急性化脓性腹膜炎病人的护理课件.ppt

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连接肝胃十二指肠的腹膜.,大网膜是腹膜的一部分。从横结肠垂下遮盖下腹腔之脏器，有丰富之血液供应和大量的脂肪组织、活动度大，能够移动到所能及的病灶处将其包裹、填塞，使炎症局限，使损伤修复，有腹腔卫士之称。,【腹膜的神经支配】,壁层腹膜系由,体神经,（,第612肋间神经及第一腰神经的分支,）,所支配。此属于周围神经，,对痛觉敏感，定位准确，,尤其当壁层腹膜受刺激时，可使腹肌反射性收缩，引起反射性腹肌紧张；腹膜炎时的腹膜刺激症即由此产生。膈肌中心部分受到刺激，通过膈神经的反射作用，可引起肩部放射性痛。,脏层腹膜系由,自主神经,（,交感神经及迷走神经分支,）,支配，属于内脏神经，,痛觉定位差,，但,对牵拉、压迫、膨胀等刺激敏感。,通常表现为腹部钝痛，重刺激时可以引起心率变慢，血压下降和肠麻痹。,【,腹膜的生理功能,】,腹膜是双,向,的半,透明,膜，,具有高度渗透性,分泌作用,正常情况下，腹膜分泌,少量,浆液,以滑润腹腔,，减少腹内脏器移动时的摩擦，有利于维持蠕动,。,急性炎症时，腹膜分泌出巨噬细胞及纤维蛋白的大量渗出液，以稀释毒素和减少刺激。但大量渗出可导致水电解质失衡。,【,腹膜的生理功能,】,吸收作用,腹腔的强大吸收能力不但能将腹腔内积液、血液、空气，徽小颗粒和细菌，电解质、尿素等很快吸收，也可以吸收毒以减轻对腹膜之刺激，但大量毒素被吸收时可导致中毒性休克。,腹腔上部腹膜的吸收能力比盆腔腹膜的吸收能力要强。,【病因】,继发性腹膜炎是临床上最常见的急性腹膜炎，继发于腹腔内的脏器穿孔，脏器的损伤破裂，炎症和手术污染。,正常胃肠道内有各种细菌，进入腹腔后绝大多数均可成为继发性腹膜炎的病原菌；其中以,大肠杆菌最为多见,，其次为厌氧杆菌、链球菌、变形杆菌等，还有肺炎双球菌，淋病双球菌，绿脓杆菌。但绝大多数情况下为混合感染。多种细菌的同时存在可发生协同的病理作用，极大地增加了感染的严重性，故毒性剧烈。,【,腹膜的生理功能,】,防止炎症扩散和修复,渗出液中,纤维蛋白沉积可在病变周围产生粘连，防止感染扩散并可修复受损之组织，但也是导致粘连性肠梗阻之重要原因。,第二节 急性弥漫性腹膜炎,急性腹膜炎是由细菌感染，化学刺激或损伤所引起的外科常见的一种严重疾病。,多数是继发性腹膜炎，原于腹腔的脏器感染，坏死穿孔、外伤等。其主要临床表现为,腹膜刺激征,和,全身中毒症状。,如未能及时治疗可死于中毒性休克。,【分类】,根据腹膜炎的发病机理分：,、原发性腹膜炎,、继发性腹膜炎,根据病变范围分：,1、局限性腹膜炎,、弥漫性腹膜炎,根据炎症性质分：,1,、,化学性腹膜炎,2,、,细菌性腹膜炎,【病因】,原发性腹膜炎临床上较少见，是指腹腔内无原发病灶，病原菌是经由血循、淋巴途径或女性生殖系等而感染腹腔所引起的腹膜炎。,多见于体质衰弱，严重肝病患者或在抗病能力低下的情况下，或肾病、猩红热、营养不良并发上呼吸道感染时均可致病，尤其是,10岁以下的女孩多见,。,常见的,溶血性链球菌,的脓液稀薄而无臭味，脓汁和血培养可找到溶血性链球菌和,肺炎双球菌,。临床上常有急性腹痛、呕吐、腹泻，并迅速出现脱水或全身中毒症状。,【病理生理】,腹膜受到刺激后发生充血水肿，并失去固有光泽，随之产生大量浆液性渗出液。一方面可以稀释腹腔内毒素及消化液，以减轻对腹膜的刺激。另一方面也可以导致严重脱水，蛋白质丢失和电解质紊乱。渗出液中逐渐出现大量中性粒细胞，吞噬细胞，可吞噬细菌及微细颗粒。加以坏死组织，细菌和凝固的纤维蛋白，使渗出液变为混浊，继而成为脓液。,常见之以,大肠杆菌为主,的脓液呈黄绿色、稠厚，并有粪臭味，在诊断上有着重要意义,【转归】,腹膜炎形成后之转归，要根据病人之抗菌能力和感染之严重程度及治疗的效果而定。,炎症消散,局限性脓肿,炎症扩散,【临床表现】,急性腹膜炎的主要临床表现，早期为,腹膜刺激症状,（腹痛、压痛、腹肌紧张和反跳痛等）。后期由于感染和毒素吸收，主要表现为,全身感染中毒症状,。,【临床表现】,腹痛,这是腹膜炎,最主要,的症状。疼痛的程度随炎症的程度而异。但一般都很,剧烈,，不能忍受，且呈,持续性,。,恶心、呕吐,最早出现的常见症状,。早期为,反射性,的恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。后期出现,麻痹性,肠梗阻时，呕吐物转为黄绿色之含胆汁液，甚至为棕褐色粪样肠内容物。,【临床表现】,生命体征,突然发病的腹膜炎，开始时体温可以正常，之后逐渐升高。老年衰弱的病人，体温不一定随病情加重而升高。脉搏通常随体温的升高而加快。如果脉搏增快而体温反而下降，多为病情恶化的征象，必须及早采取有效措施。,感染中毒症状,当腹膜炎进入严重阶段时，常出现高烧、大汗口干、脉快，呼吸浅促等全身中毒表现。,【临床表现】,腹部体征：,望诊:见,明显腹胀,腹式呼吸减弱或消失。腹胀加重常是判断病情发展的一个重要标志。,触诊：,压痛,、,反跳痛,和肌紧张三者合称腹膜刺激征，,是腹膜炎的主要体征，,以原发病灶处最为明显。,腹膜刺激征产生的机理主要是炎性渗出物或化学物质刺激壁层腹膜所引起的反应。,叩诊：腹腔有大量渗液时可出现移动性浊音听诊：肠鸣音往往减弱或消失,【诊断要点】,根据腹痛病史，结合典型体征，白细胞计数及腹部X线检查等，诊断急性腹膜炎一般并不困难。明确发病原因是诊断急性腹膜炎的重要环节。,实验室检查,X线检查,胃肠道穿孔时，多数可见膈下游离气体,B超检查,腹腔穿刺,【治疗原则】,通过采取积极措施，消除引起腹膜炎的病因，清理腹腔、尽快排出脓性渗出物。控制病情，促使炎症局限吸收。,急性腹膜炎的治疗可分为,非手术治疗,和,手术治疗,两种。,非手术治疗,适用于腹腔内无原发病灶的原发性腹膜炎；弥漫性腹膜炎已趋向局限或一般情况尚好的病人。,体位 没有休克的病人宜采用半卧位，以促使腹内炎性渗出物流向盆腔，减轻中毒症状，预防膈下脓肿；促使腹内脏器下移，腹肌松弛，减轻因腹胀对呼吸和循环功能造成的影响。,禁食、胃肠减压 避免消化道内容物继续流入腹腔，减少胃肠积气积液，缓解腹胀，改善胃肠壁的血运；有利于炎症的局限和吸收，促进恢复胃肠蠕动。,非手术治疗,静脉输液 根据病人出入液量及应补充的液体计算应补充的液体总量，以纠正水电解质的失衡；适当给予血浆或全血，以纠正低蛋白血症和贫血,应用抗生素 由于急性腹膜炎病情危重且多为大肠杆菌和粪链菌所致的混合感染，早期即应选用大量广谱抗力素，之后再根据细菌培养结果加以调整，给药途径以静脉滴注较好,非手术治疗,补充热量与营养：急性腹膜炎须要大量的热量与营养以补其需要，当不能补足所需热量时，机体内大量蛋白质被消耗，则病人承受严重损害，目前除输葡萄糖供给部分热量外，尚须输给复方氨基酸液以减轻体内蛋白的消耗。对长期不能进食的病人需尽早给予肠外营养,镇痛,为减轻病人痛苦适当地应用镇静止痛剂是必要的。对于诊断已经明确，治疗方法已经决定的病人，用杜冷丁或吗啡来制止剧痛也是允许的，且在增强肠壁肌肉之张力和防止肠麻痹有一定作用。,但如果诊断尚未诊定，病人还须要观察时，不宜用止痛剂以免掩盖病情。,手术治疗,通常适用于,病因难以明确或病情严,重而复杂的弥漫性腹膜炎；经,非手术疗,法无效者,。,手术治疗,其指征是,腹腔内原发病灶严重者，如腹内脏器损伤破裂、绞窄性肠梗阻、炎症引起肠坏死、肠穿孔、胆囊坏疽穿孔、术后之胃肠吻合口瘘所致之腹膜炎。,弥漫性腹膜炎较重而无局限趋势者。,病人一般情况差，腹腔积液多，肠麻痹重，或中毒症状明显，尤其是有休克者。,经保守治疗（一般不超过12小时），如腹膜炎症与体征均不见缓解，或反而加重者。,原发病必须手术解决的，如阑尾炎穿孔、胃、,十二,指肠穿孔等。,手术治疗,手术方法,处理原发病灶，清理腹腔，充分引流，以防止发生腹腔内脓肿。,凡采用手术治疗者，术后仍应继续采取一些必要的非手术治疗措施，包括合理使用抗生素和肠外营养等。,【护理评估】,病人及家属对疾病及其治疗方案、预后的认知程度、心理反应和承受能力,了解既往史、现病史，以明确病人腹膜炎的病因,根据病人症状、体征及其变化、辅助检查结果，了解病人腹膜炎的程度，为评估治疗效果、判断预后提供依据,术后伤口引流管是否保持通畅，引流液的色、质、量，伤口愈合情况,病人和家属对康复知识的了解程度,【护理诊断/护理问题】,生命体征改变：与腹膜急性炎症、全身中毒有关,体液不足：与腹腔内大量渗出、禁食、胃肠减压等因素有关,知识缺乏：与缺乏疾病治疗、康复知识有关,营养失调（低于机体需要量）：与呕吐及进食量不足有关,潜在并发症：,腹腔脓肿,感染性休克,脏器功能不全,【护理措施】,术前护理,心理护理：应关心和同情病人，促进病人适应性反应,加强病情观察：应严密观察生命体征、腹痛、腹胀及腹部体征的变化，准确记录24小时出入液量等保持体液平衡：防止休克发生,胃肠减压护理：在引流期间，要做到妥善固定、保持引流通畅，认真观察和记录引流液的色、质、量等,胃肠减压是治疗急性腹膜炎的重要措施,控制感染，合理使用有效抗生素,【护理措施】,术后护理,严密观察病情变化：严密观察生命体征变化，观察伤口敷料有无渗血和脱落，引流液的性质和量，出现异常应立即与医师联系，及时处理,加强营养支持：在禁食、胃肠减压期间，需从静脉补充营养物质以满足病人基本的需要。肠功能恢复后，根据病人耐受程度，逐步恢复饮食,预防并发症：术后继续合理使用抗生素；保持引流通畅，观察引流液的量及性状的变化,第三节 腹腔脓肿,急性腹膜炎局限后，脓液未被吸收，为腹壁、脏器、肠系膜或大网膜及其间的粘连所包围，形成腹腔脓肿。以,膈下,和,盆腔,为多见，有时也存在于,肠袢间,或腹腔其他部位。,膈下脓肿,凡是脓液积聚在横膈下的任何一处均称为膈下脓肿。膈下脓肿是腹腔内脓肿最为重要的一种。是腹膜炎的严重并发症。,临床表现：多发生在急性腹膜炎的恢复期或是腹腔手术后1周左右。全身中毒症状较重，局部表现不明显。主要症状为病人再次出现上腹部疼痛、发热、腹胀，典型病人出现呃逆、胸痛、呼吸困难等。体征有高热、脉搏呼吸增快，呼吸运动受限，上腹部压痛、叩击痛及腹膜刺激征。,X线透视可见患侧膈肌抬高，运动受限，肋膈角模糊、积液,膈下脓肿,治疗原则,膈下脓肿必须及早治疗。,脓肿较小者可采取非手术治疗或穿刺抽取脓液使脓腔缩小或吸收；,较大脓腔首选手术治疗，同时应用抗生素及输液输血等支持治疗。,盆腔脓肿,盆腔位于腹膜最低部位，腹腔内炎性渗出物易积于此间，为,腹腔内感染最常见的并发症,。由于盆腔腹膜面小，吸收的毒素也较小、因此盆腔脓肿的全身中毒症状较轻。而局部症状相对显著,。,临床表现：由于脓液刺激直肠和膀胱，病人感觉有里急后重感即下腹坠胀不适，大便次数增多，粪便常带有粘液，尿频和排尿困难等症象。直肠指诊可发现肛管括约肌松弛，直肠前壁可扪及包块有触痛，有时有波动感。,典型的,直肠刺激症状,或,膀胱刺激症状,盆腔脓肿,诊断要点,根据病史、症状和直肠指诊，基本可明确诊断。,治疗原则,除积极治疗原发病灶外，早期以非手术治疗为主。盆腔感染尚未形成脓肿时，可选用适当的抗菌素治疗，热水坐浴、理疗，或用温水灌肠（4143），在保守治疗过程中反复肛指检查，一旦脓肿形成肛指即触到包块软有波动感。应立即行盆腔脓肿切开引流术。,肠间脓肿,脓液被包围在肠管，肠系膜与网膜之间，可形成单个或多个大小不等之脓肿，由于脓肿周围有较广泛之粘连，常伴发不同程度的粘连性肠梗阻、如脓肿穿入肠管或膀胱，则形成内瘘，脓液即随大小便排出。临床上可表现有驰张热，腹张、或不完全性肠梗阻、有时可扪及压痛之包块。B超可以测出脓腔之部位和大小。数目。确诊而又保守治疗无效时，应考虑剖腹探查引流术。,腹腔脓肿病人的护理要点,腹腔脓肿病人应取有效地半卧位,密切观察病情变化：注意体温、脉搏和血压，特别是体温和意识的改变,营养支持：能进是的病人应给予高热量、高蛋白、丰富维生素的饮食；对不能进食的患者应通过静脉系统予以补充,抗感染治疗,辅助治疗的护理,加强基础护理,手术引流的护理：做好术前准备，术后保持引流通畅，观察记录引流液的质和量。,感谢聆听！,