恙虫病---教学查房.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,恙虫病,教学查房,教学目的,了解恙虫病,掌握恙虫病的临床表现,掌握恙虫病的诊断及治疗,了解恙虫病的鉴别诊断,第一项任务汇报病史,第二项任务：,到病房查看患者,第四项任务：,复习课本知识,（一）病原学,恙虫病病原体是,恙虫病东方体,，原属于立克次体科,(,Rickensieae,),的立克次体属,(,Rickettsia,),，后经研究发现，该病原体的部分生物学特性明显不同于该属其它立克次体，从而将其另立一属，称东方体属,(Orientia),，将恙虫病立克次体改称为恙虫病东方体。,（二）流行病学,宿主动物与传播媒介,鼠类,是最重要的储存宿主，如黄毛鼠、黑线姬鼠、黄胸鼠等；此外，,兔、猪、猫和禽类,也能感染。,本病的传播媒介是,恙螨,（二）流行病学,2.,传播途径,本病通过携带恙虫病东方体的,恙螨幼虫叮咬传播,。恙螨幼虫孵出后，在地面草丛中活动，遇到宿主动物或人时即附着其体表叮咬组织液，,3-5,天吸饱后落于地面。恙螨一生一般只在幼虫期叮咬宿主动物一次，获得东方体后经卵垂直传播，当子代恙螨叮咬人时传播本病。,人与人之间不传染。,草地接触史,（二）流行病学,3.,人群易感性,人对恙虫病东方体普遍易感，,病后可获得较稳固的免疫力,。流行地区居民多经感染而获得免疫，通常表现为散发，外来人群进入疫区常易发生流行。,田间劳作的农民、野外作业人员（伐木、筑路工人、地质勘探人员等）、野外训练部队和野外旅游者等受恙螨侵袭机会较多，容易发生感染。,（二）流行病学,4.,地理分布和发病季节特点,本病主要流行于热带和亚热带，东亚各国流行较为广泛，日本、韩国、泰国和澳大利亚等国家报道发病较多。,我国北方和南方的流行季节有显著差异。长江以南地区以,6-8,月为流行高峰，属于,“,夏季型,”,；长江以北地区以,10-11,月为流行高峰，属于,“,秋季型,”,。,（三）临床表现,潜伏期为,4,21,天，一般,10,14,天。急性起病，主要临床特点为,发热、特异性焦痂或溃疡、淋巴结肿大和皮疹,。,（三）临床表现,11,发热,：体温多在,38.5,41,，最高可达,42,，呈弛张热或稽留热，多有畏寒，偶有寒战。,（三）临床表现,1.2,焦痂或溃疡,：是恙虫病特有的体征，发生率多为,50%,以上。恙螨幼虫叮咬处首先出现粉红色小丘疹，约,3,10mm,大小，其后逐渐变为水泡，水泡破裂后中心部位发生坏死，形成褐色或黑色焦痂。,焦痂多为圆形或椭圆形，其边缘稍隆起，周围有红晕，痂皮脱落后中央凹陷形成小溃疡，,无脓性分泌物；一般无痛痒感,。焦痂或溃疡可全身分布，但多见于腋窝、腹股沟、外生殖器、肛门等隐蔽、潮湿且气味较浓的部位。多数,1,个或多个不等。,特异性焦痂或溃疡,是临床诊断恙虫病必须的。,（三）临床表现,1.3,淋巴结肿大,：全身浅表淋巴结肿大是恙虫病常见的体征之一，焦痂或溃疡临近的浅表淋巴结肿大较为明显。一般在发热前就可以触到。常见的部位是颈部、腋窝、腹股沟。肿大的淋巴结孤立、游离无粘连、有压痛，触之可动，多如黄豆或蚕豆大小、也有鸽蛋大小者，有的甚至于隆起皮肤表面。,（三）临床表现,1.4,皮疹,：皮疹的发生率有较大差异，可能与病原体的型别不同、病情轻重、就诊早晚等因素有关。多出现在发病后,3,6,天，充血性斑丘疹多见，持续,3,7,日后逐渐消退。皮疹呈暗红色，压之退色。形态大小不一，一般,3,5mm,，散在性分布，以胸、背和腹部较多，向四肢发展，面部很少，手掌脚底无皮疹。,（三）临床表现,1.5,其他表现：全身不适、头昏头痛、肌肉酸痛、恶心呕吐、腹痛腹胀、纳差乏力等，可有咳嗽咳痰，肝脾肿大、结膜充血。,（三）临床表现,1.6,并发症：有支气管肺炎、脑炎或脑膜炎、中耳炎、腮腺炎、血栓性静脉炎、肝肾功能损害、心肌炎、心功能不全、,DIC,、感染性休克等，孕妇可发生流产。死亡病例多发生于病程的第,2,3,周,。,（四）实验室检查,2.1,血常规：,白细胞计数多正常，中性粒细胞分类正常或减少，淋巴细胞分类增多或正常，可有单核细胞分类增多或血小板减少。,2.2,尿常规：尿液中常见少量蛋白、白细胞、红细胞或上皮细胞，,2.3,生化表现：,肝功能正常或轻度异常，,可有心肌酶谱异常，血沉或,C,反应蛋白升高。,（四）实验室检查,2.4,外斐氏试验：,单份血清,OXK,效价,1:160,有诊断意义,。病程第一周，一般仅,1/3,的病例呈阳性反应，第二周阳性率可达,90%,，至第四周后阳性率又开始下降，,2,3,个月后转为阴性。,（四）实验室检查,2.5,间接免疫荧光试验检测病人血清中的特异性,IgM,、,IgG,抗体。病程第一周末即可检出特异性抗体，至第二、三周阳性率最高，两月后逐渐下降，但仍维持一定水平达数年之久。如果同时检测双份血清，,IgG,抗体滴度,4,倍及以上升高即可诊断。单份血清,IgM,抗体滴度,1:32,、,IgG,抗体滴度,1:64,有诊断意义。,（四）实验室检查,2.6,分子生物学检测：,PCR,检测恙虫病东方体特异基因片段，具有敏感性高和特异性强的优点，可用于早期诊断。,2.7,病原体分离：取发热期患者血液,0.5,1ml,，接种小鼠腹腔、鸡胚或细胞，培养分离病原体。,（五）病例诊断,依据流行病学史、临床表现和实验室结果进行诊断。在恙虫病流行区内、流行季节时，凡是有不明原因发热或淋巴结肿大者，应考虑恙虫病可能。,（五）病例诊断,3.1,流行病学史：流行季节，发病前,3,周内曾在或到过恙虫病流行区，并有野外活动史。,3.2,临床表现：发热、淋巴结肿大、皮疹、特异性焦痂或溃疡,3.3,实验室检查：外斐氏试验阳性：单份血清,OXK,效价,1:160,；,（七）鉴别诊断,5.1,斑疹伤寒,：多见于冬春季节，无焦痂和局部淋巴结肿大，外斐氏试验,OX19,阳性，,OXk,阴性。流行性斑疹伤寒患者，普氏立克次体为抗原的补体结合试验阳性。地方性斑疹伤寒患者，莫氏立克次体为抗原的补体结合试验阳性。,（七）鉴别诊断,5.2,登革热,：急性起病，有高热、头痛、皮疹。外周血白细胞和,/,或血小板明显减少，血清中登革病毒抗体阳性。,（七）鉴别诊断,5.3,流行性出血热,：起病急，典型表现有发热、出血、肾脏损害。外周血白细胞增多或正常，血小板减少，蛋白尿。流行性出血热病毒抗体阳性。,（七）鉴别诊断,5.4,疟疾,：在流行季节有流行区居住或旅行史，出现间歇性或规律性发作的寒战、高热、大汗，伴有贫血和肝脾肿大，恶性疟热型不规则，可引起凶险发作。外周血或骨髓涂片疟原虫阳性。,（七）鉴别诊断,5.5,钩端螺旋体病,：发病前有疫水接触史，眼结膜充血、出血，腓肠肌疼痛明显，无焦痂和溃疡。血清钩端螺旋体凝集溶解试验阳性。,（七）鉴别诊断,5.6,传染性单核细胞增多症,：青少年多见，有发热、淋巴结肿大、咽痛、皮疹，外周血单核细胞增多，可见异常淋巴细胞，嗜异凝集试验阳性，,EB,病毒抗体阳性。,（七）鉴别诊断,5.7,伤寒,：起病缓慢，表情淡漠，相对缓脉，胸、腹皮肤可见玫瑰疹，无焦痂与溃疡。标本中培养出伤寒杆菌，肥达氏反应阳性，外斐氏试验阴性。,（七）鉴别诊断,5.8,败血症全身中毒症状明显，外周血白细胞计数明显增多，中性粒细胞核左移，血培养阳性。,（八）治疗,6.1,一般治疗,患者应卧床休息，加强营养，进食流质或半流质食物；注意多饮水，保持水、电解质、酸碱和能量平衡；加强护理和观察，以便尽早发现各种并发症。,（八）治疗,6.2,病原治疗,恙虫病东方体为专性细胞内寄生，应选用,脂溶性抗生素,。,-,内酰胺类抗生素及氨基糖苷类对恙虫病的治疗无效。目前临床上较常应用的抗生素有,强力霉素、,大环内酯类、喹诺酮类和氯霉素,，,一般以,多西环素,为首选。,（八）治疗,6.2.1,强力霉素,目前较常应用的是强力霉素（多西环素类）：成人,100mg,，每,12,小时口服,1,次，退热后,100mg/d,顿服；,8,岁以上小儿每日,2.2mg/kg,，每,12,小时,1,次，退热后按体重,2.2mg/kg,，每日口服,1,次。,强力霉素可引起恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道反应,肝功能损害,脂肪肝变性,同时应注意过敏反应的发生。孕妇不宜服用强力霉素，,8,岁以下儿童禁止服用强力霉素。,（八）治疗,6.2.2,大环内酯类,常用的是罗红霉素、克拉霉素和阿奇霉素。,罗红霉素：成人每次,150mg,，,1,日,2,次，退热后,150mg/d,顿服；儿童每次,2.5,5mg/kg,，,1,日,2,次，退热后剂量减半。,克拉霉素：成人每次,500mg,，每,12,小时,1,次，,6,个月以上的儿童每次,7.5mg/kg,，每,12,小时口服,1,次。,阿奇霉素：成人每次,500mg,顿服，退热后,250mg/d,顿服，儿童,10 mg/kg,（,1,日量最大不超过,500mg,）顿服，退热后剂量减半，亦可静脉滴注阿奇霉素。,大环内酯类的主要不良反应为恶心、腹痛、腹泻、肝功能异常,(ALT,及,AST,升高,),、头晕和头痛等。孕妇及哺乳期妇女需慎用。,（八）治疗,6.2.3,氯霉素：成人患者,2g/d,，分,4,次口服，退热后,0.5g/d,，分,2,次口服；危重病人亦可静脉滴注。儿童每日,25,50mg/kg,，分,3,4,次服用；新生儿每日不超过,25 mg/kg分,4,次服用。,氯霉素类可引起外周血白细胞和血小板减少，有可能诱发不可逆性再生障碍性贫血、溶血性贫血、过敏反应等。在泰国、缅甸和我国都曾发现对氯霉素耐药的恙虫病东方体株。,根据病人的情况选用上述,3,类药物，疗程均为,7,10,日，疗程短于,7,日者，可出现复发。复发者疗程宜适当延长,3,4,日。,（八）治疗,6.3,对症治疗,高热者可予物理降温、解热镇痛药。密切观察病情变化，出现相关并发症时加强对症、支持处理，病情危重者可进行重症监护治疗。应慎用激素，但中毒症状明显的重症患者，在使用有效抗菌素的情况下，可适当使用激素。,（九）病人管理,不需要对病人实施隔离。,（十）预后,早期选用有效的抗生素治疗，预后良好，极少发生死亡。高龄、孕妇、有其他慢性疾病者预后相对较差。,第五项任务：,分析及小结,谢谢,