【课件】风湿病概述.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,风湿免疫性疾病的诊治,1,、系统性红斑狼疮,2,、类风湿性关节炎,3,、痛风,4,、干燥综合征,5,、强直性脊柱炎,6,、白塞氏病,7,、多发性肌炎和皮肌炎,8,、风湿热,9,、骨性关节炎,10,、血清阴性脊柱关节病,11,、混合性结缔组织病,12,、成人斯蒂尔病,13,、大动脉炎,14,、韦格纳肉芽肿,15,、系统性血管炎,系统性红斑狼疮,SLE(systemic lupus erythematosus),1,颊部红斑固定红斑,扁平或高起,在两颧突出部位,2,盘状红斑片状高起于皮肤的红斑,粘附有角质脱屑和毛囊栓,;,陈旧病变可发生萎缩性瘢痕,3,光过敏对日光有明显的反应,引起皮疹,从病史中得知或医生观察到,4,口腔溃疡经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡,一般为无痛性,5,关节炎非侵蚀性关节炎,累及,2,个或更多的外周关节,有压痛、肿胀或 积液,6,浆膜炎胸膜炎或心包炎,7,肾脏病变尿蛋白,0.5 g/24h,或,+,或管型,(,红细胞、血红蛋白、颗粒管型或混合管型,),8,神经病变癫痫发作或精神病,除外药物或已知的代谢紊乱,9,血液学疾病溶血性贫血或白细胞减少,或淋巴细胞减少,或血小板减少,0,免疫学异常,抗,dsDNA,抗体阳性,或抗,Sm,抗体阳性,或抗磷脂抗体阳性,(,包括抗心磷脂抗体、或,狼疮抗凝物、或至少持续,6,个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性,),11,抗核抗体在任何时候和未用药物诱发,“,药物性狼疮,”,的情况下,抗核抗体滴度异常,说明,:(1),该分类标准的,11,项中,符合,4,项或,4,项以上者,在除外感染、肿瘤和其他,结缔组织病后,可诊断,SLE,。其敏感性和特异性分别为,95%,和,85%,。,(2),需强调指出的是,患者病情的初始或许不具备分类标准中的,4,条,随着,病情的进展方出现其他项目的表现。,(3),11,条分类标准中,免疫学异常和高滴度抗核抗体更具有诊断意义。,一旦患者免疫学异常,即使临床诊断不够条件,也应密切随访,以便,尽早作出诊断和及时治疗。,美国风湿病学会,1997,年推荐的,SL E,分类标准,SLE,治疗,一、一般治疗：,避免过多的紫外光暴露,使用防紫外线用品,(,防晒霜等,),避免过度疲劳。对症治疗和去除各种影响疾病预后的因素,:,如注意控制高血压,防治各种感染。,二、药物治疗,轻型,SLE,：,诊断明确或高度怀疑者,但临床稳定,所累及的靶器官,(,包括肾,脏、血液系统、肺脏、心脏、消化系统、中枢神经系统、皮肤、关节,),功能正常或稳定,呈非致命性,非甾体抗炎药,(NSAIDs),可用于控制关节炎,抗疟药可控制皮疹和减轻光敏感：羟氯喹,200 mg,每日,1,2,次,主要不良反应是眼底病变,用药超过,6,个月者可停药,1,个月,有视力明显下降者,应检查眼底,明确原因。有心脏病史者,特别是心动过缓或有传导阻滞者禁用,!,可短期局部应用激素治疗皮疹,但脸部病变应尽量避免使用强效激素类外用,药,一旦使用,不应超过,1,周,小剂量激素,(,泼尼松,0.,5-1mg/kg/d),可减轻症状,权衡利弊,必要时可用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤或环磷酰胺等免疫抑制剂,应注意轻型,SL E,可因过敏、感染、妊娠生育、环境变化等因素而加重,甚至进入狼疮危象。,2.,重型,SLE,：,心脏,:,冠状动脉血管受累,Libman,-,Sacks,心内膜炎,心肌炎,心包填塞,恶性高血压,;,肺脏,:,肺动脉高压,肺出血,肺炎,肺梗死,肺萎缩,肺间质纤维化,;,消化系统,:,肠系膜血管炎,急性胰腺炎,;,血液系统,:,溶血性贫血,粒细胞减少,(1,10,9,/L),血小板减少,(50,10,9,/L),血栓性血小板减少性紫癜,动静脉血栓形成,;,肾脏,:,肾小球肾炎持续不缓解,急进性肾小球肾炎,肾病综合征,;,神经系统,:,抽搐,急性意识障碍,昏迷,脑卒中,横贯性脊髓炎,单神经炎,/,多神经炎,精神性发作,脱髓鞘综合征,;,其他,:,包括皮肤血管炎,弥漫性严重的皮损、溃疡、大泡,肌炎,非感染性高热有衰竭表现等。,治疗,=,诱导缓解巩固治疗,诱导缓解目的在于迅速控制病情,阻止或逆转内脏损害,力求疾病完全缓解,(,包括血清学指标、症状和受损器官的功能恢复,),但应注意过度免疫抑制诱发的并发症,尤其是感染、性腺抑制等。目前,多数患者的诱导缓解期需要超过,0,.,5,1,年才能达到缓解,不可急于求成。,1),糖皮质激素：,生理剂量相当于泼尼松,7,.,5 mg/d,能够抑制前列腺素的产生。,重型,SLE,的激素标准剂量是泼尼松,1mg/kgd,，,病情稳定后,2,周或疗程,8,周内,开始以每,1,2,周减,10%,的速度缓慢减量,减至泼尼松,0,.,5 mg/kg d,后,减药速度,按病情适当调慢,;,如果病情允许,维持治疗的激素剂量尽量小于泼尼松,10 mg/d,。,在减药过程中,如果病情不稳定,可暂时维持原剂量不变或酌情增加剂量或加用,免疫抑制剂联合治疗。,对有重要脏器受累,乃至出现狼疮危象的患者,可使用较大剂量,(,泼尼松,2 mg,/kgd),甚至甲强龙,(MP),冲击治疗,MP,可用至,500,1 000 mg,每日,1,次,加入,5%,GS,250 ml,缓慢静脉滴注,1,2 h,连续,3 d,为,1,疗程,疗程间隔期,5,30 d,间隔,期和冲击后需口服泼尼松,0,.,5,1 mg/kgd,疗程和间隔期长短视具体病情而定。,MP,冲击疗法只能解决急性期的症状,疗效不能持久,必须与环磷酰胺冲击疗法,配合使用,否则病情容易反复。需强调的是,在大剂量冲击治疗前或治疗中应密,切观察有无感染发生,如有感染应及时给予相应的抗感染治疗。,激素的副作用除感染外,还包括高血压、高血糖、高血脂、低钾血症、骨质,疏松、无菌性骨坏死、白内障、体重增加、水钠潴留等。,大剂量,MP,冲击疗法常见副作用包括,:,脸红、失眠、头痛、乏力、血压升高、,短暂的血糖升高,;,严重副作用包括,:,感染、上消化道大出血、水钠潴留、诱发,高血压危象、诱发癫痫大发作、精神症状、心律失常,有因注射速度过快导致突然死亡的报道,所以,MP,冲击治疗应强调缓慢静脉,滴注,60 min,以上,;,用药前需注意水、电解质和酸碱平衡,2),环磷酰胺,是主要作用于S,期的细胞周期特异性烷化剂,通过影响,DNA,合成发挥细胞,毒作用。其对体液免疫的抑制作用较强,能抑制,B,细胞增生和抗体生成,且,抑制作用较持久,尤其是在,LN,和血管炎的患者中,环磷酰胺与激素联合治疗能有效地诱导,疾病缓解,阻止和逆转病变的发展,改善远期预后,标准环磷酰胺冲击疗法是,:0,.,5,1,.,0 g/m,2,体表面积,加入生理盐水,250,500 ml,中静脉滴注,每,2,4,周,1,次,个别难治、危重患者可缩短冲击间期。,多数患者,6,12,个月后病情缓解,而在巩固治疗阶段,常需要继续环磷酰胺,冲击治疗,逐渐延长用药间歇期,至,3,个月,1,次,维持数年。过去认为环磷酰,胺累积剂量不应超过,9,12 g,以上,新近的研究提示,环磷酰胺累积剂量并,不受此限制。,白细胞计数对指导环磷酰胺治疗有重要意义,治疗中应注意避免导致白细,胞过低,一般要求白细胞低谷不小于,3,.,0,10,9,/L,。,环磷酰胺冲击治疗对,白细胞影响有一定规律,一次大剂量环磷酰胺进入体内,第,3,天左右白细胞,开始下降,7,14 d,至低谷,之后白细胞逐渐上升,至,21 d,左右恢复正常。对,于间隔期少于,3,周者,应更密切注意血象监测。大剂量冲击前需查血常规。,除白细胞减少和诱发感染外,环磷酰胺冲击治疗的副作用包括,:,性腺抑制,(,尤其是女性的卵巢功能衰竭,),、胃肠道反应、脱发、肝功能损害,少见远,期致癌作用,(,主要是淋巴瘤等血液系统肿瘤,),出血性膀胱炎、膀胱纤维化,和长期口服而导致的膀胱癌。,3),其他,硫唑嘌呤,：,为嘌呤类似物,可通过抑制,DNA,合成发挥淋巴细胞的细胞毒作,用。在控制肾脏和神经系统病变效果较差,而对浆膜炎、血液系统、皮疹,等较好。用法,1,2,.,5 mg,/,kgd,常用剂量,50,100 mg/d,。,副作用包括,:,骨髓抑制、胃肠道反应、肝功能损害等,甲氨蝶呤,：,为二氢叶酸还原酶拮抗剂,通过抑制核酸的合成发挥细胞毒作,用。,剂量,10,15 mg,每周,1,次,或据病情适当加量。主要用于关节炎、肌,炎、浆膜炎和皮肤损害为主的,SL E,。其副作用有胃肠道反应、口腔黏膜,糜烂、肝功能损害、骨髓抑制,偶见甲氨蝶呤导致的肺炎和肺纤维化,环孢素,:,可特异性抑制,T,淋巴细胞,IL-2,的产生,发挥选择性的细胞免疫抑制,作用,是一种非细胞毒免疫抑制剂。对狼疮肾炎,(,特别是,型,LN),有效,剂,量,3,5 mg,/,kgd,分,2,次口服。,用药期间注意肝、肾功能及高血压、高尿,酸血症、高血钾等,有条件者应通过测血药浓度调整剂量。,血肌酐较用药,前升高,30%,需要减药或停药。环孢素对,LN,的总体疗效不如环磷酰胺冲,击疗法,且价格昂贵、毒副作用较大、停药后病情容易反跳等,霉酚酸酯,：,为次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂,可抑制嘌呤从头合成途径,从而抑制淋巴细胞活化。治疗狼疮性肾炎有效,能够有效的控制,型,LN,活动。剂量为,10,30 mg/kg/d ,分,2,次口服。,3.,狼疮危象：,急进性肾小球肾炎,：,表现为急性进行性少尿、浮肿、蛋白尿,/,血尿、低蛋,白血症、贫血、肾功能进行性下降、血压增高、高血钾、代谢性酸中毒等。,B,超肾脏体积常增大,肾脏病理往往呈新月体肾炎,多符合,WHO,的,LN,的,型。,治疗包括,:,纠正水电解质酸碱平衡紊乱、低蛋白血症,防治感染,纠正高血压、心力衰竭等并发症,为保护重要脏器,必要时需要透析支持治疗。,对明显活动、非纤维化,/,硬化等不可逆病变为主的患者,应积极使用激素,(,泼尼松,2 mg,/,kgd),或使用大剂量,MP,冲击疗法,同时用环磷酰胺,0,.,4,0,.,8 g,每,2,周静脉冲击治疗。,神经精神狼疮,：,必须除外化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、,病毒性脑膜脑炎等中枢神经系统感染。,弥漫性神经精神狼疮在控制,SL E,的基础药物上强调对症治疗,包括抗精神病,药物,(,与精神科医生配合,),癫痫大发作或癫痫持续状态时需积极抗癫痫治疗,注意加强护理。,抗心磷脂抗体,(ACL),相关神经精神狼疮,应加用抗凝、抗血小板聚集药物。,有全身血管炎表现的明显活动证据,应用大剂量,MP,冲击治疗。,中枢狼疮包括横贯性脊髓炎在内,在除外中枢神经系统感染的情况下,可试用,地塞米松,10 mg,或,地塞米松,10 mg+MTX 10 mg,鞘内注射,每周,1,次,共,2,3,次。,重症血小板减少性紫癜,：,血小板,10,至少一个为小关节,5,血清学抗体检测,(0-3),RF,或抗,CCP,均阴性,0,RF,或抗,CCP,至少一项低滴度阳性,2,RF,或抗,CCP,至少一项高滴度阳性,3,滑膜炎持续时间,(0-1),6,周,0,6,周,1,急性期反应物,(0-1),CRP,或,ESR,均正常,0,CRP,或,ESR,增高,1,6,分或以上,肯定,RA,诊断,ACR/EULAR,：,2009,年,RA,诊断标准,RA,活动性判断：,疲劳的严重性,晨僵持续的时间,关节疼痛和肿胀的程度,关节压痛和肿胀的数目,关节功能受限制程度,急性炎症指标,(,如,ESR,、,C,RP,和,PLT,),RA,临床缓解标准有,:,晨僵时间,15min,无疲劳感,无关节痛,活动时无关节痛或关节无压痛,无关节或腱鞘肿胀,ESR,30(,女,),或,20(,男,)mm/h,。,符合,5,条或,5,条以上并至少,连续,2,个月者考虑为临床缓解,有活动性血管炎、心包炎、,胸膜炎、肌炎和近期无原因的,体重下降或发热则不能认为缓解,骨关节炎：该病为退行性骨关节病,发病年龄多在,40,岁以上,主要累及膝、,脊柱等负重关节。活动时关节痛加重,可有关节肿胀、积液。常无游走性疼痛,大多数患者血沉正常,类风湿因子阴性或低滴度阳性。,X,线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成。,(2),痛风：多见于中老年男性,常呈反复发作,好发部位为单侧第一跖趾关节或跗关节,也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节,急性发作时通常血尿酸水平增高,慢性痛风性关节炎可在关节和耳廓等部位出现痛风石。,(3),银屑病关节炎：银屑病关节炎以手指或足趾远端关节受累为主,也可出现关节畸形,但类风湿因子阴性,且伴有银屑病的皮肤或指甲病变。,(4),强直性脊柱炎：该病有以下特点,:,青年男性多见,;,主要侵犯骶髂关节及脊柱,外周关节受累多以下肢不对称关节受累为主,常有肌腱端炎,;,90%,95%,患者,HLA-B27阳性,;,类风湿因子阴性,;,骶髂关节及脊柱的,X,线改变对诊断极有帮助。,(5),结缔组织病所致的关节炎：,SS,、,SLE,均可有关节症状,且部分患者类风湿因子阳性,但它们都有相应的特征性临床表现和自身抗体。,(6),其他：对不典型的以单个或少关节起病的类风湿关节炎要与感染性关节炎,(,包括结核感染,),、反应性关节炎和风湿热相鉴别。,RA,的鉴别诊断,RA,的治疗,一、药物,NSAIDs,：,通过抑制环氧化酶活性,减少前列腺素合成而具有,抗炎、止痛、退热、消肿作用,不良反应：,胃肠道不良反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀、食欲不佳,严重者,有消化道溃疡、出血、穿孔等,),;,肾脏不良反应：肾灌注量减少,出现水钠潴留、高血钾、血尿、蛋白尿、间,质性肾炎,严重者发生肾坏死致肾功能不全,只有在一种,NSAIDs,足量使用,12,周后无效才更改为另一种,避免两种或两种以上,NSAIDs,同时服用,老年人宜选用半衰期短的,NSAIDs,药物（双氯芬酸类）,对有溃疡病史的老年人,宜服用选择性,COX,2,抑制剂（昔布类）,药物治疗：,NSAID,、,DMARD,、激素、植物药、生物制剂,外科治疗：滑膜切除术、人工关节置换术等,2.,DMARDs,：,无即刻止病和抗炎作用，但有改善和延缓病情进展的作用,从疗效和费用等考虑,一般首选,MTX,并将它作为联合治疗的基本药物,甲氨蝶呤：每日给药可导致明显的骨髓抑制和毒性作用,故多采用每周,1,次给药。常用剂量为,7.5,25mg/,周,常见的不良反应有恶心、口炎、腹,泻、脱发、皮疹,少数出现骨髓抑制,听力损害和肺间质变。也可引起流,产、畸胎和影响生育力。服药期间,应定期查血常规和肝功能。,柳氮磺吡啶：一般服用,4,8,周后起效。从小剂量逐渐加量有助于减少不,良反应。用法,:,每日,250,500mg,开始,之后每周增加,500mg,直至每日,2.0g,如疗效不明显可增至每日,3.0g,如,4,个月内无明显疗效,应改变治疗方案。,主要不良反应有恶心、呕吐、厌食、消化不良、腹痛、腹泻、皮疹,无症,状性转氨酶增高和可逆性精子减少,偶有白细胞、血小板减少,对磺胺过敏,者禁用。服药期间应定期查血常规和肝功能。,来氟米特：剂量为,10,20mg/d,治疗。主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血,压、肝酶增高、皮疹、脱发和一过性白细胞下降等,服药初期应定期查肝,功能和白细胞计数。因有致畸作用,故孕妇禁服。由于来氟米特和,MTX,两,种药是通过不同环节抑制细胞增殖,故二者合用有协同作用。服药期间应,定期查血常规和肝功能。,抗疟药：该药起效慢,服用后,3,4,个月疗效达高峰,至少连服,6,个月后才能,宣布无效,有效后可减量维持。用法,:,氯喹,250mg/d,羟氯喹,200,400mg/d,。,本药有蓄积作用,易沉淀于视网膜的色素上皮细胞,引起视网膜变性而致失,明,服药半年左右应查眼底。另外,为防止心肌损害,用药前后应查心电图,有窦房结功能不全、心率缓慢、传导阻滞等心脏病患者应禁用。其他不良,反应有头晕、头痛、皮疹、瘙痒和耳鸣等。,硫唑嘌呤：常用剂量,1,2 mg,/,kgd,一般,100mg/d,维持量为,50mg/d,。,不良反应有脱发,皮疹,骨髓抑制,(,包括血小板减少、贫血,),胃肠反应有恶心、,呕吐,可有肝损害,胰腺炎,对精子、卵子有一定损伤,出现致畸,长期应用致癌。,服药期间应定期查血常规和肝功能等。,环孢素：与其他免疫抑制剂相比,Cs A,的主要优点为无骨髓抑制作用,用于重,症类风湿关节炎。常用剂量,3,5mg,/,kgd,维持量是,2,3mg/kgd,。,Cs A,的主要,不良反应有高血压、肝肾毒性、神经系统损害、继发感染、肿瘤以及胃肠,道反应、齿龈增生、多毛等。服药期间应查血常规、血肌酐和血压、血药浓度,3.,糖皮质激素：能迅速减轻关节疼痛、肿胀,在关节炎急性发作或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者,可给予短效激素,其剂量依病情严重程度而调整。,小剂量糖皮质激素,(,每日泼尼松,10mg,或等效其他激素,),可缓解多数患者,的症状,并,作为,DMARDs,起效前的,”,桥梁,”,作用,或,NSAIDs,疗效不满意时的短期措施,用激素时应同时服用,DMARDs,激素治疗类风湿关节炎的原则是,:,不需用大剂量时则用小剂量,;,能短期使用者,不长期使用,;,在治疗过程中,注意补充钙剂和维生素以防止骨质疏松,关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状,改善关节功能。但一年内不宜,超过,3,次。过多的关节腔穿刺除了并发感染外,还可发生类固醇晶体性关,节炎。,4.,植物药制剂：如雷公藤、青藤碱等,5.,生物制剂：抗肿瘤坏死因子,-,拮抗剂（益赛普，类克）,二、外科治疗,(1),滑膜切除术,对早期,(,期及,期,),患者经积极正规的内科治疗仍有关节肿胀、疼痛,且滑膜肥厚,X,线显示关节软骨已受侵犯,病情相对稳定,受累关节比较局限,为防止关节软骨进一步破坏应考虑滑膜切除术。,滑膜切除术对早期类风湿病变疗效较好,术后关节疼痛和肿胀明显减轻,功能恢复也比较满意,但疗效随术后时间的逐渐延长而减退,部分残留滑膜可增生,再次产生对关节软骨的侵蚀作用。因此,滑膜切除术后仍需内科正规治疗。,(2),人工关节置换术,该手术对减轻类风湿关节炎病变、关节疼痛、畸形、功能障碍、改善,日常生活能力有着,十,分明确的治疗作用,特别是对中晚期、关节严重,破坏,由于疼痛、畸形、功能障碍不能正常工作和生活的患者尤为有效。,(3),其他软组织手术,为了解除关节囊和周围肌肉、肌腱的萎缩,从而达到矫正关节畸形的,目的,可作软组织松解术,包括关节囊剥离术、关节囊切开术、肌腱松,解或延长术,由于这些手术常同时进行,故可称之为关节松解术,RA,治疗注意事项,RA,一经诊断即开始,DMARDs,治疗。推荐首选,MTX,也可选用,SASP,或,HQ,。,视病情可单用也可采用两种或两种以上的,DMARDs,联合治疗。,一般对单用一种,DMARDs,疗效不好,或进展性、预后不良和难治性,RA,患,者可采用机理不同的,DMARDs,联合治疗。,目前常用的联合方案有,:,MTX+,柳氮磺吡啶,;,MTX+,羟氯喹,(,或氯喹,);,MTX+,青霉胺,;,MTX+,金诺芬,;,MTX+,硫唑嘌呤,;,柳氮磺吡啶,+,羟氯喹,如患者对,MTX,不能耐受,可改用来氟米特或其他,DMARDs,难治性,RA,可用,MTX+,来氟米特或多种,DMARDs,联合治疗,联合用药时,可适当减少其中每种药物的剂量,为避免药物不良反应,用药过程中应严密观察血尿常规、肝肾功能并随,时调整剂量。,经治疗后的症状缓解,不等于疾病的根治,近期有效不等于远期有效。,DMARDs,可以延缓病情进展,但亦不能治愈类风湿关节炎,基于这一点,为防止病情复发,原则上不停药,但也可依据病情逐渐减量维持治疗直至,最终停用。,痛风（）,痛风治疗的目的,1,、迅速控制痛风性关节炎的急性发作,2,、预防急性关节炎复发,3,、纠正高尿酸血症，以防尿酸沉积造成关节及肾脏损害,4,、手术剔除痛风石，对毁损关节进行矫形手术,一般治疗,1,、低嘌呤饮食：禁忌荤汤，肉类，内脏，鱼类，豆类，芦笋，,香菇，紫菜，青椒，韭菜，菠菜，花生，腰果，瓜子,2,、避免诱因：暴食酗酒，受凉劳累，精神紧张，慎用影响尿酸,排泄的药物（如某些利尿剂，小剂量阿期匹林）,3,、防治伴发病：糖尿病，高血脂，高血压，冠心病，脑血管病,急性痛风性关节炎的治疗,1,、卧床休息，抬高患肢，避免负重，暂缓使用降尿酸药，以免,引起血尿酸波动，延长发作时间或引起转移性痛风,2,、秋水仙碱,(colchicine),：可抑制炎症细胞趋化，对消炎止痛有,特效。应及早使用，大多数患者于用药后,24,小时内疼痛缓解,停药指标：,1,）疼痛、炎症明显缓解,2,）出现恶心、呕吐、腹泻等,3,）,24,小时总量达,6mg,注意：秋水仙碱治疗剂量与中毒剂量十分接近，除胃肠道,反应外，可有白细胞减少、再障、肝损、脱发等副作用，,肝肾功能不全者慎用！,3,、,NSAID,：开始使用足量，症状缓解后减量，可能加重肾功不全,4,、激素：常用于秋水仙碱或,NSAID,无效或不能耐受者,强的松,20-30mg/d,，,3-4,天后逐渐减量停服,间歇期和慢性期的治疗,1,、促尿酸排泄药：肾功能正常或轻度异常（内生肌酐清除率,10,个；,(,选,),3,泪膜破碎时间,(+),即,10 s(,正常人,10s),。,组织学检查,：,下唇腺病理活检示淋巴细胞灶,1(,指,4 mm,组织内,至少有,50,个淋巴细胞聚集于唇腺间质者为,1,个灶,)涎腺受损,：,下述检查任,1,项或,1,项以上阳性,;,1,唾液流率,(+),：,即,15 min,内只收集到自然流出唾液,1,.,5 ml;,2,腮腺造影,(+),：,即可见末端腺体造影剂外溢呈点状、球状的阴影,;,3,涎腺同位素检查,(+),：,即涎腺吸收、浓聚、排出核素功能差,;,自身抗体,：,抗,SSA,或抗,SSB(+),2,2002,年干燥综合征国际分类,(,诊断,),标准,原发性干燥综合征,：,无任何潜在疾病的情况下,符合,有下述任,1,条则可诊断,:,a,符合表,1,中,4,条或,4,条以上,但必须含有条目,(,组织学,检查,),和,/,或条目,(,自身抗体,);,b,条目,、,、,、,4,条中任,3,条阳性。,上述项目的具体分类,继发性干燥综合征,：,患者有潜在的疾病,(,如任一结缔,组织病,),而符合表,1,的,和,中任,1,条,同时符合条目,、,、,中任,2,条。,必须除外,：,颈头面部放疗史,丙型肝炎病毒感染,艾滋病,淋巴瘤,结节病,移植物抗宿主病,(GVHD),抗乙酰胆碱药的,应用,(,如阿托品、莨菪碱、溴丙胺太林、颠茄等,),。,SLE,：,SS,多出现在中老年妇女,发热,尤其是高热的不,多见,无蝶形颊疹,口眼干明显,肾小管酸中毒为,其常见而主要的肾损,高球蛋白血症明显,低补体,血症少见,预后良好。,鉴别诊断,非自身免疫病的口干,：,如老年性腺体功能下降、糖尿,病或药物等原因引起的口干,则有赖于病史及各个,病的自身特点以鉴别。,RA,：,SS,的关节炎症症状远不如,RA,明显和严重,极少有,关节骨破坏、畸形和功能受限。,RA,者很少出现,抗,SSA,和抗,SSB,抗体。,1,、减轻口干：较为困难,应停止吸烟、饮酒及避免服用引起口干的药物,如阿托品等。保持口腔清洁,勤漱口,减少龋齿和口腔继发感染的可能。,2,、干燥性角结膜炎：可予人工泪液滴眼以减轻眼干症状并预防角膜损伤。,3,、肌肉、关节痛者：可用非甾体抗炎药。,4,、低钾血症,：,纠正低钾血症的麻痹发作可采用静脉补钾,(,氯化钾,),待病情 平稳后改口服钾盐液或片,有的患者需终身服用,以防低血钾再次发生。,5,、系统损害：应根据受损器官及严重度而进行治疗。,对合并有神经系统、肾小球肾炎、肺间质性病变、肝脏损害、血细胞低,下尤其是血小板低、肌炎等患者则要给予肾上腺皮质激素,剂量与其他结,缔组织病治疗用法相同。,对于病情进展迅速者可合用免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤等。,出现有恶性淋巴瘤者宜积极、及时地进行联合化疗。,治疗,本病目前尚无根治方法。主要是采取措施改善症状,控制和延,缓因免疫反应而引起的组织器官损害的进展以及继发性感染。,强直性脊柱炎,(ankylosing spondylitis,AS),下腰背痛的病程至少持续,3,个月,疼痛随活动改善,但休息不减轻,;,腰椎在前后和侧屈方向活动受限,;,胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值,;,双侧骶髂关节炎,级,或单侧骶髂关节炎,级。,如果患者具备并分别附加条中的任何,1,条可确诊为,AS,。,修订的纽约标准,(1984,年,),炎性背痛的诊断,背部不适发生在,40,岁以前,;,缓慢发病,;,症状持续至少,3,个月,;,背痛伴发晨僵,;,背部不适在活动后减轻或消失。,以上,5,项有,4,项符合则支持炎性背痛。,骶髂关节压痛或脊柱病变进展情况体检,枕壁试验：正常人在立正姿势双足跟紧贴墙根时,后枕部应,贴近墙壁而无间隙。而颈僵直和,(,或,),胸椎段畸形后凸者该间,隙增大至几厘米以上,致使枕部不能贴壁。,胸廓扩展：在第4,肋间隙水平测量深吸气和深呼气时胸廓扩,展范围,两者之差的正常值,2,.,5 cm,而有肋骨和脊椎广泛受累,者则使胸廓扩张减少。,Sch,o,ber,试验,：,于双髂后上棘连线中点上方垂直距离,10 cm,及下方,5 cm,处分别做出标记,然后嘱患者弯腰,(,保持双膝直立位,),测量脊柱最大前屈度,正常移动增加距离在,5 cm,以上,脊柱受累,者则增加距离少于,4 cm,。,骨盆按压,：,患者侧卧,从另一侧按压骨盆可引起骶髂关节疼痛。,Patrick,试验,(,下肢,4,字试验,),：,患者仰卧,一侧膝屈曲并将足跟放置,到对侧伸直的膝上。检查者用一只手下压屈曲的膝,(,此时髋关节在,屈曲、外展和外旋位,),并用另一只手压对侧骨盆,可引出对侧骶髂,关节疼痛则视为阳性。有膝或髋关节病变者也不能完成,4,字试验。,类风湿关节炎,(RA),：,AS,与,RA,的主要区别是,:,AS,在男性多发而,RA,女性居多,AS,无一例外有骶髂关节受累,RA,则很少有骶髂关节病变,AS,为全脊柱自下而上地受累,RA,只侵犯颈椎,外周关节炎在,AS,为少数关节、非对称性,且以下肢关节为主,;,在,RA,则为多关节、对称性和四肢大小关节均可发病,AS,无,RA,可见的类风湿结节,AS,的,RF,阴性,而,RA,的阳性率占,60%,95%,AS,以,HLA,-,B27,阳性居多,而,RA,则与,HLA,DR4,相关,椎间盘脱出,：,为引起炎性腰背痛的常见原因之一。该病限于,脊柱,无疲劳感、消瘦、发热等全身表现,所有实验室检查包括,血沉均正常。它和,AS,的主要区别可通过,CT,、,MRI,或椎管造影,检查得到确诊。,结核,：,对于单侧骶髂关节病变要注意同结核或其他感染性关节,炎相鉴别。,AS,的鉴别诊断,弥漫性特发性骨肥厚,(DISH),综合征,：,该病发病多在,50,岁以上,男性,患者也有脊椎痛、僵硬感以及逐渐加重的脊柱运动受限。,其临床表现和,X,线所见常与,AS,相似。但是,该病,X,线可见韧带,钙化,常累及颈椎和低位胸椎,经常可见连接至少,4,节椎体前外,侧的流注形钙化与骨化,而骶髂关节和脊椎骨突关节无侵蚀,晨,起僵硬感不加重,血沉正常及,HLA,2-,B27,阴性。,髂骨致密性骨炎,：,本病多见于青年女性,其主要表现为慢性腰,骶部疼痛和发僵。临床检查除腰部肌肉紧张外无其他异常。,诊断主要依靠,X,线前后位平片,其典型表现为在髂骨沿骶髂关节,之中下,2/3,部位有明显的骨硬化区,呈三角形者尖端向上,密度均,匀,不侵犯骶髂关节面,无关节狭窄或糜烂,故不同于,AS,。,其他,：,AS,是血清阴性脊柱关节病的原型,在诊断时必须与骶髂,关节炎相关的其他脊柱关节病如银屑病关节炎、肠病性关节炎,或赖特综合征等相鉴别。,AS,的鉴别诊断,炎性脊柱痛或非对称性以下肢关节为主的滑膜炎,并附加以下项目中的任何一项,即,:,阳性家族史,;,银屑病,;,炎性肠病,;,关节炎前,1,个月内的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻,;,双侧臀部交替疼痛,;,肌腱末端病,;,骶髂关节炎。,AS,欧洲脊柱关节病研究组标准,治疗,通过非药物、药物和手术等综合治疗,缓解疼痛和发僵,控制或,减轻炎症,保持良好的姿势,防止脊柱或关节变形,以及必要时矫,正畸形关节,以达到改善和提高患者生活质量的目的。,谨慎而不间断地进行体育锻炼,以取得和维持脊柱关节的最好,位置,增强椎旁肌肉和增加肺活量,站立时应尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势。坐位,也应保持胸部直立。应睡硬板床,多取仰卧位,避免促进屈曲畸,形的体位。枕头要矮,一旦出现上胸或颈椎受累应停用枕头。,减少或避免引起持续性疼痛的体力活动。,炎性关节或其他软组织的疼痛选择必要的物理治疗。,非药物治疗,药物治疗,NSAID,：,可迅速改善患者腰背部疼痛和发僵,减轻关节肿胀和疼痛,及增加活动范围。,通常需要使用,2,个月左右,待症状完全控制后减少剂量,以最小有效,量巩固一段时间,再考虑停药,过快停药容易引起症状反复。,如一种药物治疗,2,4,周疗效不明显,应改用其他不同类别的抗炎药。,在用药过程中应始终注意监测药物不良反应并及时调整。,柳氮磺胺吡啶,：可改善,AS,的关节疼痛、肿胀和发僵,并可降低血清,IgA,水平 及其他实验室活动性指标,特别适用于改善AS,患者的外周关节炎,并 对本病并发的前色素膜炎有预防复发和减轻病变的作用。,通常推荐用量为每日,2,.,0 g,分,2,3,次口服,本品起效较慢,通常在用药后,4,6,周,为增加患者的耐受性,一般以,0,.,25 g tid,开始,以后每周递增,0,.,25 g,直至,1,.,0 g bid,根据病情或患者对治疗的反应调整剂量和疗程,维持,1,3,年。,不良反应包括消化系症状、皮疹、血细胞减少、头痛、头晕以及男,性精子减少及形态异常,(,停药可恢复,),磺胺过敏者禁用。,甲氨蝶呤：,活动性,AS,患者经,SASP,和,NSAID,治疗无效时,可采用,本品仅对外周关节炎、腰背痛、发僵及虹膜炎等表现,以及,E,SR,和,CRP,水平有改善作用,而对中轴关节的放射线病变无改善证据,通常以,7.5,15 mg,口服或注射,每周,1,次,疗程,0,.,5,3,年不等,不良反应包括胃肠不适、肝损伤、肺间质炎症和纤维化,血细胞减少、脱发、头痛及头晕等,故在用药前后应定期复查,血常规、肝功能及其他有关项目。,激素：,少数病例即使用大剂量抗炎药也不能控制症状时,甲,强龙,15 mg/kgd,冲击治疗,连续,3 d,可暂时缓解疼痛。,对其他治疗不能控制的下背痛,在,CT,指导下行糖皮质激素骶,髂关节注射,部分患者可改善症状,疗效可持续,3,个月左右。,本病伴发的长期单关节,(,如膝,),积液,可行长效皮质激素关节腔,注射。重复注射应间隔,3,4,周,一般不超过,2,3,次。,糖皮质激素口服治疗不仅不能阻止本病的发展,还会因长期治,疗带来不良反应,。,沙利度胺,(thalidomide,反应停,),：,一些男性难治性,AS,患者,应用后,临床症状、,ESR,及,CRP,均明显改善。,初始剂量,50 mg/d,每,10 d,递增,50 mg,至,200 mg/d,维持,用量不足则疗效不佳,停药后症状易迅速复发,不良反应有嗜睡、口渴、白细胞下降、肝酶增高、镜下血尿,及指端麻刺感等。因此对选用此种治疗者应做严密观察,在,用药初期应每周查血和尿常规,每,2,4,周查肝肾功能。对长,期用药者应定期做神经系统检查,以便及时发现可能出现的,外周神经炎。,生物制剂：国外已将抗肿瘤坏死因子,(TNF),-,用于治疗活,动性或对抗炎药治疗无效的,AS,有,Infliximab,和,Etanercept,两种,外科治疗,：,髋关节受累引起的关节间隙狭窄、强直和畸形,是本病致残的主要原因。为了改善患者的关节功能和生活质,量,人工全髋关节置换术是最佳选择。,骨性关节炎,（,Osteoarthritis,，,OA,）,OA,的治疗,非药物性治疗,药物治疗,NSAIDs,糖皮质激素,改变,OA,病情药物（氨基多糖、硫酸软骨素、双醋瑞因等）,生物制剂,手术治疗,银屑病关节炎,溃疡,结节红斑,溃疡,坏死,斑疹,