案例分析朱再明.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,案例分享,宁波开发区中心医院心理科,朱再民,案例一,姓名：江,xx,性别：女,出生日期：,1937.4,出生地：宁波,职业：退休教师 民族：汉,婚姻：已婚,主诉,反复失眠、心悸、胸闷、胃涨、情绪低落、疲劳三年。,现在史,患者三年前（,2009,年,9,月）因丈夫生病住院出现睡眠障碍，表现入睡困难，自动思维，担心，紧张，睡得不稳不深，早醒，经常凌晨,3-4,点醒来就难以再入睡，睡不着时感到胸闷，心悸，心慌不已；白天情绪较低闷闷不乐，精神很差，有三少症状，对任何事情没有兴趣，胸前好像压着一块大石头，常常需要深呼吸才舒服些，总觉得好像什么事情要发生，感到自己这样生活真是生不如死，有厌世倾向，但没有行动；,现在史,经常感到胃涨难受，胃纳很差，逐渐消瘦，自诉消瘦了,20,多斤，三年来在北仑、宁波多家医院门诊，还三次住院治疗，每次诊断都是心脏神经官能症，用过多种药物，包括多种安眠药，可是症状没有改善，,2012,年,8,月,16,日来心理科门诊。,辅助检查,血常规：正常，尿常规：正常,肝功能：正常，甲状腺全套：正常,血尿酸：正常，血脂：正常,胸部,X,光片：无殊，脑电地形图：正常,HAMA,：,24,HAMD,：,32焦虑和躯体症状分高）,诊断,抑郁症伴焦虑,抑郁症是一个,系统性,的疾病,躯体症状,头痛,疲乏,睡眠障碍,头晕,痛性躯体症状,消化道不适,性功能障碍,月经紊乱,情感症状,抑郁情绪,快感缺乏,无望,/,无助,自我评价低,记忆损伤,注意力难以集中,焦虑,生气,/,易激惹,自杀意念,/,行动,躯体化症状常为抑郁症患者主诉,在,一,项,1146,例抑郁症患者的国际研究中，,69%,患者将躯体症状作为就医的唯一理由,1,在另一项研究中，,76%,诊断抑郁或焦虑障碍的患者显示有,“,躯体症状,”,2,69%,躯体症状,其他,1.Simon GE et al.N Engl J Med.1999;341:1329-1335.,2.Kirmayer LJ et al.Am J Psychiatry.1993;150:734-741,抑郁症的临床等级,核心症状：,情绪低落，,兴趣减退或丧失，,疲劳感,抑郁症的临床等级,辅助症状：,精神不振,三少症状（思维少，言语少，行动少）,自信心降低，自我评价下降,生不如死，无助无能无力感,消极意念，消极行动,失眠或嗜睡,食欲减退或吃得太多，消瘦或肥胖,性欲下降,抑郁症的临床等级,轻度：一个核心症状,+,二个辅助症状,中度：二个核心症状,+,四个辅助症状,重度：三个核心症状,+,五个以上辅助症状,焦虑,生理性焦虑,病理性焦虑,焦虑的定义,没有原因的紧张和恐惧,焦虑的症状,焦虑的精神症状：紧张，恐惧，坐立不安，惶惶不可终日，非指向性焦虑,焦虑的躯体症状：身体各个器官都可以出现症状,神经递质,调节情绪、认知和行为,焦虑、紧张,精力,警惕,去甲肾上腺素,NE,注意力,快感,原动力,激,励,多巴胺,DA,情绪,5-,羟色胺,5-HT,强迫症狀,抗抑郁药不同作用机制分类,MAOI,RA,NDRI,SNRI,SSRI,氟西汀,舍曲林帕罗西汀,氟伏沙明,西酞普兰艾司西酞普兰,NRI,瑞波西汀马普替林托莫西汀,曲唑酮,萘法唑酮,米氮平,米安色林阿戈美拉汀,TCA,阿米替林,去甲替林丙咪嗪地昔帕明氯米帕明度硫平,多塞平,阿莫沙平,苯乙肼,TCY,异卡波肼吗氯贝胺司来吉兰安非他酮文拉法辛,米那普仑,度洛西汀,去甲文拉法辛,治疗,怡诺思,75mg/,日起始，加用米氮平,15,毫克，当天晚上睡眠改善，第三天起胸闷心悸基本消失，第五天怡诺思加至,112.5mg/,日；,2,周后所有症状基本改善，,6,周后复查,HAMA 5,分，,HAMD10,分。,治疗,用药后二个月丈夫再次住院，且在住院手术后二周在医院,ICU,去世，在丈夫住院和病重期间，患者还能安安静静地生活，能较好地安排自己的起居，丈夫去世后和儿子一起料理丈夫的后事，她说幸亏在心理科治疗，否则一定挺不过去。,从,2013,年,5,月份开始减药，到,2014,年春节前全部停药。回访情况良好。,抑郁症治疗必须足够疗程,第一次发病：正规治疗,6-8,个月。,第二次发病：正规治疗,2,年。,第三次发病：正规治疗,5,年以上。,案例二,姓名：李,xx,性别：女,出生日期：,1949,年,5,月 出生地：宁波,职业：农民 民族：汉,婚姻：已婚,主诉,全身游走性发冷半年。,现在史,患者半年前（,2013,年,3,月）在地里干活时淋了雨开始出现全身游走性发冷，发冷从脚底开始，感到一股冷气往上冒，到下肢到躯干，到头部和上肢，感觉很难受，还能坚持做家务，却不能到地里干活了；做家务时往往不太感觉冷，一旦空闲下来明显感到冷。今年盛夏期间，患者上身要穿棉毛衫和羊毛衫，下身穿棉毛裤，晚上睡觉下面垫垫被，上面二条被子，身上还要捂二个热水袋，这样晚上才感到不那么冷了，才能睡着。,现在史,半年来到过几家医院的内科，神经内科，中医科门诊，诊断不明确，用了很多药，一直没有效果。患者儿子是乡村医生，怀疑是心理科的疾病，让患者到心理科看病，患者于,2013,年,9,月,10,日来门诊。,门诊那天上身穿棉毛衫，羊毛衫和一件外套，下身穿棉毛衫，脚穿棉鞋。,既往史和个人史,既往史：既往健康，没有重大疾病。,个人史：本地农民，小学文化，长期务农，结婚后生育一个儿子，丈夫是个大老粗，不知道体贴人，患者平时在儿子关心下吃一些保健品。没有特殊嗜好。,个性：较外向，邻里之间关系好，较敏感，遇到事情想得很多。,体格检查,BP138/86mmHg,，心率,72,次,/,分，律齐。,皮肤温度与正常人无异，,浅表淋巴结未及,心肺正常，腹软，无压痛和反跳痛,四肢活动自如，,神经系统检查正常,辅助检查,血常规：正常，尿常规：正常,肝功能：正常，甲状腺全套：正常,血脂：正常，血糖正常,脑电图：正常，,HAMA,：,16,HAMD,：,15,诊断,躯体形式障碍,治疗,怡诺思,75,毫克，每天一次，二周后复诊时患者已经脱下羊毛衫和棉毛衫裤，改穿一件长袖衬衫，说全身发冷的毛病从吃药第五天起好转，现在只剩下脚底还有点冷，其他症状基本没有了，晚上睡觉不再用热水袋了。,将怡诺思加至,150,毫克，每天一次，四周后复诊说所有症状都好了。药物巩固三个月停药。,复查,HAMD 6 HAMA 4,治疗程序,小剂量开始,逐渐加到治疗量,症状全部改善后，稳定一个月，开始减量,减量要慢,（一片药需要用,23,个月减去）,谢谢,