下肢静脉曲张的病例讨论.ppt

下肢静脉曲张的,护理查房,主讲人：,主要内容,一,疾病相关知识,三,护理原则,二,病史简介,四,健康教育,1,疾病相关知识,解剖：,下肢静脉分深、浅,2,组。,浅静脉位于皮下，主要是大隐静脉和小隐静脉。,足背静脉网内侧,大隐静脉,股静脉,足背静脉网外侧,小隐静脉,腘静脉,深浅,2,组之间有交通支互相沟通，并都有静脉瓣。,一,疾病相关知识,下肢浅静脉曲张,指病变仅局限于下肢浅静脉者，其病变范围包括大隐静脉、小隐静脉及其分支，绝大多数病人都发生在,大隐静脉,，临床诊断为大隐静脉曲张。病变的浅静脉表现为伸长、扩张和蜿蜒屈曲，多发生于持久从事站立工作和体力劳动的人群。单纯性下肢浅静脉曲张病情一般较轻，手术治疗,常可获得较好的效果。,一,疾病相关知识,病因,多由于浅静脉第一对瓣膜（股隐静脉瓣膜）,关闭不全,导致的浅静脉血流反流，增加下肢静脉压力引起。其次，,先天性,的静脉壁薄弱也是重要原因，患者常合并有周身或局限性的静脉壁缺陷，在静脉压力增加的情况下，便产生静脉的迂曲、扩张。最后，,长期站立,、肥胖和腹腔压力等因素因可增加静脉压力均会增加静脉曲张发展发生的可能。,一,疾病相关知识,临床表现,发病,早期,，多为下肢酸胀不适及钝痛感，同时有肢体沉重感，易乏力。多在久站后上述感觉加重，通过平卧、肢体抬高则可缓解,。,病变,中后期,，静脉壁受损，静脉隆起、扩张、迂曲，呈蚯蚓样外观，以小腿内侧大隐静脉走行区明显。病程长者，肢体皮肤则出现营养性改变，如脱屑、瘙痒、色素沉着等，甚至形成湿疹及溃疡。随着病情的演变，可以伴随血管走行的疼痛、下肢肿胀、淤积性皮炎、浅静脉血栓等,症状。,一,疾病相关知识,常用检查,方法,深静脉,通畅试验,(,Perthes,试验,),大隐静脉,及交通支瓣膜功能试验,(Brodie Trendelenburg,试验,),实验室,检查,下肢静脉压测定，静脉造影，彩色,B,超等,。,一,疾病相关知识,治疗,原则,1,.,非,手术治疗,控制病因，积极消除诱因。,抬高患肢，使用弹力绷带或穿,医用弹力袜,。,硬化剂注射治疗。,2,.,手术,治疗,静脉,高位结扎术,或曲张静脉分段剥脱术。,癌变者：溃疡广泛切除,+,植皮术或截肢术。,一,疾病相关知识,2,病史简介,二,病例简介,基本情况：,姓名：,xxxx,性别：,男,科室：,住院外科,床号：,014,床,民族：,汉,年龄：,48,岁,入院时间：,2019,年,11,月,09,日,病史陈述者：,患者本人,可靠程度：,可靠,主诉：,左下肢浅表血管迂曲、扩张,15,年。,二,病例简介,主要病史：,患者,15,年前，于劳累或长时间站立时出现下肢浅静脉迂曲、扩张，伴下肢胀痛，长时间站立后症状加重，抬高下肢后症状减轻，未治疗。今来我院就诊拟,“,左下肢大隐静脉曲张,”,收入院。病程中无下肢凹陷性水肿等症状伴随。,既往史：,否认高血压、糖尿病等病史。,其他病史无特殊。,二,病例简介,查体：,体温,36.6,脉搏,78,次,/,分,呼吸,20,次,/,分,血压,130/70 mmHg,神清、语利，颈项软无抵抗。双瞳等大正圆，光反应灵敏，吞咽困难、呛咳，颜面无浮肿，贫血貌，颈静脉无怒张，心前区无隆起，心界正常，未及病理性杂音。腹（,-,），肝脾肋下未触及，移浊（,-,），双肾区叩痛（,-,），四肢肌力肌张力未见明显异常，双侧病理征（,-,）。舌苔暗红，苔薄白，脉弦。,专科检查：,左小腿浅静脉见迂回成团、扩张，呈,蚯蚓状,，腘窝周围及小腿后内侧严重，抬高下肢，扩展的静脉,稍减轻,。,二,病例简介,初步诊断,：,中医诊断：,1筋瘤病（气滞血瘀证）,西医诊断：,1.,左侧大隐静脉曲张,入院诊疗计划：,外科常规护理、二级护理、普食,完善常规术前检查及准备，择期手术。,中医治疗：拟清热利湿，活血祛瘀治则。,方药：拟三妙散合四妙勇安汤加减。,3,护理原则,三,护理原则,1.,焦虑,护理措施：,提供,舒适的病房环境，减少不必要的外界刺激。,关心病人，鼓励病人诉说对即将接受治疗的感受，并发泄不良情绪。,告诉病人患病后出现这些情绪反应是正常的，协助病人使用以前成功的应对措施。,让病人了解真实的病情，以其他病友为例，说明下肢静脉曲张的预后一般是比较好的，使病人树立信心，安心接受治疗。,帮助病人寻找可靠的心理支持系统。,术前护理三,护理原则,2.,知识,缺乏,护理措施：,向,病人介绍手术前有关检查项目的目的和注意事项。,讲解手术方式，手术的作用，术后注意事项和配合要求。,告诉病人下肢静脉曲张综合治疗的重要意义和具体治疗方法。,让病人有充分的时间询问问题，澄清其错误的观念，促进病人适应性反应。,做好术前的准备工作,：皮肤准备、教会,病人观察末梢血运的方法等。,术前护理,三,护理原则,1.,加强,病情观察：,术,后,24,小时内注意生命征的变化，经常查看手术切口敷料，了解切口渗血、出血情况。,观察,肢体有无肿胀、疼痛，注意远端肢体的感觉、温度、颜色、运动等情况。,如,体温升高应注意有无切口感染和静脉炎的发生。,术后护理三,护理原则,2.,弹力,绷带包扎的护理：,包扎,时应从远到近，松紧适宜。,注意,观察肢端的皮肤色泽、患肢肿胀情况。,硬化,剂治疗局部包扎即可，维持,36,周；大隐静脉剥脱术后，从足趾至腹股沟部位均匀包扎，维持,23,周。,3.,术,后患肢抬高,1520cm.,4.,术,后早期活动，,2448,小时后下床活动。,术后护理,护理措施：,嘱病人避免站立过久或长时间行走，宜卧床休息，抬高患肢,30,40,度，,使患肢位置高于心脏,水平,指导,病人养成良好的排便习惯,。,告诉,病人患肢穿弹力袜或使用弹力绷带，使曲张静脉处于萎瘪状态，减轻患肢症状；,天天,用温水泡洗患肢,(1,2),次，擦干后涂护肤脂保护；,溃疡,处给予湿敷或清创后定期换药或用,1,：,5000,的高锰酸钾溶液浸泡患处，天天,(2,3),次。,1.,舒适的改变,与患肢胀痛、静脉瘀血、营养障碍有关,三,护理诊断与措施,护理措施,：,协助,病人采取患肢抬高,20,30,，卧床期间鼓励患者行右踝关节背屈活动。,术后早期通过静脉麻醉泵止痛。,再进行加重疼痛的操作，如换药前可适量增加镇痛药剂量。,妥善固定患肢，避免肢体远端移动、牵拉所引起的疼痛。,观察病人使用镇痛剂的效果，其次是镇痛剂所带来的副作用，如呼吸、循环的抑制。,术后患侧足面若有水肿，多因患肢绷带加压包扎过紧所致。若患肢疼痛应及时松开弹力绷带重新包扎，或穿弹力袜,。,2.,疼痛 与疾病术后有关,三,护理诊断与措施,护理措施：,密切,观察伤口敷料上有无渗出物，及时发现出血倾向，并及时做好记录情况。,注意无菌操作，保持伤口呈无菌状态,。,3.,有伤口渗血、渗液的可能,三,护理诊断与措施,自立缺陷,注意病人的生活照料，加强头发护理、口腔护理、皮肤护理，以防止术后并发症。,加强病情观察，以早期发现可能产生的并发症。,鼓励并协助病人早期活动，并逐步增加活动量。术后,24,48h,可下床活动，但需穿弹力袜或用弹力绷带，避免过久站立，下肢过早负重。避免静坐或静立不动。伤口无感染，愈合好。,三,护理诊断与措施,知识缺乏,护理措施：,知道,病人保持良好的心理状态，继续注意营养的补充，以利身心两方面的全面康,指导病人患侧下肢适当地进行功能锻炼。,告诉病人轻轻清洗愈合创面后，用柔软毛巾吸干，涂冷霜于皮肤表面，可防止皮肤干燥脱屑。,在病人可以耐受的情况下，恢复所有活动，并逐步增加活动量,。,三,护理诊断与措施,护理措施：,评估,患者焦虑的内容和程度。,保持,病房整洁、安静，减少不良刺激，注意休息，保证睡眠。,热情,接待病人，向患者介绍手术的方法、预后及成功的病例。,积极,开导病人，鼓励患者家属给予其精神支持与关爱，,树立信心,。,多与病人沟通，解释病情，并解释疾病的相关知识，让病人充分了解相关的知识。,通过,成功病例现身说法，从而减轻病人的心理负担，同时鼓励病人树立战胜疾病的信心，以良好的心态面对疾病和治疗,。,9.,焦虑 与担心疾病预后有关,三,护理诊断与措施,四,健康教育,1.,弹力,绷带及弹力袜使用及注意,事项,宽度,和松紧度适宜,包扎,前排空静脉：晨起前、躺下并抬高,下肢,包扎应,由远端开始，逐渐向上,缠绕,观察,肢端皮肤色泽、患肢肿胀,情况,四,健康教育,2.,不同,疾病或手术后采取不同包扎法,：,硬化,治疗：由踝向上局部均匀螺旋式，,3,6W,大隐静脉,剥脱术：由脚趾至腹股沟均匀,缠绕,1M,非,手术治疗：长期坚持，每日使用弹力,绷带,四,健康教育,坚持戒烟,进低脂饮食,保持恰当体位,足部护理和保护,患肢功能锻炼,止痛剂的合理应用,教学提问,感谢聆听赠送以下课件,第,1,课时,第,2,课时,第,1,课时,每一届奥运会的跳水项目都是大家最关注的，你们喜欢看跳水比赛吗？我国的体育健儿在各种赛事的跳水项目上都取得了令世人瞩目的成绩，每一个中国人都为此感到无比自豪。今天我们要欣赏的不是跳水比赛，而是一个惊险的故事。,17,跳 水,读了课题，你们想知道些什么？,谁跳水？,为什么跳水？,结果如何？,跳水,是谁写的？,列夫,托尔斯泰,列夫,托尔斯泰,（,1828,1910,），俄国作家，是俄国批判现实主义流派中的典型代表，被列宁誉为,“,俄国革命的一面镜子,”,。著作有,战争与和平,安娜卡列尼娜,等长篇巨著，通过历史事件、家庭关系以及地主和农民之间的矛盾，描绘沙皇俄国的社会生活，他的作品对欧洲以至世界文学的发展都产生了巨大而深远的影响。,初读课文,请同学们自由读课文，回答刚才的质疑。,课文是按照什么顺序来写的？,谁能按照故事的起因、经过、结果,把课文划分成三个部分？,课文是按照故事发展的顺序来写的,第一部分（,1,）故事起因：,由于水手们拿猴子取乐，这只猴子更加放肆起来。,第二部分（,2-4,）故事经过：,由于猴子抢了船长儿子的帽子，船长儿子追猴子，他被一步步引到桅杆顶端横木的一头，危险万分。,第三部分（,5-6,）故事结果：,船长在危急关头，用开枪逼迫儿子跳水的方法，使儿子绝处逢生。,谁能连起来说一说课文讲述了一个什么故事？,课文讲述了在一艘大船上，水手们拿猴子取乐，猴子把船长儿子戴的帽子挂到了桅杆最高的横木的一头，孩子为了追回帽子不知不觉走上横木。船长在危急关头，用开枪逼迫孩子跳水的方法，使孩子绝处逢生的故事。,放肆 桅杆 撕咬 吓唬 龇牙咧嘴 瞄准,s,w,i,s,hu,z,li,mi,o,艘,肆,整体感知,快速浏览课文，把描写猴子的语句画上横线。,一只猴子在人群里钻来钻去，模仿人的动作，惹得大家哈哈大笑。它显然知道大家拿它取乐，因而更加放肆起来。,猴子忽然跳到他面前，摘下他的帽子戴在自己的头上，很快地爬上了桅杆。,猴子坐在桅杆的第一根横木上，摘下帽子来用牙齿咬，用爪子撕，好像故意逗他生气。,猴子不但不理，还撕得更凶了。猴子比他更灵巧，转身抓着桅杆又往上爬。,猴子还不时回过头来逗孩子生气。爬到了桅杆的顶端，它用后脚钩住绳子，把帽子挂在最高的那根横木的一头，然后坐在桅杆的顶端，扭着身子，龇牙咧嘴做着怪样。,从这些句子中，你体会到什么？,猴子一步步把船长的儿子引入危险的境地，罪魁祸首是谁呢？,水手们,为什么水手们才是罪魁祸首？,因为是水手们拿猴子取乐使猴子更加放肆，猴子才敢更加大胆地去挑逗船长的儿子，把船长的儿子一步步引入危险之中。,面对船长，也就是孩子父亲的做法，你心中难道没有什么疑问吗？,船长为什么要用枪逼迫孩子跳水。,一个父亲在儿子有生命危险的时刻，竟然拿枪瞄准儿子，逼迫儿子跳水，这到底是怎么回事呢？我们一起到甲板上来看看孩子当时所处的危险境地。,品读感悟,课文中哪个自然段直接写出了孩子已经陷入了即将失去生命的绝境，必须跳水？,第,4,自然段,“,你逃不了！,”,孩子一边追赶一边喊。猴子还不时回过头来逗孩子生气。爬到了桅杆的顶端，它用后脚钩住绳子，把帽子挂在最高的那根横木的一头，然后坐在桅杆的顶端，扭着身子，龇牙咧嘴做着怪样。横木的一头离桅杆一米多。孩子气极了，他的手放开了绳子和桅,杆，张开胳膊，摇摇晃晃地走上横木去取帽子。这时候，甲板上的水手全都吓呆了。孩子只要一失足，直摔到甲板上就没有命了。即使他走到横木那头拿到了帽子，也难以回转身来。有个人吓得大叫了一声。孩子听到叫声往下一望，两条腿不由得发起抖来。,你能用一个词语来形容孩子危险的处境吗？,万分危急,生死攸关,身陷绝境,你们说的这些词语，作者文中一个都没有写，但是依然让我们感受到当时处境的危险，作者到底是怎样表现孩子身陷绝境的呢？,孩子气极了，他的手放开了绳子和桅杆，张开胳膊，摇摇晃晃地走上横木去取帽子。,你从这句话中体会到什么？,我从,“,摇摇晃晃地走上横木去取帽子,”,体会到孩子已经走到了,“,绝,”,路，而且他走得很不稳，随时有摔下来的危险，进入了万分危险的境地。,还有哪里写了孩子身陷绝境？,孩子只要一失足，直摔到甲板上就没有命了。即使他走到横木那头拿到了帽子，也难以回转身来。,你从这句话中体会到什么？,我从,“,直摔到甲板上就没有命了,”,体会到孩子只要一失足就会摔到甲板上没有命；我从,“,也难以回转身来,”,体会到孩子必死无疑，根本没有机会从横木上活着回来。,为什么说即使他走到横木那头拿到了帽子，也难以回转身来？,看到这幅图你有什么感受？,我感受到那根横木又细又滑，即使孩子拿到帽子，也根本无法转身回来。,作者运用了什么表达方式让我们感受到了孩子当时处境的危险。,作者运用了只要,就,、即使,也,两组关联词。,去掉这两组关联词，然后对比着读一读。,孩子只要一失足，直摔到甲板上就没有命了。即使他走到横木那头拿到了帽子，也难以回转身来。,孩子一失足，直摔到甲板上没有命了。他走到横木那头拿到了帽子，难以回转身来。,说一说：哪一句的表达方式好？为什么？,第一句话的表达方式好，因为有了这两组关联词让我们感受到孩子的处境非常危险，身陷绝境，随时都可能没命。第二句话就达不到这种效果。,关联词训练,只要人群中有人大叫一声，孩子就,_,。即使没有人大叫一声，孩子也,_,。,还有哪里写了孩子身陷绝境？,孩子听到叫声往下一望，两条腿不由得发起抖来。,你从这句话中体会到什么？,我从,“,两条腿不由得发起抖来,”,体会到之前孩子不知道自己已处于危险境地，此时已经意识到了自己正处于危险中，心里害怕极了，随时有可能因害怕发抖而失足摔下来。,当时甲板上的人有什么表现？,这时候,甲板上的水手全都吓呆了。,有个人吓得大叫了一声。,你从这两句话中感受到了什么？,我从,“,吓呆了,”“,有个人吓得大叫了一声,”,感受到这些经历许多困难的水手们已被眼前危险的情境吓得不知所措，侧面衬托出孩子的处境十分危险。,作者虽然没有直白的用大家所说的那些表示危险的词语，但是却把当时的情景生动地呈现在了我们眼前，让我们有种身临其境的感觉，这就是这篇文章的精妙之处，这也是列夫,托尔斯泰写作的高明之处。,第,2,课时,就在这万分紧急、命悬一线的时刻，连水手们都不知所措了，这时谁出现了？,船长,学习写法,船长用什么方法使孩子脱离了险境？默读第,5,自然段，画出描写船长动作、语言的句子，把你的感受与理解在书上作好批注。,正在这时候，船长从船舱里出来，手里拿着一支枪。他本来是想打海鸥的，看见儿子在桅杆顶端的横木上，就立刻瞄准儿子，喊道：,“,向海里跳！快！不跳我就开枪了！,”,孩子心惊胆战，站在横木上摇摇晃晃的，没听明白他爸爸的话。船长又喊：,“,向海里跳！不然我就开枪了！,一！二！,”,刚喊出,“,三,”,，孩子纵身从横木上跳了下来。,你从这段话中感受到什么？,我从,“,本来、立刻、快,”,这几个词中体会到船长做出判断的时间短、速度快，表现了船长的果断、机智、镇定。,父亲对孩子的两句喊话中有,7,个感叹号，应该用怎样的语气读出这,7,个感叹号？,短促、有力、不容置疑、命令式的语气。,请你带着自己的理解再来向孩子喊话。,跳水就能保证孩子的安全吗？他不怕风浪把孩子卷走吗？,孩子不会被风浪卷走的，因为课文第,1,自然段交代了海面是风平浪静的，何况还有那么多熟悉水性的水手。,如果孩子不跳水，父亲真的会开枪吗？,父亲不会开枪，父亲只是用枪逼迫儿子跳水。,想一想：在那个危急时刻，船长的办法好在哪里？,当时孩子在高高的横木上，如果让他往回走，再从桅杆爬下来，一紧张随时都有可能摔在硬邦邦的甲板上。而海面上风,平浪静，水手们都在甲板上，如果让孩子跳进海里，反倒相对安全一些。从常理来看，孩子是没有勇气往下跳的，正好船长手里拿着枪，所以最好的办法就是用枪逼迫孩子跳下海，这样的话水手们可以马上把他救起来。,结果怎样呢？,扑通一声，孩子像颗炮弹一样扎进了海里。二十来个勇敢的水手已经跳进了大海：四十秒钟,大家已经觉得时间太长了。等孩子一浮上来，水手们就立刻抓住了他，把他救上了甲板。,你从这段话中感受到什么？,我感受到当时情况很紧张，孩子在万分危急的情况下跳水，水手们跳进大海救了他。,这段话运用了什么修辞手法？,作者运用了比喻的修辞手法，写出了孩子落入大海时的状况,孩子像颗炮弹一样扎进了海里，用,“,炮弹,”,来形容，说明孩子下坠速度之快，力量之猛，因为他是从帆船最高的横木上跳下来的。,四十秒钟后面的破折号起什么作用？,这里的破折号表示转折，孩子跳入水中到浮上来，只有四十秒钟，但大家已经觉得时间太长了，表现了大家心急如焚。,对谁来说四十秒钟太长对孩子的父亲来说每一秒钟都是煎熬。,孩子从这样危险的处境中得救了，此时你想用什么词来形容呢？,转危为安,化险为夷,绝处逢生,在孩子生死攸关的危急时刻，众人是怎么做的？父亲是怎么做的？,甲板上的水手全都吓呆了，有个人吓得大叫了一声。父亲则是镇定、果断地做出了逼迫儿子跳水的决定，救了儿子。,作者此时并没有直接描写船长，而是通过周围人的反应，表现出船长的镇定，这是什么描写方法？,侧面描写,你从船长的表现中受到了怎样的启发？,遇到突发状况不要慌，要冷静地想办法解决问题。,船长看见儿子身陷险境，没有惊慌失措，他镇定、果断地想到逼迫孩子跳水的办法，救了孩子一命，这是一位了不起的父亲。,总结写法,快速浏览课文,1-4,自然段,圈出描写孩子神态、动作变化的词语。,神态变化：笑得很开心、哭笑不得、气得脸都红了、气极了,动作变化：望、吓唬、大喊大叫、脱、爬、追、攀、伸、夺、追赶、喊、放开、张开、走、取,孩子为什么会有这样的变化？,猴子越来越肆无忌惮地挑逗孩子，使他忍无可忍。,“,气极了,”,说明了什么？,说明孩子愤怒到极点，无法忍受。,课文多次描写水手们，把相关的语句找出来。,一只猴子在人群里钻来钻去，模仿人的动作，惹得大家哈哈大笑。,水手们又大笑起来，只有那个孩子哭笑不得。,水手们笑得更欢了，孩子却气得脸都红了。,这时候，甲板上的水手全都吓呆了。,有个人吓得大叫了一声。,在水手们一次次的哄笑声中猴子越来越放肆，把孩子一步步引入危险的境地。,说说这些语句是怎么推动情节发展的。,此刻，你想对孩子说什么？,遇事要冷静，不要那么冲动。,你想对水手说什么？,开玩笑要有分寸，不要太过分。,梳理全文,默读课文，想想这个故事的起因、经过和结果，把下面的内容填写完整。,水手拿猴子取乐（,）（,）,猴子挑逗孩子，,孩子追猴子陷入绝境,船长用枪逼,迫孩子跳水，孩子得救,四人小组内讲讲这个故事。,全班交流汇报。,讲故事,第,1,自然段的环境描写,“,这一天风平浪静,”,起什么作用？,为后文故事情节的发展做铺垫。,本文与,自相矛盾,和,田忌赛马,相比，在写法上有什么独特之处？,故事结尾处主要人物才出现。,今天我们学习了,跳水,这一课，要学习船长在危急关头冷静、机智、果断处理问题的方法。遇事应先考虑后果，不要一时冲动，一定要冷静沉着。,跳水,起因：水手,（取乐）,猴子,经过,发展：猴子,（戏弄）,孩子,（追赶）,高潮：孩子走上横木，陷入险境,结果：船长命令孩子跳水，孩子获救,船长机智解危局,思维火花迸奇彩,