动态病例讨论.pptx

松弛，脊柱和各大小关节均处于无支撑、无保护状态。容易造成软组织韧带神经血管牵拉,损伤,在,改变为俯卧位时，应特别注意搬动体位时的统一步调，即保持头、颈、背、下肢围绕一个纵轴转动，否则极易发生脊柱（颈椎、腰椎）损伤和关节,扭曲,防止各种管道（特别是气管导管和输液通路）和监测导线等脱落,庄心良,等,主编,.,现代麻醉学,第,3,版,1124-1125,A:,小脑手术后,肺水肿分析,Q:,坐位手术体位的并发症有哪些？,麻醉过程,问题,分析讨论,结论,现病史,常用,于颅后窝、延脑和颈髓手术，容易发生空气栓塞，低血压、气脑、硬膜下血肿、周围神经压迫性损害、四肢,麻痹等,坐位,对血液动力学的影响较大，对神志清楚的病人,心输出量,可减少,18,，对,心血管储备能力降低的病人可减少,50,，对,N,2,O-,氟烷麻醉病人，颈内动脉血流量可减少,52,对,术前有心力衰竭史、严重冠状动脉硬化或脑血管阻塞性病人，取坐位手术属相对,禁忌证,庄心良,等,主编,.,现代麻醉学,第,3,版,1125-1126,A:,小脑手术后,肺水肿分析,麻醉过程,问题,分析讨论,结论,现病史,患者,既往体健，无药物过敏,史,胸部,X-ray,：两,肺纹理稍增多，肺内未见明显异常密度影；主动脉弓稍外突，心膈影,正常,ECG,：窦性心动过缓,伴不齐，大致正常,心电图,其余,各项辅助检查和实验室检查均无明显,异常,小脑手术后,肺水肿分析,Q:,常见窦性心动过缓的原因有哪些？,麻醉过程,问题,分析讨论,结论,现病史,迷走神经张力过高，包括颅内压增高、梗阻性黄疸、粘液性水肿、,心肌炎以及少数冠心病人,洋地黄、,受体阻滞剂等药物,健康人以青年运动员和老年人为多见,A:,庄心良,等,主编,.,现代麻醉学,第,3,版,2,115,小脑手术后,肺水肿分析,麻醉过程,问题,分析讨论,结论,现病史,小脑手术后,肺水肿分析,麻醉过程,问题,分析讨论,结论,现病史,Q:,术中观察的重点内容有哪些,？,小脑手术后,肺水肿分析,Q:,脑干为生命中枢所在部位，包括哪些重要结构？,麻醉过程,问题,分析讨论,结论,现病史,呼吸中枢（呼吸调节中枢、长吸气中枢、延髓基本呼吸中枢）,循环中枢（交感神经中枢、迷走神经中枢、循环调节中枢）,运动传导通路,感觉传导通路,上行网状激活系统等,A:,庄心良,等,主编,.,现代麻醉学,第,3,版,1141,小脑手术后,肺水肿分析,现病史,问题,分析讨论,结论,麻醉过程,11:40,入手术室,，监测,ECG,、,NIBP,、,SpO,2,NIBP,144/87mmHg,，,HR 56bpm,，,SpO,2,100,%,11:50,麻醉诱导（,咪唑,安定,3mg,、依托咪酯,20mg,、舒芬太尼,40g,、顺苯磺酸阿曲库铵,15mg,），,经鼻插入,7.5#,气管导管，静吸复合维持麻醉,12:05,右颈内静脉穿刺置入双腔中心静脉导管,12:10,左桡动脉穿刺建立有创动脉血压,监测,小脑手术后,肺水肿分析,现病史,问题,分析讨论,结论,麻醉过程,12:30,开始摆,坐位,13:15,手术开始,，,BP125145/7585mmHg,，,HR5560,次,/,分，,P,ET,CO,2,3135mmHg,13:35,准备,颅骨钻孔时，患者血压突然下降至,95/60mmHg,，此时,HR77bpm,。,静脉,推注麻黄素,5mg,后，血压上升至,117/68 mmHg,，,HR81bpm,小脑手术后,肺水肿分析,现病史,问题,分析讨论,结论,麻醉过程,Q:,颅脑手术中,PCO,2,的合适范围是？,A:,355 mmHg?,2530 mmHg?,庄心良,等,主编,.,现代麻醉学,第,3,版,1117-1143,小脑手术后,肺水肿分析,现病史,问题,分析讨论,结论,麻醉过程,Q:,术,中血压突然下降的主要原因有？,A:,体位和手术干扰,创伤失血和低血容量,过敏反应,输血反应,庄心良,等,主编,.,现代麻醉学,第,3,版,1000-1001,小脑手术后,肺水肿分析,现病史,问题,分析讨论,结论,麻醉过程,16:55,动脉血气分析：,pH 7.34,、,PCO,2,40 mmHg,、,PO,2,479 mmHg,、,HCO,3,-,22.1 mmol/L,，,BE-,3.2 mmol/L,；电解质,Na143 mmol/L,、,K,+,4.8 mmol/L,、,Ca,+,1.07 mmol/L,；,Lac 3.1 mmol/L,、,Glu,6.4 mmol/L,，,Hct 36%,19:10,手术结束。,后续手术过程,BP,波动在,110150/6585 mmHg,之间，,HR 80100bpm,，,CVP,612cmH,2,O,小脑手术后肺水肿原因分析,现病史,问题,分析讨论,结论,麻醉过程,术中输液总量为,3800ml,。胶体液,3200ml,（其中霍姆,200ml,），晶体液,600ml,尿量,1000ml,，出血,300ml,19:10,手术,结束时，患者自主呼吸恢复,19:24,缓慢恢复平卧,位，并将,患者小心平移至手术推车,上,小脑手术后肺水肿原因分析,现病史,问题,分析讨论,结论,麻醉过程,过床后气管,内吸痰时吸出白色泡沫痰，听诊双肺遍布大量湿罗,音,考虑,发生肺水肿。,立即呼吸机正压通气，,PEEP 6cmH,2,O,，并持续输注异丙酚,镇静,小脑手术后,肺水肿分析,现病史,问题,分析讨论,结论,麻醉过程,后续,处理：,限制,液体,输入,强心：,西,地兰,0.2mg,iv,利尿：,速,尿,20mg iv 1,次、,10mg iv 1,次,扩血管：,硝酸甘油,激素：,地,塞米松,10mg,iv,小脑手术后,肺水肿分析,现病史,问题,分析讨论,结论,麻醉过程,患者血压控制在,130150/8090mmHg,，心率,90100bpm,，,SpO,2,100,%,21:00,患者,SpO,2,突然,下降，最低达,89%,。,给予,吗啡,5mg,，,iv,此后,血压波动在,110135/7086mmHg,，心率,100110bpm,小脑手术后,肺水肿分析,现病史,问题,分析讨论,结论,麻醉过程,约,1h,后（,22:00,）患者,病情逐渐平稳，,SpO,2,逐渐,上升并维持在,97,%,左右，转入神经外科监护,室,手术,结束至患者出,手术室：尿量,1000ml,，补钾,1g,术,后第,2,日因颅内血肿,行二次手术,第,1,次手术后第,10,日,患者因,MODS,死亡,小脑手术后,肺水肿分析,现病史,麻醉过程,问题,分析讨论,结论,Q,：,患者,发生肺水肿的原因是什么,？,小脑手术后,肺水肿分析,现病史,麻醉过程,问题,分析讨论,经验教训,肺毛细血管静水压增高：,心源性,/,非心源性疾病、输液过量,血管壁通透性增加：,体液因素,/,细胞因素（感染、中毒、,DIC,、急性胰腺炎、误吸性肺炎）,淋巴管系统引流障碍：,肺移植,后,胶体渗透压降低,肺间质负压增高：,上呼吸道梗阻、肺复张,原因不明性肺水肿：,高原、肺部病变、癫痫、,CPB,等,麻醉期间发生的肺水肿：术后撤除正压通气、,PaCO,2,、,PaO,2,、呼吸道,梗阻、高血压,神经源性肺水肿,急性肺水肿的原因,庄心良,等,.,主编,.,现代麻醉学,第,3,版,:2140-2149.,小脑手术后,肺水肿分析,现病史,麻醉过程,问题,分析讨论,经验教训,肺毛细血管静水压增高,：,心源性,/,非心源性疾病、,输液过量,血管壁通透性增加：,体液因素,/,细胞因素（感染、中毒、,DIC,、急性胰腺炎、误吸性肺炎）,淋巴管系统引流障碍：,肺移植,后,胶体渗透压降低,肺间质负压增高：,上呼吸道梗阻、肺复张,原因不明性肺水肿：,高原、肺部病变、癫痫、,CPB,等,麻醉期间发生的肺水肿：术后撤除正压通气、,PaCO,2,、,PaO,2,、呼吸道,梗阻、高血压,神经源性肺水肿,急性肺水肿的原因,庄心良,等,.,主编,.,现代麻醉学,第,3,版,:2140-2149.,小脑手术后,肺水肿分析,现病史,麻醉过程,问题,分析,讨论,经验教训,术,前,1,周患者使用甘露醇脱水（,125ml,，,1,次,/12h,）,术前禁食,时间,15h,麻醉因素导致的血管扩张,尿量,1000ml,，,出血约,300ml,实际液体输入情况（,11:4019:10,）,输液,总量为,3800ml,胶体液,3200ml(,其中,霍姆,200ml),，,晶体液,600ml,液体输入,过量？,Q:,如何估算术中液体需要量,？,补偿性扩容,生理需要量,累计缺失量,继续损失量：血、胸腹水、手术部位蒸发,第三间隙缺失量,小脑手术后,肺水肿分析,现病史,麻醉过程,问题,分析,讨论,经验教训,A:,庄心良,等,主编,.,现代麻醉学,第,3,版,312-317,CVE:,麻醉所导致的血管扩张和心功能抑制,:,麻醉前或诱导同时输入,5,7ml/kg,4,-2-1,法则,生理需要量,禁食时间,+,术前额外缺失量和第三间隙丢失量,失血量,:,晶体,=,1:3,失血量,:,胶体,=,1:1,浓缩,RBC(60%)=,(,预期,HCT-,实测,HCT),55,体重,/0.6,小手术：,2,3 ml/kg,中手术：,4,6 ml/kg,大手术：,7,10ml/kg,腹腔镜手术、整形手术、扁桃体,疝修补、阑尾、开胸,肠梗阻、子宫全切、腹主动脉瘤,小脑手术后,肺水肿分析,现病史,麻醉过程,问题,分析,讨论,经验教训,小脑手术后,肺水肿分析,现病史,麻醉过程,问题,分析讨论,经验教训,液体输入过量？,容量不足,随着手术时间的延长，心率逐渐增快,手术前半程尿量少,小脑手术后,肺水肿分析,现病史,麻醉过程,问题,分析,讨论,经验教训,Q:,麻醉记录是否完善？,小脑手术后,肺水肿分析,现病史,麻醉过程,问题,分析讨论,经验教训,神经源性,肺水肿？,定义：,患者并无原发心、肺、肾疾病，由于各种,CNS,疾病所导致的,颅内压增高,所引发的急性,肺水肿,(Neurogenic,pulmonary,edema,NPE),诱因：,脑肿瘤、脑创伤颅内感染、癫痫等,机制：不明确,血流动力学机制,肺循环超载、肺血管收缩,肺毛细血管通透性增加,其它,Blanco E,et al,.CLINICS,2011;66(6):1061-1066,小脑手术后,肺水肿分析,现病史,麻醉过程,问题,分析讨论,经验教训,神经源性,肺水肿？,Baumann,等认为神经损伤直接,/,间接,引起,肺血管床损伤导致,NPE,短,时间的,CNS,骚扰、电,/,机械性阻断,CNS,血管运动中枢，损伤了肺血管自主神经系统的稳定性,研究发现，在下丘脑、脑干和延髓等部位，存在一个所谓的“,NPE,触发区（,Trigger,zones,）,迷走神经等神经核,团的损伤可以导致NPE,ED J,et al,.Physiol,.Res.,2008,57,:,499-506,小脑手术后,肺水肿分析,现病史,麻醉过程,问题,分析讨论,经验教训,神经源性,肺水肿？,ED J,et al.,Med Hypotheses.2008;70(2):308-13.,Sed,等,的实验研究,表明,，过,浅的麻醉深度对交感神经系统的抑制作用不足，可以,促进脑损伤后,NPE,的,发生,小脑手术后,肺水肿分析,现病史,麻醉过程,问题,分析讨论,经验教训,小脑手术后,肺水肿分析,现病史,麻醉过程,问题,分析讨论,结论,该患者,手术部位临近脑干，长时间手术，术中可能刺激脑干、术后可能发生水肿,手术结束，麻醉偏浅,体位由座位变为卧位，颅内压增加,神经源性,肺水肿！,小脑手术后肺水肿分析,现病史,麻醉过程,问题,分析讨论,结论,结论：神经,源性,肺水肿,小脑手术后肺水肿分析,现病史,麻醉过程,问题,讨论,结论,Thanks,！,