老年人用药特点及合理用药原则-课件.pptx

随着老龄人口数量的增长，疾病负担不断增加，关注,老年人合理用药,至关重要,!,老年人一般指年龄,超过,65,岁以上,的人。,我国已步入老龄化社会,我国是世界上唯一,老年人口,过亿,的国家。,1,目录,CONTENTS,第一部分 概述,01,第二部分 老年人用药特点及合理用药原则,02,2,目录,CONTENTS,第一部分 概述,01,第二部分 老年人用药特点及合理用药原则,02,3,老年人的生理特点,一,老年人合理用药意义,二,第一部分 概述,4,(,一,),身体形态的改变,5,因毛发髓质和角质退化可发生毛发,变细及脱发,黑色素合成障碍可出现毛发及胡须,变白,晶状体弹力下降，睫状肌调节能力减退出现,老花眼,(,一,),身体形态的改变,6,皮肤弹性减退，皮下脂肪量减少，细胞内水分减少，可导致,皮肤松弛并出现皱纹,清除自由基及其过氧化物能力明显降低，脂褐质堆积在基底层细胞中，形成特异性的,“,老年斑,”,(,一,),身体形态的改变,7,脂肪等结缔组织比例增加，组织及细胞内水分减少，细胞数量减少，出现,肌肉、脏器萎缩,等。,机体代谢和解毒能力下降，免疫功能减退，易患感染性疾病。,(,一,),身体形态的改变,8,(,二,),神经系统的改变,明显的脑血管硬化，脑血流阻力加大，氧及营养的利用率下降，,脑功能衰退并出现某些神经系统症状，如记忆力减退，健忘，失眠，甚至产生情绪变化及某些精神症状。老年人大脑的重量较一般正常人减轻,2025,脑血流量减少，大脑皮质和脑回萎缩,脑,不同部位的神经元减少，中枢神经元递质合成减少,脑内酶活性减弱,有些受体处于高敏,小剂量治疗作用,，,常规剂量引起较强的药理反应,，,出现耐受性降低现象。,9,(,三,),心血管系统的改变,心肌萎缩，发生纤维样变,心肌收缩力减弱，心脏收缩期延长，每分钟有效循环血量减少，心脏充盈受限制,心肌耗氧增加，应激适应性降低,10,(,三,),心血管系统的改变,65,岁老年人冠状动脉血流量较青年人下降约,35%,，血管弹性减弱，外周阻力增大，血流速度减慢，为维持脑血流量不变，肾与肝血流减少。,血管生理性硬化渐趋明显，多伴有血管壁脂质沉积，易发生心血管意外，如脑出血、脑血栓等。,11,(,三,),心血管系统的改变,血管对血压的调节作用下降，故老年人,血压常升高,压力感受器敏感性下降，易发生,直立性低血压,脏器组织中毛细血管的有效数量减少及阻力增大，易发生组织器官的,供血障碍,。,12,(,四,),呼吸系统的改变,肺活量及肺通气量明显下降，残气量增加，肺泡数量减少，有效气体交换面积减少，气体交换效率明显下降,，,动脉血氧分压也降低,，,肺泡、气管及支气管弹性下降，易发生肺泡经常性扩大出现,肺气肿,组织血流速度减慢，细胞呼吸作用下降，对,氧的利用率下降,13,(,五,),消化系统的改变,牙齿脱落或磨损,牙周病和口腔组织萎缩,影响,咀嚼和消化,功能,味觉和嗅觉降低,食欲差,14,(,五,),消化系统的改变,消化道黏膜萎缩，消化腺体萎缩，消化液分泌量减少，消化酶活性降低，消化能力下降,消化运动功能减退，胃排空时间延长，肠平滑肌张力下降，肠蠕动减慢等易导致,消化不良及便秘,肝体积和肝血流量减少，肝微粒体氧化功能下降，细胞色素,P450,含量下降，药物,首过效应减弱，生物利用度增加,15,(,六,),泌尿系统的改变,前列腺增生,排尿困难,肾脏萎缩变小,肾血流灌注量降低,肾小球滤过率降低,肾小管分泌能力和重吸收能力下降,肾肌酐清除率降低,肾功能减退,膀胱逼尿肌萎缩，,膀胱括约肌松弛,多尿、遗尿和尿失禁,16,(,七,),内分泌系统的改变,17,器官、组织、细胞及激素受体发生结构、功能改变,多数,病理性,减退,少数内分泌器官功能加,强,(,七,),内分泌系统的改变,18,血清中去甲肾上腺素、甲状旁腺激素、血管加压素、胰岛素、心钠素、泌乳素水平,明显升高,生长激素、肾素、醛固酮,减少,松果体逐渐退化，褪黑激素分泌量,下降,胸腺退变和萎缩，致使血清中胸腺激素水平逐渐,下降,。,甲状腺逐渐呈生理性老化，,三碘甲状腺原氨酸水平,显著下降,(,七,),内分泌系统的改变,性腺的改变,女性更年期后雌激素减少,性腺功能降低，激素受体数量减少而致对促甲状腺素、生长激素、糖皮质激素等的敏感性改变，使老年人对,葡萄糖,、,胰岛素的,耐受力均下降,。,19,(,八,),其他方面的改变,免疫,球蛋白随年龄增长而下降,自身免疫抗体出现的频率较高,20,免疫系统的改变,(,八,),其他方面的改变,其他方面的改变,血液及造血系统,红骨髓逐渐减少，骨髓中有核细胞数减少，,白细胞总数降低,血液粘稠度高，凝血因子增多，,高凝状态,肝细胞数目减少、纤维组织增多，解毒能力和合成蛋白的能力下降，血浆白蛋白减少，球蛋白相对增加，影响血浆胶体渗透压，导致组织液的生成及回流障碍，易出现,水肿,21,老年人的生理特点,一,老年人合理用药意义,二,第一部分 概述,22,老年人合理用药意义,老年人用药不良反应发生率高,提高疗效，避免和减少不良反应,23,充分了解老年期各系统、器官和组织的生理、生化功能和病理、生理学所发生的特征性改变，了解老年人药动学和药效学的改变特点，以及老年人对药物的敏感性和耐受性发生的改变,老年人合理用药意义,老年人基础疾病较多，用药品种较多，用药时间比较长，容易出现药物相互作用和药物积蓄。,1,老年人的药动学特性发生改变，药物的生物转化减慢，血药浓度常保持在较高水平。,2,随年龄增加，体内稳态机制变差，药物效应相对增强。,3,老年人各系统，尤其是中枢神经系统对多种药物敏感性增高。,4,人体的免疫机制随年龄增加而发生改变，可能出现变态反应。,5,不良反应增多的原因,24,目录,CONTENTS,第二部分 老年人用药特点及合理用药原则,02,第一部分 概述,01,25,第二部分 老年人用药特点及合理用药原则,01,老年人药动学特性的改变,02,老年人药效学特性的改变,03,老年人应慎用的治疗药物,04,老年人合理用药的原则,老年人药动学特性改变,代谢,吸 收,分 布,排 泄,吸收,随着年龄的增长，老年人机体将发生许多生理变化，进而改变药物从胃肠道吸收和非口服途径（肌内注射、皮下注射、皮内注射等）的吸收。,胃酸缺乏,胃液,PH,值升高,胃排空延缓,小肠吸收面积减少,胃肠及肝血流量减少,27,老年人药动学特性改变,吸 收,分 布,排 泄,1.,胃酸缺乏,胃肠道活动减弱，,胃壁细胞功能减退,，,胃酸分泌减少,胃液,pH,升高,将直接影响弱酸性药物和弱碱性药物的解离度、脂溶性，从而影响药物的吸收,酸酸碱碱促吸收，酸碱碱酸促排泄,28,代谢,老年人药动学特性改变,代谢,吸 收,分 布,排 泄,1.,胃酸缺乏,一些,酸性药物,如巴比妥类、地高辛因,pH,升高解离部分增多，而使,吸收减少,，造成起效慢，对,弱碱性,药物则可能,吸收增多,。,地高辛转化为去甲地西泮，吸收减少,四环素溶解度降低，吸收减少,青霉素,G,在酸性不稳定，吸收增加,29,老年人药动学特性改变,代谢,吸 收,分 布,排 泄,2.,胃排空速度减慢,无论是酸性还是碱性药物，大多数由小肠吸收,老年人胃肠道肌肉萎缩，张力降低，胃排空速度减慢，致使大多数药物进入小肠的时间延迟，吸收速率降低，血药浓度,达峰时间延迟，峰浓度降低，,影响药效的发挥。,30,老年人药动学特性改变,代谢,吸 收,分 布,排 泄,3.,消化道面积减少,老年人消化道黏膜吸收面积可减少,30%,左右。,对被动扩散方式吸收的药物几乎没有影响,如,阿司匹林、对乙酰氨基酚、保泰松、复方新诺明,等。,对于按主动转运方式吸收的药物，需要载体参与吸收的药物老年人均吸收减少，营养素的吸收也减少。,如,铁剂、半乳糖、葡萄糖、钙剂和维生素,B1,、维生素,B6,、维生素,B12,及维生素,C,等。,31,老年人药动学特性改变,代谢,吸 收,分 布,排 泄,4.,胃肠道内消化液减少,老年人肠内液体量也相应减少，将使一些不易溶解的药物如,氨苄西林、地高辛、甲苯磺丁脲等吸收减慢,。,老年人肠蠕动减慢，张力提高，并伴有胆汁和肠道消化酶的减少，使一些药物,长时间停留,在肠道内，利于大多数药物吸收，也易发生不良反应。,患者的便秘、腹泻和使用泻药等，均直接影响药物的吸收。,32,老年人药动学特性改变,代谢,吸 收,分 布,排 泄,5.,胃肠及肝血流减少,老年人心输出量的减少，使,肠道和肝血流量,较正常成年人减少,40%50%,，若伴有心功能不全，则使,地高辛、奎尼丁、普鲁卡因胺、氢氯噻嗪,等药物的,吸收明显减少,。,肝血流量减少也会使一些主要经肝消除的药物如,普蔡洛尔、利多卡因,等首过效应降低，消除速率减慢，血药浓度升高，甚至产生不良反应，须适当调整给药量,。,33,老年人药动学特性改变,代谢,吸 收,分 布,排 泄,老年人局部血液循环差,，,肌肉萎缩、血流减少，肌肉或者皮下注射给药时，,可,使药物吸收速率下降，因此急症患者宜采用静脉给药。,34,老年人药动学特性改变,代谢,吸 收,分 布,排 泄,机体组成成分,血浆蛋白结合率,组织器官的血液流量,体液的,PH,组织器官与药物的亲和力,分布,35,老年人药动学特性改变,代谢,吸 收,分 布,排 泄,老年人脂肪组织增加，而总体液及非脂肪组织减少，使药物分布容积减少。,脂溶性药物如,氯氮卓、地西泮,等更容易分布到周围脂肪组织中，使分布容积增大。,亲水性药物如,乙醇、吗啡、奎宁、对乙酰氨基酚、安替比林、哌替啶,等在老年人组织中的分布容积减小，血药浓度增加。,1.,机体组成变化,36,老年人药动学特性改变,代谢,吸 收,分 布,排 泄,老年人血浆白蛋白浓度下降,15%20%,。尤其在营养状态差、病情严重或极度虚弱的老年人下降更为明显。,应用蛋白结合率高的药物如,甲苯磺丁脲、吗啡、地西泮、华法林,等，可因结合量减少使游离型药物比例增大，导致药物作用增强，甚至出现毒性反应。,如成人剂量的华法林、注射等剂量的哌替啶、吗啡,2.,血浆蛋白结合率减低,37,游离型药物,+,血浆蛋白,结合型药物,老年人药动学特性改变,代谢,吸 收,分 布,排 泄,药物相互作用也影响药物蛋白结合率,，高蛋白结合率,药物通过竞争置换作用，容易引起毒副反应。,吲哚美辛和甲苯磺丁脲,引起低血糖反应,保泰松和华法林,引起严重出血。,2.,血浆蛋白结合率减低,38,血浆蛋白,A,血浆蛋白,A,血浆蛋白,A,血浆蛋白,B,B,A,老年人药动学特性改变,代谢,吸 收,分 布,排 泄,年龄对分布容积的影响目前尚无一定的规律。主要取决于药物本身,分布容积与年龄有关：正相关如,安替比林、地西泮、氯氮卓、地高辛，,负相关如,乙醇,分布容积不随年龄而改变。,奎尼丁、硝西泮、华法林、保泰松、普萘洛尔、丙硫氧嘧啶,等,3.,年龄与药物的分布容积,39,老年人药动学特性改变,代谢,吸 收,分 布,排 泄,肝血流量减少,肝药酶活性减低,合成蛋白减少,肝功能降低,代谢（生物转化）,40,地西泮,老年人药动学特性改变,代谢,吸 收,分 布,排 泄,肝血流量减少,40%50%,，运送到肝脏的药物减少,肝清除率高、首过效应明显、,生物利用度提高。,如,老年人口服单剂量的,普萘洛尔,后，血药浓度显著,高,于年轻人，长期用药时，,70,岁老年人的稳态血药浓度可为,40,岁者的,4,倍,经肝脏活化,的药物影响大,。,1.,肝血流量减少,41,老年人药动学特性改变,代谢,吸 收,分 布,排 泄,肝药酶活性随年龄增长而降低,经肝药酶灭活的药物半衰期延长，血药浓度升高。如,苯巴比妥、对乙酰氨基酚、保泰松、吲哚美辛、氨茶碱、三环类抗忧郁药,等，血药浓度约增高,1,倍，作用时间延长。,药物半衰期延长，药物消除速率降低，多次或反复给药时，血浆稳态药物浓度升高,故老年人的用药剂量为青年人的,1/22/3,。,2.,药酶,活性降低,42,老年人药动学特性改变,代谢,吸 收,分 布,排 泄,药酶活性减弱也存在个体差异,药酶活性受营养与维生素是否缺乏等多种因素影响。,有些肝药酶在老年人体内活性并不降低（代谢不减慢）,如乙醇脱氢酶、异烟肼、肼屈嗪、普鲁卡因胺的乙酰化酶及二氮卓类葡萄糖醛酸转移酶,2.,药酶,个体差异,43,老年人药动学特性改变,代谢,吸 收,分 布,排 泄,白蛋白合成降低，游离型药物浓度增高，药物效应增强。,老年人服用普萘洛尔造成的肝性脑病,：,血液中游离普萘洛尔增多，造成心输出量减少，供应脑组织的血流量减少，引起大脑供血不足出现头晕、昏迷等症状,要注意减量，或延长间隔时间,老年人,3.,白蛋白合成减少,44,老年人药动学特性改变,代谢,吸 收,分 布,排 泄,肝功能正常并不代表肝脏药物代谢能力正常。迄今尚无令人满意的测定肝代谢功能的定量指标，因此，老年人用药剂量个体化十分重要。,4.,肝功能减低,45,老年人药动学特性改变,代谢,吸 收,分 布,排 泄,随年龄增长，心输出量减少，,肾血流量减少,肾脏重量减轻、肾脏血管硬化、肾血流量减少、肾小球滤过率降低、肾小管的主动分泌功能降低，一般老年人的,肾功能比青年人降低,50%,左右。,某些慢性疾病减少肾脏的灌注,均影响药物排泄，使药物在体内积蓄，容易产生不良反应或中毒。,1.,肾血流量减少,46,老年人药动学特性改变,代谢,吸 收,分 布,排 泄,肌酐清除率降低，血肌酐浓度可能正常,老年人肌肉有不同程度的萎缩，使肌酐产生减少。,因此，评价肾小球滤过是否正常应,测定内源性肌酐清除率,，以此作为肾功能减退时的给药方案调整的依据。,2.,肌酐清除率降低,47,老年人药动学特性改变,代谢,吸 收,分 布,排 泄,肾小球纤维化，肾小管分泌也减少，老年人药物排泄速率明显减慢，药物排泄能力下降,经肾脏排泄的药物，排泄量减少，,半衰期延长,，,易发生,药物蓄积中毒,。,3.,肾排泄能力下降,48,老年人药动学特性改变,代谢,吸 收,分 布,排 泄,老年人应用常规治疗量的药物应相对减少剂量或延长间隔时间,地高辛、普萘洛尔、苯巴比妥、头孢菌素类、四环素类、阿司匹林、磺胺类、降血糖药、锂盐、甲氨蝶呤,避免使用肾损害明显的药物：解热镇痛药中的非那西丁、中药朱砂（含汞）、关木通中的马兜铃酸,3.,肾排泄能力下降,49,第二部分 老年人用药特点及合理用药原则,01,老年人药动学特性的改变,02,老年人药效学特性的改变,03,老年人应慎用的治疗药物,04,老年人合理用药的原则,老年人药效学特性改变,（一）神经系统的药效学特性改变,51,脑容积减少，脑血流量少，儿茶酚胺合成减少，酶活性减弱，靶组织中受体数目和结合力改变，甚至脑萎缩现象。,如老年人对苯二氮卓类药物敏感性增高,体内与苯二氮卓受体结合的配体减少，导致机体对外源性配体的敏感性增高。,老年人神经递质数量和功能下降，对,中枢兴奋药敏感性降低，对中枢抑制药反应性增强,，小剂量即可引起治疗作用，常规治疗剂量可引起较强的药理反应，出现耐受性降低现象,容易出现中,老年人药效学特性改变,抗惊厥药,、安定类、三环类抗抑郁药等较年轻人敏感,，引起,精神错乱、烦躁、抑郁、激动、幻觉、失眠等临床症状。,（一）神经系统的药效学特性改变,地西,泮“宿醉”,等不良反应发生率是年轻人的,2,倍,地,西泮引起的尿失禁、活动减少仅见于,老年人,加强,用药,指导,52,老年人药效学特性改变,中枢,胆碱能神经功能障碍，,学习及记忆能力均减退,，常不能按医嘱,用药,老年人,神经调节功能相对较弱,，应激时，血压,、心率以及肾上腺素分泌水平,恢复相,对较,长,（一）神经系统的药效学特性改变,对神经毒性较为敏感,，例如耳毒性、神经肌肉接头阻滞等,对,疼痛的耐受性较高,，但镇痛药可导致老年人的内环境稳定机制更不稳定。,53,老年人药效学特性改变,心血管功能减退，心肌收缩力减弱，心输出量明显减少,心脏对刺激的,反应性下降,，,压力感受器的反射调节功能降低，,心脏和自主神经系统,反应障碍对,受体敏感性降低，对,a,受体敏感性升高,使用利尿药等降压药时可引起,直立性低血压,（二）心血管系统的药效学特性改变,54,老年人药效学特性改变,（二）心血管系统的药效学特性改变,对儿茶酚胺最大效应降低,，,对,受体阻滞药作用增强,负性肌力作用的药物可诱发或加重心衰，如,受体阻滞药、钙通道阻滞药,及有水钠潴留作用的药物如,皮质激素、保泰松,等均老年心衰患者要慎用。,。,55,老年人药效学特性改变,（二）心血管系统的药效学特性改变,有效循环血量减少，对,利尿药和影响血容量的药物,也比较敏感。,凝血能力减弱，多数老年人会对抗,凝血药,比较敏感，剂量过大会出现明显的出血,现象。,56,案例分析患者女性，,72,岁，因,“,皮下瘀斑,3,天，伴黑便、头晕、乏力,”,入院。,14,年前行,“,主动脉瓣及二尖瓣人工瓣膜置换术,”,，术后长期坚持服用华法林、阿司匹林抗凝抗血小板治疗，但未规律监测凝血指标。经入院检查，凝血酶原国际化标准化比值,(INR),为,5.39,。,请问：,1.,该患者出现了什么问题？,2.,出血的原因是什么？,患者使用抗凝药物，却未规律监测凝血指标，出现皮下瘀斑，伴黑便、头晕、乏力，判断患者出现了,出血,现象。,57,案例分析,原因分析：,老年人分布、消除能力减弱，会对抗凝血药比较敏感，且,华法林、阿司匹林都属于抗凝血药，联合应用出血风险会增加,。华法林使用时需要定期监测凝血指标（,INR,），以此为依据调整剂量，该患者没有定期监测，导致,INR,过高而出血。,58,案例分析,患者女性，,72,岁，因,“,皮下瘀斑,3,天，伴黑便、头晕、乏力,”,入院。,14,年前行,“,主动脉瓣及二尖瓣人工瓣膜置换术,”,，术后长期坚持服用华法林、阿司匹林抗凝抗血小板治疗，但未规律监测凝血指标。经入院检查，凝血酶原国际化标准化比值,(INR),为,5.39,。,请问：,1.,该患者出现了什么问题？,2.,出血的原因是什么？,3.,该如何处理？,停用华法林，口服维生素,K1.0-2.5mg,，待升高的,INR,迅速下降后，继续观察，出血症状改善后，开始服用华法林，定期检查，维持,INR,值在,2.0-2.5,范围内。,59,老年人药效学特性改变,（三）内分泌系统的药效学特性改变,60,老年人激素分泌水平下降,如,雌激素,水平,降低。,增加了患动脉粥样硬化、骨质疏松等疾病的几率,。,对外源性激素和激素类药物的反应差异较大,:,对,糖皮质激素反应较为迟钝,，而对,胰岛素和甲状腺素,的反应则较敏感,易发生低血糖昏迷,。,老年人对激素作用的调节能力也下降，如长期应用,利血平,，由于交感神经递质耗竭，可出现肾上腺素受体的向上调节，但老年人这种调节能力降低。,老年人药效学特性改变,（四）免疫系统的药效学特性改变,61,某些,免疫效应细胞,减少，,T,细胞应答缺陷，体液免疫也下降易患各种严重感染性疾病,自身免疫抗体,出现的频率也增高，免疫性疾患、肿瘤等较常见,细胞免疫和体液免疫功能均明显下降，导致,抗生素治疗失败,，故抗生素剂量宜略增加并适当延长疗程（排除肝肾功能不足等因素）,老年人药效学特性改变,（四）免疫系统的药效学特性改变,62,药物变态反应,发生率并未因免疫功能下降而降低,老年人骨髓抑制、过敏性肝炎、间质性肾炎和红斑性狼疮等反应的发生率与年轻人无明显差异,第二部分 老年人用药特点及合理用药原则,01,老年人药动学特性的改变,02,老年人药效学特性的改变,03,老年人应慎用的治疗药物,04,老年人合理用药的原则,老年人应慎用的药物,（一）心血管系统疾病高血压,A,B,C,E,D,64,老年高血压以,外周血管阻力高、血浆肾素浓度低和心排出量低,为特征,，无单一药物改善这些状态。,利尿药和,受体阻滞药剂,能有效减少老年人高血压并发症,氢氯噻嗪长期应用可引起葡萄糖耐量降低、血脂异常及高尿酸血症等,受体拮抗剂哮喘不能服用,老年患者选择抗高血压药物应根据,药物疗效和自身特点,而定,老年人应慎用的药物,（一）心血管系统疾病,动脉粥样硬化,A,B,C,D,65,高脂血症老年患者,：,尽可能食用低脂肪和低胆固醇食物,调血脂药：,低密度脂蛋白胆固醇,高于,3.37mmol/L,，,总胆固醇浓度高于,5.18mmol/L,慎用,：,考来烯胺、考来替泊、烟酸、氯贝胺和吉非贝齐等具有较严重不良反应,宜用：,HMG-CoA,还原酶抑制剂,如,普伐他汀和辛伐他汀,老年人应慎用的药物,（一）心血管系统疾病,心绞痛与心肌梗死,A,B,66,硝酸酯类,：,适用于所有年龄组的稳定型心绞痛，老年人舌下给硝酸甘油应取坐位或半卧位，以防止脑血流灌注不足而昏倒,受体阻滞剂和钙拮抗剂,：,可用于老年稳定型心绞痛。普萘洛尔首关效应强，老年人首关效应减弱，血浆游离浓度升高应减少剂量或延长给药间隔时间。,老年人应慎用的药物,（一）心血管系统疾病,心绞痛与心肌梗死,C,D,67,维拉帕米和地尔硫卓,：,应慎用于有心脏传导系统疾病的心绞痛患者，与,受体阻滞剂合用，应监测老年患者心脏传导系统。老年人维拉帕米的半衰期较年轻人长，长期服用应减,量,阿司匹林,：,降低,老年慢性稳定与不稳定型心绞痛患者心肌梗死和心脏猝死发生率,老年人应慎用的药物,（一）心血管系统疾病,充血性心力衰竭,A,B,C,D,68,地高辛,：,老年人发生药物不良反应中最常见的药物之一。,原因,：,安全范围小，,2/3,经肾排泄，,1/3,经肝排出，而老年人肝、肾功能减退，消除减慢，维持量,为,成人常规剂量的,1/2,或者,1/4,，有条件进行血药浓度监测。,利尿药,：,治疗,水肿和肺充血，由于老年人的自稳机制衰退，应调整利尿药剂量，防止血容量减少和电解质紊乱。,血管紧张素转换酶抑制剂,：,能改善心衰症状和降低死亡率，大多数经肾排泄，维持剂量应减小。,受体阻滞剂和钙拮抗剂,有可能诱发或加重充血性心力衰竭,老年人应慎用的药物,（一）心血管系统疾病,心律失常,A,B,C,D,69,老年人,心律失常：,自律性异常或由传导阻滞,，,警示性指标有头晕、心悸和晕厥等。,室性心律失常和室上性异位节律较常见，室上性异位节律包括心房纤维性颤动、心房扑动、房室结折返性心动过速。,室上性心动过速,：,地高辛、维拉帕米、地尔硫卓、,受体阻滞剂或腺苷来控制。,房颤,：,甲状腺功能亢进所致在老年患者中常见,，,索他洛尔和胺碘酮预防患者死亡和恢复正常心律。,老年人应慎用的药物,（一）心血管系统疾病,心律失常,E,F,G,70利多卡因,：,治疗老年人室性心律失常常用,，,但首关效应减弱，清除率也降低，血药浓度升高，老年人窦房结和房室传导功能减退，易受药物抑制，应用利多卡因时剂量应减少,50%,，必要时监测血药浓度。,奎尼丁,：,老年人的总体清除率比年轻人减少,3050%,，半衰期延长,30%,，血浆峰值浓度增加一倍。维持量应减少,普罗卡因胺,：,经肾排泄，老年人肾排泄能力差，故老年人用药剂量要适当减少,老年人应慎用的药物,（一）心血管系统疾病,脑血管疾病,A,B,C,71,大约,80%,的脑卒中发生于,55,岁以上患者,阿司匹林,：,通过抗血小板聚集而预防脑卒中，在老年人即使服用低剂量也可引起出血，应从最低剂量开始，对高龄患者更应慎重,噻氯匹定,：,阿司匹林无效或不能耐受的患者，是抗血小板聚集药替代品，主要不良反应有可逆性白细胞减少症（,1%,）、腹泻和皮疹。,口服抗凝剂,:,常用于预防全身性血栓栓塞（包括脑卒中），华法林有引起颅内出血的危险。,D,老年人应慎用的药物,（一）心血管系统疾病,血栓栓塞性疾病,A,B,C,72,血栓栓塞性疾病,：,老年常见，深静脉血栓通常无症状，但可引起肺动脉栓塞而致死,，预防重要,预防：,低剂量肝素皮下注射,，抗凝药口服。,注意：,老年人血浆蛋白含量减少，体内合成凝血因子速率仅为年轻人的,33%50%,，故对肝素和口服抗凝药非常敏感，,70,岁以上老年患者需要华法林的剂量仅为,4060,岁患者的,30%,。加强监护，防止出血,老年人应慎用的药物,（二）阻塞性气道疾病,哮喘,73,拟交感神经药,受体激动药,：,易增长心肌耗氧量、加重心动过速，,宜,吸入给药,茶碱,：,中毒表现,：,烦躁、呕吐、记忆力减退、定向力差、心律紊乱、血压急剧下降等甚至死亡。静脉注射速度过快或浓度太高可引起心悸、惊厥等严重不良反应。,与,CYP1A2,酶抑制剂,合用：,（如环丙沙星等喹诺酮类抗菌药物），应量或调整给药间隔，并,监测,茶碱血药浓度,老年人应慎用的药物,（二）阻塞性气道疾病,慢性阻塞性肺病（,COPD,）,74,常与哮喘并存,戒烟,异丙托溴铵,：,快速扩张大中气道作用,，使用吸入剂,2,受体激动剂,：,长效扩张周边小气道作用,合用,可使疗效增加，不良反应降低。,老年人应慎用的药物,（三）内分泌和代谢疾病,2,型糖尿病,75,对无症状无酮症的患者，应进行饮食控制和适量运动，保持理想的体重。,口服降血糖药,1.,饮食控制无效时使用,2.,口服降糖药易引起低血糖和低血糖性昏迷，,3.,小剂量开始，然后逐渐递增，防止产生低血糖反应。,胰岛素,低血糖有可能造成老年患者昏迷或跌倒等严重后果。,案例分析,高某，女，,60,岁，四肢关节疼痛,10,年，多饮、多尿、多食及消瘦,6,个月而到医院，被诊断为类风湿性关节炎和糖尿病。医生给予格列齐特片口服、保泰松片口服，以及其他对症治疗。患者首次服药,1,小时后即出现饥饿、头晕、心悸、出汗，,30,分钟后昏迷不醒。,请问：,1.,该患者出现了什么问题？,2.,为什么会出现这种现象？,患者有糖尿病，用药后出现饥饿、头晕、心悸、出汗，,30,分钟后昏迷不醒，是明显的低血糖昏迷表现。,76,案例分析,药物分析：,格列齐特,为第二代磺酰脲类降糖药，口服吸收快，,34,小时血药浓度达高峰，血浆蛋白结合率为,85%,87%,，半衰期约,1012,小时，代谢后大部分经有机酸分泌系统从肾脏排出。,保泰松,为非甾体抗炎药，,98%,与血浆蛋白结合，主要在肝脏经氧化缓慢代谢，经有机酸分泌系统从肾排泄，平均消除半衰期约,70,小时。,77,案例分析原因分析：,保泰松血浆蛋白结合率高，能和格列齐特,竞争与血浆蛋白的结合,，从而增强格列齐特的降血糖作用。,保泰松与格列齐特竞争肾脏有机酸分泌系统，,发生竞争性置换,，以致格列齐特血药浓度过高、增强其降糖作用，导致血糖骤降而出现低血糖昏迷。,并且本案例为,老年患者,，,肾功能,有一定,减退,，药物排泄半衰期延长，导致药物作用时间延长。,78,案例分析,高某，女，,60,岁，四肢关节疼痛,10,年，多饮、多尿、多食及消瘦,6,个月而到医院，被诊断为类风湿性关节炎和糖尿病。医生给予格列齐特片口服、保泰松片口服，以及其他对症治疗。患者首次服药,1,小时后即出现饥饿、头晕、心悸、出汗，,30,分钟后昏迷不醒。,请问：,1.,该患者出现了什么问题？,2.,为何会出现低血糖昏迷？,3.,该如何解救？,解救：经,静脉注射高渗葡萄糖,后，症状应有所缓解，,30,分钟后可恢复正常。,79,老年人应慎用的药物,（三）内分泌和代谢疾病,甲状腺疾病,80,甲亢：,放射性碘,治疗，但可能有加重老年人甲亢症状的危险,放射治疗后可用,抗甲状腺药,丙硫氧嘧啶、卡比马唑或甲巯咪唑迅速降低甲状腺功能，,可选用,受体阻滞剂,普萘洛尔进行治疗，能减轻甲状腺功能亢进的多种症状，如心动过速、焦虑,甲减：,常见自身免疫性甲状腺炎、胺碘酮和锂盐,较低剂量的甲状腺素替代治疗，以防止心肌缺血和心律失常加重。,老年人应慎用的药物,（三内分泌和代谢疾病,骨质疏松,81,60,岁以上，,适量的负重运,动，补钙剂和,VD,减少骨质进一步丢失和减少疼痛。,雌激素,：,可能通过降低甲状旁腺激素活性而减少绝经后骨吸收，但雌激素治疗可增加胆囊疾病和子宫内膜癌的发生。为减少发生子宫内膜癌，,雌激素可与孕激素合用,，并定期作乳腺和子宫健康检查。,依降钙素、,二磷酸盐类：,能抑制破骨活性，减少骨小梁丢失，增加骨矿物质沉积，有效地防治骨质疏松和骨折。,氟化物,：,有很强的骨同化作用，但常引起胃炎、腱炎，甚至关节炎，不宜应用于老年人。,老年人应慎用的药物,（四）风湿性骨痛,常见病和高致残性疾病,82,非甾体抗炎药,阿司匹林,：,血药峰浓度、达峰时间、曲线下面积均随年龄而增大，非甾体抗炎药诱发的胃损害也与年龄相关。,对乙酰氨基酚,：,半衰期延长,吲哚美辛,：,半衰期在老年人也延长。,萘普生,：,老年人的血浆蛋白结合力低，同剂量的血药浓度比年轻人高,1,倍，易发生毒性反应。,皮质激素类药物,：易,引起骨折和股骨头坏死，尤其是股骨颈骨折,，,少用或不用，必须应用，加服钙剂及维生素,D,。,体育疗法,：,提高关节功能，改善生活质量,老年人应慎用的药物,（五）消化系统疾病,上消化道疾病,83,雷尼替丁,：,首选,，优点是每日一次给药，药物相互作用少，还能有效预防十二指肠溃疡复发性出血。,抗菌药物,：,如枸橼酸铋钾或次水杨酸铋和阿莫西林、甲硝唑合用。,硫糖铝,：,不应与,H2,受体阻滞剂合用,老年人应慎用的药物,（五）消化系统疾病,便秘,84,常规使用,缓泻剂,不适用液体泻药的患者,：,可使用植物纤维类膨胀泻药，必要时可用渗透性泻药山梨醇或乳糖。,顽固性肠蠕动减少的老年患者,：,口服成年,1/2,量的番泻叶制剂或比沙可啶，直到改善症状。,开始使用时剂量应较低，起效后应尝试减少或停止使用缓泻药。,老年人应慎用的药物,（五）消化系统疾病,大便失禁,85,肠道和括约肌无异常,：,针对虚弱和腹泻治疗,粪便嵌塞结肠或直肠引起失禁,：,消除嵌塞,括约肌或肠功能紊乱引起的大便失禁,：,可用止泻药如地芬诺酯、洛哌丁胺等以最小剂量控制排便次数。,老年人应慎用的药物,（六）尿失禁,86,医源性急性尿失禁,：功能性，去除医源性因素即可。,慢性尿失禁,抗胆碱药,依美溴铵、双环维林和溴丙胺太林,：,可降低逼尿肌收缩、增加膀胱容量而治疗尿失禁。,奥昔布宁,：,最常用，老年患者因药物不良反应如精神错乱、口干、恶心、便秘、瞳孔散大、心动过速而限制作用。,丙米嗪,：,抗胆碱作用，还能阻断神经末梢对去甲肾上腺素的再摄取，又有拟交感神经作用，也有直接抑制膀胱张力的作用。,老年人应慎用的药物,（七）治疗疼痛和麻醉药,治疗疼痛,87,非甾体抗炎药及吗啡类镇痛药,：,应从小剂量开始，根据疼痛程度或耐受性适当增加剂量。,对吗啡的镇痛作用敏感，同一剂量的效应为年轻人的34,倍，作用时间延长。,抗惊厥药苯妥英钠和卡马西平以及抗抑郁药地昔帕明,：,对,神经系统疾病引起的严重疼痛，既能控制疼痛症状又有解除抑郁症。,的肌松持续时间延长。,老年人应慎用的药物,（七）治疗疼痛和麻醉药物,麻醉药物,88,硫喷妥钠,：,诱导麻醉所需剂量可降低,50%,，这是由于硫喷妥钠从中枢神经系统清除减慢。随年龄增长，吸入性麻醉剂肺泡最低有效浓度（,MAC,）降低，,氟烷和易氟烷,：,肺泡气苏醒浓度也随年龄增长而降低。,琥珀胆碱和维库溴铵,：,神经肌肉阻断作用起效较慢，清除也减慢，肌松持续时间延长。,老年人应慎用的药物,（八）抗微生物药,89,敏感的病原菌种类可能不同,，,不能仅按体外药物敏感性实验结果选药,长期应用广谱抗生素后，比年轻人更易出现二重感染,易出现高血药浓度和毒性反应,老年人应根据抗微生物药的特点选用不同抗微生物药,如青霉素类、甲硝唑、林可霉素、克林霉素、两性霉素,B,等用量不宜过大,氨基糖苷类、羧苄西林、头孢菌素类、乙胺丁醇、多黏菌素类则应减量或延长给药间隔时间,而四环素类、万古霉素类等则尽可能不选用,老年人应慎用的药物,（八）抗微生物药,90,明确用药目的，切忌滥用抗生素,严格按照医嘱或给药方案进行，一般敏感菌用药,710,天症状消失或感染控制后，应继续给药,48,小时以上,密切监控肝、肾功能及神经功能，若出现肾区不适、黄疸、耳鸣、头晕等应立即诊治或停药疗程结束后，剩余药物不能随便自行使用；,用药教育，,要积极配合治疗，以促进疗效,老年人应慎用的药物,（九）抗肿瘤药,91,抗癌药物,如甲氨蝶呤、环磷酰胺、普卡霉素、链佐星,/,博来霉素、顺铂、依托泊苷,：剂量,根据老年患者,肌酐清除率,进行调整。,他莫昔芬,：,为非甾体雌激素拮抗体，能有效治疗雌激素受体阳性的乳腺癌，是老年体弱患者乳腺癌或转移瘤的首选药物。,乙烯雌酚,：,老年人的前列腺转移癌，但可能引起严重的静脉血栓。,药 物,不良反应,药 物,不良反应,*巴比妥类,神志模糊,*氯噻酮,利尿过长，失禁,氯丙嗪,直立性低血压，低温,依他尼酸,耳聋,苯海索,视听幻觉,异烟肼,肝毒性损害,*倍他尼定,严重直立性低血压,*呋喃妥因,周围神经病变,*异喹胍,直立性低血压,四环素,肾功能损害时血尿素增高,*胍乙啶,直立性低血压,吲哚美辛,再生障碍性贫血,甲基多巴,倦怠，抑郁,甲芬那酸,腹泻,*甘珀酸钠,液体潴留与心力衰竭,*保泰松,再生障碍性贫血,强心苷,行为异常，腹痛，疲乏,雌激素,液体潴留，心力衰竭,*氯磺丙脲,血糖过低,*喷他佐辛,神志模糊，疗效不定,对老年人易产生严重不良反应药物,92,第二部分 老年人用药特点及合理用药原则,01,老年人药动学特性的改变,02,老年人药效学特性的改变,03,老年人应慎用的治疗药物,04,老年人合理用药的原则,老年人合理用药的原则,（一）明确治疗目的,三）严格掌握剂量,（五）提高用药依从性,（二）合理选择药物,（四）优化给药途径和时间,94,老年人合理用药的原则,（一）明确治疗目的,对能通过改善社会因素和心理因素解除的疾病，应尽量,少用或不用药,。大多数老年性疾病是由于机体功能的退行性改变所致，如睡眠减少，食欲减退等，一般无须用药治疗。,除急症或器质性病变外，老年人应尽量,避免滥用药物,。不滥用偏方和秘方、滋补药及抗衰老药。应避免不遵医嘱盲目用药,服用或长期过量服用维生素制剂、钙剂等。,95,老年人合理用药的原则,（二）合理选择药物,明确用药适应证,，避免使用老人禁用或慎用的药物。,对于多种疾病需要多种药物配合治疗时，,尽量减少药物种类,并注意药物间潜在的相互作用。,个体化用药,，优化组合，尽可能地减少配伍造成的不良后果；对出现的治疗矛盾，应以停药或换药为主。,对于功效不确切的保健性食品或营养性药品，应,在医师或药师的指导下,选用，切忌自行使用。糖尿病病人应注意选择无糖制剂。,96,老年人合理用药的原则,严格遵守,从小剂量开始和剂量个体化,原则。老年人用药量在,中国药典,规定为成人量的,3/4,，一般开始用成人量的一半即见效果，再根据临床反应调整剂量，直至出现满意疗效而无不良反应为止。每次增加剂量前至少要间隔,3,个血浆半衰期。,根据老年患者,肝肾功能情况来决定及调整剂量,。对主要由原形经肾脏排泄的药物、安全性差的药物以及多种药物同时合用时，及时调整剂量更为重要。,（三）严格掌握剂量,97,老年人合理用药的原则,尽可能,口服给药,，对部分吞咽困难的患者，可改用液体剂型，必要时可用注射给药。,急性患者可选用静滴或静注给药。,尽量少用肌内或皮下注射,，因为老年人的肌肉对药物的吸收能力较差，注射后疼痛较显著且易形成硬结。,由于老年人胃肠功能减退和不稳定，,不宜使用缓、控释制剂,。,老年人消化道功能较差，应,避免选用刺激性大的制剂,，宜选用糖浆剂、缓释剂和局部润滑剂等。,（四）优化给药途径和时间,98,老年人合理用药的原则,降血压药宜在,早晨,血压上升前半个小时服用,皮质激素类药物现在主张长期用药者在控制病情后，采取隔日给药法，即根据皮质激素昼夜分泌的节律性，把,2,天的总量于隔日上午,68,时,1,次给药，对肾上腺皮质功能抑制作用较小，疗效较好，产生库欣综合征等不良反应较小。,（四）优化给药途径和时间,99,老年人合理用药的原则,应尽量,简化治疗方案,，必要时在社区医疗保健监控下用药,尽可能让老年人的用药做到,准确合理,选取的剂型要,便于识别，易于使用,，,用药方法要,简单易记,，避免因老年人健忘、混淆而漏服、错服药物,（五）提高用药依从性,100,案例分析,患者男性，,67,岁，因慢性心功能不全，给予口服地高辛,0.125mg,，,1,次,/,天。入院前,7,天患者自行将剂量增至,0.5mg,，,2,次,