌坏死标记物：,肌红蛋白增高,肌钙蛋白,T/I,35,心肌酶学改变,心肌梗死诊断,典型临床表现：缺血性胸痛,特征性心电图,心肌酶,/,坏死性标记物的动态变化,37,鉴别诊断：心绞痛,急性心包炎,尤其是,急性非特异性心包炎,，可有较剧烈而持久的,心前区疼痛,，心电图有,ST,段和,T,波变化。但,心包炎,病人在疼痛的同时或以前，已有发热和血白细胞计数增高，疼痛常于,深呼吸,和咳嗽时加重，体检可发现,心包,摩擦音,，病情一般不如心肌梗死严重，心电图除,aVR,外，各导联均有,ST,段弓背向下的抬高，无异常,Q,波出现。,急性,肺动脉,栓塞,肺动脉大块栓塞常可引起胸痛、气急和休克，但有右心负荷急剧增加的表现。如右心室急剧增大、,肺动脉瓣,区搏动增强和该处第二,心音,亢进、,三尖瓣,区出现收缩期杂音等。发热和,白细胞增多,出现也较早。心电图示电轴右偏，,导联出现,S,波或原有的,S,波加深，,导联出现,Q,波和,T,波倒置，,aVR,导联出现高,R,波，胸导联过渡区向左移，左胸导联,T,波倒置等，与心肌梗死的变化不同，可资鉴别。,急腹症急性胰腺炎、,消化性溃疡穿孔,、,急性胆囊炎,、,胆石,等，病人可有上腹部疼痛及休克，可能与急性心肌梗死病人疼痛波及上腹部者混淆。但仔细询问病史和,体格检查,，不难作出鉴别，心电图检查和血清心肌酶测定有助于明确诊断。,40,心肌梗死并发症,乳头肌功能失调或断裂高达,50%,，二尖瓣脱垂并关闭不全,心脏破裂,1,周，少见心包填塞,心室游离壁,室间隔穿孔,室间隔破裂,栓塞 发生率,1%-6%,起病后,1-2,周,心室壁瘤,5%,20%,，主要见于前壁,MI,，可致心力衰竭和心律失常,心肌梗死后综合征 发生率约,10%,，表现为心包炎、胸膜炎、肺炎,治疗,治疗原则：尽快恢复心肌的血液灌注，挽救濒死心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。,一、监护和一般治疗,1.,休息：急性期应卧床休息，保持环境安静，减少探视，防止不良刺激，必要时给予镇静剂。,2.,吸氧：有呼吸困难或血氧饱和度降低者，间断吸氧或持续通过面罩吸氧。,3.,监测：在,CCU,进行,ECG,、血压、心律、心率、心功能、呼吸监测，除颤仪处于备用状态。必要时还监测,PCWP,和静脉压。为适时作出治疗措施，提供客观资料。,一、监护和一般治疗,4.,护理：急性期,12,小时卧床休息，无并发症者，,24,小时内在床上行肢体活动，如无低血压，第三天可在病房内走动，梗死后,4,5,天，逐步增加活动。,5.,建立静脉通道，保证给药途径通畅,6.,阿司匹林 无禁忌者即服阿司匹林,150300mg,以后,1,次,/,次，,3,日后,75,150mg,，,1,次,/,日，长期,7.,保持大便通畅,二、解除疼痛,哌替啶,50-100mg IM,吗啡,2-4mg IH/IV,硝酸酯类药物,受体拮抗剂：无下列情况者，应在发病,24,小时内尽早常规口服应用：,心力衰竭,低心输出量状态,心源性休克危险性增高,其他使用,受体拮抗剂禁忌症,三、抗血小板治疗,联合应用阿司匹林和,ADP,受体拮抗剂（氯吡格雷）,负荷剂量后予维持剂量,阿司匹林,300mg+,氯吡格雷,300/600mg,阿司匹林,100mg+,氯吡格雷,75mg,四、心肌梗死的再灌注治疗,再灌注心肌治疗：,起病,3-6,小时最多在,12,小时内，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活或使或使坏死范围缩小，减轻梗死后心肌重塑。,方法：,1.,经皮冠状动脉介入治疗（,percutaneous coronary intervention,PCI),2.,溶栓治疗thrombolysis therapy),直接,PCI,适应症：,1.,所有症状发作,12,小时以内并且有持续新发 的,ST,段抬高或新出现左束支传导阻滞者,2.,即使症状发作,12,小时以上，但仍然有进行性缺血证据，或仍然有胸痛和,ECG,变化。,新指南推荐：,有经验，,120min,内，直接,PCI,优于溶栓。,合并严重心力衰竭或心源性休克，建议直接,PCI,而非溶栓。,与单纯球囊成形术比较，直接,PCI,优先考虑支架术。,症状发作,24,小时且无缺血表现，不建议对完全闭塞的动脉常规实施,PCI,。,无抗血小板禁忌药物洗脱支架优于金属裸支架,补救性,PCI,溶栓治疗后仍有胸痛，抬高的ST,段无明显降低，尽快行冠脉造影，如,TIMI 0II,级血流，说明相关动脉未再通，立即施行补救性,PCI,。,溶栓治疗再通者的,PCI,溶栓成功后有指征行急诊冠脉造影，必要时进行梗死相关动脉血运重建治疗，可缓解重度残余狭窄导致的心肌缺血，降低再梗死的发生。,溶栓成功后稳定的患者，实施血管造影的最佳时机,3-24,小时。,49,溶栓治疗时间窗口,起病时间,12,小时，最佳时间,6,小时,溶栓时间越早，冠脉再通率越高,A,溶栓适应证,两个或两个以上相邻导联,ST,段抬高,(,肢导,0.1mv,，胸导,0.2mv),或病史提示,AMI,伴左束支传导阻滞，起病时间,12h,，患者年龄,75,岁，经慎重权衡利弊仍可考虑；,STEMI,，发病时间已达,12,24h,，但如仍有进行性缺血性胸痛，广泛,ST,段抬高者也可考虑。,B,禁忌证,1.,既往发生过出血性脑卒中，,6,个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；,2.,中枢神经系统受损，颅内肿瘤或畸形；,3.,近期（,24,周）有活动性内脏出血；,4.,未排除主动脉夹层；,5.,入院时严重且未控制的高血压（,180/110mmHg,）或慢性严重高血压病史；,6.,目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；,7.,近期（,2-4,周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（,10,分钟）的心肺复苏；,8.,近期（,3,周）外科大手术；,9.,近期（,2,周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术；,C,静脉溶栓方法,查血常规、血小板、出凝血时间。,即刻服,Aspirin 0.3g,以后每日,0.1,，长期用。,尿激酶,150-200,万单位加入,100 ml,液体中，,30,分钟内静脉滴入。,12,小时后皮下注射肝素,7500U q12h,，持续,3-5,天。,rt-PA15mg,静脉推注，,85mg,加入,100 ml,液体,90,分内静滴（前,30min,滴注,50mg,；后,60min,滴注,35mg),。,溶栓前静注肝素,5000U,。,rt-PA,滴毕后，用肝素,700-1000U/hr,静滴,48 hr,，以后7500U IH Bid,Q12h,持续,3-5,天,。,冠脉再通的临床指征,一、直接指征：冠脉造影,TIMI2,，,3,级,二、间接指征,1,、心电图抬高的,ST,段于,2,小时内回降,50%,。,2,、胸痛,2,小时内基本消失。,3,、,2,小时内出现再灌注性心律失常。,4,、血清,CK-MB,酶峰值提前在发病,14,小时内。,紧急冠脉动脉旁路搭桥术,55,六 血管紧张素转换酶抑制剂和或,血管紧张素受体拮抗剂,ACEI,有助于改善恢复期心肌重构，减少,AMI,病死率和充血性心力衰竭的发生,前壁,MI,或有,MI,史，心衰和心动过速等高危患者获益更大,不能耐受,ACEI,考虑给予,ARB,七 调脂治疗,他汀类使用同,UA/NSTEMI,八 抗心律失常和传导障碍,频发室早或室性心动过速 ：利多卡因,50-100mg,IV;5-10min,可重复，至早搏消失或总量达,300mg,。,1-3mg/min,维持。,心室颤动：非同步除颤,缓慢性心律失常可用阿托品,0.5-1mg IV,2-3,度,AVB,，伴有血流动力学障碍者，宜用临时心脏起搏,室上性快速心律失常药物不能控制，同步直流电复律,九 恢复期的处理,如病情稳定，体力增进，可考虑出院。,出院前作症状限制性运动负荷心电图、放射性核素和（或）超声显像检查，如显示心肌缺血或心功能较差，宜行冠状动脉造影检查考虑进一步处理。,AMI,恢复后，进行康复治疗，逐步作适当的体育锻炼，有利于体力和工作能力的增进。但应避免过重体力劳动或精神过度紧张。,预后,预后与梗死范围的大小，侧支循环产生的情况以及治疗是否及时有关。,死亡多发生在第一周内，尤其在数小时内，发生严重心律失常、休克或心力衰竭者，病死率尤高。,冠心病二级预防的,ABCDE,，所谓,二级预防,，指在有明确冠心病的患者（包括支架术后和搭桥术后），进行药物和非药物干预，来延缓或阻止动脉硬化的进展。英语国家总结为,ABCDE,五方面：,A,：血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）与阿司匹林（,Aspirin,）。,B,：,阻滞剂（,blocker,）与控制血压（,Bloodpressurecontrol,）。,C,：戒烟（,Cigarettequitting,）与降胆固醇（,Choles,terol,lowering,）。,D,：合理饮食（,Diet,）与控制糖尿病（,Diabetescontrol,）。,E,：运动（,Exercise,）与教育（,Education,）。,61,谢谢,62,