肩胛骨骨折解剖及入路.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肩 胛 骨 骨 折,三角形扁骨，位于胸廓后外上,为上肢活动提供稳定的平台,协助肩关节完成上举运动,肩胛骨位于第,2,7,肋骨间，,下角位于第,7,8,肋骨间；,1,3,5,7,内缘与脊柱夹角约,3,度，与冠状面成,30-40,度角。,背部浅层肌肉,应用解剖,肩胛骨周围肌肉：,斜方肌、大小菱形肌、肩胛提肌、背阔肌、前锯肌、胸小肌。,应用解剖,肩胛骨,胸壁连接：不具关节结构，协助肩关节完成活动，应视为肩关节的一部分。肩胛胸壁间隙位于肩胛骨前面的肩胛下筋膜与胸壁间的狭窄间隙，又称肩胛前间隙，肩胛骨即沿此间隙活动。其又为前锯肌分成两个间隙，即前肩胛前间隙和后肩胛前间隙,。,肩胛骨的运动,肩胛骨运动形式复杂，很难精确的描述。,上移：斜方肌上部纤维的主动收缩；,下移：拮抗上移运动，靠重力、背阔肌、胸小肌和斜方肌下部纤维。,肩胛骨的运动,向上旋转运动：由斜方肌中部纤维始动的，稳定肩胛骨的作用。当肩关节外展,45,度时，前锯肌向外侧牵拉肩胛骨下角，斜方肌上部纤维向上牵拉肩胛骨外侧角，斜方肌下部纤维通过肩胛岗内侧止点向下牵拉肩胛骨，完成向上旋转运动。,肩胛骨的运动,向下旋转运动：由大小菱形肌、肩胛提肌向上牵拉肩胛骨内缘，及胸小肌、胸大肌下部纤维和背阔肌向下牵拉肩胛骨来完成的。,肩胛骨的运动,肩胛骨的前伸（,protraction,）,运动：由远离脊柱的向前运动、失状面上的前倾及内旋组成，主要由前锯肌和胸小肌完成。,肩胛骨的回缩（,retraction,）,运动是由靠近脊柱的向后运动、失状面上的后倾及外旋组成，主要由斜方肌中部纤维和菱形肌完成,。,肩胛骨的运动,肩胛骨的回缩（,retraction,）,肩胛骨的运动,在肩关节上举最初,30,度时，活动发生在盂肱关节；在上举,90,度活动中，盂肱关节运动与肩胛骨运动为,2,：,1,。,肩胛骨的运动,在上举过程中，肩胛骨旋转，避免发生肩峰下撞击,。,不能悬吊肩胛骨，致使肩胛骨下沉，并移向外侧，肩胛骨下角转向外下，在肩胛骨平面上肢上举、外展不能超过,90,度，患者耸肩障碍。前曲上举、外展上举受限，耸肩障碍。,斜方肌麻痹,前锯肌麻痹,肩胛骨不能固定于胸壁，肩胛骨下角不能向前摆动，上肢上举不能超过,90,度，当上肢做推压动作时，肩胛骨向侧后方翘起，呈翼状肩胛。上举不超过,120,度，疼痛。,肩胛骨为一扁宽形不规则骨，位于胸廓上方两侧偏后，在肩关节活动中起重要作用。肩胛骨上附着多层肌肉，它可以缓冲外伤暴力，还可以保护肩胛骨免受低能量损伤，只有直接高能创伤才是肩胛骨骨折的主要原因。,肩胛骨骨折多由高能量直接暴力所致,常见于交通伤及高处坠落伤。临床发病率低,占上肢骨折的,3-5%,占全身骨折的,0.4-1%.,好发于中青年，常合并其他部位损伤,死亡率为,1015%,，死亡原因常为肺部感染及头部外伤。,某些严重的伴发伤常使急诊外科医师忽视肩胛骨骨折的诊断，约,12.5%,的肩胛骨骨折未能在伤后第一时间发现。,大量文献研究 报道,:90%,的肩胛骨骨折存在合并伤,80%,伴有胸部损伤,(,肋骨骨折、血气胸、肺挫伤），,50%,伴同侧上肢损伤（锁骨骨折、肱骨骨折、臂丛神经损伤），,48%,伴头部损伤,(,颅骨骨折、脑挫伤），,26%,伴脊柱损伤，,11%,伴血管损伤。,检查,肩胛骨正位、切线位、腋位以及,CT,检查可清楚显示肩胛骨骨折；,腋位以及,CT,检查可清楚判断肩胛盂骨折,头侧倾斜位及,Stryker,切迹位的,X-,线片,可清晰显示喙突骨折。MRI,不常用，当怀疑有盂唇及肩袖损伤时,肩胛骨骨折分型,Miller,分型特点为分型依据肩胛骨形态,I,型为肩胛骨突起部骨折,II,型为肩胛颈部骨折,III,型为关节内骨折,IV,型为体部骨折,肩胛骨骨折分型,Hardegger,分型,:,根据骨折部位提出的分类方法：,分为肩胛骨体部骨折、肩胛盂边缘骨折、肩胛盂窝处骨折、肩胛骨解剖颈骨折、外科颈骨折、肩峰骨折、喙突骨折和肩胛冈骨折,肩胛骨骨折分型,AO,分型：,根据骨折与肩盂的位置及稳定性分类：,稳定的关节外骨折,不稳定的关节外骨折,关节内骨折,肩胛骨骨折分型,（一）、,Acromial,fracture,（肩峰骨折,-Kuhn,分型）,A肩峰尖部撕脱性骨折；,B,：肩峰无移位骨折；,：肩峰骨折移位，但肩峰下间隙未变窄；,：肩峰骨折移位，肩峰下间隙变窄；,（二）、,Coracoid,fracture,（喙突骨折,Ogawa,分型）,主要提供肌肉韧带止点。,型,-,骨折位于喙锁韧带后方，常伴有肩锁关节脱位，常需手术治疗。,型,-,骨折位于喙锁韧带前方,注意是否合并肩胛上神经损伤,肩胛上神经,（三）、,Glenoid,Neck Fractures,（肩胛骨颈部骨折,Goss,分型）,按照,Goss,分型：,A,：解剖颈骨折，,B,：外科颈骨折；,C,：骨折位于盂颈下缘沿肩胛冈下缘延伸到肩胛骨内侧，肩胛盂保留完整。,（四）、,Intraarticular,Glenoid,Fractures,（肩胛骨关节盂骨折,Ideberg,分型）,I,型,:,关节盂缘骨折,Ia,:,前方,Ib,:,后方,II,型：外力通过肱骨头，斜向内下方撞击盂窝，造成自盂窝至肩胛体的外缘骨折。形成盂窝下半骨折块移位,IIa,:,横行骨折,Ib,:,斜行骨折,III,型,:,外力通过肱骨头，斜向内下方撞击盂窝，造成自盂窝外上部分骨折。骨折块可包括盂内上部关节面和喙突，骨折块向内上方移位，常合并有肩峰、锁骨骨折或肩锁关节脱位。,IV,型,:,肱骨头撞击盂窝中央，骨折线横行通过盂窝，并通过肩胛骨体部至达肩胛骨内缘。肩胛骨连同盂窝横向分裂为二，上方骨折块小，下方骨折块大。,V,型,:II,、,、,IV,型骨折的组合损伤。,Va,:II+IV,Vb,:+IV,Vc,:II+IV,Goss,曾对其做了补充，即第,VI,型，关节盂粉碎性骨折,肩胛骨骨折分型,Goss,提出肩关节上方悬吊复合体（,SSSC,）,的概念。,环行结构,决定肩胛带骨折的稳定性,悬肩复合体,SSSC,Superior shoulder,suspensatory,complex,当,悬肩复合体的两个结构受到损伤时就会影响肩胛带的稳定性，须进行手术复位内固定,骨折,同等的韧带损伤,喙突基底部,喙锁,韧带或喙肩韧带,锁骨干,喙锁韧带和肩锁关节囊,肩胛岗或肩峰,喙肩韧带和肩锁关节囊,浮肩,肩胛颈骨折,肩胛盂上下唇连线与肩胛盂上唇至肩胛下角连线之间的夹角（,GPA,即盂极角，正常范围为,30,45,）来判断骨折的严重程度。有研究表明：盂极角,30,时与盂极角,30,时相比，骨折预后的肩关节,Constant,Murley,评分明显降低；而盂极角,20,的患者采取非手术治疗的预后极差。,手术指征,1,、肩胛盂骨折。骨折移位,5 mm,，关节面台阶,3 mm,，,1/4,前缘或,1/3,后缘的关节盂骨折，关节盂骨折导致肱骨头半脱位，骨折移位过大可能导致骨不连；,2,、肩胛骨突起部位骨折。骨折移位,10 mm,，骨折压迫神经血管束，骨折伴韧带损伤，影响肩关节活动，伴需手术的同侧肩胛骨骨折；,手术指征,3,、肩胛骨颈部骨折，移位,10 mm,，成角,40,，盂极角,20,。,4,、,2,处及,2,处以上肩关节上方悬吊复合体（,SSSC,）损伤。,5,、体部骨折，骨折片严重移位突破关节囊，影响关节活动。,手术入路,常规入路有：前方入路、后方入路、后上入路及前后联合入路，,应依据骨折的类型选择合理的手术入路方式,。,最常用的为后方入路。,前方入路,从喙突上沿三角肌前缘切开皮肤，注意保护头静脉，将三角肌向下外牵开，切断肩胛下韧带。为增加暴露可凿断喙突。在截骨前最好在喙突上先钻一孔，以便术后固定。用于处理喙突和盂缘前部骨折。,后方入路,适用于多数肩胛骨骨折病例,经典的,Judet,入路及肩胛骨外侧缘入路,Judet,手术入路,该手术入路术野开阔，可以根据骨折部位不同，调整切口延伸的范围，手术视野清晰易于复位和固定，但同时也存在着切口长剥离范围广软组织损伤大等缺点，特别是在复位和内固定时，往往需要将冈下肌剥离，加之肩胛骨骨折多损伤肩胛上血管，容易使冈下肌血液供应不足而发生坏死，而且增加了肩胛上神经和腋神经暴露后损伤的机会。,肩胛骨外侧缘入路,肩胛骨外侧缘入路,肩胛骨外侧缘入路,肩胛骨外侧缘入路操作简便，显露手术野的效果满意，尤其对于肩胛颈、肩峰基底及肩胛骨外侧缘暴露充分，有利于良好的复位和内固定物的置入，并且切口下方主要为三角肌小圆肌冈下肌等肌肉组织，并无较大的血管和重要的神经走行，避免了对神经和大血管的损伤。缺点是对肩胛骨内侧缘及体部的暴露较困难。,固定方法,后上入路,用于处理肩峰、盂窝上半或中央横行骨折等。,前后方联合入路,灵活性大，可根据骨折部位选择先做前路或后路，该入路结合各种入路的优点，显露范围广，容易复位固定。但手术操作难度大，手术时间久增加了风险，易出现术后并发症。,