大肠癌讲课.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,大肠癌的化疗进展,外科治疗 独领风骚,(,1826 -1990,),单纯外科手术治疗效果已近平台,美国癌症协会（,1940-1960,）,25000,例结直肠癌外科治疗,结肠癌,5,年生存率,48-55,直肠癌,5,年生存率,44-50,英国牛津大学临床试验中心（,1960-1987,）,32000,例结直肠癌外科治疗,结肠癌,5,年生存率,56.1,直肠癌,5,年生存率,45.1,肿瘤外科治疗仍在发展,外科发展：,新概念：,TME,、,CRM,、,DM,新技术：超声刀、,Ligsure,、吻合器,新方法：腹腔镜手术、内镜切除、,TEM,新认识：肝、肺转移切除,主要价值：减少创伤，改善生活质量、提高手术安全性,注意：上述改变多数未改变治疗生存结果,国内外研究资料的启示,外科仍然是最重要的肿瘤手段,外科切除的技术和规范是疗效的基础,外科的技术仍然在发展,外科进一步改善生存非常困难,进一步提高生存主要靠综合治疗,大肠癌综合治疗的几种模式,传,统模式：手术治疗,手术治疗辅助化疗（结肠癌）,手术放化疗（直肠癌）,放化疗手术化疗（直肠癌）,化疗手术治疗化疗（肠癌肝转移）,手术化疗 生物基因治疗（晚期肠癌,）,规范的大肠癌的辅助治疗选择,结肠癌的辅助治疗,结肠癌的辅助化疗,结肠癌的新辅助化疗？,结肠癌的辅助放化疗？,直肠癌辅助治疗,12CM,以上直肠癌辅助化疗,12CM,以下直肠癌辅助治疗,新辅助放化疗,辅助放化疗,肠癌肝转移的姑息性化疗,切除？,新辅助化疗,切除,辅助化疗？,诊治不规范是治疗效果欠佳的主要原因,1.,文献资料统计误诊率达,60%-70%,2.,约,64%-85%,患者,6,个月以上才获得确诊,3.,外科治疗：,切除范围不足（肠管、系膜、淋巴结、环周）,4.,内科治疗：,治疗周期不足、方案随意（药物、剂量、疗程）,结肠癌治疗的焦点,术后分期的重要性,!,如何制定个体化的化疗方案,?,转移灶切除的必要性,!,如何制定再手术的围手术期化疗,?,多学科综合治疗的重要性,!,结肠癌的辅助化疗,外科,+,内科,不,同期别结肠癌的生存期,Gunderson et al,JCO 2010,结直肠癌辅助治疗,结直肠癌的诊疗规范（,2010,年版）,结直肠癌辅助治疗,结直肠癌的诊疗规范（,2010,年版）,期：术后不需要辅助化疗。,鉴于：,期结肠癌的,90,95,的,5,年生存率，,化疗所获的生存率改善极小,化疗副作用以及费用,期结肠癌的术后辅助化疗是不必要的,II,期患者辅助治疗：反对意见,INT-0035,1,IMPACT B2,2,ASCO meta-analysis,3,1.Moertel CG et al.J Clin Oncol 1995;13:2936432.IMPACT B2 Investigators.J Clin Oncol 1999;17:1356633.Benson et al.J Clin Oncol 2004;22:340819,对于真正的无淋巴结转移的,II,期患者需,不需要做化疗,?,Le Voyer TE,et al.J Clin Oncol,2003;21:2912,2919,术后月,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,生存百分比,0,12,24,36,48,60,72,84,96,108,120,20,个送检淋巴结,11,20,送检淋巴结,1,10,送检淋巴结,87%,80%,73%,79%,73%,59%,如果,10,个送检淋巴结，则诊断效力降低,II,期病人送检淋巴结数目与生存的关系,（,I NT-089,的再分析）,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,Stage II,Stage III,Follow-up(years),Surgery alone:66.8%,Surgery+FU-based chemotherapy:72.2%,Surgery alone:42.7%,Surgery+FU-based chemotherapy:53.0%,012345678,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,Sargent et al.JCO 2009,=5.4%p=0.026,012345678,=10.3%p0.0001,8-year OS,8-year OS,辅助治疗的生存优势,:20,898,例病患的证据,II,期患者较少从辅助治疗中受益，但是我们应该识别高危的,II,期病人。,高危的,II,期病人指至少含以下一项,T4,肠梗阻,肿瘤穿孔,组织学分化差,脉管侵犯,送检淋巴结,12,个,Hickish T et al.,ESMO 2004;Abstract 284 P,淋巴结转移是,III,期的重要标志,!,III,期需要辅助化疗,!,手术分期,病人诊断数,（）,5,年生存,（）,I,II,III,IV,15%,20-30%,30-40%,20-25%,85-95%,60-80%,30-60%,5%,III,期肠癌的辅助化疗,期别 例数,5,年生存率,单纯外科,20110 50%,外科,+,辅助化疗,12505 70%,Greene F.Ann Surg Assoc.,期结肠癌术后辅助化疗得到国际公认,NCCN,指南辅助化疗推荐,期,T3N0M0,（低危）,5FU/CF,希乐达单药,临床试验 或观察,期,T3N0M0,（高危）,+T4N0M0,5FU/CF,希乐达单药,mFOLFOX临床试验 或观察,期,5FU/CF,希乐达单药,mFOLFOX,不推荐,CPT-11,辅助治疗,FFCD9802,：,FOLFIRI vs LV5FU2,PETACC-3,：,FOLFIRI vs LV5FU2,CALGB C89803,：,IFL vs 5-FU/LV bolus,结论：不推荐伊立替康用于术后辅助治疗,Saltz LB,et al.J Clin Oncol 2004;22(suppl):3500,Ychou M,et al.J Clin Oncol 2005;23:246s,Van Cutsem,et al.J Clin Oncol 2005;23:LBA8,不推荐分子靶向药物的应用于辅助化疗,NSABP C08 Trial,n=2672,II,期,24.9%,mFOLFOX6 x 12,mFOLFOX6 x 12+Bev 1yrs,n=1338,n=1334,主要研究终点：,DFS,中位随访,36,月，,HR=0.89,，,P=0.15,ASCO 2009,abstract LBA 4,对于辅助化疗，目前没有任何证据显示可以联合任何分子靶向药物。,术后辅助化疗（,Adjuvant Chemotherapy,）,适应症,早期大肠癌中有预后不良因素；进展期大肠癌,目的,防止复发和转移，提高,5,年生存率,疗程,术后半年,时机,术后,3,周左右,直肠癌的辅助治疗,辅助化疗新辅助放化疗辅助放化疗,治疗原则,直肠癌,0,期：术后定期观察，不需要辅助治疗。,期：术后一般不需要辅助化疗，但有血管,/,淋巴管侵犯（脉管癌栓）者应行辅助化疗是情况亦可予同步放化疗或放疗。,A,期：有血管,/,淋巴管侵犯（脉管癌栓）者应行术后同步放化疗或放疗，随后行辅助化疗。分化差及分子生物学检测有预后不良因素者行术后辅助化疗。,治疗原则,直肠癌,B,期及,期：,可行术前同步放化疗或放疗，如术前未做者行术后同步放化疗或放疗，并行术后辅助化疗。,期：以全身化疗为主，必要时辅助其他局部治疗。,直肠癌的辅助化疗,12CM,以上的直肠癌,辅助治疗同结肠癌的辅助化疗,直肠癌的辅助放化疗,NCCTG 79-47-51,比较,术后放疗（,45Gy-50.4Gy,）与,术后放化疗（放疗联合,5-Fu+MeCCNU,）的疗效,.,研究进一步证实了,GITSG,的结果：,放化疗联合较单纯放疗,明显提高了无病生存率（,58%,与,38%,，,p=0.0016,）,明显提高了局控率（,86%,与,75%,，,p=0.036,）。,辅助放化疗的预后,Series,Local failure(%),Survival,GISTG7175,11,54%(8-years),79-47-51,14,53%(5-years),86-47-51,9-11,60-70%(4-years),INT 0114,9-1378-80%(3-years),NSABP R-02,8,62-65%(5-years),直肠癌的辅助放化疗,美国国立癌症中心（,NCI,）,1990,年治疗会议达成的共识是，,T3,和,/,或,N1-2,患者，术后标准的辅助治疗是放化疗的综合治疗,NCCN,指南指出：,12CM,以下直肠癌,T3,、,4N+,患者需要术后辅助放化疗,+,化疗（半年）,术前放疗的疗效,(80s),多项,大宗研究：,8,项认为显著降低复发率,2,项降低复发，显著提高生存率,术前放疗的疗效,Camma,的,14,项术前放疗荟萃分析,:,术前放疗显著降低局部复发率,OR=0.49;CI 0.38-0.62;P0.001,显著降低总死亡率,OR=0.84,；,CI 0.72-0.98,；,P0.03,显著降低癌症相关死亡率,OR=0.71;CI;0.61-0.82;P0.001,新辅助放化疗治疗结果,Results,EORTC,FFCD,Polish,German,急性毒刑反应,54%,15%,18%,27%,完全有效,13.7%,11.7%,16%,8%,保肛率,55%,53%,58%,69%,局部复发率,8.7%,8%,-,6%,总生存率,65%,67%,-,74%,Lisa M ASCO 2005,直肠癌的新辅助放化疗,12CM,以下的直肠癌,新辅助放化疗是,T3,、,4,，,N+,肠癌治疗的金标准晚期大肠癌的治疗,化疗,+,靶向治疗,晚期,/,转移性结直肠癌化疗,结直肠癌的诊疗规范（,2010,年版）,晚期大肠癌化疗,适应症,晚期不能手术者,姑息手术后者,根治术后复发转移者,治疗目的,控制肿瘤病灶及转移病灶,缓解临床症状,改善生活质量；延长生存期,晚期大肠癌的内科治疗,治疗,/,药物 中位生存,-,最佳支持治疗,6,月,5FU/CF 12,月,希乐达,12,月,FOLFOX 16-18,月,FOLFIRI 16-18,月,FOLFOX-FOLFIRI(,续贯,)20,月,FOLFOX/FOLFIRI+,西妥昔单抗,24-30,月,FOLFOX/FOLFIRI+,贝伐单抗,24-30,月,大肠癌多学科综合治疗,多学科发展,多学科恰当结合,意识认识 多学科,组织结构 多学科,程序保证 多学科,多学科队伍的组成,放疗科,大肠外科,化疗科,病理科,内镜中心,放射诊断,多学科,综合治疗,超声科,核医学科,临床诊断,新辅助化疗,手术,辅助化疗,一线化疗,二线化疗,定期随访,大肠癌多学科协作组相关制度,大肠癌专科门诊,疑难病例讨论（每周,1,次）,学术讲座（每周,1,次）,大肠癌研究工作会议（每月,1,次）,大肠癌中心学术会议（每,3,月,1,次）,多学科讨论网络系统,大肠癌网站：,SHCRC,制定和修订医院大肠癌多学科诊治指南,大肠癌肝、肺转移的治疗,外科,+,化疗肿瘤外科,+,肝外科,+,化疗科肿瘤外科,+,胸外科,+,化疗科,可切除的,边缘可切除的,数目,Size,不可切除的,手术,化疗,+,手术,化疗,如何增加肝转移治愈性切除的可能性,?,经典切除：,10%?,改变切除观点,:,增加切除,10%,？,新辅助化疗后切除：增加切除,10-15%,？,新辅助化,+,靶像：增加切除,5%,？,大肠癌肝转移手术切除率从,10-,增,加到,30-40%,？，治愈率从,3,上升到,10,？,肝转移治疗现状及展望,8085%unresectable,1015%resectable,Resection 30%?,2,3,RR,40-70%,1,2,3,CT,3280%not resectable,after single agent in 1,st,line,Triplet therapy,Doublet+biologic?,大肠癌肝转移治疗原则,能切除的积极切除,切除后如肝内复发,可切除的争取再切除,不能切除的争取化疗后切除,潜在可切除者争取最积极新辅助化疗,化疗至肿瘤可切除时就切除,大肠癌肺转移,直肠癌肺转移占复发转移患者,33%,大肠癌肺转移治疗原则同肝转移,肺转移切除后的,5,年生存率,20-40%,多学科讨论至关重要,确定手术可能性,确定手术方式,确定是否需要术前化疗,确定术后化疗的方案和周期,现在的分期法仍然适用吗,?,IVa Mop,IVb Mio,欧洲结直肠治疗组建议：结直肠患者新疾病分期系统提案,M0 -,没有发现转移灶,M1a-,转移灶可切除患者（不考虑部位）,M1b-,转移灶可能被切除（化疗后可能）,M1c-,转移灶不大可能被切除（基本不可能）,综合治疗 需要规范,在综合多种因素情况下，基于循证医学的治疗原则，各相关 科室医师通力协作，病人及家属的配合下，规范设计治疗方案、规范 执行 方案，包括预防、诊断、治疗、规范随访的全过程，以达到治疗的最佳效果。,规范化诊断治疗,规范化治疗方案设计,治疗计划设计规范化（多学科讨论）,规范化治疗方案的现实标准是参考治疗指南,治疗指南是专家经验和循证医学的结晶,治疗指南是不断修正的,各大肿瘤中心均有治疗指南,世界较著名治疗指南是：,NCCN,指南,NCCN,已经有了结直肠癌中国版,方案的设计受医生水平、医疗条件、经济条件影响,术前诊断分期规范,全大肠纤维肠镜检查,病理检查,腹部、胸部、盆腔,CT,检查,CEA,、,CA199,检查,直肠癌超声内镜、,MRI,分期,PET,检查（可切除转移或,VIP,）,术后病理分期规范,细胞类型、分化程度,TNM,情况,临床分期,肿瘤的上切缘、下切缘、环形切缘,血管、淋巴管侵犯、神经侵犯,淋巴结检测情况（阳性数,/,检测数）,全面正确地诊断是治疗方案设计的基础,治疗方案执行的规范化,外科治疗术前,-,术中,-,术后,术前准备,-,术中,-,消毒,-,铺巾,-切口选择,-,探察（次序,-,内容）,-,手术程序,-,切除规范（切除范围,-,清扫范围）,-,无瘤操作,-,腹腔化疗,-,关腹,-,术后处理,辅助化疗,适应症,-,化疗方案,-,剂量强度,-,治疗疗程,-,剂量调整,-,方案调整,执行的规范化更主要的，好的方案需要正确的执行,规范化重点,大肠癌术前诊断,直肠术前分期,10%,手术切除的规范性和无瘤操作,(?),直肠新辅助放化疗,5%,直肠辅助放化疗,20%,辅助化疗规范性,(?50%),个体化 更高的标准,肿瘤的个体化治疗,个体化治疗是根据患者个人的上述各方面情况，,而设计的治疗方案，它具有量体裁衣的优点，最大,化的适应该患者的情况，是肿瘤治疗的发展方向。,肿瘤的个体化治疗,机体的个体化 机体状态,机体基因表达谱,肿瘤的个体化 肿瘤状态,肿瘤基因表达谱,个体化体现在诊治的外科、内科、放疗科,的各个方面，而不是仅仅在药物治疗,肿瘤的个体化治疗,个体化治疗是肿瘤治疗的最高境界,个体化治疗需要更多的理论学习和经验,个体化不是自由化,个体化治疗是发展方向,