急诊医学病例1.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2011/12/1,#,病案,患者，男性，,30,岁左右，因神志不清,30,分钟入院。患者于,30,分钟前被路人发现倒卧在公园的草丛边，神志不清，发绀，呕吐胃内容物，无抽搐，呼,“,120,”,送院。既往病史不详。,体检,:T36,摄氏度，,P60,次,/min,，,R8,次,/min,，,BP90/60mmHg,，深昏迷，全身发绀，四肢见多处注射痕迹，未见外伤，双瞳孔呈针尖样大小，口鼻见污物，呼吸浅慢，不规则，双肺呼吸音弱，未闻及干湿啰音，心率,60,次,/min,，律齐，未闻及杂音，生理反射消失，病理反射未引出。,血液急诊生化：血糖,5.5mmol/L,三大常规，无殊,心电图大致正常,头颅,CT,未见异常,血气分析：,pH 7.30,，,PaO2 51mmHg,PaCO2 58mmHg,SaO2 83%.SBE-3.2mmol/L,病案,患者，男性，,58,岁，因头痛、呕吐、视物模糊,4,小时，昏迷,2,小时急诊入院。既往有长期饮酒史，来诊前,6,小时曾喝酒（量不详）。,查体：体温不升，,P60,次,/min,，,R40,次,/min,，,BP40/20mmHg.,深昏迷，呼吸深大，皮肤、四肢湿冷。两侧瞳孔对称性扩大（直径约,6nm,），光反射消失。双肺满布干湿性啰音，心率,60,次,/min,律齐，四肢腱反射消失，病理反射未引出。,辅助检查：,三大常规：尿酮体（,+,），余无殊,血气：,pH6.98 PaCO2 60mmHg PaO2 50mmHg BE-3.1 mmol/L,血急诊生化：血糖,13.3 mmol/L.K 3.3 mmol/L,血液醇类浓度：尚未出报告,影像学检查：无殊,心电图检查：无殊,考虑诊断,药物中毒,?,阿片类？,呼衰（分型）,酸中毒（待定）,需要及时报警，联系家人,!,疑点：,酸中毒？严重程度？,视物模糊？,光反射消失？,追问病史,其他人是否有类似症状？,发现不同程度有,“,视物不适,”,症状,既往酒量？,既往酒量佳，此次也未多喝,请眼科会诊，发现,“,眼底视乳头水肿,”,，,患者有喝酒病史,+,明显的酸中毒（,pH=6.9838,，,WBC12.0*109/L,来院后查体表现为口唇发绀，此为严重缺氧表现。同时呼吸频速，但与体位无关，且血压并非很高，不符合心源性哮喘的临床表现。在,FiO2,为,50%,的情况下，,PaO2 52mmHg,，同时，,PaCO2,下降，存在呼吸性碱中毒。换算氧和指数为,100,，显著低于正常。胸片存在双肺浸润性阴影，且与心源性肺水肿以肺门为中心的肺水肿不同。综上所述，符合,ARDS,诊断标准。可以诊断为,ARDS,。,。,处理,为进一步确诊和治疗，需要做如下检查：,病原微生物检查,血生化检查,定期复查血气，血常规胸片,凝血功能检查,CT,（必要时）,治疗（前述）,此病人的发病过程为典型的严重感染引起,SIRS,，进而导致全身免疫系统紊乱发展为,ARDS,。,那么，什么是,SIRS,呢？,患者，女，,24,岁，,1,周前坐车回家，从车上跳下后突然觉得呼吸困难、心悸、气促，家人发现其面色苍白、口唇发绀，立即送往医院。患者无发热、无关节肌肉疼痛，无咳嗽咯血，无恶心呕吐。就近治疗，立即做心电图、胸片、肝胆超声、心肌酶谱轻度升高，胸片未见异常。留院观察中，患者右季肋部剧烈疼痛，深呼吸加重。治疗观察一周，病情未见好转转我院。,既往史，个人史，家族史无殊。,婚育史：,16 5/,（,28-30,）,2008.9.25,；未婚,0-0-1-0,，,2,年前人流，恢复良好,查体：,T 37,，,P 110,次,/L,，,BP 90/60mmHg,，,R 30,次,/,分。面色苍白、冷汗、口唇发绀。双肺叩诊清音，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音，心律齐，肺动脉瓣第二心音亢进伴分裂。,检查,1,、心电图：,、,、,aVF,导联的,ST,段下移，,T,波低平，呈广泛心肌缺血的表现；,2,、胸片：上腔静脉略宽；,3,、心超：无殊,4,、,CT,：急诊,CT,未发现异常,5,、血气分析：,pH 7.42,，,PaO2,，,58mmHg,，,PaCO2,，,23mmHg SBE-3.0mmol/L,6,、血生化：,AST:40U/L,；,ALT 35U/L,；,LDH 533U/L,7,、血心肌酶谱：,CK 385U/L,CK-MB 35U/L,8,、血常规：,WBC 8.5*109/L,N 70%,Hb 121g/L,PLT 98*109/L,急性左心衰竭？,患者无上感征象，既往无高血压、心脏病史，无夜间阵发性呼吸困难，查体心界不大，胸片无肺淤血或肺水肿改变。患者虽有心悸，气短，心电图和心肌酶谱有改变，其呼吸困难也难以用心肌炎及其他心脏病所致的左心衰竭来解释,BNP,（血浆,B,型脑钠肽）,80pg/ml,（目前在急诊用于判断呼吸困难是否为心力衰竭的指标）,上呼吸道梗阻？,患者呼吸困难并非发生在进食时，查体无三凹症”不支持,感染？过敏？阻塞性？气胸,患者无发热，无咳嗽咳痰，双肺无干湿罗音，血常规，胸片无异常，既往无肺部疾病，不支持,病情发展,患者住院后两天，反复两次发作呼吸困难，右侧季肋部针刺样疼痛，深呼吸加重，相继出现小量咯血，闻及胸膜摩擦音，查体肺动脉瓣第二心音亢进伴分裂,肺栓塞？,发作性呼吸困难、胸痛、咯血、发绀,血压偏低、肺动脉瓣第二心音亢进伴分裂，提示有,肺动脉高压,辅助检查：低氧血症，广泛心肌缺血，胸片提示上腔静脉宽，提示右心压力增大。,D-,二聚体：,800ug/L,（特异性低）,追问病史：,患者未婚，有男友，有性生活史，长期服用,避孕药,立即予以：,1,、核素扫描（无介入治疗医疗机构）,2,、肺动脉造影（有介入治疗）,发现右侧后页肺栓塞,明确诊断,急性肺栓塞,型呼衰,代谢性酸中毒，呼吸性碱中毒（待定）,治疗,一般治疗：绝对卧床，吸氧，止痛（相对措施），抗休克（多巴胺，洋地黄）,抗凝治疗：肝素，低分子肝素，华法林,溶栓治疗,保守疗法,介入疗法,其他，外科等,患者，女性，,52,岁，因“发热,2,周，加重,3,天伴呼吸困难”来院。患者,2,周前无明显诱因下出现发热，体温最高达,40,伴寒战。咳嗽，咯少量白痰。外院血常规示：,WBC 13.5*109/L,N 82%,Hb 121g/L,PLT 128*109/L,。予常规青霉素抗炎、对症处理效果不佳。,2,周来间断发热，症状时轻时重。近,3,天来出现呼吸困难，且进行性加重，症状与体位无关。,入院查体,T 40,，,R 40,次,/min,，,BP 160/95mmHg,。喘息状，口唇发绀。双肺呼吸音低，散在中小水泡音；,HR137,次,/min,，律齐，无杂音；腹部体征阴性；双下肢无水肿。,辅助检查,血常规：,WBC 10.2*109/L,，,N 82%,，,Hb 112g/L,，,PLT 78*109/L,。,血气分析：,PaO2 52mmHg,PaCO2 28mmHg,SaO2 88%,HCO3-,22mmol/L,SBE-3.5mmol/L.,面罩吸氧，,FiO2 50%,胸片：双肺浸润性斑片影，外周为重病情进展,患者入院后予面罩持续吸氧，氧浓度,50%,。但呼吸困难进行性加重，于入院后第,2,天进行气管插管，机械通气治疗。入院后第,3,天起，患者肌酐、尿素氮进行性升高，最高时肌酐为,822umol/L,，在未使用血管活性药物情况下，血压维持在,80/50mmHg,左右。入院后第,5,天，患者胃管内吸引大量咖啡色样内容物，潜血试验为阳性。复查血常规：,WBC 6.7*109/L,，,HGB 93g/L,，,PLT 59*109/L,凝血功能：,AT50%,，,INR 2.3,。痰细菌学培养结果为“耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌”。,患者临床发展为什么,?,应如何处理？,此患者入院诊断为“,ARDS”,，前章已述，患者入院,后肾功能进行性下降,，符合急性肾功能不全诊断标准。随后出现,上消化道出血,，且既往无消化道溃疡病史，可诊断为“,应激性溃疡,”。根据复查,血常规和凝血功能结果,，,PLT,进行性降低，凝血功能指标明显异常，患者有发生,DIC,的可能。此患者有明确的感染,细菌学证据,，血压低于正常，可诊断为“,感染性休克,”，同时有肺及泌尿、消化、血液系统器官功能障碍，可明确诊断,MODS,，此患者发病过程为典型,SIRS,导致,MODS,，肺为首发器官损伤，随即出现序贯性多器官功能障碍。,完整诊断,MODS 3,期？,(ARDS,肾功能不全，上消化道出血,),感染性休克,型呼衰,代谢性酸中毒，呼吸性碱中毒（待定）,DIC,待排,治疗措施,1,、控制原发病：抗感染，防治休克,2,、器官功能支持,急诊实例,1,：,73 M,剧烈胸骨后痛，伴出汗、呼吸困难,6,小时到急诊,ER:,BP 250/134,，,HR 104,规则，,RR 36,，,T 37.6,肺：双肺底罗音，广泛呼气性哮鸣音,肢体：脉搏好、无浮肿,心：无杂音、颈,v,怒张，,S1,、,S2,规则，,S3,、,S4,增强，,EKG,广泛,ST,降低，心超-收缩性下降，,CXR,：心界大，双肺水肿,高血压史，不规则治疗,大致诊断：,急性心肌缺血，心功不全（左心）,严重高血压,思维,心内,心肌缺血和高血压谁原发谁继发？,推去超声，造影？,CKMB,急诊,心脏高后负荷与心缩性下降是需立即纠正的危害,高血压是否已引起的各靶脏损害？,CKMB,、,ECG,动态,立即治疗！,思维 措施,急诊实例,2,65 F,夜间跌到后意识障碍，,3,小时后到急诊,既往高血压、,DM,史，均在治疗和控制中,ER,：,BP 190/110,，心律不规则 室率,105,，,RR 32,，,T 37.7,意识：昏迷，,GCS 6,肺,:,双肺呼吸音低，上呼吸道痰鸣音，轻度鼾声,心：收缩期,III,级粗糙杂音，无颈,V,怒张，,EKG,房颤,肾：,Na 138,K 3.2,Cr 2.2,BUN 50mg%,发病后尿失禁,1,次,肢体：右侧肢体无运动，左侧不自主运动,大致诊断：脑卒中,思维,神内,卒中性质：出血？血栓？栓塞？,定位？,措施,神经系统检查,CT,脱水限液,急诊,呼吸？呼吸道？氧合？,组织灌注？体温？,卒中性质与大致部位,措施,导气管、氧气,血气、尿管、监测,BP,、,HR,、,SpO2,、,GCS,、凝血,CT,脱水、限液，讲程度,头颅,CT,：左外囊部出血，出血量约,35ml,看两专科异同和关系,急诊实例,3,56 M,进行性加重意识障碍、伴恶心呕吐,2,天,农民，既往无特殊病史记录,110/65 HR 115,规则,RR 22 T 38,导尿,500,色深,意识：昏迷，,GCS 8,肢体：双侧均有运动，皮肤干燥,心、肺无特殊，,EKG,、,CXR,无明显异常,Na 163,，,K 5.6,，,Cl 102,，,Cr3.2,，,BUN 77,，血糖,677mg%,Hb 15.5g%,，,WBC 14000,，,Plt 27,万,Bil 2.1mg%,，,Amy 85,，血酮体微量，尿酮体（,-,）,大致诊断：高渗非酮昏迷,专业基础与治疗措施,内分泌,高糖高渗，兼,ECF,不足,措施,RI,皮下,输液：高糖不能用糖水，高钠不能用盐水，胃管滴白水,监测血糖、渗透压,急诊,当务之急是严重脱水：,ICF,、,ECF,，缺体液,8-10L,病因有三：,DM,，肾不全，诱因（感染？）,措施,大量快速,NS,、RL,、,KCl,？,RI,负荷,0.3u/kg,后小量泵入,+,液体稀释，降糖速度,10%/hr,呼吸道与氧合维持,维持尿量,找诱因,感染灶,?,不同专业角度产生不同病生,理解与不同治疗重点和紧迫性,急诊实例,4,37 M,2,分钟前从过街天桥摔下,ER,：,BP 100/60,，,HR 125,，,RR 35,，,T 35,神清，耳鼻口有不凝血流出，右股骨开放骨折,呼吸浅快，,CXR,右,6,、,7,肋骨折，右侧血气胸,血气：,pH7.56 PaCO2 27 PaO2 72,Hb 13g%,WBC 10000,Plt 17,万,Na 134 K 4.4 Cl 99 Cr 1.2 BUN 18,伤后导尿,150ml,头颅,CT,颅底骨折,颅内无可见血肿,腹平片,(-),FAST:,脾周液区,大致诊断：复合伤,思维,神外,胸外,骨科,普外,要求先明确诊断，反复腹穿、超声直至死亡,急诊,BLS,、张力气胸、,FAST,、,iv,、,O,2,有关科室到,什么危害最大,诊查,不考虑腹穿,抓病程演进、休克进展,协调先后,先开火后瞄准,出血性休克液体疗法有特点,先瞄准可能导致死亡,急诊实例,5,M 40,，烦躁、呕吐诉头痛,8h,来院急诊,ER,：意识清，右侧 肢体活动少 呼吸循环正常范围,CT(,入院,1hr),示左颞 顶部出血,但中线无偏移,脑室无压缩,既往酒精性肝硬变,留观：止血吸氧留观中癫痫样惊厥,惊厥时转入急诊抢救室,稳定后重复,CT (,入院,7hr),出血量明显 增加,意识丧失,但无其它脑疝表现,思维,神经内科,临床及,CT,定性、定位,留观对症治疗,止血、吸氧,惊厥用镇静、抗惊厥,神经外科,脑血管造影，除外脑内动静脉畸形后考虑手术,急诊科,加镇静、镇痛,导气管,/,惊厥加,IPPB,监测循环、呼吸,重视出凝血机制,血肿在,6,小时内进行性增大，意识进行性丧失，保守治疗无效，情况严重，应立即手术干预,病人,DSA,证实非,a-v,畸形，但于术前死于脑疝,急诊实例,6,F 32,难产 外院剖腹产过程中心肺骤停,CPR,成功后转我院急诊,ER,：深昏迷，无自主呼吸，BP 130/76,，,HR 95,，,UO 500ml/D(,无甘露醇及其它利尿剂,全日液体,2500ml),，尿比重,1.005,U osm,镇咳,6,、纠正酸中毒,支气管扩张剂,1,、糖皮质激素,2,、,2,激动剂（怎么给？）,3,、茶碱,4,、抗胆碱能药（怎么给？）,辅助机械通气（无创呼吸机，,PEEP,）,其他,病案,患者，男性，,32,岁，农民，因突发神志不清伴,15min,入院。患者,15,分钟前突发头晕、恶心、呕吐，继而神志不清、口吐白沫、四肢抽搐，持续约,3,分钟，自行苏醒，事后不能回忆，有大小便失禁，伴心悸腹痛，无偏瘫，由邻居送本院急诊。送院过程中再次发作抽搐,2,次，性质同前，既往史不详。,查体：,T 36.8 BP 132/76mmHg,，,P 110,次,/min,，,R 26,次,/min,双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，颈软，心肺腹查体无异常，四肢肌张力增高，腱反射稍亢进，病理征未引出。,检查,头颅,CT,或,MRI,脑电图，脑血管检查（超声）,实验室检查,1,、三大常规,2,、生化全套（肝肾功能，血糖，电解质，心肌酶谱）,3,、脑脊液检查,心电图,检查同时的处理,急诊处置,头侧向；吸氧；防咬舌；固定；监测生命体征,控制抽搐发作,地西泮，氯硝西泮等,诊断，处理,临床上经胃肠道进入引致中毒，并出现强制性抽搐或惊厥的毒品，最常见为,毒鼠强,和,有机氟农药,中毒。无神经系统疾病的定位体征（无偏瘫和病理征）。初步诊断：灭鼠剂中毒（毒鼠强或有机氟）本例进餐后短时间即发病，且抽搐反复发生，考虑毒鼠强中毒可能性强。治疗上加强镇静解痉，尽快进行,毒物分析,已明确诊断，予以,血液净化,治疗，目前对于毒鼠强中毒使用,序贯血液净化治疗,效果更佳。,病情进展,10,分钟后，同行,2,位邻居发生有类似症状发生。追问病史，,30,分钟前邻居与患者聚餐，都有进食“熏肉、豆干”。该物品一直存放于仓库,