肝硬化难治性腹水的规范化治疗课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肝硬化难治性腹水的规范化治疗,概 况,腹水是肝硬化由代偿转为失代偿一个重要标志。,难治性腹水,（,refractory ascites RA,）,是肝硬化失代偿早中期转化为晚期的重要表现。约占肝硬化腹水,5%,10%,，是临床治疗棘手问题。,75,腹水由肝硬化引起，其余的病因包括恶性肿瘤（,10,）、心功能不全（,3,）、结核（,2,）、胰腺炎（,1,）等。,肿瘤10%,结核2%,其他原因9%,胰源性腹水1%,肝硬化腹水75%,心功能衰竭3%,定 义,对利尿剂有抵抗，即利尿剂用至高剂量（螺内酯,400mg/d,呋噻米,160mg/d,）,持续,4,天，出现以下情况之一者，可确立诊断。,体重不减轻或减轻甚微（,0.2kg/d,），,尿钠排泄,50mmol/d,。,发生明显的利尿剂并发症：肝性脑病、稀释性低血钠、血清肌酐含量,180mmol/L(,2mg/dl),。,腹腔大量穿刺抽腹水后，于,4,周内腹水迅速再聚积者。,50%,的患者,6,个月内死亡，,75%,的患者,1,年内死亡。,鉴别诊断,肝硬化张力性腹水,经大量放腹水（46L），肾静脉回流及全身血流动力学状况改善后，能恢复对利尿剂敏感性；而难治性腹水则否。,门脉高压相关及非相关性腹水,血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）11g/L为门脉高压性腹水；SAAG11g/L为非门脉高压性腹水，诊断准确率达97。,血清及腹水须同时取样，血清白蛋白浓度低于20g/L时，或检测不准确，可影响判断结果。,发生机理,充盈不足学说,胶体,-,静水压平衡的改变使血管内液体流入腹膜腔，结果使血管内充盈不足。血管充盈不足的结果是激活血浆肾素、醛固酮和交感神经系统，从而导致肾钠潴留。,泛溢学说,肾钠潴留是原发性改变，肾钠潴留导致血管内高容量，因而过多的液体流人腹腔形成腹水。,外周动脉扩张学说,在一氧化氮（,NO,）,介导下内脏动脉扩张，血容量相对不足，继而水钠潴留。,漏出液与渗出液鉴别,项目,漏出液,渗出液,外观,比重,凝固,黏蛋白定性（Rivalta）,葡萄糖定量,细胞计数,细胞分类,细菌学检查,淡黄、透明或微混,低于1.018,不自凝,阴性,与血糖相近,常10010,6,/L,以淋巴或间皮细胞为主,阴性,常混浊,高于1.018,常能自凝,阳性,常低于血糖,常50010,6,/L,以中性粒细胞或淋巴细胞为主,可找到病原菌,治疗总则,肝硬化腹水治疗，既不能失之过缓，亦不能失之过猛，过缓则难以奏效，有可能错误判断腹水为难治性，过猛则衍生许多并发症，加重病情。,根据病情轻重缓急，循序渐进，有的放矢，顺势而为，这样才能取得最满意的疗效，把可能出现的并发症降低到最小限度。,一般先按常规标准治疗（张力性腹水例外），无效时再分别考虑第二、三线治疗方法。,卧床休息,直立位可活化滞钠系统，不利于肾灌注和钠排泄。,卧位可抑制肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统和交感神经系统活性，增加肾小球滤过率，促进尿钠排出，并增强对利尿剂的敏感性，有利于清除腹水。,建议患者卧床休息。,原有肝病的治疗,改善肝功能,加强支持疗法，促肝细胞再生，尽可能恢复肝脏储备及解毒功能。,防治并发症,消化道大出血,肝性脑病,电解质紊乱,自发性腹膜炎,功能性肾竭等,限 钠,患者对钠、水常不耐受，摄入,1g,钠盐可潴留液体,200mL,，限制钠摄入可减少水在体内潴留。,难治性腹水患者应严格限制钠盐摄入，国内传统低盐饮食限钠（,NaCL,）量为,1.2,2.4g/d,。国外认为的最佳限钠量为5.2g,盐,/d,（,90mmol/d,）。,尽量避免使用含钠药物。,限 水,肝硬化患者由于肾脏对自由水清除障碍，亦称水失耐受，常伴水潴留，形成稀释性低钠血症。,难治性腹水水失耐受原因有：,抗利尿激素（ADH）增加，大量自由水在集合管被吸收；,肾小球滤过率（GFR）下降，滤液中的水伴随钠在近曲小管大量被吸收，而抵达集合管者甚少。,一般肝硬化腹水患者，无必要限制水的摄入，但如血清钠120mmolL，或限钠与应用利尿剂后体重仍增加患者，则宜适当控制水摄入，每日摄入量控制在500700ml。,利尿剂治疗,因难治性腹水患者对利尿剂已产生抵抗或因其并发症而不能耐受，故利尿剂已不是治疗主要手段。,有关研究表明，新型袢利尿剂托拉塞米（,torasemide,）对应用呋塞米、安体舒通无反应患者可产生较强利尿作用，可以试用。,纠正有效血容量不足,有效血容量不足或肾灌流不足是引起难治性腹水重要原因。,对有明显低蛋白血症者，可给予白蛋白、血浆或右旋糖酐静脉滴注，以提高血浆渗透浓度，既可促进腹水吸收，又可因此扩充循环血量，增加肾灌流，促进利尿并使尿钠排出增多。,必须注意静脉滴注速度和总量控制，因快速或大量输入白蛋白等可使血容量增加过快或过多，引起门脉压显著增高，构成诱发食管静脉曲张破裂出血危险。,对有大量利尿史病人，应注意因过量利尿（每日减轻体重,0.5kg,）使血容量减少，血浆白蛋白因血液浓缩而显得不甚低，但已出现肾灌流不足，利尿效果下降。,自身腹水,静脉直接回,输,自身腹水中蛋白质代替外源性胶体溶液的补充，以扩张不足有效血浆容量。,早先采用直接回输法，即用简易无菌装置进行直接回输。,每次输入量为,500,2500ml,，,或按术前,24,小时尿量,500ml,总液体量输入。,滴注速度为,2ml/min,，,输注时加地塞米松,5mg,，,并同时应用速尿。,自身腹水,静脉,浓缩回,输,应用超滤器或人工肾透析器将自身腹水浓缩，将水、电解质及小分子物质（尿素、肌酐等）滤出，保留腹水蛋白。可将腹水浓缩数倍、十多倍或数十倍。浓缩回输法可除去体内大量水分和钠盐，补充有效血浆容量，增加肾脏灌流量及肾小球滤过率，促进腹水消退。,本法消退腹水近期疗效较好，远期疗效并不理想。,不良反应包括发热、感染、消化道大出血、心力衰竭、肺水肿、电解质紊乱等。感染性腹水及鲎试验阳性者忌用。,抗门脉高压治疗以促进利尿,门脉高压肝窦高静水压是肝硬化腹水形成基本因素，从理论上来说，降低门脉高压有可能促进利尿,但由于很多降门脉高压药物，同时对全身及肾血流动力学有不同程度不良反应，因而在降门脉高压同时并不能达到促进利尿作用。,通过降低门脉高压以促进利尿药物，有些已被否定；有的虽证实有效，但因对肝脏的损害，抵销了其应用价值。,抗门脉高压治疗以促进利尿,心得安,期对肾功能无作用，不能促进利尿,有机硝酸酯类,降低动脉压，反射性地引起肾血管收缩可使腹水加重,ACEI,与哌唑嗪,降低动脉压，可使肾功能恶化,非常规标准治疗（第二、三线治疗）,治疗性大量腹腔穿刺抽腹水（,LVP,）,肝移植,经颈静脉肝内门体支架分流（,TIPS,）,腹腔,-,颈内静脉分流术（,PVS,）,治疗性大量腹腔穿刺抽腹水（LVP）,LVP,是治疗肝硬化腹水一种很古老方法，它源自古希腊，上世纪,40,年代以前一直沿用此法，但自利尿剂问世以后，已逐渐取代其应用，从此,LVP,也逐渐沉寂下来。,其原因主要由于,LVP,能引起一系列并发症，如急性血浆容量不足、功能性肾衰竭、肝性脑病、电解质紊乱等。迨至上世纪,80,年代，,LVP,应用又重现生机，并进行了更深入临床研究与重新评价。,反复多次放腹水，每次,4,6L,。,大量穿刺放液（,5L,）后建议立即予以静脉输注白蛋白,6,8g/L,腹水；如果放液,5L,，不需输注白蛋白。,肝移植,肝移植现已作为晚期肝硬化标准治疗，发达国家,5,年生存率,70,。,难治性腹水应用,LVP,治疗尽管有一定疗效，但毕竟是一种应急措施，并不能解决晚期肝硬化储备功能及病变，属于姑息疗法，腹水再聚集及其他伴随的并发症如稀释性低血钠、肝肾综合征及自发性腹膜炎有随时发生可能，故患者在进行多次,LVP,治疗长过程中，宜争分夺秒地争取肝移植，将其作为首选的第三线治疗。,肝移植从准备到实施约需,12,18,个月，难治性腹水,6,个月生存率为,50,，,12,个月生存率为,25,，以此推算，患者获得肝移植机率只有,1,4,，故宜尽早作出选择，不宜延迟。,经颈静脉肝内门体支架分流,（TIPS）,TIPS,是一种门静脉高压减压术，类似于侧,-,侧门体分流术。早期研究结果令人鼓舞，用于治疗难治性腹水，,74%,出现完全反应，,18%,呈部分反应。,但,TIPS,术后可能引起肝缺血坏死等并发症，病死率高于,LVP,，,25%,患者发生肝性脑病，,50%,患者术后发生通道狭窄或闭塞。晚近学者们认为：,TIPS,不失为治疗难治性腹水有希望治疗方法，但尚需要进行多中心随机对照研究，以确定,TIPS,在治疗难治性腹水中地位。,禁忌证：右心衰、肺动脉高压、器质性肾功能衰竭及肝功能衰竭血清胆红素明显升高者。,腹腔-颈内静脉分流术,（PVS）,PVS,是上世纪,70,年代中期发展用于治疗难治性腹水新技术，由,LeVeen,首创，其后,Denver,又加以改进。,采用有单向阀门硅胶管（,Leveen,管）,一端插入腹腔腹水内，另一端沿腹、胸部皮下插入颈内静脉，吸气时单向阀门开启，腹水流入体循环，呼气时阀门关闭。,腹水从导管侧孔吸入，通过导管和单向阀门流入颈内静脉，而不会流回腹腔。,腹腔-颈内静脉分流术,（PVS）,PVS,可使腹水迅速消退，尿量和尿钠增加，血浆肾素、醛固酮水平明显下降。患者营养状况得到改善，住院时间及次数减少，利尿剂用量也减少。上述结果一度使得临床上不加选择地应用此法治疗肝硬化腹水。进入上世纪,80,90,年代以后，进一步研究显示此法并不能提高生存期，其中位生存时间为,11,个月，且易出现许多严重的并发症,并发症：导管堵塞、感染（败血症、自发性腹膜炎）、,DIC,等并发症。,鉴于以上严重并发症，弊多利少，故,PVS,目前仅限制用于不能进行肝移植、,LVP,及,TIPS,治疗患者。,难治性腹水治疗程序,首先应明确“难治性腹水”诊断是否成立？,利尿剂是否已用至足量？,限钠、限水是否达到要求并对基础肝病进行了适当治疗？,如果不是，就应该落实这些治疗措施，并对影响利尿的因素进行纠正，重新评价病人。,难治性腹水治疗程序,LVP,为了缓解病情、减少并发症首选,LVP,，,每次放腹水,4,6L,，每,2,周,1,次，加用白蛋白,6,8g/L,腹水。,肝移植,在实施,LVP,治疗过程中，宜积极准备实施肝移植术，这是唯一能提高难治性腹水生存期措施，宜尽早实施。,TIPS,在难以实施肝移植情况下，可考虑,TIPS,治疗，这是治疗难治性腹水有希望、尚待进一步证实措施。,PVS,在不能实施肝移植及,TIPS,情况下，最终可选择,PVS,，,该法不能提高患者生存期，且并发症多，宜权衡利弊，审慎为之。,中医药治疗,肝硬化腹水属中医“臌胀”范畴。为“风、痨、臌、膈”四大顽症之一。,其发病机制为肝、脾、肾三脏功能失调，导致气滞、血瘀、水饮互结于腹中，证属本虚标实、虚实错杂。其疾病初起多在肝脾，肝郁脾虚至水湿内停，日久导致血瘀并可病及于肾，肾精衰减，肾阳虚衰，脾肾阳虚，水湿成饮。肝郁日久化热伤阴，肾阳虚衰日久损及真阴，可见肝肾阴虚。,目前中医尚缺乏对肝硬化难治性腹水明确认识，但如果从疾病发展过程角度看，现代医学肝硬化难治性腹水应为臌胀迁延日久重症。,分型治疗,（,肝硬化腹水中西医结合诊治方案,2003重庆）,肝气郁结证,疏肝理气,柴胡疏肝汤加减,水湿内阻证,运脾化湿、理气行水,实脾饮加减,湿热蕴结证,清热利湿、攻下逐水,中满分消丸合茵陈蒿汤加减,分型治疗,肝肾阴虚证,滋养肝肾、活血化瘀,一贯煎合膈下逐瘀汤加减,脾肾阳虚证,温补脾肾,附子理中丸合五苓散,瘀血阻络证,活血行气、化瘀软坚,膈下逐瘀汤加减,利水消肿药,茯苓 利水消肿,，,渗湿,，,健脾,，,宁心,猪苓,利水消肿,，,渗湿,泽泻 利水消肿,，,渗湿,，,泄热,薏苡仁,利水消肿，渗湿,，,健脾，除痹，清热排脓,赤小豆 利水除湿，和血排脓，消肿解毒,车前子,利尿通淋，渗湿止泻，明目，祛痰,冬瓜皮 利尿消肿,玉米须,利水消肿，利湿退黄,葫芦 利水消肿,泽漆,利水消肿，化痰止咳，解毒散结,蝼蛄,利水消肿，通淋,常用遂水剂,十枣汤 攻遂水饮（伤寒论）,芫花、大戟、甘遂、大枣,舟车丸 行气遂水（景岳全书）,牵牛子、大黄、甘遂、芫花、大戟、陈皮、青皮、木香、槟榔、轻粉,禹功散 行气消肿，逐水通便（儒门事亲）,黑牵牛、茴香,敷脐疗法,麝黄膏脐敷,：田螺肉,3Og,、,麝香,1g,、,人工牛黄,1g,、,葱白,2,根，制成膏状敷脐。每日一贴，,12h,拆除。,深圳市中医院,童光东等,（国家中医药管理局资助项目）,治疗组,32,例、单用基础治疗对照组,27,例，治疗组总有效率,84.0%,，对照组,49.1%,。治疗组治疗后体重、腹围明显下降，肝功能明显改善，,24,小时尿量增多，血清,NO,含量、门脉血流量明显下降，,P,0.05,。,灌肠疗法,保留灌肠：大黄60100g，乌梅60g加水500ml煎沸2030min，取药液约100ml冷却至37-38行保留灌肠，每次保留约3060min，每日1次，57d 1个疗程。,郧阳医学院附属东风临床医院传染科郭西萍,治疗组29例显效5例，有效16例，无效8例，总有效率72.4%；对照组27例显效1例，有效11例，无效15例，总有效率44.4%，,P,0.0,5。,谢谢,Thanks!,