临床药师在癌痛管理中的实践分享zhong.pptx

华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,临床药师在癌痛管理中的实践分享,华中科技大学同济医学院,附属同济医院药学部,桂 玲,癌症患者疼痛控制现状,A vertical comparison,1994,：,the rate of undertreated cancer pain is,40%,2012,：,the rate of undertreated cancer pain is,33%,There isnt obvious change in the past 20 years!,CleelandCS.Pain and its treatment in outpatients with metastatic cancer.NEnglJ Med.,1994;330:592596.,Fisch MJ.Prospective,observational study of pain and analgesic prescribing in Medical,oncology outpatients with breast,colorectal,lung,orprostate cancer.JClinOncol.,2012;30:19801988.,A prospective study,3,123 oncology outpatients,Initial assessment,：,33%had inadequate pain control,One month later,：,34%had inadequate pain control,癌症患者疼痛控制现状,Treatment Inertia,！,Fisch MJ.Prospective,observational study of pain and analgesic prescribing in Medical,oncology outpatients with breast,colorectal,lung,orprostate cancerJClinOncol.,2012;30:19801988.,我国癌症疼痛控制现状,中国吗啡年消耗量变化(kg),International Narcotics Control Board(INCB)annual report,（,1980-2014,）,我国癌症疼痛控制现状,中国羟考酮消耗量变化(kg),International Narcotics Control Board(INCB)annual report,（,1980-2014,）,管理目标,保障临床需求,防止非法滥用,人性的药品管理,1,配备合理的麻醉药品品种,严格执行,处方管理办法,加强病区麻醉药品管理,动态监测癌痛治疗药物,动态随访患者的药物应用,麻醉药品,品种,三级医院,二级医院,一级医院,总体数量,5,种,11.43%,（,4,）,19.12%,（,13,）,58.62%,（,34,）,31.68%,（,51,）,5,10,种,28.57%,（,10,）,58.82%,（,40,）,24.14%,（,14,）,39.75%,（,64,）,10,20,种,2.86%,（,1,）,7.35%,（,5,）,1.72%,（,1,）,4.34%,（,7,）,20,种,0%,（,0,）,2.94%,（,2,）,0%,（,0,）,1.24%,（,2,）,不清楚,57.14%,（,20,）,11.77%,（,8,）,15.52%,（,9,）,22.98%,（,37,）,医疗机构麻醉药品配备品种,%,（,n,）,桂玲等,.,武汉市各级医院麻醉药品临床应用现状调查,.,中国药师,2011,14(12):5-7,配备合理的麻醉药品品种,阿片类药品品种、剂型及规格,药品名称,规格,吗啡针,10mg,盐酸哌替啶针,50mg,羟考酮注射液,10mg/20mg,曲马多注射液,50mg/100mg,盐酸布桂嗪注射液,100mg,芬太尼注射液,0.1mg/0.5mg,瑞芬太尼注射液,1mg,枸橼酸舒芬太尼注射液,50ug,配备合理的麻醉药品品种,阿片类药品品种、剂型及规格,药品名称,规格,吗啡即释片,5mg,吗啡缓释片,30mg,羟考酮缓释片,10mg/20mg/40mg,曲马多缓释片,100mg,磷酸可待因片,30mg,阿片酊口服液,500ml,芬太尼贴剂,4.2mg/8.2mg,丁丙诺啡贴剂,5mg/10mg,配备合理的麻醉药品品种,配备合理的麻醉药品品种,吗啡即释片是否必须配备,三级医院,二级医院,一级医院,总体数量,必须,51.42%,（,18,）,57.35%,（,39,）,48.27%,（,28,）,52.8%,（,85,）,不一定,25.71%,（,9,）,20.59%,（,14,）,39.66%,（,23,）,28.57%,（,46,）,不清楚,22.87%,（,8,）,22.06%,（,15,）,1207%,（,7,）,18.63%,（,30,）,桂玲等,.,武汉市各级医院麻醉药品临床应用现状调查,.,中国药师,2011,14(12):5-7,对吗啡即释片作用的认识情况,%,（,n,）,严格执行处方管理办法,总量：,9,盒,10,片,/,盒,30mg/,片,用法：每日,90mg 2,处方天数：,2700mg 180mg/d=15d,癌痛患者缓释制剂处方量不超过,15,日,严格执行处方管理办法,癌痛患者阿片类药物应用无剂量限制性,根据剂量换算原则：,12.6mg,芬太尼,用药剂量为,75ug/h,相当于用药剂量为,225,314mg/d,的吗啡,加强病区麻醉药品管理,动态监测癌痛治疗药物,阿片类药物用量统计及分析,肿瘤专科癌痛治疗处方点评,每月一次、每季度总结,动态监测癌痛治疗药物,同济医院阿片类药物消耗量逐年上升,即释吗啡片年消耗量（,mg,）,控释羟考酮年消耗量（,mg,）,动态随访患者的药物应用,人性的药品管理,1,2,治疗观念的推广,3,合理的药物应用,癌痛治疗面临的挑战,治疗观念的推广,2,医 务 人 员 是 关 键,从 中 心 到 基 层,妨碍临床应用的主要因素,总体数量,患者和医疗人员对药物依赖性的恐惧,26.09%,（,42,）,医疗人员缺乏规范应用的专业知识,42.86%,（,69,）,麻醉药品不良反应及处理复杂,18.01%,（,29,）,药事管理机构提供政策支持不足,10.56%,（,17,）,其它因素,2.48%,（,4,）,妨碍麻醉药品临床应用的主要因素,%,（,n,）,桂玲等,.,武汉市各级医院麻醉药品临床应用现状调查,.,中国药师,2011,14(12):5-7,治疗观念的推广,2,剂量滴定,三级医院,二级医院,一级医院,总体数量,熟练掌握,17.14%,（,6,）,16.18%,（,11,）,1.72%,（,1,）,11.18%,（,18,）,有一定了解,34.28%,（,12,）,50%,（,34,）,67.25%,（,39,）,52.8%,（,85,）,听说过,40%,（,14,）,26.47%,（,18,）,27.59%,（,16,）,29.81%,（,48,）,从未听说,8.58%,（,3,）,7.35%,（,5,）,3.44%,（,2,）,6.21%,（,10,）,对阿片类药物剂量滴定了解情况,%,（,n,）,桂玲等,.,武汉市各级医院麻醉药品临床应用现状调查,.,中国药师,2011,14(12):5-7,治疗观念的推广,2,执行麻醉药品管理法规中的问题及建议,2011,药物流行病学杂志,武汉市各级医院麻醉药品临床应用现状调查,2011,中国药师,湖北省二级以上医院临床药学服务开展现状调查 同上,肿瘤专科临床药学服务典型病例分析,2011,医药导报,药师参与癌痛治疗,2,例病例分析,2010,临床合理用药杂志,武汉地区,24,家医院,2007-2009,年阿片类镇痛药应用分析,2010,同济药讯,处方分析丛书,、,麻精药品管理和应用指南,如何对疼痛说“不”,2014,年健康报,治疗观念的推广,2,人性的药品管理,1,2,治疗观念的推广,3,合理的药物应用,癌痛治疗面临的挑战,合理的药物应用,3,三阶梯治疗原则,癌痛治疗指南,临床治疗规范,特殊人群的应用,特殊疼痛的治疗,特殊的注意事项,特殊人群的应用,老年人,儿童,伴有合并症的患者,阿片类药物耐受的患者,老年人,给药途径：尽量选择非侵入性的给药方式。,药物剂型：,长期用药的推荐仍然是长效制剂，短效制剂仅用于解救治疗。,剂量：,起始剂量应相对较低，增加剂量的过程应缓慢。,联合用药：,由于老年患者同时应用多种药物的情况难以避免，因此应每次,服用一种药物，延长每种药物服用之间的间隔，并避免药物相互作用。,服药规律：,至少选择一种规律服用的止痛药作为基础用药，并告知患者应,坚持，选择合适剂型（,10,20,40mg),，避免一次服用多片药物。,选择合适的阿片类药物：,选择合适的阿片药物，如美沙酮不建议用于大多,数的癌症患者，在进行不同的阿片药物转换时，建议起始剂量给予等效剂,量的,50%,到,75%,。,疼痛是小儿癌症患者最常见的症状，也是他们在治疗过程中产生恐惧的最主要原因。,儿童癌痛的治疗原则与成人完全相同：按阶梯、按时、适当的给药途径和个体化给药。,阿片类、,NSAIDs,及辅助药物均可用于儿童癌痛患者：剂量转换、滴定的原则相同。,非药物治疗手段相对成人更为重要：支持、认知、行为和物理疗法。,儿童,伴有合并症的患者,合并疾病,治疗药物对患者的影响,建议,肾损伤,慢性肾病,延长药物代谢时间,加重肾毒性,推荐使用丁丙诺啡和曲马多，且丁丙诺啡在肾功能损伤的患者中不用调整剂量。,避免使用非甾体类抗炎药，尤其是酮洛酸。由于吗啡具有延迟性及神经毒性，应从低剂量开始给药，并延长给药间隔。,肾透析会影响吗啡代谢，而对芬太尼的影响不大，但不建议选择芬太尼作为初始给药。,严重肾功能损伤的患者禁止使用羟考酮。,伴有合并症的患者,合并疾病,治疗药物对患者的影响,建议,肝损伤,肝硬化,对肝脏氧化功能的影响明显,肝功能异常患者首选丁丙诺啡，且轻、中度的肝功能损伤不需调整剂量，但不推荐用于严重肝损伤患者。,避免使用对乙酰氨基酚。,会影响吗啡的生物利用度，但半衰期不会发生变化，因此需要降低初始给药剂量，但给药间隔无需改变。,对进展期肝硬化患者，不推荐使用缓释剂型。,芬太尼在肝功能受损时，体内的清除减慢可能导致延迟性毒性。,羟考酮在轻、中度肝功能异常时，建议剂量减半使用,。,伴有合并症的患者,合并疾病,治疗药物对患者的影响,建议,心脏疾病,心力衰竭,心律失常,可能导致高血压,非甾体类抗炎药会增加心血管事件风险，如心肌梗塞等,应避免使用,NSAIDs,、丙氧酚类、类固醇激素。因不会显著延长,QT,间期，可考虑使用丁丙诺啡。,癌症患者使用阿片镇痛药成瘾的风险在,0,7,.7,%,目前并没有很好的评估方法用于预测患者的成瘾风险,异常的寻觅药物的行为可能提示药物成瘾的可能,适时的尿检、持续性的患者教育对避免成瘾有一定的帮助,阿片类药物耐受的患者,特殊疼痛的治疗,爆发痛,镇痛间隙,化疗所致的周围神经病变,是在疼痛得到一定控制的基础上出现的严重的间断性疼痛,可持续半小时至数小时之久,通过给予即释性或速效药物控制,很难预测爆发痛产生的时机,对预防性使用短效阿片类药物预防爆发痛的推荐级别较低,爆发痛,发生于止痛药作用时间的末期,应与爆发痛区别,严格执行按时给药而非按需给药,保证足够的给药剂量，可以预防其发生,镇痛间隙,缺少评估及分级的工具,有效的治疗药物包括,阿片类,、,三环类抗抑郁药,、,抗痉挛药以及选择性的去甲肾上腺素再摄取抑制剂,等,也有一些推荐的,预防用药,，如谷胱甘肽、钙镁合剂等，但,疗效有限,发生的风险因素包括,：糖尿病病史，甲减，既往存在的神经病理性疼痛，以及酒精成瘾者,化疗所致的周围神经病变,特殊的注意事项,阿片类药物诱导的痛觉过敏,阿片类药物与肿瘤复发,阿片类药物的基因多态性,癌痛治疗案例分享,患者，女，,52,岁,临床诊断：右乳腺癌综合治疗后复发（左锁骨上下、纵膈淋巴结、胸膜、多发骨）,病情及治疗情况：,2008.11,行右乳腺癌改良根治术,+,系统淋巴结清扫术，术后病检示浸润性导癌。,2012.1,诊断乳腺癌复发，,PET,检查示淋巴结转移性腺癌。于,2012.0107,行,GP6,周期化疗，并于第四周期后行放疗，第六周期后行,S-1,维持化疗,1,周期。后复查,CEA,逐渐升高。自,2012.12,开始感高热,5,天伴左颈部及左上肢肿胀疼痛，五月入院后，给予芬太尼贴剂、口服乐瑞卡及乙哌立松片，患者疼痛明显改善，,NRS 12,分。,目前用药：,芬太尼贴剂,29.4 mg q72h,贴皮,加巴喷丁,100mg tid po,乙哌立松,50mg bid po,癌痛治疗案例分享,申请会诊理由和目的：,现在患者疼痛控制尚可，但左上肢仍有胀痛感,NRS12,分，且伴有夜间爆发痛，故需考虑,1,）引起疼痛的原因有哪些；,2,）寻找新的治疗策略,会诊科室：麻醉科,神经内科，康复病房，药剂科,癌痛治疗案例分享,会诊意见及建议：,1,、考虑是神经根性疼痛，可能有脊柱旁组织受侵犯，建议行脊椎及头部,MRI,，明确诊断后再行积极处理,2,、目前可先给予小剂量激素改善疼痛症状,3,、建议将加巴喷丁更换为阿米替林,25mg,睡前口服,癌痛治疗案例分享,THE END,