妊娠滋养细胞疾病cai.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,妊 娠 滋 养 细 胞 疾 病,西安交通大学第一医院,妇产科教研室,Gestational Trophoblastic Disease,2/15/2026,1,是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病，包括,葡萄胎,（,良性,）,侵蚀性葡萄胎,绒毛膜癌,胎盘部位滋养细胞肿瘤,2/15/2026,2,葡 萄 胎,Hydatidiform mole,2/15/2026,3,【,定义,】,：,胎盘绒毛滋养细胞异常增生,形成大小不等的水泡样组织，相互之间有蒂相连成串，形如葡萄,2/15/2026,4,【发病和流行病学】：,免疫、营养、种族因素,年龄：大于40岁、小于20岁,因染色体变异、卵子不正常，致受,精缺陷，空卵受精，双精子受精多,病毒感染：精子,2/15/2026,5,2、组织学病理：,滋养细胞异常增生,绒毛变性水肿,呈水泡样,绒毛间质内血管消失,3、黄素囊肿：,常为双侧，大小不等，表面光滑，质软,2/15/2026,8,2/15/2026,9,【临床表现】,1、停经后阴道出血：时间不定，平均8-16周,贫血、感染,2、早孕反应重、早、时间长：HCG,3、子宫异常增大：2/3的患者,4、腹痛,5、妊高征：发病率高,6、黄素囊肿：3050%,7、甲亢：10%病人,8、滋养细胞肺栓塞,2/15/2026,10,1、病史及症状,2、辅助检查：,B超：,重要辅助诊断方法,特有图象,如雪花纷飞,（落雪样图像）,或蜂窝状低回声区,【诊断】：,2/15/2026,11,落雪样图象,蜂窝状图象,2/15/2026,12,HCG测定：,HCG异常增高,受精6日6070天最高峰12W较低水平妊娠产后2W消失,HCG测定方法：,尿HCG酶联免疫吸附试验,血HCG放射免疫方法,正常值,多普勒胎心诊断仪：,只听到血管杂音,2/15/2026,13,流产,羊水过多,双胎,【鉴别诊断】,2/15/2026,14,【自然转归】,葡萄胎清宫术后，约,15%,和,4%,患者有局部侵犯和转移的潜在危险,葡萄胎清宫术后，正常情况下，HCG转阴的时间为,8周,，最常不能超过,14周,持续性葡萄胎：,葡萄胎完全排除后3月，HCG持续阳性,恶变的高危因素：,1、HCG100 000IU/L,2、子宫明显大于相应孕周,3、卵巢黄素囊肿D6cm,4、年龄40岁；,2/15/2026,15,【处理】,1、清宫：,主要手段,。常用吸宫术,注意：住院、术前检查：血常规、出凝血时间,备血，吸宫术,清宫时轻柔，防止子宫穿孔,催产素应用：宫口扩张后，或组织近刮净后,子宫大于12周者、可2次刮宫，每次送病检,术前术后抗菌素,2、子宫切除术：,适于年龄大，40岁以上或有高危因素的无生育要求的病人,3、黄素囊肿的处理：,2/15/202616,药物一般用5FU,指征：,年龄40岁,子宫增大明显,病检：滋养细胞高度增生者或间质变性者,小水泡多者，D0.6cm,4、预防性化疗：,清宫术前HCG异常增高者,清宫术后HCG下降慢或持续低水平不消失,黄素囊肿D6cm,随访不便，症状明显,2/15/2026,17,【随访】,2年,前3个月，每周1次,后3个月，每2周1次，共 半年,后半年，每月1次,第二年，半年1次,内容：,常规妇科检查,查HCG,定时做B超,X光片（胸片）,避孕方法：,工具避孕,禁止上环，禁药用避孕,2/15/2026,18,侵蚀性葡萄胎,绒毛膜癌,2/15/2026,19,侵蚀性葡萄胎,Invasive mole,2/15/2026,20,侵,指葡萄胎组织侵入子宫肌层局部，少数转移至子宫外，因具恶性肿瘤行为而命名,50%随血运转移至远处,主要转移部位？,预后较好,2/15/2026,21,绒毛可侵入子宫肌层或血管或两者皆有局部蔓延 侵入子宫肌层深部 完全穿透子宫壁,进入阔韧带或腹腔,来源,发生时间,2/15/2026,22,大体：可见水泡状物或血块,病理,2/15/2026,23,镜检,：,绒毛结构，滋养细胞过度增生及不典型增生的程度不等，具有过度的侵蚀能力,子宫肌层深部受水泡状绒毛侵犯，滋养叶细胞轻度增生，并有异型。HE40,2/15/2026,24,1、子宫复旧延迟,2、黄素化囊肿持续存在,3、若肿瘤组织穿破子宫,表现为腹痛及腹腔内出血症状,4、有时触及宫旁转移性肿块,临床表现,原发灶表现,：,最主要症状是,阴道不规则流血,妇科检查,：,2/15/2026,25,转移灶表现,最常见部位是,肺,次为阴道、宫旁，脑转移少见,肺转移：胸片显示；,阴道转移：蓝紫色结节，溃破后大量出血,脑转移：头痛、呕吐、抽搐、偏瘫及昏迷一旦发生，致死率高,2/15/2026,26,诊 断,早期诊断是关键,1.病史与临床表现,清宫后半年内；辅助方,法,2、血清HCG 测定,清宫后8周以后HCG持续高水平,HCG一度降至正常水平又迅速升高,排除残葡、再次妊娠,2/15/2026,27,早期发现宫壁显示局灶性或弥漫,性强光点或光团与暗区相间的蜂,窝样病灶，,应考虑为IM或CC,3、超声检查：,4、组织学诊断：,刮宫标本不能作为侵葡的诊断依据,在侵入子宫肌层或子宫外转移的切片中，见到:,绒毛结构或绒毛退变痕迹,2/15/2026,28,分期、处 理、,预 后、随 访、,详见绒癌,原发灶与转移灶诊断不一致时？,2/15/2026,29,Choriocarcinoma,绒 毛 膜 癌,2/15/2026,30,高度恶性肿瘤,早期就可经血道转移至全身,破坏组织及器官致出血坏死,最常见转移部位:,肺（80%）、阴道（30%）,脑（10%）、肝（10%）,50继发于葡萄胎,流产或足月分娩后各占25,少数发生与异位妊娠后曾是最致命的肿瘤之一,HCG检测技术的进步及化学治疗的发展，预后显著改观,2/15/2026,31,子宫多见，,也有只出现转移灶者,子宫上形成单个或,多个宫壁肿瘤（210cm）,瘤灶表面呈紫色,切面为暗红色结节,极易出血,宫旁静脉,-瘤栓,卵巢,-黄素化囊肿,镜下见：,增生的细胞滋养细胞,和合体滋养细胞,侵犯子宫肌层及血管,不能找到绒毛结构,病理,2/15/2026,32,2/15/2026,33,临床表现,1、,阴道流血,：,最主要症状,子宫病灶侵蚀血管,阴道转移结节破溃,产后、流产后或葡萄胎清除后,阴道不规则流血,由于HCG作用，可引起闭经,子宫原发灶消失，继发灶发展，则无阴道流血症状,2/15/2026,34,2、腹痛,癌组织侵及宫壁,宫腔积血,癌组织穿破子宫,脏器转移灶破裂,（急性腹痛）,宫内病灶、,宫旁转移性肿块,卵巢黄素化囊肿,妇检时可触及肿块,有时原发灶消失,子宫可不增大,黄素化囊肿不明显,3、盆腔包块：,2/15/2026,35,4、转移灶表现：,肺转移：,侵,及支气管致肺不张,接近胸膜致胸痛及血胸,急性肺栓塞：肺动脉高压致呼吸循环功能障碍,胸片：肺纹理增粗,小结节状阴影,棉球状/团块状,2/15/2026,36,阴道转移,宫旁静脉逆行性转移,阴道下端前壁,紫红色结节,破溃后可致大出血,常继发于肺转移后，是绒癌致死的主要原因。,分3期：,瘤栓期,-一过性症状,脑瘤期,-发生头痛、呕吐、抽搐、偏瘫及致昏迷,脑疝期,-病情加重，颅压不断升高，易致死,肝转移：,常伴肺或阴道转移,预后不良因素之一,脑转移：,2/15/2026,37,诊 断,1、临床特征：,先行妊娠后出现症状或转移灶，HCG升高,葡萄胎流产后1年以上发病者,半年至1年内发病者,须经组织学检查鉴别,2/15/2026,38,2、HCG测定：,黄金指标,HCG降至正常值：,人流后约30日,自然流产后19日,足月妊娠分娩后12日,异位妊娠后89日,若超过上述时间，HCG仍持续在高值并有上升，结合临床，可诊断绒癌,疑脑转移，腰穿测定,脑脊液,hCG,血清：脑脊液20：1,考虑CNS转移,2/15/2026,39,B超-子宫内病灶,彩色多普勒超声,-低阻抗血流丰富信号,胸片-常规检查；,C T-用以胸片难以发现的早期病灶；,MRI-脑转移,3、影像学诊断：,4、组织学诊断：,2/15/2026,40,临床分期,我国现用分期,期:,病变局限于子宫,期:,病变转移至盆腔、阴道 ,a,转移至宫旁组织或附件 ,b,转移至阴道,期:,病变转移至肺 ,a,单个病灶直径8cm，,或片状阴影不超一侧肺之一半 ,b,肺转移超过,a,范围,期:,病变转移至脑、肝、肠、肾等处（全身转移）,2/15/2026,41,WHO提出的分期,期:,病变局限于子宫，无转移,期:,病变超出子宫，但仍局限于生殖器官,期:,病变转移至肺,期:,其他部位已有转移,2/15/2026,42,治疗原则,以化疗为主，手术为,辅，化疗几乎已完全代替了手术,手术治疗:控制出血、感染,切除残存或耐药病灶,5-Fu、KSM、,MTX-FA、CTX、VP,16-213,治疗,1、化疗,：,2/15/2026,43,用药原则：,单药治疗,联合化疗,EMA-CO方案,完全缓解率高,副反应小,造血功能障碍为主,消化道反应,肝功能损害、脱发,副反应,：,2/15/2026,44,停药指征：,症状、体征消失；HCG1次/周3次在正常范围；再巩固23个疗程，随访5年无复发为,治愈,病变在子宫、化疗无效者,次广泛子宫切除及卵巢动静脉高位结扎术,年轻未育者尽可能不切除子宫,必须切除时，应保留卵巢,2、手术：,2/15/2026,45,观察有无复发,第1年每月随访1次,1年后每3月随访1次，持续至3年,再每年1次至5年，此后每2年一次,随访,2/15/2026,46,死亡率已由90左右降至2030,脑转移死亡率高,鉴别诊断,易与其它GTD以及合体细胞子宫内膜炎、胎盘残留等混淆,预 后,2/15/2026,47,小结,1.葡萄胎分类、病理改变、临床表现,2.葡萄胎的处理、高危因素,3.葡萄胎的随访,4.侵葡与绒癌的区别、临床特征,5.侵葡与绒癌的治疗原则、停药指征,6.侵葡与绒癌的随访,2/15/2026,48,谢谢！,Thank!,2/15/2026,49,