超声引导上肢神经阻滞.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,超声引导上肢神经阻滞,昆明医科大学第一附属医院麻醉科,杨 伟,传统外周神经阻滞技术,No,paresthesia,no anesthesia!,无异感即无麻醉,!,解剖变异,The use of anatomic information from textbook that does not include this inform-,ation,may not only be inadequate,but also misleading.,Chris P.,Tountas,MD&Ronald A.Bergman,Ph.D.,教科书往往仅提供,理想化解剖图像！,盲目性,严重并发症,(,气胸或血管内局麻药注射,),神经鞘存在纤维隔，妨碍了局麻药的扩散,个体解剖学上的变异,存在的问题：,解决问题的最好方法,?,超声引导技术,1978,年，超声技术首次应用于区域阻滞麻醉，当时利用超声血流探测技术定位锁骨下动脉，间接完成了锁骨上臂丛神经阻滞，但对神经结构显示非常模糊。,1994,年，第一次真正在超声引导下完成锁骨上臂丛神经阻滞。,la Grange P,Foster PA,Pretorius LK.Application of the Doppler ultrasound bloodflow detector in supraclavicular brachial plexus block.Br J Anaesth.1978,50:965957.,发展历史,神经阻滞正进入超声时代,技术在不断改良，仪器在不断优化。,回声增强型阻滞针，针导引设备，神经识别功能，三维成像技术。,学习资源丰富，文献不停的介绍新方法。,住院医师开始接受规范的专业培训。,挑战神经阻滞的禁忌症,抗凝。,“The third eye”for anaesthetist,I have ultrasound,I dont,worry any more!,臂丛相关解剖基础,由,C,5-8前支和,T,1前支大部分构成，于前中斜角肌间隙向外侧穿出，分成三干：,C5、C6前支组成上干,C7前支单独成为中干,C8前支和T1前支大部分合成下干,腋窝水平分成三束：,上干和中干的前股合成外侧束-肌皮和正中神经,下干的前股成为内侧束-尺神经,三干的后股组成后束-桡神经,臂丛解剖基础,上肢阻滞,超声探查位置,肌间沟,径路,锁骨上径路,锁骨下径路,腋窝径路,肘部及前臂径路,肌间沟入路,1.,患者平卧或者半卧位，,头偏向对侧,2.,平环状软骨水平横向放置探头,3.,见颈内动静脉后外滑探头至看见前中斜角肌间臂丛,MSM,ASM,VA,4.,注药时先阻滞下方，多点注射,Carlo D Franco.Ultrasound-Guided Interscalene Block Reevaluation of the“Stoplight”Sign and Clinical Implications.Regional Anesthesia and Pain Medicine 2016,4(41):452-459.,肌间沟入路,局部麻醉药的扩散,超声设置,深度：,3cm,频率：,8-14MHz,线阵探头,患者平卧或半卧位,头转向对侧,探头横放至颈部，颈动脉搏动处，锁骨上约,34cm（,目标：见到颈动脉,）,缓慢向外侧滑动探头，辨认前中斜角肌及肌间沟内低回声臂丛,是否看见臂丛,平面内由外向内,朝向神经丛进针，,回抽无血后注射，,确保局麻药包绕,神经避免高阻,力注射以避免神经,内注射风险。,探头放置锁骨上，,在锁骨下动脉外侧,辨认锁骨上臂丛，,向头侧扫描追踪肌,间沟臂丛。,超声引导下肌间沟臂丛阻滞流程,是,否,锁骨上入路臂丛神经阻滞,臂丛神经,颈阔肌,神经间筋膜,胸膜,锁骨下动脉,臂丛神经鞘,肺,患者平卧或半卧位，探头横放于锁骨中点上方，调整探头角度辨认锁骨下动脉、其外侧臂丛及深面高回声的胸膜。,锁骨上阻滞的部位：干、股之间,锁骨上臂丛神经位于神经鞘内，锁骨下动脉在其内侧。第一点选择鞘内浅表的神经间注药，注药后神经之间的间隙增大，再选择深部未被麻醉药扩散的部位注药，一般需要,2,4,个位点注药,Pleural,SA,BP,外侧,臂丛追踪视频,锁骨上入路,局麻药的扩散,超声设置,深度：,3cm,频率：,8-14MHz,线阵探头,患者平卧或半卧位,头转向对侧,探头横放至锁骨中点上方，目标看见锁骨下动脉,是否见,SA,超声引导下锁骨上臂丛阻滞流程,是,否,在锁骨上滑动探头,向头侧或尾侧倾斜探头,可以使用多普勒识别动脉,观察,SA,外上方臂丛神经丛,看上去是一簇高回声结构,是否见臂丛,是,否,沿肌间沟向尾侧滑动，连续显示臂丛,采用平面内技术从外探头外侧进针，回抽无血无气，两点或三点注射局麻药,锁骨下动脉臂丛阻滞,患者平卧，手臂外展，探头放置于锁骨下近矢状位，喙突内测,阻滞部位不是股而是神经束,肌皮神经已经离开血管神经鞘,腋神经也不在血管神经鞘内,贴着锁骨表面，垂直超声波方向进针，,多点注药,AA,超声设置,深度：,36cm,频率：,8-12MHz,线阵探头,患者平卧，头转向对侧,手臂外展，可屈肘,探头紧靠喙突内侧，在胸小肌深面显示腋动脉（,AA,）,是否见,AA,超声引导下锁骨下臂丛阻滞流程,是,否,在锁骨上滑动探头,向头侧或尾侧倾斜探头,可以使用多普勒识别动脉,在腋动脉外侧、后方及内测寻找神经束。,腋静脉在腋动脉内侧，易压扁。,是否见神经束,是,否,向头侧或尾侧滑动探头,增加图像深度，尤其肥胖者,按压或者倾斜探头,使用彩色多普勒,采用平面内技术进针，回抽无血，先在腋动脉下方注射，最好避免其内侧注射，因动脉内侧有多条静脉进针可损伤静脉。,腋窝臂丛阻滞,患者平卧，手臂外展或举起来，探头平行于手臂短轴，近胸大肌远端。,体,位,MN,UN,RN,MCN,腋动脉周围有正中神经（,AA,上外侧方）、尺神经（,AA,上内侧）、桡神经（,AA,后外侧或内侧），肌皮神经位于肱二头肌及喙肱肌之间筋膜层，是一扁平椭圆形，边缘为高回声。阻滞顺序：,RN,MN,UN,MCN,腋窝内神经变异很多！,超声设置,深度：,3cm,频率：,8-12MHz,线阵探头,患者平卧，头转向对侧,手臂外展或举起,超声探头放置在腋窝显露出腋动脉（,AA,）,第一步,是否见,AA,超声引导下腋窝臂丛阻滞流程,否,探头沿肱骨缓慢滑动,调整深度,使用彩色多普勒辨认,AA,提示：,在腋动脉外侧、后方及内测寻找神经束。,腋静脉在腋动脉内侧，易压扁。,是,采用平面内技术进针，回抽无血，将局麻药注射于,AA,周围，动脉周围局麻药,U,形扩散可阻滞,RN、UN、MN,。,超声引导下腋窝臂丛阻滞流程,第二步：识别,肌皮神经（,MCN,）,是,采用平面内或平面外技术，给予,5,7ml,局麻药包绕,MSN,否,从腋窝扫描最易辨认,MCN,MCN,像个拉长的、卵圆形结构游向或背离,AA,注意：,避免针直接刺向神经，针尖显影不清可以推注,1-2ml,局麻药或生理盐水,肌间沟入路,锁骨上入路,锁骨下入路,腋窝入路,适应症,肩部、锁骨和上臂近端手术,臂丛神经置管,肱骨中段以下上肢完全阻滞,肘部以下,臂丛神经置管,同锁骨下入路,缺点,尺神经支配区域阻滞缺失,缺乏超声引导阻滞较难,穿刺针进针较深,需要,多点阻滞,肌皮神经可能遗漏,受体位限制,需要单独阻滞肌皮神经,并发症,蛛网膜下腔注药,椎动脉注药,膈神经阻滞,气胸,膈神经阻滞,刺伤锁骨下血管,刺伤腋血管,四种阻滞方法的比较,肋锁间隙臂丛阻滞,（,Costoclavicular space,，,CCS,）,CCS,位于锁骨中点下方，锁骨与第二肋骨之间,臂丛内外后三束均位于腋动脉外侧,CCS,肘部及前臂神经阻滞,肘部桡神经阻滞,患者仰卧，手放胸前，探头置于肘横纹上,3-4cm，RN,位于上臂前外侧，呈一高回声、三角形或椭圆形。,RN,肘部正中神经阻滞,手臂伸直，探头置于肘横纹上,3-4cm，MN,位于肱动脉内侧，关键是找肱动脉。,肱动脉,MN,外 侧,肘部尺神经阻滞,手臂外展，可向上屈肘。探头置于肱骨内髁上缘可以见,UN,，此处阻滞较尺神经沟更少发生神经卡压。,UN,前臂尺神经阻滞,UN,UA,在前臂稍内侧，先找到尺动脉，,UN,在尺动脉内侧，呈一高回声、三角形或椭圆形。,前臂正中神经阻滞,MN,在前臂中段呈圆形或椭圆形的，在桡动脉内侧,2cm,左右的深面。向腕部滑动探头时，其与邻近肌腱、组织区分较困难。,上肢手术阻滞部位选择,手术的部位,患者的情况,患者的意愿,操作者的熟练程度,选择合适的阻滞路径，取长补短！,阻滞针必须与探头在同一个平面，实时指导针头的移动。,进针前要排出针管中的气体，以免进针后注射气体干扰超声显像。,进针后，有时针头难以发现，先注射少量生理盐水或局麻药，确定针头的位置。,注射局麻药时，由于神经纤维隔渗透较慢，尽量多点注射。,引导穿刺的操作要点,工预善其事 必先利其器,谢 谢 聆 听！,